CC BY
127УДК 617.71
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПТЕРИГИУМА
© 2019 О.Н. Павлова12, О.Н. Гуленко12, А.А. Девяткин3
1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара 2ФГБОУ ВО «Самарский государственный университет путей сообщения», Самара
3ООО «ТестГен», Ульяновск
Всесторонне рассмотрены хирургические методы лечения птеригиума, с учетом основного критерия эффективности операций - частоты возникновения осложнении и рецидивов.
Ключевые слова: птеригиум, офтальмология, хирургические методы.
Одним из распространённых офтальмологических заболеваний среди населения, проживающего в засушливом климате, в том числе и в южных регионах России, является разрастание треугольной формы - птеригиум [25]. Причины развития данной патологи разнообразны: синдром сухого глаза; пылевое загрязнение; ультрафиолетовое излучение, вызывающее мутацию гена-супрессора p53, приводящую к нарушению регуляции апоптоза в клетках лимба, сверхпродукции коллагена, и разрастанию конъюктивы; генетическое предрасположение благодаря мутациям в гене VEGF-460C, гене цитохрома P4501A1; заражение вирусными инфекциями.
Основной метод лечения птеригиума в современных условиях - хирургический [10].
Одно из первых описаний хирургического способа лечения было сделано Цельсом в 25 г. н.э, иголка с ниткой проводилась под птеригиумом. Посредством пилящих движений нитью птеригиум отслаивали от роговицы, приподнимали до кантуса и иссекали [38]. На данный момент насчитывается более 100 видов лечения птеригиума: простое иссечение с наложением швов, различные виды пластики местными тканями, использование аутоконъюнктиваль-ных трансплантатов с различными способами их фиксации, включая использование фибрин-ного клея и каутеризацию, комбинация хирургического метода с лекарственными препаратами (Тио ТЭФ, митомицин С [45]), лимбальная трансплантация, а также трансплантация донорской амниотической мембраны или аутослизистой ротовой полости. Тем не менее, частота рецидивов птеригиума остается достаточно высокой и по данным литературы составляет в среднем более 45 % с учетом колебаний в зависимости от степени выраженности и используемого способа (от 12 % до 89 %). Описаны случаи, когда рецидив возникал 13 раз на одном и том же глазу, и это является актуальной проблемой, так как свидетельствует об отсутствии идеальной методики лечения, не вызывающей рецидивов и осложнений [22, 29, 41, 43, 44]. Также после хирургического вмешательства появляются индуцированные аберрации оптической системы глаза. Частично минимизируют иррегулярные аберрации специфические хирургические способы удаления птеригиума с помощью устройства для абразивной хирургии, «полировка» роговичного ложа эксимерным лазером с применением аллотранс-плантанта [1].
Сложность, с которой приходится сталкиваться хирургам при удалении птеригиума - это отделение головки и тела от поверхности роговицы. При стандартных технологиях удаления,
как правило, формируется неровная поверхность роговицы, остаются фрагменты ткани птеригиума на ее поверхности, что препятствует нормальной эпителизации, снижает прозрачность роговицы, удлиняет сроки лечения и способствует возникновению рецидивов [19, 14, 15].
С целью сокращения срока реабилитации пациентов и профилактики рецидивов после хирургического удаления птеригиума используют оригинальный способ интраоперационной обработки головки и тела птеригиума раствором этанола [17].
Наиболее используемый способ профилактики заключается в субконъюктивальном введении глюкокортикостероидов пролонгированного действия [33].
В настоящее время стали применять группу моноклональных антител - ингибиторов сосудистого фактора роста в виде субконъюктивиальных и интрастромальных инъекций (препарат авастин) в роговицу и тело птеридиума для понижения степени неоваскуляции [36].
