CC BY
63
УДК 616-074:614.2:616.9
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОСТОЯНИЯ АКУШЕРСКОЙ ПОМОШИ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ И ПУТИ ЕЕ ОПТИМИЗАЦИИ
Т.А. Боровкова1, А.А. Коновалов2, Л.Е. Варенова2, С.А. Ананьин3,
'Министерство здравоохранения Нижегородской области, 2ГУЗ НО «Медицинский информационный аналитический центр»,
3ГБОУ ВПО «Нижегородский государственный педагогический университет»
Коновалов Алексей Андреевич - e-mail konovalov@zdrav.kreml.nnov.ru
Служба родовспоможения Нижегородской области проходит период активной модернизации. При этом ряд показателей изменяется в положительную сторону, другие сохраняют негативную динамику. На основе анализа предлагаются пути совершенствования системы, среди которых особое внимание уделяется внедрению современных телекоммуникационных технологий, в частности, созданию единой информационной системы мониторинга родовспоможения.
Ключевые слова: акушерская помощь, информационные технологии в медицине, оптимизация медицинской помощи, медицинская информационная система.
Obstetrics service of Nizhny Novgorod region is undergoing a period of active modernization. A number of indicators are definitely positive, others remain negative dynamics. Based on the comprehensive analysis authors suggest ways to improve the system trends. Particular attention is paid to the introduction of
modern telecommunications technology, and then establishment of a regional information system for monitoring maternity.
Key words: obstetric care, information technologies in medicine, optimization of medical care,
medical information system.
В Нижегородской области, как и в России в целом, охрана материнства и детства считается приоритетным направлением стратегического развития здравоохранения. Развитие человеческого капитала входит в число основных приоритетов стратегии развития Нижегородской области до 2020 года. Главной задачей системы охраны материнства и детства продолжает оставаться снижение репродуктивных потерь, перинатальной и ранней неонатальной смертности, инвалидности с детства.
На территории Нижегородской области на начало 2011 года проживало 3 307 613 человек. Численность женского населения составляла 1 846 855 (55%), из них 853 661 женщина фертильного возраста. В крупных городах проживал 51,9% женщин фертильного возраста: в Нижнем Новгороде
- 40,7%, в Дзержинске - 7,7%, в Арзамасе - 3,5%. В последние годы в фертильный возраст начало вступать весьма малочисленное поколение 90-х годов.
Демографическая ситуация в Нижегородской области и Приволжском федеральном округе (ПФО) характеризуется
отрицательным приростом населения, но если в ПФО он в 2010 году в среднем составил 2,6%о, то в Нижегородской области - 7%.
Амбулаторно-поликлиническая акушерско-гинекологическая служба области включает 919 фельдшерско-акушерских пунктов; 104 акушерско-гинекологических кабинета; 4 самостоятельные женские консультации; 23 женские консультации, входящие в состав родильных домов, многопрофильных больниц, ЦРБ; 1 центр планирования семьи.
Стационарная служба представлена 8 родильными домами; 48 акушерскими отделениями (родильными домами), входящими в состав ЦРБ, многопрофильных и участковых больниц (11 межрайонных перинатальных центров на функциональной основе); 1 областным перинатальным центром (на функциональной основе). Областной перинатальный центр как самостоятельное специализированное ЛПУ в Нижегородской области отсутствует. Функции областного перинатального центра выполняет акушерский стационар МЛПУ «Городская больница № 40» г. Нижнего Новгорода.
Количество учреждений, имеющих койки патологии новорожденных - 13, имеющих отделения реанимации новорожденных, - 2. Коечный фонд представлен в таблице 1.
Число акушерских коек на 10 тысяч женщин фертильного возраста с 2002 по 2010 год уменьшилось с 21,8 до 18,2. Аналогичный показатель по России в целом - 20,9.
Таким образом, значительная доля коечного фонда сконцентрирована в маломощных (до 20 акушерских коек) акушерских отделениях, где нет возможности организовать круглосуточное дежурство врача акушера-гинеколога. Имеющиеся перинатальные центры работают на функциональной основе, что ограничивает их возможности для снижения неонатальной и, в конечном итоге, перинатальной смертности.
