CC BY
37
© ЕГОРОВА А.Т. -
УДК 616-009.614-06:618.3-036.88(571.51)
ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ - ПРИЧИНА МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В КРАЕ ЗА 13 ЛЕТ (1989-2001 гг.)
Л. Т. Егорова.
(Красноярская государственная медицинская академия, ректор - акад. АН ВШ д.м.н., проф. В.Н. Про-хоренков; кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППс, зав. - проф. А.Т. Егорова)
Резюме. Представлены результаты экспертного анализа материнской смертности при анестезиологических осложнениях у беременных и рожениц за 13 лет по Красноярскому краю. Недооценка операционно-анестезиологического риска, исходного функционального состояния беременных, тяжесть акушерской и экстрагенитальной патологии, ошибочно выбранный вариант анестезии являются основными причинами материнской смертности. Доля умерших от этих осложнений по нашим исследованиям составила 2%.
Мировая статистика по материнской смертности свидетельствует, что смерть 50 тыс. женщин происходит вследствие медицинских ошибок (В.Е. Радзинский, 1997). Оснащение медицинских учреждений современной лечебно-диагностической аппаратурой и средствами интенсивной терапии, развитие и усовершенствование эндоскопии и наркозной аппаратуры, постоянное обновление и увеличение ассортимента апалгетиков и других фармакологических средств, с одной стороны, значительно расширило возможности диагностики и лечения, а с другой, увеличило нежелательные последствия врачебных действий, порождающих ятрогеппые причины смерти.
Расширение показаний к операции кесарева сечсиия преследует цель существенно снизить показатели материнской и перинатальной смертности (В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, 1ГМ Комисаро-ва, 1998). Вместе с тем увеличивается число осложнений, связанных с анестезией. Основные причины кроются в особенностях организма беременных, акушерской и перинатальной патологии, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, газообмена, гомеостаза, в выборе метода анестезии и уровня хирургической техники оператора (В.И. Кулаков, И.В. Прошила, 1994). Нежелательное угнетающее действие большинства анестетиков на плод, новорожденного и сократительную функцию матки заставляет анестезиолога максимально редуцировать их дозу, получаемую роженицей до момента извлечения плода. Недостаточное анестезиологическое прикрытие в момент хирургической агрессии может привести к нарушениям жизненно важных функций органов и систем в организме беременных, особенно в группе акушсрско-перинаталыюго риска и экстрагенитальной патологии.
Наиболее часто встречаются следующие осложнения:
• синдром компрессии нижней полой вены;
• связанные с катетеризацией магистральных сосудов;
• трудные и неудачные интубации;
• регургитация и аспирация желудочным содержимым;
• побочные реакции на лекарственные вещества.
Цель исследования: изучить причины анестезиологических осложнений, степень операционноанестезиологического риска, тяжесть акушерской и экстрагенитальной патологии. Определить объем и адекватность оказания медицинской помощи при возникновении критического состояния у беременной и роженицы и возможность предотвращения летального исхода.
Материалы и методы Проведен был ретроспективный клииико-ста-тистичсский анализ первичной медицинской документации 296 женщин, из которых 6 (2%) погибли от анестезиологических осложнений. Проведен экспертный анализ организационных, тактических и клинических ошибок медицинского персонала при оказании ургептпой помощи.
Результаты и обсуждение Изучение медико-социальных характеристик женщин показало, что в возрастной структуре случаев материнской смертности (МС) от анестезиологических осложнений преобладали молодые женщины 18-23 лет -две трети (4), а в 27-31 - одна треть. Городские жительницы составили 66,7% (4), сельские - одна треть (2).
Соматическая патология была отмечена у 2 женщин: одна страдала ожирением III степени, другая - хроническим пиелонефритом. Первобеременные женщины составили две трети (4), повторнородящие - одна треть (2).