До настоящего времени одним из самых распространенных в России способов хирургического лечения птеригиума является метод Мак-Рейнолдса (Mc Reynolds) [31]. Согласно наиболее современной и перспективной лимбальной теории, основной причиной роста птеригиума служит развитие лимбальной недостаточности [35]. На основании этой теории предложен новый способ хирургического лечения птеригиума - лимбальная трансплантация и существуют отдельные сообщения о положительных результатах его применения [20]. Методика Мак-Рейнолдса технически проста в исполнении по сравнению с операцией лимбаль-ной трансплантации, но может усугублять основную причину развития птеригиума - лим-бальную недостаточность. Рецидив птеригиума возникает у 29,5 % больных, оперированных по методике Мак-Рейнолдса. Осложнения в виде трофических язв возникают у 4 % пациентов, неоднократно оперированных за короткий срок по поводу рецидивирующего птериги-ума с использованием данной методики, а симблефарон - у 2 %. Повторное хирургическое лечение рецидивирующего птеригиума должно производиться не ранее чем через 6 месяцев после первой операции [4].
По мнению ученых, при первичных односторонних птеригиумах I—II стадии, в отсутствие у пациента тяжелых системных заболеваний, может применяться методика Мак-Рейнолдса. При хирургическом лечении птеригиума с использованием лимбальной алло-трансплантации рецидивы возникают у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями. Следовательно, при рецидивах птеригиума, при обширных по площади, двусторонних птеригиумах, при тяжелых сопутствующих системных заболеваниях должна использоваться патогенетически обусловленная, компенсирующая лимбальную недостаточность методика - лимбальная ауто- или аллотрансплантация [3].
Для хирургического лечения птеригиума используются биоматериал аллоплант для послойной кератопластики (БМА ПКП) и биоматериал аллоплант для пластики конъюнктивы (БМА ПК). БМА ПКП представляет собой участок ткани сухожилия белого цвета, различной формы, толщиной 100 и 200 мкм. Выпускается биоматериал во флаконах готовый к применению. Данный трансплантационный материал легко моделируется по форме дефекта на роговице, не прорезывается при наложении швов. Замещение аллопланта для ПКП регенератом происходит в течение от 1 до 6 месяцев. Аллоплант для пластики конъюнктивы изготавливается из соединительнотканных мембран. Выпускается он также во флаконах для частичной и тотальной пластики конъюнктивы. Он подшивается в расправленном состоянии на плотную основу (склера, хрящ века) и не может быть применен для пластики конъюнктивального свода. Может комбинироваться с трансплантацией аутослизистой губы. Техника операции
устранения птеригиума состоит из послойной барьерной кератопластики с применением биоматериала Аллоплант и аналогична периферической кератопластике, предложенной Н.А. Пучковской [18]. Обширный дефект конъюнктивы закрывается аллоплантом для пластики конъюнктивы в расправленном состоянии, с фиксацией узловыми швами [7]. Использование биоматериалов Аллоплант для послойной кератопластики и пластики конъюнктивы при птеригиумах является эффективным и позволяет получить хороший косметический результат (статистически достоверное повышение процента прозрачности роговицы). Кроме того, у пациентов статистически достоверно повышается острота зрения при относительно низком проценте рецидива заболевания [8].
К понятию «золотого стандарта» относится метод трансплантации амниотической мембраны (ТАМ), несмотря на довольно противоречивые отзывы. Метод трансплантации амниотической мембраны был разработан более 70 лет назад, а широкое его применение началось с 1995 года [23, 24].
Наиболее важными показаниями к ТАМ в реконструктивной хирургии глаза являются стойкие дефекты эпителия роговицы с изъязвлениями различной этиологии, дефекты после хирургического удаления большого участка пораженной конъюнктивы, острые химические ожоги, симблефароны и реконструкция сводов конъюнктивы, а также дефицит лимбальных стволовых клеток роговицы [49].