Медико-генетическая служба представлена 3 подразделениями: медико-генетическая консультация областного диагностического центра (межрегиональный центр пренатальной диагностики), медико-генетические отделения областной клинической больницы и областной детской клинической больницы.
С 2006 года началось значительное увеличение затрат на родовспоможение, связанное с реализацией национального приоритетного проекта в системе «родовый сертификат», а также реализацией областной целевой программы «Совершенствование службы родовспоможения в Нижегородской области на 2007-2009 годы». Это позволило значительно укрепить материально-техническую базу, повысив качество оказания помощи женщинам в период беременности и родов. В рамках закупок оборудования на средства, поступившие по родовым сертификатам, учреж-деними были получены ультразвуковые датчики для обследования беременных, лабораторные анализаторы, электроотсосы, гинекологические кресла и пр.
С 2008 года в области проводится работа по долечиванию работающих беременных женщин непосредственно после стационарного лечения. Проводится ежемесячный мониторинг обеспеченности женщин путевками для санаторнокурортного лечения. Только в 2010 году на долечивание были направлены 983 беременных, в первом полугодии 2011 года - 506 беременных.
Этапность оказания медицинской помощи при родовспоможении в Нижегородской области выглядит следующим образом: в городах области беременная женщина наблюдается в женской консультации; при любой степени перинатального риска беременная поступает в муниципальный родильный дом; при необходимости реанимационных мероприятий после родов женщину переправляют в реанимационное отделение городских больниц. В сельской местности доврачебная помощь беременной женщине оказывается в фельдшерско-акушерском пункте, врачебная помощь -в акушерско-гинекологическом кабинете (отделении) ЦРБ; роды при низкой степени перинатального риска принима-
ются в акушерском отделении ЦРБ, при средней степени перинатального риска - в межрайонном перинатальном центре, при высокой степени перинатального риска - в акушерском стационаре МЛПУ «Городская больница № 40» Нижнего Новгорода. Реанимационная помощь родильницам из районов области оказывается в ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», новорожденным - в ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница».
ТАБЛИЦА 2.
Показатели работы службы родовспоможения Нижегородской области
№ п/п Показатели 2006 2007 2008 2009 2010
1. Закончили беременность всего (абс.) Поступили под наблюдение до 12 недель беременности (%) 28221 76,4 29000 80,9 30261 82,7 32077 82,6 32057 83
2. Принято родов в стационаре (абс.) Из них не состоявших на учете по беременности (%) 30358 2,9 32114 2,5 34255 2,2 34957 2,1 35037 2
3. Нормальные роды (%) 31,7 32,7 32,4 33 32,3
4. Экстрагенитальная патология беременных:
болезни системы кровообращения беременных (%) анемии беременных(%) гестозы (%) 10.7 47.8 26 10,5 42,7 24 13,8 46,5 29,7 10,2 36,4 22,7 11,3 39,2 22,7
5. Преждевременные роды (%) 4,4 4,2 3,8 3,8 4,4
6. Кесарево сечение (на 1000 родов) 168,8 173,1 173,4 174 194,2
7. Осложнения родов (на 1000 родов):
кровотечение в послеродовом периоде преэклампсия и эклампсия сепсис 19,4 37,6 0,4 19,2 39,4 0,4 19,1 50,4 0,5 19,6 24,3 1,4 19,1 22,5 0,6
8. Материнская смертность (на 100 000 живорождений) 35,6 63,2 48 24,8 24,8
9. Перинатальная смертность 11,5 11 10,6 9,9 9,1
10. Заболеваемость новорожденных (на 10000) 7541,9 6661 6451,1 6646,9 6206,3
Признанным методом снижения материнской и перинатальной смертности является создание единой базы данных для своевременного определения рисков и маршрутизации пациенток. С 2007 года был определен порядок направления беременных с высокой степенью риска на плановое родо-разрешение в МЛПУ «Городская больница № 40» в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области. Ведется ежемесячный мониторинг за госпитализацией данного контингента беременных. В 2010 году 35% женщин имеют высокую степень перинатального риска.
