CC BY
10
В. Л. Савченко, М. М. Тусупбекова
МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ У ГРУДНОГО РЕБЕНКА
КГКП «Областная детская клиническая больница», кафедра патологической анатомии, судебной медицины с курсом гистологии Карагандинской государственной медицинской академии
Известно, что туберкулез в раннем детском возрасте является редким заболеванием в связи с обязательной вакцинацией в родильном доме и вероятно низким уровнем контакта с больными, тем более, как причина смерти у детей грудного возраста, особенно до 6 месяцев жизни ребенка. Однако, учитывая сложившуюся ситуацию в условиях эпидемии туберкулеза, снижения иммунного статуса ребенка на фоне геста-ционной незрелости органов и тканей создаются предпосылки развития заболевания у детей и в грудном возрасте. Чаще в литературе имеются сообщения о возможных поствакцинальных осложнениях у детей грудного возраста [1, 2, 3].
Приводим случай милиарного туберкулеза у ребенка с целью выявления возможных путей заболевания туберкулезом в раннем грудном возрасте.
Случай внезапной смерти ребенка в возрасте 4 мес. на дому, без явных клинических проявлений заболевания. Из анамнестических данных установлено, что ребенок из неблагоприятных материально-бытовых условий, отец болен открытой формой туберкулеза, но с семьей не живет. Смерть наступила, со слов матери, на фоне полного здоровья ребенка, он не находился надиспансерном учете по поводузаболевания.
Труп исследован на базе патологоанато-мического отделения областной детской клинической больницы. Аутопсия осуществлялась по методу Шора. Предварительно дана оценка макроскопическим изменениям органов и систем с последующим взятием ткани на гистологическое исследование. Материал фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина с последующим обезвоживанием в спирте возрастающей концентрации и заливкой кусочков органов в парафин-воск. Приготовленные парафиновые срезы толщиной 5-6 микрон окрашивались для общегистологического исследования гематоксилином и эозином и по методу ван Гизона пикро-фуксином.
При макроскопическом исследовании выявлено снижение массы тела на 21% и длины туловища на 3%о по сравнению с нормами соответствия гестационному возрасту. Отмечено увеличение массы головного мозга на 6%, при этом наблюдалось полнокровие и отек мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга. Выявлено увеличение массы легких на 34%. Макроскопически в области верхнейдоли правого легкого обнаружено округлое образование светло-
желтого цвета, диаметром 0,7 см, которое заполнено густым мутным содержимым хлопьевидного характера с плотными фрагментами белесо-желтого цвета, что является характерным для так называемого творожистого некроза. При вскрытии просвета правого бронха отмечено выделение густого экссудата светло-желтого цвета. Исследование сердца показало уменьшение массы на 15%. Миокард был тускловатым, в полостях сердца находилась темная жидкая кровь. Макроскопическое исследование печени выявило ее увеличение на 40%, ее паренхима была темно-коричневой, под капсулой и на разрезе определялись рассеянные множественные мелкие в диаметре 0,5-1,0 мм просовидные очажки серовато-белого цвета, что также характерно для милиарной формы туберкулеза. Почки при макроскопическом исследовании у ребенка были несоразмерны, выявлено уменьшение их массы на 16% за счет правой почки. На разрезе ткани органа отмечено неравномерное полнокровие паренхимы, которая имела темно-вишневый цвет. Надпочечники были уменьшены на 40%, на разрезе четкой дифференцировки коркового и мозгового слоев не отмечено, выявлены мелкие желтовато-серые узелки в капсуле органа. Селезенка была цианотично-красная, с мелким крапом белесого цвета на капсуле и в паренхиме, создавалось впечатление, что орган как будто посыпан манной крупой.
Следует отметить, что наиболее выраженные изменения при макроскопическом исследовании органов иммуногенеза были выявлены со стороны тимуса. Тимус был резко увеличен - на 113%, под капсулой обнаруживались мелкопятнистые кровоизлияния, дольчатость органа выражена слабо. При исследовании бифуркационных и брыжеечныхлимфатических узлов отмечено их увеличение, они лежали «пакетами», на разрезе ткань имела сероватый оттенок однородной структуры. Гистологическое исследование тканей внутренних органов и лимфатических узлов показало пестроту изменений, характерных для специфического туберкулезного воспаления.
Микроскопически в исследуемых тканях легких, селезенке, печени, бифуркационныхлим-фатических узлов выявлены множественные очаги казеозного некроза, типичная лимфоцитарная инфильтрация с многочисленными гигантскими клетками типа Пирогова - Лангханса. Кроме того, при патоморфологическом исследовании установлена фестончатость долек тимуса с отсутствием деления ткани на слои и зоны, а также наличие мелких эпителиальных телец Гассаля, что отражает морфологический субстрат иммун-нодефицитного состояния.