Анализ качества диспансерного наблюдения в женской консультации показал, что всс женщины встали на учет по беременности в сроке 12-14 недель. Несмотря на своевременность взятия на учет при наблюдении за беременными допускались ошибки: неполный объем обследования, при наличии отеков, гипертензии беременные не осмотрены окулистом, терапевтом, поэтому диагноз гестоза не поставлен и своевременная госпитализация не осуществлялась. При наличии крупного плода у беременной и сочетанного позднего гестоза допускалось персиашиванис на 2-3 недели. Беременная с рубцом на матке после операции кесарева сечения была доставлена в родильный дом с доношенной беременностью и начавшейся родо-
вой деятельностью. Анализ течения беременности свидетельствует о том, что у всех женщин наблюдался поздний гестоз средней степени тяжести, который врачами женской консультации не был диагностирован.
Течение родового акта. В 5 случаях (83,3%) наблюдались срочные роды и в 1 (16,7%) - запоздалые в сроке 42-43 недели. Родоразрешены операцией кесарева сечения в экстренном порядке 5 (83,3%>) женщинам, а одна - умерла неродоразре-шенной. Показаниями к операции кесарева сечения являлись:
• запоздалые роды в 42-43 недели, крупный плод, гестоз средней степени тяжести;
• срочные роды у женщины с рубцом па матке, гипоксия плода, гестоз;
• срочные роды, дискоординация родовой деятельности, рубцовая деформация шейки матки;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при доношенной беременности вследствие анафилактического шока на введения раствора диссоля;
• общеравпомсрносуженпый таз I ст. у первородящей в 27 лет.
Проведенная нами экспертная оценка случаев МС позволила установить следующие ошибки, которые допускались врачами акушерами-гинекологами при ведении рожениц:
• запоздалая госпитализация беременных в стационар;
• неадекватный выбор времени родоразрешения при осложненном течении беременности и родов;
• недооценка тяжести состояния рожениц, запоздалое оперативное вмешательство при оказании помощи роженицам в критическом состоянии.
Для проведения ипфузиоипо-трансфузионной терапии при возникновении кровотечения необходимо пунктировать и катетеризировать крупные периферические вены, а при невозможности - катетеризацию магистральных вен, чаще подключичной. При катетеризации подключичной вены наблюдались следующие осложнения: пункция
артерии с развитием гсмопнсвмоторакса, пневмоторакс, гидропнсвмоторакс. Каждое из этих осложнений может быть причиной смерти больных. Большая вероятность неудач и осложнений при катетеризации центральных вей у беременных связана с ограничением времени в связи с экстренностью операций, поджатием верхушки легких увеличенной маткой, невозможностью создания оптимального положения для пункции. В таких условиях пункция и катетеризация яремной вены более предпочтительна из-за меньшего количества осложнений (Л.П. Зильбер, 1984).
Основными причинами МС в исследуемой группе от ансстсзиолого-рсанимациопных осложнений являлись: аспирационный синдром у половины (3), побочное действие на лекарственное вещество - у 1 (16,7%), неудачные катетеризация подключичной вены и интубацией - по 1 (16,7%).
Возникновению аспирационных осложнений в акушерстве способствуют многие специфические факторы, например, особенности водного баланса беременных женщин, делающие их легкие более уязвимыми по сравнению с легкими псберемен-ных женщин (Brock-Utue J.G., Dowwing J.W., Di-mopoulos G.E. et al., 1980). Помимо этого, при беременности (влияние прогестерона) замедлен пассаж пищи по пищеварительному тракту, повышена кислотность желудочного сока, и посему возникновение регургитации у них облегчено. В III триместре в 80% случаев среди беременных регистрируются гастроэзофагеальный рефлюкс. Этим осложнениям могут способствовать подъем диафрагмы, увеличение впутрибрюшного давления и вызываемая этим компрессия желудка (Л.И. Воробьев и соавт., 2001).
