CC BY
39
Здоровье, вопросы практического здравоохранения .
© ФИЛИМОНЧИКОВА и.д. -
МАТЕРИНСКИЕ ПОТЕРИ ОТ ЭКСТРАГЕИИТАЛЬИЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И МЕРЫ ПО ИХ ПРОФИЛАКТИКЕ
И.Д. Филижотикова.
(Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, ректор - д.м.н., проф. С.Ш. Сулейманов)
Резюме. Рассматриваются факторы риска материнской летальности и качества медицинской помощи. Ключевые слова: материнская летальность, факторы риска, профилактика, качество медицинской помощи.
В многочисленных источниках литературы указано на связь уровня соматического здоровья женщины к началу беременности с частотой осложнений беременности и родов, уровнем материнской смертности. В структуре материнской смертности по России экстрагенитальная патология занимает четвертое место, составив в 2001 году 21,2% [1,3,4,6].
В отечественной и зарубежной литературе имеется значительное число работ, посвященных проблеме материнской смертности от экстрагени-тальных заболеваний (ЭГЗ). Исследования проводились в различных аспектах и значительное число их посвящено изучению влияния медико-социальных, экономических и организационных факторов, определяющих уровень летальности. [2,4, 5]. Наибольший интерес представляет выделение "управляемых" причин и факторов, влияющих на летальность при различных заболеваниях у беременных и оценка роли качества оказания медицинской помощи как основного "управляемого" фактора, определяющего исход беременности. Кроме того, с позиции доказательной медицины важно изучить роль различных факторов в группах сравнения "материнских потерь" с "едва не умершими".
Проблема материнской смертности остается актуальной и для Хабаровского края, поскольку ее уровень сохраняется на высоких цифрах, а структура причин свидетельствует о наличии резервов для снижения. Все изложенное указывает на необходимость дальнейшего изучения структуры материнской смертности от причин не связанных с беременностью для разработки стратегических направлений по ее снижению, что и определило цель настоящего исследования.
Материалы и методы
В основу работы были положены данные официальной статистики в Российской Федерации и в Хабаровском крае с 1993 по 2002 годы. Изучались динамика показателя и структура причин материнской смертности.
Была изучена первичная медицинская документация на умерших женщин. В основную груп-
пу вошло 102 умерших беременных, рожениц и родильниц от всех причин за 1990-2001 годы в Хабаровском крае, в т.ч. 17 от заболеваний не связанных с беременностью. Другую группу (сравнения) составили 145 "едва не умерших" -живых женщин с тяжелыми акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями, получавшими интенсивную и реанимационную помощь, в т.ч. 26 - с тяжелой соматической патологией. Выкопировка сведений из первичной медицинской документации "умерших" и "едва не умерших" проводилась на новую экспертную карту сигнального донесения на случай материнской смерти. Указанная карта включала большой спектр социальных, гигиенических факторов риска, отражала характер антенатального наблюдения, особенности анамнеза. В карте нашли отражение медицинские факторы риска, особенности течения беременности и родов, экспертная оценка качества медицинской помощи на этапе амбулаторного наблюдения и госпитальной помощи. В ходе работы были использованы материалы комплексных проверок состояния акушерско-гинекологической службы в городах и районах края (370 первичных документов), материалы комиссионных заключений на случаи материнской смертности и случаи тяжелых акушерских осложнений, подготовленные краевым фондом ОМС, бюро судебно-медицинской экспертизы, министерством здравоохранения Хабаровского края (п=152).
Результаты и обсуждение
Проведенное исследование позволило установить, что показатель материнской смертности в Хабаровском крае остается высоким, превышая аналогичный по Российской Федерации и Дальневосточному федеральному округу, но в последние годы идет его снижение. Всего за 10 лет за период с 1993 по 2002 годы зарегистрировано 106 случаев материнской смерти. Абсолютное число летальных исходов уменьшилось на 40,0% (с 15 случаев в 1993 г. до 9 - 2002 г.), а показатель снизился на 35,9% (с 96,6 до 61,9 на 100 000 живорожденных). Структура материнской смертности в Хабаровском крае согласуется с данными по РФ.
Подавляющую часть в структуре умерших составляют беременные (все сроки гестации), роженицы и родильницы - 53,7% случаев, каждый третий случай обусловлен летальным исходом после абортов - 35,8%, смерть наступила после внематочной беременности - 8,5%. Более % (78,2%) всех материнских потерь в Хабаровском крае определяются четырьмя причинами: кровотечением, гестозом, септическими осложнениями и экстра-генитальными заболеваниями.
