CC BY
26
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
Л. С. Ли, Г. П. Аринова, А. Т. Джалмагамбетова
ВОЗМОЖНОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОТТОКА ВНУТРИГЛАЗНОЙ ЖИДКОСТИ
Кафедра глазных болезней Карагандинской государственной медицинской академии, областной медицинский центр (Караганда)
Основной путь оттока внутриглазной жидкости проходит через дренажную систему глаза, около 20-25% оттекает по увеосклеральному пути: через фонтановы пространства в переднюю часть цилиарного тела, цилиарную мышцу, в супрахориоидальное пространство, а затем через склеру в систему интрасклерального венозного сплетения [3], роль которого возрастает как с возрастом, так и при глаукоме. Исследования Н. В. Косых показали, что увеосклеральный путь оттока может обеспечить до 80% общего оттока в случае затруднения оттока внутриглазной жидкости по дренажной системе глаза [1]. Основной механизм, обеспечивающий отток внутриглазной жидкости из передней камеры в супрахориои-дальное пространство - разность коллоидно-осмотического давления [2].
Приводим клиническое наблюдение восстановления оттока внутриглазной жидкости.
В отделение микрохирургии глаза КОМЛ-ДО 05.04.07 г. поступила больная Ш. (история болезни №3771) сдиагнозом: ОД: Смешанная 2в глаукома. Осложненная катаракта. Препролифе-ративная диабетическая ретинопатия. ОS: Смешанная 2с глаукома. Осложненная катаракта. Экзофтальм неясной этиологии. Паралич отводящего нерва. Препролиферативная диабетическая ретинопатия. Сопутствующий: Сахарный диабет тип II средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации. ИБС. Атеросклеротиче-ский кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ДЭПII степени на фоне церебросклероза, диабетической ангиопатии.
Жалобы! при поступлении на периодические боли в глазах давящего характера, снижение зрения, покраснение левого глаза. Считает себя больнойсянваря 2007г., когда впервые без видимой причины! стало снижаться зрение на оба глаза, боли и покраснение левого глаза возникли вмарте2007г.
Обьективно: при поступлении острота зрения правого глаза - 0,3; левого - 0,1 не корр. ВГД ОД - 24 мм рт. ст., ВГД ОS - 39 мм рт. ст. В полях зрения (сферопериметрия объект белый 3 мм, яркость II) - концентрическое сужениедо 40 градусов в верхне-носовом сегменте. Гониоско-пия справа - угол передней камеры/ средней ширины, слева - очень узкий. В суточной тонометрии ВГД OD от 19 до 29 мм рт. ст., OS - от 25до 51 мм рт. ст. OD - легкое расширение, извитость передних цилиарных сосудов, ГПК чуть мельче средней, влага прозрачная. Зрачок медикамен-
тозно сужен. OS - вы/раженная застойная иньек-ция глазного яблока. ГПК мельче средней. Атрофия зрачкового края радужки Ш-Ш степени, на 7 часах - сегментарная двуцветность радужки. Зрачок медикаментозно сужен. На обоих глазах -помутнение хрусталика в задних слоях. Глазное дно в доступных осмотру участках: ДЗН монотонный, границы! прослеживаются, артерии сужены, вены! расширены, извиты, в области заднего полюса - геморрагии округлой формы, единичные твердые экссудаты!.
Слева подвижность глазного яблока отсутствует кнаружи, ограничена кнутри. Репозиция слегка затруднена. Экзофтальмометрия - разница в выктоянии больше слева на 3 мм. Рентгенография орбит по Резе - без особенностей. УЗИ обоих глаз - без особенностей. Ретробульбарное пространство без изменений.
Консультация эндокринолога, терапевта, невропатолога.
18.04.07 г. в связи с отсутствием медикаментозной компенсации ВГД слева была проведена антиглаукоматозная операция - задняя трепанация склеры, синусотрабекулэктомия с базалы-ной иридэктомией. Предварительная задняя трепанация склеры, произведенная в нижне-наруж-ном сегменте, сопровождалась длительным истечением супрахориоидальной жидкости, которая продолжала поступать под коньюнктиву и в по-слеоперационны/й период. Умеренно выраженная фильтрационная подушка появилась именно в нижне-наружном сегменте, а не на 12 часах. ГПК стала средней, ВГД OD при выписке - 22 мм рт. ст., OS -13 мм рт. ст.
Случай представляет интерес с точки зрения восстановления оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути, блокада которого произошла, по-видимому, в результате преимущественного повышения давления в заднем
отделе глазного яблока по сравнению с передним [3]. Генез блокады остался неясным, как и генез одностороннего экзофтальма.
Следует полагать, что наступившая первоначально блокада основной дренажной системы глаза (в углу передней камеры) компенсаторно привела к превалированию увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости, на котором также произошла декомпенсация из-за препятствия в интрасклеральных отделах, венозном коллекторе глаза. Это еще раз подчеркивает связь патологии органа зрения (глаукома, катаракта, диабетическая ретинопатия, экзофтальм) с общими заболеваниями организма (сахарный диабет, атеросклероз, ДЭП, ангиопатия).