Летальность при акушерском аспирациопном синдроме очень высока, причем среди смертельных осложнений акушерской анестезии аспирационный синдром занимает первое место (Varner R.G., Goodman N.W., 1989). Все это позволяет относить в группу риска женщин с крупным плодом, переношенной беременностью, мпоговодисм, многоплодием и, конечно же, тех, кому предстоит экстренное оперативное родоразрешение.
Аспирация опасна не столько механическим препятствием дыханию, сколько немедленными рефлекторными реакциями и последующим пнев-мопитом. Первичная реакция на кислое желудочное содержимое в легких - это ларинго- и брон-хиолоспазм, а также брадикардия, вплоть до остановки сердца, которые возникают как вагальный рсфлскс па раздражение дыхательных путей. Эти симптомы требуют немедленной реакции анестезиолога - применение атропина, алупепта, миоре-лаксантов и ИВЛ, которые сравнительно быстро нормализуют дыхание. После этого может наблюдаться короткий бессимптомный период, а затем начинается характерная клиника гиперэргическо-го ппевмопита, который является типичным вариантом синдрома острого легочного повреждения (СОЛИ).
Первое клиническое наблюдение. Поступила роженица З.Н.Г., 21 года, жительница города. Беременность была вторая, а предстоящие роды - 1. Диагноз при поступлении: запоздалые роды в 4243 недели, крупный плод, поздний гестоз, ожирение III степени. Через 6 часов от начала родовой деятельности выявлен клинически узкий таз, возникла гипоксия плода. В экстренном порядке решено было ее родоразрешить путем операции кесарева сечения. Во время проведения наркоза произошла аспирация желудочным содержимым и остановка сердца. Проводимые реанимационные мероприятия привели к ранению прикорневой зоны левого легкого, и кровотечению в левую плевральную полость (1500 мл), ранению передней стенки правого желудочка сердца, что и явилось причиной смерти. Анализируя данное наблюдение, выявлены существенные недостатки в оказании медицинской помощи па всех этапах: в жен-
екой консультации, допустили псрснашивание, не диагностировали поздний гсстоз; в родильном доме - абдоминальное родоразрешение выполнено с опозданием на 6 часов. Реанимационные мероприятия, проводимые у тучной женщины, привели к тяжелой травме, несовместимой с жизнью.
Предрасполагающими моментами регургита-ции с развитием кислотно-аспирационного пнев-монита является экстренность анестезии, длительная задержка пищи в желудке из-за сниженной его моторики, повышение желудочной секреции. Проведение поверхностного наркоза независимо от применяемого анестетика всегда чревато развитием рвоты, а его углубление и применение миорелаксантов - опасностью регургитации и аспирации (Н.Н. Растригип, 1978).
Второе клиническое наблюдение. Беременная Б.Г.Л., 23 года, жительница города. Беременность четвертая, предстоящие роды - 2. Показанием к операции явились: беременность 39-40 недель,
крупный плод, рубцовая деформация шейки матки, слабость родовой деятельности. При проведении анестезиологического пособия произошла массивная аспирация желудочным содержимым, наступила асфиксия и остановка сердца. Проводимые реанимационные мероприятия эффекта не дали. Женщина погибла на операционном столе неродоразрешенной. Патологоапатомический диагноз: аспирация желудочным содержимым, асфиксия, мелкоточечпые кровоизлияния под плевру, наличие в бронхах желудочного содержимого. Непосредственной причиной смерти явилась по-станоксичсская энцефалопатия.
Приведенные данные свидетельствуют об однотипности дефектов в оказании медицинской помощи беременным, а именно: запоздалая госпитализация, родоразрешение в экстренном порядке, низкая квалификация врача-анестезиолога, неоправданная поспешность при родоразрешепии у неподготовленных к наркозу беременных или рожениц.