В Хабаровском крае за 10 лет от различных заболеваний, не связанных с беременностью умерло 17 (13,8%) .женщин от числа всех умерших. Рост показателя материнской смертности от соматических заболеваний сохраняется, и в течении последних пяти лет колебался от 7,7 до 22,0 на 100 ООО родов на фоне общего увеличения экс-трагенитальной заболеваемости у женщин репродуктивного возраста. По данным государственной медицинской статистики по акушерским стационарам Хабаровского края наблюдается значительный рост частоты железодефицитной анемии у беременных женщин, связанный с алиментарными причинами, региональными особенностями, сопутствующими инфекционно-воспалительными процессами, в частности болезнями мочевыделительной системы. Отмечен рост сердечно-сосудистых заболеваний и эндокринопатий.
Причиной смерти женщин в 41,2% случаев стали сердечно-сосудистые заболевания, в т.ч. тяжелые врожденные и приобретенные пороки сердца, аневризма аорты и гипертоническая болезнь, в 35,3% - септические осложнения после гнойных пиелонефритов. Причиной летального исхода остальных беременных и родильниц стали, также: гнойный отит и, развившаяся на его фоне молниеносная форма сепсиса, туберкулез с выраженной степенью интоксикации и кахексии, тяжелая алкогольная интоксикация на фоне тяжелой формы сахарного диабета, инфекционное по-стиньекционное осложнение.
Наиболее часто - в 41,2% случаев, летальный исход наблюдался в срок беременности до 28 недель. В каждом третьем случае (29,4%) родильницы умирали от экстрагенитальных заболеваний после абортов, в т.ч.: самопроизвольные составили - 11,8%, по медицинским показаниям - 17,7%. Наиболее частыми гестационными осложнениями
у умерших были гестоз, угроза прерывания беременности и анемии. Летальный исход наступал на 2-5 сутки от момента госпитализации у % женщин.
Экстрагенитальная патология продолжает играть важную роль в материнской смертности не только как причина смерти, но и как фоновая патология. Так, исследованиями установлено, что среди факторов, влияющих на высокие показатели смертности от гестоза, важная роль принадлежит экстрагенитальным заболеваниям беременных. Собственными исследования подтверждены данные ряда авторов [5], которые находили сочетанные формы гестоза более, чем в 60% случаев среди умерших. Такие экстрагенитальные заболевания у беременных, как анемия, пиелонефрит, эн-докринопатии - носят региональный характер и уровень их распространеннчсти в Хабаровском крае достаточно высок. В структуре умерших от разных причин, самый "большой букет" соматической патологий имел место у беременных, рожениц и родильниц, умерших от гестоза и экстрагенитальных заболеваний (табл.1). Чаще, чем у "выживших" беременных и родильниц, у беременных, рожениц и родильниц, умерших после гестоза, были обнаружены сердечно-сосудистые заболевания в первой группе в 38,9% случаев, а во второй - 17,8% и патология эндокринной системы - 38,9% и 22,2% соответственно (р<0,05).
Характер антенатального наблюдения, являясь лишь "условно-управляемым" фактором, играл крайне важную роль в причинах летальности от экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ). Из 17-8 (47,1%) умерших по беременности не наблюдались, 3 (17,6%) - поздно встали на учет и наблюдались нерегулярно. Из 9 человек, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью, 5 наблюдались в сельских ЛПУ, в т.ч. трое - в районных больницах и фельдшерско-акушерских пунктах, двое - у средних медицинских работников. Экспертизой установлено, что каждый третий случай материнской смертности от ЭГЗ сопровождался запоздалой диагностикой патологии на этапе амбулаторного наблюдения, каждая четвертая беременная не получила необходимого объема обследования и консультативной помощи, что связано с отсутствием антенатального наблюдения и недостаточным его уровнем. В 17,7% случа-
Таблица 1.
Соматическая патология и основные причины материнской смертности (а % от числа умерших от различных причин)
Патология Частота встречаемости п ричиН материнской смертности
Аборт (п=32) Гестоз (п=18) Кровотечения (11=11) ЭГЗ (п=17) гсз (11=12) Внематочная беременность (п=12)
Сердечно-сосудистая 6,2 38,9 18,2 41,2 8,3
Мочевыделительная 3,1 22,2 9,1 41,2 16,7 8,3
Эндокринная 38,9 9,1 5,9
Среднее число соматических заболеваний \ на 1 случай материнской смертности от данной причины 0,4 1,2 0,8 1,2 0,3 0,2
ев, несмотря на рекомендации медицинских работников, со стороны беременных имел место отказ от прерывания беременности. Вместе с тем, по мнению экспертов в 76,5% случаев жизнь беременных могла быть сохранена при своевременном прерывании беременности.