Амниотическая мембрана - самая внутренняя из трех плодных оболочек, прозрачная, аваскулярная, развивающаяся из фетальной эктодермы и состоящая из слоя эпителиальных клеток, расположенных на основной мембране, и соединительнотканной стромы. Амнион состоит из пяти слоев: амниотический эпителий, базальная мембрана, компактный слой, слой фибробластов, спонгиозный слой [9]. Толщина АМ составляет (0,0138 ± 0,004) см. Амниотический эпителий обладает высокой метаболической активностью. Его цитоплазма богата ли-пидами (фосфолипиды, лецитин, кефалин, триглицериды и др.), полисахаридами, протеинами, мукополисахаридами, фосфорными соединениями. АМ имеет также богатый арсенал ферментов, в том числе ферменты синтеза простагландинов: фосфолипазы, простагландин-синтетазы, циклооксигеназы. Клетки амниотического эпителия имеют высокую синтетическую активность, вырабатывая вещества, обладающие иммунодепрессивной активностью (а-фетопротеины), ламинины 6 и 7, которые в ковалентной ассоциации с ламинином 5 обеспечивают стабильное эпителиально-стромальное взаимодействие, интерлейкины, эпидермаль-ный фактор роста, трансформирующий фактор роста a, pi, p2, p3, основной фибробластный фактор роста, эндотелины, усиливающие пролиферацию, миграцию и дифференциацию стволовых клеток эпителия, а также вещества, предупреждающие эпителиальный апоптоз и угнетающие развитие фиброза [11]. В плаценте формируются противогерпетические антитела. Кроме того, амниотическая мембрана обладает интерфероногенной бактерицидной активностью [13]. Амниотический эпителий содержит гликоген и ферменты, необходимые для гликолиза и дыхания. Содержание в амниотическом эпителии дегидроэпиандростеронсуль-фатазы указывает на возможность синтеза им стероидов.
Базальная мембрана расположена под амниотическим эпителием, она представляет собой сеть ретикулярных волокон. В подэпителиальном слое проходят кровеносные сосуды. К базальной мембране прилегает компактный слой, состоящий из переплетающихся, тесно расположенных ретикулярных волокон. Базальная мембрана состоит из большого количества протеогликанов, богатых сульфатом гепарина, которые по-видимому, выполняют барьерную функцию, регулируя проницаемость АМ. Базальная мембрана играет важную роль в поддер-
жании целостности, прозрачности и эластичности АМ. Для применения амниона в офтальмологии именно его базальная мембрана имеет важнейшее значение. Амнион содержит большое количество коллагена, гиалурона и, преимущественно малых протеогликанов, таких как бигликан и декорин. Коллаген I, III, IV, V и VII типов, ламинин, фибронектин обнаружены в базальной мембране и строме амниона. K. Fukuda et al. в 1999 г. доказали схожесть структуры ламинина-1,-5, фибронектина и коллагена VII типа в базальных мембранах конъюнктивы, роговицы и АМ, что объясняет высокую способность амниона к биоинтеграции в ткани глаза.
Несмотря на единый источник происхождения и морфологическое родство базальной мембраны и стромы амниона, их биохимический состав значительно различается. Базальная мембрана состоит из коллагена IV и VII типов, ламинина, протеогликанов, богатых сульфатом гепарина. Строма амниона представлена коллагеном I, III и V типов.
Слой фибробластов состоит из клеток, располагающихся в густой сети коллагеновых, ретикулярных волокон и межклеточного вещества. Среди клеток этого слоя встречаются митозы, имеются гистиоциты и клетки Кащенко - Гофбауэра. Наличие в этом слое миофиб-робластов, способных сокращаться, предохраняет амнион от перерастяжения [11].
Спонгиозный слой посредством соединительнотканных волокон и межклеточного вещества связан с гладким хорионом. В этом слое встречаются фибробласты и макрофаги.