На конец 2010 года в области аттестовано 55,3% врачей акушеров-гинекологов и 71,3% акушерок. По России данный показатель соответственно составляет 63,2% и 62,5%. Сертификат специалиста имеют 90,0% врачей акушеров-гинекологов и 96,5% акушерок при среднероссийском показателе соответственно 86,3% и 73,3%. При этом укомплектованность штатами в городе составляет 70,5%, на селе -73,0%.
Обеспеченность акушерами-гинекологами в Нижегородской области на 25% ниже, чем в среднем по РФ, при этом обеспеченность акушерами-гинекологами в
ТАБЛИЦА 1.
Коечный фонд родильных домов (акушерских отделений)
Профиль коек Количество на 01.01.2011 Расчетный норматив Отклонение от норматива
Для беременных и рожениц 832 846 -14
Для патологии беременности 678 670 +8
Койки патологии новорожденных 207 207 0
Нижнем Новгороде составляет 4,0 на 10 000 женщин, в городах и районах области - 3,9.
Качественные показатели работы службы родовспоможения представлены в таблице 2.
Здоровыми являются только около 13% беременных, в результате удельный вес преждевременных родов по Нижегородской области остается высоким, а смертность недоношенных всегда в несколько раз выше, чем среди доношенных детей. По России в целом доля нормальных родов за последние годы увеличилась до 32,9%, по Нижегородской области этот показатель составил 32,3%.
В целом количество осложненных родов в Нижегородской области соответствует общероссийским показателям. При этом в регионе традиционно высок удельный вес послеродовых кровотечений и нарушений родовой деятельности, что связано с большим количеством абортов у первобеременных.
Кроме того, не удается добиться снижения частоты тяжелых осложнений беременности и родов у женщин социопатиче-ского круга. Их доля среди женщин, умерших во время беременности и родов, имеет тенденцию к увеличению. Вероятно, работа социальных служб должна быть ориентирована на профилактику материнской смертности у этих женщин. С 2007 года начата и в дальнейшем активно продолжена работа по усилению социальной направленности при оказании медицинской помощи беременным женщинам. В крупных женских консультациях созданы организационно-методические кабинеты для оказания социальной, юридической и психологической помощи беременным женщинам. Усилена роль проводимых социальных патронажей к беременным женщинам. Ранняя постановка на учет беременных женщин в женских консультациях выросла с 78 до 83% (2010 год).
Динамика перинатальной смертности и ее составляющих представлена в таблице 3.
ТАБЛИЦА 3.
Динамика и структура перинатальной смертности на территории Нижегородской области, %о
Высокие показатели числа мертворождений свидетельствуют о недостаточно эффективном выявлении врожденных пороков развития (в 2008 году родилось 250 таких детей, в 2009 году - 206, в 2010 - 201 ребёнок) и нарушении учета ранней неонатальной смертности (так называемом «перебросе» в группе маловесных детей до одного килограмма). Для снижения перинатальной смертности необходимо акцентировать внимание на следующих мероприятиях:
• профилактика преждевременных родов,
• совершенствование методов антенатальной диагностики,
• использование мониторного наблюдения за состоянием плода,
• улучшение качества УЗ-диагностики,
• рациональный подход к проведению родоусиления,
• своевременная постановка вопроса о родоразрешении при перенашивании беременности,
• расширение показаний для кесарева сечения в интересах плода,
• совершенствование методов реанимационной и интенсивной помощи новорожденным.
В Нижегородской области будет создана сеть межрайонных перинатальных центров, куда в плановом порядке, не
допуская развития осложнений, будут направляться на госпитализацию и родоразрешение беременные средней степени перинатального риска. В настоящее время на территории области действуют 11 межрайонных перинатальных центров.