В 41,2% случаев смерти от ЭГЗ беременные не были госпитализированы или эта показанная госпитализация была запоздалой. При этом, на этапе стационарного лечения у 14 из 17 умерших установлены недостатки в обследовании, у каждой второй - не оказана была консультативная помощь "узкими" специалистами, у каждой третьей - не проведен необходимый объем лабораторных и инструментальных обследований. В одном случае при экспертизе указано на отсутствие в ЛПУ необходимых лекарственных средств, в подавляющем большинстве - Назначаемая терапия была неадекватной, что в 58,9% случаев было связанно с недостатками квалификации специалистов.
Проведенные исследования позволили установить, что в структуре материнской смертности в Хабаровском крае - регионе с большой площадью и низкой плотностью населения, неблагоприятной климатической и экологической обстановкой экс-трагенитальные заболевания являются одной из четырех наиболее часто выявляемых причин материнской смертности. Каждый десятый случай смерти беременной, роженицы или родильницы был обусловлен соматической патологий.
Ведущими социальными факторами, усугубляющими риск материнской смертности в Хабаровском крае, являются: социальная дезадаптация, злоупотребление алкоголем, низкий уровень образования, неустроенность семейного положения, нежеланность беременности, отсутствие антенатального наблюдения и поздняя явка на учет по беременности (р<0,05). Среди умерших более высокий удельный вес беременных, не выполняющих рекомендации врачей, нерегулярно наблюдающихся по поводу беременности, отказавшихся от предложенного прерывания беременности по медицинским показаниям. Эти факторы составляют "медико-социальный портрет" умершей и определяют стабильно высокие показатели материнской смертности. Ведущими медицинскими факторами, усугубляющими риск материнской смертности в Хабаровском крае, являются: возраст менее 20 лет и старше 40 лет, повторные роды, наличие сердечно-сосудистых заболеваний и эндокринапатии (при гестозе) и патология почек.
Вместе с тем, установленные медико-социальные факторы являются "условно-управляемыми". Возможность для реализация этих факторов, их влияния на летальный исход определяется качеством процесса оказания медицинской помощи. Летальный исход предопределяют организационнотактические ошибки, допускаемые на этапах оказания медицинской помощи. Только в 41,2% случаев материнской смерти от заболеваний не связанных с беременностью, летальный исход был непредотвратимым.
К категории "управляемых" факторов, определяющих летальный исход прй экстрагенитальной патологии, относятся дефекты качества оказания медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах. Среди беременных, рожениц и родильниц умерших от причин не связанных с беременностью удельный вес женщин, при оказании амбулаторной медицинской помощи которым были допущены дефекты, достоверно выше, чем среди "едва не умерших". Летальному исходу способствовали дефекты антенатального наблюдения: неполное лабораторно-инструментальное обследование и недостатки консультативной помощи смежными специалистами, запоздалая диагностика гестационных осложнений и отсутствие дородовой госпитализации (р<0,05).
Факторами, усугубляющие риск материнской смертности являются организационно-тактические дефекты оказания госпитальной помощи: дефекты госпитализации, в т.ч. отсутствие перевода в стационар высокой степени риска, недостатки диагностики, в т.ч. запоздалая, неадекватная терапия, оказание помощи без участия смежных специалистов, несвоевременное прерывание беременности.
Несомненно, что решение вопроса снижения смертности от ЭГЗ возможно при повышении ответственности самих беременных за свое здоровье. Вместе с тем, формирование системы мер и стратегии снижения материнской смертности должно быть основано на управлении качеством оказания медицинской помощи беременным и родильницам. Важное направление по снижению летальности от ЭГЗ - повышение уровня знаний среди специалистов общелечебной сети, своевременная госпитализация беременных и родоразре-шение в стационарах соответствующего уровня и реализация всего комплекса профилактических мер по их оздоровлению.
MATERNAL LOSSES CAUSED EXTRAGENITAL DISEASES AND MEASURES ON PREVENTION
I.D. Philimonchikova (Khabarovsk Institute for Medical Advanced Studies)
The risk factors of maternal mortality and the quality of medical care are considered in the report.
Литература
1. Вайле Ф.И. Преддиабеч и беременное!ь: Авчореф. дне. ... канд. мед. наук. - Казань, 1980. - 17 с.
