CC BY
40
Поиски путей оптимизации оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам потребовали разработки модели, носящей многофакторный характер и направленной на удовлетворение следующих потребностей женщин фертильного возраста: улучшение соматического и репродуктивного здоровья; безопасное материнство (благополучное течение беременности и родов и рождение здорового ребенка); профилактика нежелательной беременности (эффективная контрацепция и предупреждение абортов в послеродовом периоде).
«Модель» объекта, процесса, системы - это прообраз реального объекта (процесса, системы), отражающей ее основные свойства. Поскольку полного соответствия модели реальному объекту (процессу, системе) быть не может, принято говорить об адекватности модели. Адекватная модель объекта (процесса, системы) - это модель, достаточно близко отражающая ее свойства. Задачам нашего исследования наиболее полно отвечает многофакторная модель оптимизации медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам. Модель носит многофункциональный характер и объединяет конечного потребителя медицинских услуг (женщину фертильного возраста, семью) с производителями медицинских услуг.
В модели представлены три основные группы факторов, оказывающих определяющее влияние на систему и структуру охраны репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста: социально-гигиенические; клинические; организационные.
Из рассмотренных социально-гигиенических факторов наибольшее влияние на репродуктивные установки оказывают возраст женщины, принадлежность к определенной общественно-социальной группе, семейное и материальное положение, наличие детей.
Клинические факторы. Исследование 296 случаев материнской смертности показало, что при оказании медицинской помощи имелись серьезные дефекты: лишь у 10,2% женщин смерть была «непредотвратимой»; у 62% -«условно предотвратимой» и у 27,8% - «предотвратимой». На исход беременности и родов отрицательное влияние оказывали ошибки в определении основной причины летального исхода.
Лидирующее место среди основных акушерских причин заняли гнойно-септические осложнения, и в первую очередь смерть от осложнений аборта, которые составили 35%. По нашим данным, 77,5% женщин прерывали беременность в поздние сроки. Криминальные аборты имели место у 91,3% женщин, из них 60% погибли от сепсиса и септического шока. Нами выявлены следующие дефекты при оказании медицинской помощи: тяжелый контингент септических больных (при осложнениях аборта не было обеспечения лекарственной терапией) в 70,8% поступал в участковые больницы; хирургическое вмешательство (экстирпация матки) было проведено только в 37,5% случаев, а в 12,5% объем оперативного лечения был ограниченным; анаэробный сепсис при криминальных абортах (6-8 недель) отмечен в 22,5% случаев, при поступлении женщинам был поставлен диагноз неполного аборта, только через 2-3 дня проводилась экстирпация матки на фоне полиорганной недостаточности; смертность на дому отмечена у 16,3% женщин из групп социального риска.
В структуре основных причин материнской смертности акушерский сепсис составил 13,5%. Гнойно-септические осложнения наблюдались у женщин, среди которых не было практически здоровых - у каждой женщины было по 2-3 заболевания. Родоразрешены абдоминальным путем 76,5%, причем в 52,3% случаев показанием являлся тяжелый сочетанный гестоз (преэклампсия, эклампсия и кома). Наши данные свидетельствуют, что беременные группы риска при наличии полиорганной недостаточности родоразрешены поздно. Из 21 умершей от перитонита только у 10 (47,6%) было проведено хирургическое вмешательство, причем оно не было радикальным.
Изучение смертности от кровотечений во время беременности показало, что от массивной кровопотери вследствие отслойки плаценты умерло 20 (8,7%) женщин и при предлежании - 3 (1,3%)- Главной причиной отслойки плаценты явился тяжелый гестоз у 50% умерших. Анализ оказания неотложной помощи родильницам с акушерскими кровотечениями показал, что в 80% случаев она была несвоевременной и в 64% - неадекватной: консервативное ведение родов у женщин с узким тазом; в 20,8% случаев родильниц с домашними родами доставляли в лечебно-профилактические учреждения в терминальном состоянии; у многорожавших женщин с крупным плодом и тазовым предлежанием допускалось консервативное ведение родов; при проведении анестезии и интенсивной терапии при массивной кровопотере отмечалось несвоевременное проведение искусственной вентиляции легких.
Материнский травматизм наблюдался при недооценке риска осложнений, нерациональном выборе метода родоразрешения. Разрыв матки в структуре материнской смертности составил 7,1% (21).
При анализе смертности от гестоза выявлено, что они занимают третье место в структуре материнской смертности - 50 (17%) случаев. Экстрагенитальная патология имела место в 56% случаев умерших от позднего гестоза. По данным экспертной оценки, 80% беременных относились к высокой степени риска по материнской смертности, причем 85% женщин, нуждавшихся в стационарном лечении в отделении патологии, не были госпитализированы. Из них 76% поступили в родильный дом в эклампсии или экламптической коме. В 50% случаев вынашивание беременности им было противопоказано.
