CC BY
15
при глаукоме: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук.- 3. Нестеров А. П. Внутриглазное давление:
М., 1992. - 32 с. физиология и патология /А. П. Нестеров, А. Я.
2. Нестеров А. П. Глаукома. - М., 1995. - C. Бунин, Л. А. Кацнельсон. - М., 1974. - 256 с. 10 - 43. Поступила 23.10.07
L. S. Li, G. P. Arinova, A. T. Dzhalmagambetova
POSSIBILITY OF RESTORATION OF INTRAOCULAR FLUID DRAINAGE
Prevalence of uveoscleral way of outcome, remaining after sinusotrabeculotomy with preliminary posterior trepanation of sclera - one of the rare cases of repairing of intraocular fluid outcome not by anterior way.
Л. С. Ли, Г. П. Аринова, А. Т. Джалмагамбетова ТбЖ^ИБЕДЕ БОЛРАН ЖАРДАЙ
Алдын ала склера трепанациясымен жасалран синустрабекулэктомиядан кейшп сакталран увеосклералды арып кету жолыньщ артыктыры алдьщры арып кету жолынан шек кез шю суйыктырыньщ сирек жардайлардыч бiрi.
Г. Е. Бегимбаева, В. Ю. Кобцева, Н. А. Алдашева, К. А. Тлеубаев
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛЫМ ХИМИЧЕСКИМ ОЖОГОМ РОГОВИЦЫ
Казахский НИИ глазных болезней (Алматы)
Двусторонние ожоги роговой оболочки представляют собой тяжелую инвалидизирую-щую патологию. По данным литературы, они являются наименее благоприятными для проведения реабилитационных мероприятий и использования клеточных технологий, поскольку при двустороннем поражении резко ограничивается возможность применения аутотканей для восполнения дефицита ростковых клеток лимба и купирования синдрома лимбально-клеточной недостаточности [3, 4]. В то же время, по данным литературы, при тяжелых ожогах конъюнктивы и роговой оболочки особое внимание уделяется как можно более раннему проведению хирургических вмешательств, направленных на удаление продуктов токсического некроза из глаза и замену пораженных тканей донорскими [1]. Однако осуществить эти рекомендации на практике удается далеко не всегда.
Приводим случай хирургической реабилитации больного с тяжелым химическим ожогом роговой оболочки.
Больной Х., 31 г., история болезни № 3098, проживающий в Алматинской области. Поступил в Казахский НИИ глазных болезней сдиа-гнозом: химический ожог роговицы/ обоих глаз III степени, периферическая язва роговицы/ обоих глаз. При поступлении больной предъявлял жалобы! на боли в обоих глазах режущего характера, сильную светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела, отсутствие предметного зрения. Из анамнеза выяснено, что пациент месяц назад получил ожог обоих глаз известью в бы/ту. В течение недели никуда не обращался. Затем лечился в Алматинской областной больнице, где
проведено противовоспалительное, антибактериальное, эпителизирующее лечение. После временного улучшения через 3 нед. после начала лечения наступило резкое ухудшение, в связи с чем больной направлен на лечение в Казахский НИИ глазных болезней.
При осмотре общее состояние ниже удовлетворительного из-за резко выраженного болевого синдрома. Терапевтом патологии со стороны/ внутренних органов не обнаружено. Острота зрения обоих глаз при поступлении в отделение -движение руки улица, не корригирует.
Биомикроскопия затруднена из-за резкого блефароспазма. Кожа век и лица гиперемирова-на, шелушится, покрыта геморрагическими корочками (последствия перенесенного ожога). Конъюнктива глазного яблока резко гиперемиро-вана, ишемия более половины! окружности лимба. Роговица резко отечна, неравномерно мутная, тотально деэпителизирована. По лимбу -глубокий кольцевидный инфильтрат. На задней поверхности роговицы! экссудат белого цвета, больше слева. Передняя камера средней глубины, состояние влаги оценить не удается. Глубже-лежащие среды! не видны!. Внутриглазное давление (пальпаторно) - в пределах нормы/. При ультразвуковом исследовании полость обоих глаз и ретробульбарное пространство без особенностей. Слезные пути проходимы/.