2. Нгорова А.Т., Конечанчинова И.Р., Амоечаева Л.В. Мачеринекая смерчпосчь оч эксчрагсмичалыюй па-
чологии по Красноярскому краю за 10 леч (19891998 гг.) // Проблемы беременное!и. - 2001. -№3. - С.70.
3. О материнской смертности в Российской Федерации в 2001 году \ Информационное письмо. - М., 2002.-23 с.
4. Серов В.П., Фролова О.Г., Токова 3.3. Основные причины материнской смертности в последние пять лет // Проблемы беременности. - 2001. - Л'«3. -С.15-19.
5. Соболев В.Б. Смертность беременных, рожениц и родильниц в Московской области и пути ее снижения. - Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1991.-22 с.
6. Papiernik Е., Maine D., Rush D., Richard A. Prenatal care and the prevention of preterm delivery // Int. .1. Ginecol. Obs. - 1985. - Vol.23, N.5. - Р.427-433Л
Случаи из практики
О ЖИГО П.Т., СЕЛЕЗОВ Е.А., ПОЛИКАРПОВ Л.С. -
КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ
П.Т. Жиго, Е.А. Селезов, A.C. Поликарпов.
(Государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. В.И. Прохоренков; Городская больница скорой медицинской помощи, глав, врач - доцент А.М. Чихачев, г. Красноярск)
Резюме. Целью исследования явилось изучение клинических и электрокардиографичеких критериев закрытых повреждений сердца. Под наблюдением находилось 112 пострадавших с закрытой травмой сердца. Наиболее частой причиной травмы являлись дорожно-транспортные происшествия (43,7%). Чаще всего в стационаре диагностировался ушиб сердца (78,6%), реже - разрыв сердца (0,9%). Госпитальная летальность составила 49,1% и зависела от сочетанных повреждений. На электрокардиограммах чаще всего регистрировались нарушения ритма (82,1%) и проводимости (40%). Для полноценной диагностики необходима комплексная оценка клинической картины, электрокардиограммы, а также использование других методов: эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда и лабораторных исследований.
Ключевые слова: закрытая травма груди, повреждения сердца, клиника, ЭКГ.
Частота повреждений груди в структуре травм мирного времени возрастает и за последние годы достигла 35-50% [13].
Согласно классификации А.П. Голикова и А.П. Борисенко [3] выделяются следующие виды закрытых повреждений сердца: сотрясение, ушиб, посттравматический инфаркт миокарда, разрыв сердца (внешний и внутренний), посттравматиче-ская миокардиодистрофия.
Возможность своевременной диагностики таких повреждений и оказания неотложной помощи, приобретает большое значение.
Частота повреждений сердца у пострадавших с закрытой травмой груди варьирует от 3 до 75% [1, 7,8,4,12]. По данным аутопсий частота закрытой травмы сердца колеблется от 6,4 до 57,3% [2,5,6,7, 9,10,11]. Следует отметить, что в настоящее время нет единых диагностических критериев закрытых повреждений сердца.
Между тем, ранняя диагностика закрытой травмы сердца очень важна для своевременного назначения кардиотропной терапии и правильного выбора метода лечения (оперативного или консервативного) сочетанных травматических повреждений, так как сама операция и нередко наркоз могут вредно отразиться на поражённом сердце и исходе заболевания.
Целью проведённого исследования явилось изучение объективных клинических и электрокардиографических критериев закрытых повреждений сердца и возможность ранней диагностики этой травмы.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 112 пострадавших с закрытой травмой сердца в возрасте от 3 до 82 лет. Средний возраст составил 44,3± ±1,5 лет. Мужчин было 91 (81,3%), женщин - 21 (18,7%). Изолированная травма груди отмечена у 27 (24,1%) больных, а сочетанная травма - у 85 (75,9%). Наиболее часто травма груди, осложнённая ушибом сердца, сочеталась с черепномозговой травмой - у 62 (55,4%) и с травмой органов брюшной полости - 57 (50,9%) пострадавших. Реже встречались повреждения конечностей - 15 (13,4%), таза - 11 (9,8%), позвоночника и челюстно-лицевой области - по 8 (7,1%) больных. Повреждения двух анатомических областей отмечены у 28 (25%), трёх - у 40 (35,7%), четырёх - у 13 (11,6%), пяти - у 3 (2,7%), шести - у 1 (0,9%) больного.
Причиной травмы чаще всего являлись дорожно-транспортные происшествия - 49 (43,7%), падение с высоты - 30 (26,8%), избиение - 19 (17%) случаев; у 14 пострадавших (12,5%) имел