Третье наблюдение. Роженица Р.И.В., 27 лет. Показанием к операции кесарева ссчсния явилось анатомическое сужение таза I степени, дородовое излитис околоплодных вод. Родовой деятельности не было. За 1 час до излития околоплодных вод беременная хорошо покушала. Проводилось промывание желудка с целью подготовки к операции. Анестезиологическое пособие оказывал врач анестезиолог из общей лечебной сети. Во время проведения наркоза развился аспирациопный синдром, асфиксия, остановка сердца и женщина погибает на операционном столе неродоразрешенной. Причиной смерти явилась аноксическая энцефалопатия, дистрофические и некробиотиче-ские изменения в органах.
К другим осложнениям наркоза относятся трудные и неудачные попытки интубации трахеи. Наиболее частой причиной смерти является гипоксия с последующей остановкой сердца. На случай трудной или неудачной интубации должен быть заранее заготовлен план действия анестезио-
лога. При возможности хотя бы временно отсрочить операцию следует проводить масочную вентиляцию легких до полного восстановления дыхания и сознания. В последующем возможно выполнение регионарной анестезии или проведение масочно-внутривенного наркоза. Тактика - во чтобы то ни стало, интубировать больную - порочна и чревата опасными осложнениями.
Четвертое наблюдение. Роженица, Б.Л.К., 31 года, жительница города. Беременность шестая, предстоящие роды - 3. В анамнезе операция кесарева сечения. Поступает в родильный дом при сроке беременности 39-40 недель с ранним изли-тисм околоплодных вод и родовой деятельностью. В экстренном порядке проводится операция кесарева сечения по поводу гипоксии плода и рубца на матке. При неоднократной попытке интубации у роженицы наступила асфиксия и остановка сердца. Проводимые реанимационные мероприятия эффекта ис дали. При анализе смерти данного случая выявлены организационные и тактические ошибки (постоянно повторяющиеся). Беременной с рубцом па матке была показана госпитализация в родильный дом в сроке 36-37 недель и абдоминальное родоразрешение в плановом порядке.
Катетеризация центральных вен связана со значительным риском осложнений, знание которых необходимо для их раннего выявления, лечения и профилактики (Г.Л. Рябов, 1994). Осложнения возникают в 4,8-23,0% всех случаев катетеризации. Часть из них, такие как пункция артерии, пневмоторакс, воздушная эмболия зависят от опыта и квалификации врача и могут быть сведены к минимуму углублением знаний по анатомии и адекватным профессиональным обучением (Л.П. Зильбер, 1984). При катетеризации центральных вен у больных с острой массивной кро-вопотерей, сопровождающейся ДВС-сипдромом в фазе гипокагуляции, необходимо соблюдать ряд правил, позволяющих эффективно предупреждать тяжелые геморрагические осложнения. До нормализации гемостаза катетеризируют периферическую вену и через нес проводят трансфузию необходимых компонентов крови. Только после коррекции гемостаза можно безопасно катетеризировать подключичные или внутренние яремные вены (Л.И. Воробьев и соавт., 2001).
Примером низкой квалификации врача анестезиолога может служить следующее пятое наблюдение.
Роженица 11.0.11., 18 лет, жительница города. Срочные роды через естественные родовые пути живым ребенком, осложнились в раннем послеродовом периоде гипотоническим кровотечением, проведено ручное обследование полости матки, массаж матки, клеммы по Бакшееву, введены уте-ротонические препараты. Матка сократилась. Кровопотеря составила 1500 мл. Проводилась ин-фузионпо-трансфузионпая терапия через периферическую вену (гемодинамика стабильная, ЛД 90/60 и 100/70 мм рт ст, пульс 100 уд/мин). Для дальнейшего проведения инфузиопной терапии
анестезиолог проводит неоднократные попытки катетеризации подключичных вен справа и слева (девятикратная попытка). Состояние родильницы резко ухудшилось, возникла острая сердечнососудистая недостаточность и через 40 минут она умирает. Патологоанатомический диагноз: перфорация стенок подключичной артерии и вены, куполов плевры справа и слева. Осложнения: кровотечения в левую плевральную полость(4000 мл)и в правую (450 мл), что и явилось непосредственной причиной смерти.