При лабораторном обследовании отмечались умеренные моноцитоз и эозинофилия в периферической крови, повы!шение уровня АЛТ до 1,37 мккат/л, АСТ - до 0,77 мккат/л. При бактериологическом исследовании мазка из конъюнк-тивальной полости роста микрофлоры/ не обнаружено. В отделении пациенту начата массивная противовоспалительная, дезинтоксикационная, обезболивающая, антипротеолитическая терапия. На4и5 сут после поступления с органосо-хранной целью проведена операция соответственно левого и правого глаз - тотальная послойная кератопластика с ободком лимба и биопокрытие амнионом. Донорская роговица была взята отодногодонора.
Техника операции на обоих глазах была идентичной. После перитомии конъюнктивы/ на 360 градусов роговица иссечена до глубоких слоев с захватом лимбальной зоны. При этом следует отметить, что на правом, менее пораженном глазу, кольцевидны>/й инфильтрат удалось иссечь полностью, тогда как на левом он захватывал все слои роговицы,, в связи с чем его полное иссечение было чревато перфорацией роговой оболочки. В подготовленное ложе был помещен послойный донорский трансплантат с ободком лимба и фиксирован узловыми швами. Затем осуществлено биопокрытие амнионом с фиксацией последнего под конъюнктивой к эписклере в области сводов. На конъюнктиву наложены,! узловые швы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Продолжена противовоспалительная, в том числе общая кортикостероидная терапия, а также антибактериальная, дезинтоксика-ционная, антипротеолитическая терапия. В 1-2 сут после операции пациент отметил значительное улучшение общего состояния, уменьшение болевого синдрома, слезотечения и светобоязни. При наблюдении пациента в послеоперационный период сразу же после операции отмечалось купирование явлений блефароспазма, свободное открытие глаз при биомикроскопии. В течение 5 сутпосле операции отмечалось умеренное слизистое отделяемое из конъюнктивальной полости обоих глаз. Несмотря на то, что амнион, являясь полупрозрачной оболочкой, затруднял осмотр трансплантата и глубжележащих сред глазного яблока, удавалось оценить состояние экссудата на задней поверхности роговицы,, который рассосался на 7 сут после операции. Постепенно биопокрытие амнионом истончалось, по мере чего начинали визуализироваться трансплантат и глубжележащие отделы! глазного яблока. Начало рассасывания амниона в центре роговицы отмечено на 12 сутпосле операции.
При выписке на 17 сут после операции острота зрения обоих глаз составила 0,05 без коррекции. Сохранялась умеренная конъюнкти-вальная инъекция. Амнион рассосался в центральной зоне и сохранялся по периферии роговой оболочки. На обоих глазах послойный трансплантат роговицы был умеренно отечен, полностью эпителизирован. Слева в нижней половине
отмечалось врастание под трансплантат единичных новообразованных сосудов. Патологии глуб-жележащих сред не отмечалось. Пациенту рекомендовано продолжить амбулаторное противовоспалительное, антибактериальное и эпители-зирующее лечение, назначен преднизолон в таблетках по схеме.
Несмотря на тяжесть ожогового процесса, двусторонний характер поражения, позднее начало лечения и месячный срок давности травмы, проведенная радикальная операция позволила достичь органосохранного эффекта и значительно улучшить состояние больного. Эффективность проведенного вмешательства связана как с элиминацией некротических и токсических продуктов, так и с восполнением дефицита ростковых клеток путем полной пересадки лимба, а также с воздействием биологически активных веществ амниотической оболочки [2, 5]. Таким образом, описанный случай тяжелого двустороннего ожога щелочью свидетельствует о возможности реабилитации пациента даже в поздние сроки после травмы при условии выбора адекватного способа хирургического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Макаров П. В. О кератопластике в хирургическом лечении ожоговой травмы глаз и ее осложнений /П. В. Макаров, Р. А. Гундорова, З. Р. Дадашева //Вестн. офтальмологии. - 2004. - Т.1 20, №3. - С. 14 - 16.