Беременные низкой степени перинатального риска остаются в учреждении родовспоможения по месту жительства, а беременные высокой степени риска будут своевременно направляться в областной перинатальный центр, функции которого сегодня выполняет акушерский стационар МЛПУ «Городская клиническая больница № 40». В декабре 2008 года было организовано пилотное внедрение данного программно-аналитического комплекса в практику работы 4 ЛПУ, а в течение первого квартала 2009 года - во всех учреждения службы родовспоможения Нижегородской области. В перспективе планируется подключение к системе мониторинга частных медицинских центров, осуществляющих ведение беременных.
Материнская смертность - один из самых интегрированных показателей репродуктивного здоровья населения. Показатель материнской смертности является следствием не только медико-организационных факторов, но и отражает популяционный итог взаимодействия экономических, экологических, культурных, социально-политических и других факторов. Эти факторы определяют региональные различия уровня показателя материнской смертности.
Уровень материнской смертности в Нижегородской области всегда превышал среднероссийский показатель, а также аналогичный показатель по Приволжскому федеральному округу.
За 2007 год был зарегистрирован 21 случай материнской смертности, или 63,2 на 100 000 родившихся живыми. В течение 2008 года по Нижегородской области зарегистрировано 17 случаев материнской смертности, или 48 на 100 000 родившихся живыми. За 2009-2010 годы зарегистрировано по 9 случаев материнской смерти (24,8 на 100 тысяч живорожденных).
Среди умерших женщин преобладает городское население
- 77,8% (Н. Новгород - 4 случая (57,1%), Дзержинск, Кстово, Кулебаки - по 1 случаю (14,3%)). По одному случаю зарегистрировано в 2 районах области. Таким образом, беременные и роженицы, в основном, погибают не в маломощных отделениях ЦРБ, а в крупных городских роддомах. Это свидетельствует о дефектах в организации акушерской помощи на местах, недостаточной квалификации персонала, его неготовности к оказанию помощи в ургентных ситуациях.
Структура причин материнской смертности за 12 месяцев 2010 года следующая:
1. кровотечения - 3 случая (34%);
2. гестозы - 2 случая (22%);
3. эмболия околоплодными водами - 2 случая (22%);
4. другие причины- 2 случая (22%).
В целом за 3 года к предотвратимым и условно предотвратимым причинам материнской смертности (управляемые
Показатель Год
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Перинатальная смертность 11,7 13,4 11,5 11,7 11,5 9,9 9,1
Ранняя неонатальная смертность 5 5,9 4,8 5,2 4,4 4,3 3,6
Мертворождаемость 6,7 7,5 6,7 6,5 7,1 5,7 5,5
причины) можно отнести 62%, к непредотвратимым - 38%. Следует подчеркнуть, что в Нижегородской области отсутствует материнская смертность от артифициальных и криминальных абортов (в 2010 году зарегистрировано всего 2 криминальных аборта). Это происходит на фоне общего снижения количества медицинских абортов, в 2010 г. показатель абортов на 1000 женщин фертильного возраста составил 27,4 (в РФ - 30,5). Не исключено, что имеет место недоучет абортов, проведенных в частных центрах. Стабильно низким остается охват женщин современными методами контрацепции - 14,1% в 2009 г. и 14,6% в 2010 г. (в РФ - 23,6%).
В связи с неудовлетворительными показателями материнской смертности в регионе Министерством здравоохранения Нижегородской области были разработаны и внедрены конкретные мероприятия, призванные исправить сложившуюся ситуацию в регионе. Среди них - региональная информационная система автоматизации системы родов-
споможения. Цель ее внедрения - снижение материнской и перинатальной смертности; заболеваемости беременных, рожениц и родильниц; заболеваемости новорожденных;
инвалидности детей.
Программа позволяет своевременно выявить беременных с заболеваниями, при которых пролонгирование беременности противопоказано; обеспечивает раннее выявление врожденных и наследственных заболеваний плода, что позволит избежать рождения детей с тяжелой инвалидизирую-щей патологией. Кроме того, за счет введения единых стандартов оказания медицинской помощи по разделу «акушерство и гинекология», организации этапности оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам и улучшения организации взаимодействия между подразделениями службы родовспоможения разного уровня появилась реальная возможность обеспечить доступность современной высокоэффективной перинатальной помощи всем беременным вне зависимости от места их жительства.