Больной рекомендовано дообследование (ЯМРТ), наблюдение, лечение окулиста, эндокринолога, невропатолога, терапевта по месту жительства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Косых Н. В. Хирургическая активация внедренажного оттока внутриглазной жидкости
Медицина и экология, 2007, 4
Наблюдения из практики
при глаукоме: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук.- 3. Нестеров А. П. Внутриглазное давление:
М., 1992. - 32 с. физиология и патология /А. П. Нестеров, А. Я.
2. Нестеров А. П. Глаукома. - М., 1995. - C. Бунин, Л. А. Кацнельсон. - М., 1974. - 256 с. 10 - 43. Поступила 23.10.07
L. S. Li, G. P. Arinova, A. T. Dzhalmagambetova
POSSIBILITY OF RESTORATION OF INTRAOCULAR FLUID DRAINAGE
Prevalence of uveoscleral way of outcome, remaining after sinusotrabeculotomy with preliminary posterior trepanation of sclera - one of the rare cases of repairing of intraocular fluid outcome not by anterior way.
Л. С. Ли, Г. П. Аринова, А. Т. Джалмагамбетова ТбЖ^ИБЕДЕ БОЛРАН ЖАРДАЙ
Алдын ала склера трепанациясымен жасалран синустрабекулэктомиядан кейшп сакталран увеосклералды арып кету жолыньщ артыктыры алдьщры арып кету жолынан шек кез шю суйыктырыньщ сирек жардайлардыч бiрi.
Г. Е. Бегимбаева, В. Ю. Кобцева, Н. А. Алдашева, К. А. Тлеубаев
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛЫМ ХИМИЧЕСКИМ ОЖОГОМ РОГОВИЦЫ
Казахский НИИ глазных болезней (Алматы)
Двусторонние ожоги роговой оболочки представляют собой тяжелую инвалидизирую-щую патологию. По данным литературы, они являются наименее благоприятными для проведения реабилитационных мероприятий и использования клеточных технологий, поскольку при двустороннем поражении резко ограничивается возможность применения аутотканей для восполнения дефицита ростковых клеток лимба и купирования синдрома лимбально-клеточной недостаточности [3, 4]. В то же время, по данным литературы, при тяжелых ожогах конъюнктивы и роговой оболочки особое внимание уделяется как можно более раннему проведению хирургических вмешательств, направленных на удаление продуктов токсического некроза из глаза и замену пораженных тканей донорскими [1]. Однако осуществить эти рекомендации на практике удается далеко не всегда.
Приводим случай хирургической реабилитации больного с тяжелым химическим ожогом роговой оболочки.
Больной Х., 31 г., история болезни № 3098, проживающий в Алматинской области. Поступил в Казахский НИИ глазных болезней сдиа-гнозом: химический ожог роговицы/ обоих глаз III степени, периферическая язва роговицы/ обоих глаз. При поступлении больной предъявлял жалобы! на боли в обоих глазах режущего характера, сильную светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела, отсутствие предметного зрения. Из анамнеза выяснено, что пациент месяц назад получил ожог обоих глаз известью в бы/ту. В течение недели никуда не обращался. Затем лечился в Алматинской областной больнице, где
проведено противовоспалительное, антибактериальное, эпителизирующее лечение. После временного улучшения через 3 нед. после начала лечения наступило резкое ухудшение, в связи с чем больной направлен на лечение в Казахский НИИ глазных болезней.
При осмотре общее состояние ниже удовлетворительного из-за резко выраженного болевого синдрома. Терапевтом патологии со стороны/ внутренних органов не обнаружено. Острота зрения обоих глаз при поступлении в отделение -движение руки улица, не корригирует.
Биомикроскопия затруднена из-за резкого блефароспазма. Кожа век и лица гиперемирова-на, шелушится, покрыта геморрагическими корочками (последствия перенесенного ожога). Конъюнктива глазного яблока резко гиперемиро-вана, ишемия более половины! окружности лимба. Роговица резко отечна, неравномерно мутная, тотально деэпителизирована. По лимбу -глубокий кольцевидный инфильтрат. На задней поверхности роговицы! экссудат белого цвета, больше слева. Передняя камера средней глубины, состояние влаги оценить не удается. Глубже-лежащие среды! не видны!. Внутриглазное давление (пальпаторно) - в пределах нормы/. При ультразвуковом исследовании полость обоих глаз и ретробульбарное пространство без особенностей. Слезные пути проходимы/.
При лабораторном обследовании отмечались умеренные моноцитоз и эозинофилия в периферической крови, повы!шение уровня АЛТ до 1,37 мккат/л, АСТ - до 0,77 мккат/л. При бактериологическом исследовании мазка из конъюнк-тивальной полости роста микрофлоры/ не обнаружено. В отделении пациенту начата массивная противовоспалительная, дезинтоксикационная, обезболивающая, антипротеолитическая терапия. На4и5 сут после поступления с органосо-хранной целью проведена операция соответственно левого и правого глаз - тотальная послойная кератопластика с ободком лимба и биопокрытие амнионом. Донорская роговица была взята отодногодонора.