2. Amniotic membrane patching promotes healing and inhibits proteinase activity on wound healing following acute corneal alkali burn /J. S. Kim, J. C. Kim, B. K. Na, J. M. Jeong //Exp. Eye Res. - 2000. -V. 70, №4. - P. 329 - 337.
3. Keratolimbal allograft: recommendations for tissue procurement and preparation by eye banks and standard surgical technique /C. R. Croasdale, G. S. Swartz, J. V. Malling, E. J. Holland //Cornea. -1999. - V. 18, №1. - P. 52 - 58.
4. McGrath D. Ex vivo allograft beneficial in ocular surface reconstruction //EuroTimes. - 2006. - V. 11, № 8. - P. 24.
5. Siganos C. S. Stem-cell transplantation techniques bring new era in keratoplasty for corneal chemical burns //Eyenews. - 2007. - V. 12 - №6. -P. 40.
Поступила 05.11.07
G. Ye. Begimbayeva, V. Yu. Kobtseva, N. A. Aldasheva, K. A. Tleubayev
SURGICAL REHABILITATION OF PATIENT WITH HARD CHEMISTRY BURN OF CORNEA
It is described in the article the case of hard two-sided burn by alkali that showed the ability of rehabilitation of patients even in the late period after trauma under the condition of the choice of the adequate method of surgical treatment.
Г. Е. Бепмбаева, В. Ю. Кобцева, Н. А. Алдашева, К. А. Тшеубаев
К6ЗДЩ МУЙ1ЗГЕК ЦАБЫГЫ АУЫР ХИМИЯЛЬЩ КУЙГЕН ПАЦИЕНТТ1 ХИРУРГИЯЛЬЩ ОЦАЛТУ
Макалада суреттелген кездщ мYЙiзгек кабыгыныч ею жакты ауыр кую жагдайы хирургиялык емдеудщ адекватты тэс^ тачдап алынган жагдайда пациентп жаракаттан сочгы кешккен мерз1мдердщ ез^де очалту мYмкiндiгi барын керсетедг
Медицина и экология, 2007, 4
В. Л. Савченко, М. М. Тусупбекова
МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ У ГРУДНОГО РЕБЕНКА
КГКП «Областная детская клиническая больница», кафедра патологической анатомии, судебной медицины с курсом гистологии Карагандинской государственной медицинской академии
Известно, что туберкулез в раннем детском возрасте является редким заболеванием в связи с обязательной вакцинацией в родильном доме и вероятно низким уровнем контакта с больными, тем более, как причина смерти у детей грудного возраста, особенно до 6 месяцев жизни ребенка. Однако, учитывая сложившуюся ситуацию в условиях эпидемии туберкулеза, снижения иммунного статуса ребенка на фоне геста-ционной незрелости органов и тканей создаются предпосылки развития заболевания у детей и в грудном возрасте. Чаще в литературе имеются сообщения о возможных поствакцинальных осложнениях у детей грудного возраста [1, 2, 3].
Приводим случай милиарного туберкулеза у ребенка с целью выявления возможных путей заболевания туберкулезом в раннем грудном возрасте.
Случай внезапной смерти ребенка в возрасте 4 мес. на дому, без явных клинических проявлений заболевания. Из анамнестических данных установлено, что ребенок из неблагоприятных материально-бытовых условий, отец болен открытой формой туберкулеза, но с семьей не живет. Смерть наступила, со слов матери, на фоне полного здоровья ребенка, он не находился надиспансерном учете по поводузаболевания.