Изучение смертности беременных, рожениц и родильниц от экстрагенитальных заболеваний показало, что в
общей структуре материнской смертности частота их составила 35 (11,8%) случаев, а в структуре материнской смертности от косвенных причин - 52,1%. Среди заболеваний внутренних органов первое место заняла сердечнососудистая патология - 25,7%, второе - инфекционные заболевания - 17,1% и третье место - заболевания почек - 8,6% случаев. Вынашивание беременности было противопоказано 28 (80%) умершим женщинам.
Наше исследование показало, что проблема снижения материнской смертности включает в себя разработку необходимых мероприятий, направленных на сохранение репродуктивного здоровья женщин.
Организационные факторы. Материнская смертность является медико-социальным показателем, и наряду с медико-организационными факторами этот показатель определяет целый комплекс других факторов немедицинского характера: уровень жизни; культура населения и т.д. При этом очевидно значение такого ведущего фактора, как организация медицинской помощи. В ходе исследования нами выявлены следующие недостатки, влияющие на качество родовспоможения:
• дефекты антенатального ухода, включающие несвоевременную диспансеризацию беременных женщин в женской консультации, недочеты в индивидуальной работе по определению степени риска материнской и перинатальной смертности;
• отсутствие согласованных действий между врачами акушерами-гинекологами и интернистами по формированию групп высокого риска по материнской и перинатальной смертности с учетом имеющейся у беременных соматической патологии (80% женщин в ранние сроки с соматической патологией вынашивание беременности было противопоказано);
• отсутствие алгоритмов связи родильных домов с многопрофильными больницами для оказания экстренной помощи беременным, роженицам и родильницам с тяжелой экстрагенитальной патологией для своевременной их госпитализации и организации правильной транспортировки беременных;
• недостаточное обеспечение гормональными контрацептивами девочек-подростков и многодетных матерей службой планирования семьи, необходимость улучшения методической работы с районами края в части вопросов планирования семьи;
• отсутствие института кураторства в городах и районах края, обеспеченного силами сотрудников кафедр акушерства и гинекологии Красноярской государственной медицинской академии.
Приведенный перечень организационных факторов получен нами на основе системного подхода к оценке деятельности службы родовспоможения на догоспитальном и госпитальном этапах. Он также послужил основой для разработки многофакторной модели системы родовспоможения в Красноярском крае.
Модель ориентирована на улучшение качества оказания медицинской помощи женщинам на всех этапах ее оказания, носит многофункциональный характер и включает пять модулей: информационно-аналитический; медицинский; организационный; клинико-экспертный и технологический (схема 1).
Информационно-аналитический модуль включает информацию и анализ деятельности учреждений родовспоможения, направленные на оптимизацию их работы с беременными, роженицами и родильницами.
Информационная система службы родовспоможения края расположена на базе краевого центра планирования семьи и репродукции. База данных включает информацию из районов края о девочках-подростках, применяющих различные виды контрацепции и о распространенности абортов среди них; распространенность абортов на 1000 женщин фертильного возраста; сведения о прерывании беременности по социальным и медицинским показаниям. Получение информации является основой для расчета потребностей учреждений родовспоможения в современных средствах контрацепции, профилактических осмотрах женщин фертильного возраста и формирования репродуктивных установок у девочек-подростков.
Медицинский модуль направлен на решение задач по снижению уровня акушерской патологии и сопутствующей заболеваемости беременных, рожениц и родильниц.
Главным элементом является женская консультация. Сохранение репродуктивного здоровья женщины и ее безопасное материнство осуществляются за счет более качественного обслуживания беременных, рожениц и родильниц, лечения женщин и регуляции репродуктивного поведения. Улучшение преемственности между амбулаторией и стационарной службой в вопросах профилактики нежелательной беременности, осложнений гестационного периода (дородовая диагностика для выявления беременных с тяжелыми формами экстрагенитальной патологии и консультирование по вопросу возможности пролонгирования беременности, лечение экстрагенитальной патологии и профилактика тяжелых осложнений) способствует своевременному предотвращению осложнений.
Клинико-экспертный модуль включает разработку стандартов и алгоритмов оказания медицинской помощи на всех этапах лечения. Снижение материнской смертности от гнойно-септических осложнений было достигнуто как за счет системы прогноза и профилактики гнойно-септической инфекции, так и оптимизации лечебного процесса с помощью разработанной системы лечебно-диагностической помощи больным. Материнская смертность от кровотечений удерживалась на высоком уровне с 1989 по 1997 г., а уже с 1998 года в крае началось снижение
материнской смертности благодаря внедрению разработанной системы помощи. К 2001 году материнской смертности от кровотечений в крае не было. В крае поздние гестозы в структуре материнской смертности из общей совокупности умерших стабильно занимают третье
место и составляют 17%. Если в структуре материнской смертности от основных акушерских причин в 1995 году гестозы составляли 33,3%, то в 2000 году этот показатель снизился до 20%.