При гистологическом исследовании ткани головного мозга отмечен периваскулярный и перицеллюлярный отек с очагами разрежения вещества, сохранение зоны субэпендимарного глиоза. В мягкой мозговой оболочке выявлены очаги лимфоплазмоцитарной инфильтрации. В
паренхиме почечной ткани выявлены очаги незрелых структур канальцев, которые напоминали примитивные протоки тубулярной системы. В капсуле надпочечников микроскопически отмечена узелковая гиперплазия аденоидной ткани структур коркового слоя. В ткани поджелудочной железы наблюдалась картина фиброза стромы.
Таким образом, на основании макроскопического исследования аутопсийного материала внутренних органов и групп лимфатических узлов, а также выявленных патоморфологических изменений можно судить о наличии проявлений, характерных для специфического воспаления при туберкулезе.
Результаты исследования показали, что в данном случае речь идет о диссеминации туберкулезного процесса у ребенка грудного возраста. Основным заболеванием явился милиарный туберкулез, причиной развития которого явилось прогрессирование первичного туберкулезного комплекса. Особенностью предлагаемого наблюдения является диагностирование милиарной формы туберкулеза у ребенка грудного возраста на основании патологоанатомического исследования материала аутопсий, характер специфичности процесса подтвержден на основании гистологического исследования.
Кроме того, следует отметить наличие у ребенка иммунно-эндокринной недостаточности, на что указывает выявленная тимомегалия, гипоплазия надпочечников с признаками узелковой гиперплазии, гипоплазия головного мозга, что подтверждается наличием иммунодефицитного состояния. Наличие примитивных тубулярных структур в почках, сохранение зоны субэпенди-марного глиоза в ткани головного мозга являются признаками незрелости ткани ребенка.
V.L.Savchenko, M. M. Tusupbekova MILIARY TUBERCULOSIS IN AN INFANT
На основании выявленных гистологических изменений следует, что особенностью течения туберкулеза в грудном возрасте у ребенка явилась выраженность экссудативной тканевой реакции с большим количеством гигантских многоядерных клеток типа Пирогова - Лангханса, что не характерно для морфологии туберкулезного процесса в раннем детском возрасте. Так как известно, что даже у детей в возрасте 1 г. с обычным уровнем иммунитета превалирует аль-теративная тканевая реакция специфического воспаления, а гигантские многоядерные клетки Пирогова - Лангханса встречаются очень редко.
Подобное несоответствие клинической и патоморфологической картины, учитывая грудной возраст ребенка и что он из группы риска, позволяет судить, что заражение ребенка произошло не так называемым уличным штаммом микобактерии туберкулеза, а вероятнее, на фоне иммунодефицитного состояния ребенка, в ослабленном организме, возможно, вакцинальными штаммами.
ЛИТЕРАТУРА
1. БЦЖ-оститы у детей (алгоритмы диагностики и лечения) /К. Н. Коваленко, А. Д. Мущкин, В. В. Батунина, Т. Ф. Оттен //Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2004. - №1. - С.2 1 - 24.
2. Особенности течения поствакционального туберкулезного лимфаденита в раннем детском возрасте /М. М. Тусупбекова, В. Л. Савченко, О. А. Костылева, Н. П. Полозука //Мед. журн. Западного Казахстана. - 2005. - №2. - С. 34 - 38.
3. Сомина Т. Ю. Иммунопатологические механизмы в течении туберкулезной инфекции /Т. Ю. Сомина, Л. Б. Худзик //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2001. - №8. - С. 32 - 34.
Поступила 27.11.07
The authors presented the case from theirs own practice - the case of sudden death of child in the age of 4 months, at home, without obvious clinical manifestations of the disease. The peculiarities of the case were the diagnosis of miliary form of tuberculosis in an infant on the base pathoanatomical examination of the autopsy materials, the specific process character was confirmed by the results of histological research with the prevalence of the exudative reaction of inflammation with a great number of gigantic multinuclear cells by the type of Pirogov-Langkhans, that is not characterize the morphology of tuberculosis process in the early age. The cause of disease development was the progress of the first tuberculosis complex; the general disease was miliary tuberculosis.
В. Л. Савченко, М. М. Туапбекова
ЕМШЕК ЕМЕТ1Н БАЛАДАРЫ МИЛИАРЛЬЩ ТУБЕРКУЛЕЗ
Авторлар т^рибеде байкалран KepiHicri - Yйдегi 4 айлык баланыч аурудыч клиникалык белпаназ кенеттен кайтыс болу жардайын кел^рген. Аутопсия материалын патологоанатомиялык зерттеулердщ непзшде емшек еметш баладары милиарлык туберулездщ формасын диагностикалау бакылаудыч ерекшелИ болып табылады, гистологиялык зерттеулердщ мэлiметiне караранда Пирогов-Лангханс типшдеп кепядролы клеткалы суык тию тYрi бала жастары туберкулез процеанщ морфологиясына тэн сипатта емес. Аурудыч дамуыныч cебебi алрашкы туберкулез кешеынщ ершу^ ал непзп дерт - милиарлык туберкулез болып табылады.
Медицина и экология, 2007, 4