Пирогенная реакция. Бактериальный шок, возникший в результате инфузии лекарственных препаратов, наблюдался у шестой женщины.
Щ.И.И., 19 лет. У первобеременной (39-40 недель) с легким гестозом на введение 150 мл дис-соля начался потрясающий озноб, повышение температуры до 40°С, цианоз, падение АД до 50/00 мм. рт. ст. На этом фоне произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, родоразрешена операцией кесарева сечения с последующей экстирпацией матки (матка Кювелера) - кровопотеря 4900 мл. Проводилась массивная инфузионо-трансфузиоппая терапия
(перелито 13 000 мл крови). Смерть наступила на 3 сутки от полиорганной недостаточности.
Все изложенное доказывает, что недооценка операционно-анестсзиологического риска, исходного функционального состояния беременных, тяжести акушерской и экстрагенитальной патологии, ошибочно выбранный вариант анестезии, неадекватная коррекция волемических нарушений, ранний перевод больных на самостоятельное дыхание при тяжелой патологии, недостаточная квалификация врача-анестезиолога создают условия для возникновения серьезных осложнений как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.
Снижению материнской смертности будут способствовать введение стандартов алгоритма ведения беременных, рожениц и родильниц с различной акушерской патологией. Повышение квалификации врачей акушеров-гинекологов и ане-стезиологов-реаниматологов, правильная и четкая организация акушерской анестезиолого-реапима-ционпой служб являются важным фактором в предотвращении материнской смертности.
COMPLICATION OF ANESTHESIA -THE CAUSE OF MATERNAL MORTALITY IN THE REGION DURING 13 YEARS ( 1989-2001 YEARS)
A.T. Egorova (Krasnojarsk State Medical University)
Presented are the results of expert analysis of maternal motality caused by ancsthesiological complications in pregnant women and women in labor during 13 years in Krasnojarsk Region. Underestimation of surgical and ancsthesiological risks, initial functional state of pregnant women, the severity of obstetrical and extragenital pathology, wrong variant of anesthesia are the main cause of maternal mortality. The share of women, who died of these complications, according to our investigation, amounted to 2 per cent.
Литература
1. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001 .-1 76 с.
2. Зильбер АЛ. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. - М.: Медицина, 1984. -470 с.
3. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комисарова Л.М. Кесарево сечение. - М.: Медицина, 1998. - 192 с.
4. Кулаков В.И., Прошипа И.В. Экстренное родораз-решение. - М.: Медицина, 1994. - 272 с.
5. Радзинский В.Е. Материнская смертность в современном мире (по материалам 1 Всемирного конгресса по проблемам материнской смертности, Марокко,
8-14 марта, 1997) // Вести. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. - 1997. -Х«3. - С.119-122.
6. Растригип Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. - М.: Медицина, 1978. - 186 с.
7. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. - М.: Медицина, 1994. - 336 с.
8. Brock-Utue Dowwing Dimopoulos G.E. et
al. Effect of domperidon on lower esophageal sphincter tone in late pregnancy // Anesthesiology. - 1980. -Vol.52, N.4. - P.321-323.
9. Vamer R.G., Goodman N.W. Gastro-oesophageal reflex in pregnancy at term and after delivery // Anaesthesia. - 1989. - Vol.44. - P.808-81 7.
© НИКОЛАЕВА С.В. -УДК 616.24.-002.5+.2/.3+616.15
КАРТИНА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С ПОБОЧНЫМИ РЕАКЦИЯМИ НА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
С. В. Николаева.
(Иркутский институт усовершенствования врачей, ректор - член-корр. А.А. Дзизинский, кафедра туберкулеза, зав. - проф. Т.П. Маслаускене)
РАМН, д.м.н., проф.
Резюме. Клиническая форма туберкулеза легких и характер течения туберкулезного процесса вызывают разную реакцию лейкоцитарной и эритроцитарной систем крови. Целью исследова-