Нами разработана система организационно-медицинских технологий на дородовом этапе оказания медицинской помощи, предполагающая отбор группы риска беременных, угрожаемых по материнской смертности в общей популяции наблюдаемых; дифференцированное ведение беременных в зависимости от выявленных факторов риска материнской смертности с расширением объема обследования, позволяющего своевременно устанавливать диагноз; плановое родоразрешение беременных, угрожаемых по материнской смертности, в родовспомогательных учреждениях, где может быть оказана квалифицированная специализированная помощь в зависимости от степени выявленного риска путем плановой дородовой госпитализации.
Технологический модуль включает квалификационные признаки эффективности модели, представленные в таблице 1.
Внедрение параметров технологического модуля в ходе исследования позволило разработать и внедрить на территориальном уровне ряд целевых программ, устойчивое финансирование которых способствовало снижению материнской смертности с 96,3 на 100 тыс. живорожденных в 1997 году до 64,5 в 2000 году и 13,5 в 2001 году.
Организационный модуль ориентирован на доступность и рентабельность медицинских услуг на всех этапах на основе интеграции сведений, полученных из других модулей.
Повышению качества медицинской помощи способствует внедрение стандартов диагностики и лечения в амбулаторных и стационарных условиях. Алгоритмы врачебных мероприятий при оказании медицинской помощи женщинам, находящимся в критическом состоянии, а также интеграция родовспомогательных учреждений с многопрофильными больницами, реорганизация крупных учреждений родовспоможения в перинатальные центры являются важнейшей составляющей снижения материнской смертности.
Нами разработан специальный экран коррекции деятельности учреждений родовспоможения. Эти организационные технологии позволят осуществлять медицинскую помощь по охране здоровья беременных, рожениц и родильниц с учетом клинических, медико-организационных и социальногигиенических факторов.
Полученный в ходе исследования научный материал позволил предложить концептуальные подходы по обеспечению действенной системы охраны здоровья женщин фертильного возраста на базе учреждений родовспоможения края. Многофакторная модель оптимизации системы родовспоможения в Красноярском крае направлена на профилактику и снижение материнской смертности, охрану репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста.
Таблица1. Квалификационные признаки технологического модуля
1. Обеспечение выполнения гарантий беременным, роженицам и родильницам Позволяет в полном объеме выполнить государственные гарантии за счет базовых программ ОМС, целевых, федеральных и территориальных программ «Безопасное материнство», «Планирование семьи», «Охрана репродуктивного здоровья населения края»
2. Способность адекватно реагировать на ограничение объема финансирования Реагирует за счет смещения объема финансирования на уровень стационарозамещающих технологий
3. Обеспечение качества медицинских услуг Контролируется внутриведомственной и вневедомственной системой контроля качества, а также за счет проведения социологических опросов населения
4. Управляемость моделью Осуществляется с помощью взаимоувязанных модулей: информационно-аналитического, медицинского, клинико-экспертного, организационного
5. Обеспечение прогноза потребности беременных, рожениц и родильниц в профилактических, лечебных, реабилитационных услугах Прогноз потребности обеспечивается на основе данных мониторинга за состоянием здоровья беременных, рожениц и родильниц групп повышенного риска
6. Выявление групп риска по материнской и перинатальной смертности, требующих наибольших затрат на лечение Позволяет сформировать группы риска по социально-гигиеническим, клиническим и организационным факторам
7. Эффективность модели характеризуется медицинскими, социальными и экономическими критериями Медицинские, социальные и экономические критерии свидетельствуют о достигнутой эффективности модели
Таблица2. Экран коррекции деятельности учреждений родовспоможения
Анализ потребностей в медицинских услугах Контроль показателей деятельности Коррекция действий
1 Численность беременных с хронической соматической и генитальной патологией 2. Потребность в услугах: • стационара • дневного стационара • стационара на дому • центра планирования семьи • медико-генетического центра • центров ультразвуковой диагностики 1 Выполнение стандартов обследования, наблюдения, лечения и реабилитации беременных и родильниц 2. Соблюдение индивидуальных программ наблюдения за беременными, формирование групп риска по материнской и перинатальной смертности 3. Соблюдение лекарственного формуляра 4. Соблюдение алгоритма транспортировки женщин с осложненным течением беременно сти на этапах оказания помощи 5. Удовлетворенность беременными, роженицами и родильницами качеством медицинских услуг 1 Сокращение сроков длительности пребывания беременных и родильниц на койке 2. Улучшение преемственности между стационарами и внестационарными подразделениями 3. Увеличение количества женщин, пролеченных на догоспитальном этапе 4. Структурные преобразования в системе родовспоможения 5. Создание дополнительных мотиваций у женщин для поддержания собственного репродуктивного здоровья 6. Разработка программ дострахования в системе добровольного медицинского страхования