Труп исследован на базе патологоанато-мического отделения областной детской клинической больницы. Аутопсия осуществлялась по методу Шора. Предварительно дана оценка макроскопическим изменениям органов и систем с последующим взятием ткани на гистологическое исследование. Материал фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина с последующим обезвоживанием в спирте возрастающей концентрации и заливкой кусочков органов в парафин-воск. Приготовленные парафиновые срезы*/ толщиной 5-6 микрон окрашивались для общегистологического исследования гематоксилином и эозином и по методу ван Гизона пикро-фуксином.
При макроскопическом исследовании выявлено снижение массы/ тела на 21% и длиныы туловища на 3%о по сравнению с нормами соответствия гестационному возрасту. Отмечено увеличение масы/ головного мозга на 6%, при этом наблюдалось полнокровие и отек мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга. Вы/явлено увеличение массы/ легких на 34%. Макроскопически в области верхнейдоли правого легкого обнаружено округлое образование светло-
желтого цвета, диаметром 0,7 см, которое заполнено густы/м мутны/м содержимы/м хлопьевидного характера с плотными фрагментами белесо-желтого цвета, что является характерным для так называемого творожистого некроза. При вскры/тии просвета правого бронха отмечено выделение густого экссудата светло-желтого цвета. Исследование сердца показало уменьшение массы/ на 15%. Миокард был тускловаты/м, в полостях сердца находилась темная жидкая кровь. Макроскопическое исследование печени вы/явило ее увеличение на 40%, ее паренхима была темно-коричневой, под капсулой и на разрезе определялись рассеянные множественные мелкие в диаметре 0,5-1,0 мм просовидны/е очажки серовато-белого цвета, что также характерно для милиарной формы туберкулеза. Почки при макроскопическом исследовании у ребенка были несоразмерны,, вы/явлено уменьшение их масы/ на 16% за счет правой почки. На разрезе ткани органа отмечено неравномерное полнокровие паренхимы,, которая имела темно-вишневы,/й цвет. Надпочечники были уменьшены*/ на 40%, на разрезе четкой дифференцировки коркового и мозгового слоев не отмечено, выявлены мелкие желтовато-серы/е узелки в капсуле органа. Селезенка была цианотично-красная, с мелким крапом белесого цвета на капсуле и в паренхиме, создавалось впечатление, что орган как будто посы/пан манной крупой.
Следует отметить, что наиболее вы/ражен-ны/е изменения при макроскопическом исследовании органов иммуногенеза были выявлены со стороны>/ тимуса. Тимус был резко увеличен - на 113%, под капсулой обнаруживались мелкопят-нисты/е кровоизлияния, дольчатость органа вы/ражена слабо. При исследовании бифуркационных и бры/жеечны/хлимфатических узлов отмечено их увеличение, они лежали «пакетами», на разрезе ткань имела сероватый оттенок однородной структуры/. Гистологическое исследование тканей внутренних органов и лимфатических узлов показало пестроту изменений, характерных для специфического туберкулезного воспаления.
Микроскопически в исследуемых тканях легких, селезенке, печени, бифуркационныхлим-фатических узлов вы/явлены,/ множественные очаги казеозного некроза, типичная лимфоцитарная инфильтрация с многочисленными гигантскими клетками типа Пирогова - Лангханса. Кроме того, при патоморфологическом исследовании установлена фестончатость долек тимуса с отсутствием деления ткани на слои и зоны, а также наличие мелких эпителиальных телец Гассаля, что отражает морфологический субстрат иммун-нодефицитного состояния.
При гистологическом исследовании ткани головного мозга отмечен периваскулярны/й и перицеллюлярны/й отек с очагами разрежения вещества, сохранение зоны/ субэпендимарного глиоза. В мягкой мозговой оболочке выявлены очаги лимфоплазмоцитарной инфильтрации. В