Впервые об успешном применении АМ для устранения кожных дефектов сообщил J. Davis в 1910 г. В 1913 г. M. Stern и N. Sabella независимо друг от друга применили АМ для лечения ожогов и изъязвлений поверхности кожи. Они предположили, что поскольку АМ и кожа имеют единое происхождение, то ее применение обоснованно при лечении кожных дефектов. Авторы отмечали уменьшение боли, улучшение эпителизации, отсутствие инфекционных осложнений на травмированной кожной поверхности. В дальнейшем АМ успешно применялась при лечении ожогов и трудно эпителизирующихся язв кожи, использовалась при реконструктивных операциях в гинекологии, кардиохирургии, при пластике слизистой оболочки носа и барабанной полости. В офтальмохирургии АМ впервые применили A. De Rotth и A. Sorsby в 40-х гг. 20 века при лечении ожогов глаз. Затем амнион применялся для склеро-укрепляющих операций, пластики склеры при проникающих ранениях. Однако данный способ лечения был до недавнего времени невостребованным без очевидных на то причин.
Современный этап применения АМ в офтальмохирургии открыли S. Tseng с коллегами в 1997 г. Ими был разработан способ консервации АМ, который в настоящее время считается стандартным во многих офтальмологических клиниках мира. АМ успешно используется для лечения ожогов глаз, язв роговицы, буллезной кератопатии, персистирующих эрозий роговицы, синдрома Стивенса-Джонсона, пемфигоида, рецидивирующего птеригиума, симбле-фарона, а также для формирования конъюнктивальной полости при анофтальмическом синдроме [34].
В исследованиях различных авторов изучен механизм действия АМ при трансплантации на поверхность глаза, доказано, что она: защищает нервные окончания от механического раздражения, формирует механический барьер, препятствующий проникновению микроорганизмов и миграции полиморфноядерных лейкоцитов в очаг воспаления, активирует пути межклеточного взаимодействия посредством интегринов, способствует поддержанию про-лиферативной способности эпителиальных стволовых клеток и предотвращает их апоптоз, способствует поддержанию нормальной морфологии растущих эпителиальных клеток и стимулирует их дифференцировку, регулирует пролиферацию стромальных фибробластов в
миофибробласты и, таким образом, уменьшает активность рубцевания, опосредованно влияя на репаративный потенциал ткани, является структурным материалом, способным интегрироваться в ткань роговицы, обеспечивает неспецифический противомикробный иммунитет.
Клинические исследования показывают, что трансплантация АМ способствует эпителиза-ции и дифференциации эпителия поверхности глаза. К механизмам действия АМ относятся:
- эффект биологической повязки, открытый и подтверждённый А. Sorsby (1947) и Y Hao (2000);
- активация эпителизации (S. Lee и S. Tseng (1997)) [42];
- противовоспалительный эффект связывают с тем, что AM предотвращает инфильтрацию подлежащих тканей полиморфноядерныши лейкоцитами, а также с наличием в стро-мальном матриксе AM цитокинов-ингибиторов воспаления и тканевых ингибиторов метал-лопротеаз (Y. Hao et al (2000) [34];
Thatte S. (2011) была произведена ТАМ у 65 пациентов с различной патологией поверхности глазного яблока (первичный и рецидивирующий птеригиум, незаживающие язвы роговицы, десцеметоцеле, истончение и перфорации роговицы, химические ожоги, буллезная ке-ратопатия). Послеоперационный период наблюдения составил от 6 до 18 месяцев. Симптоматическое улучшение (уменьшение болей и воспаления) отмечалось у пациентов с различными язвами роговицы, химическими ожогами и буллезной кератопатией. Завершенная эпи-телизация и заживление стромы были установлены в случаях язв роговицы. При сферических дегенерациях и кератэктомии после ТАМ наблюдалось повышение зрительных функций. Частота рецидивов птеригиума выявилась низкой (4,61 %); отторжение трансплантата наблюдалось в случаях острого кератита (3,07 %). Корнеальная васкуляризация (4,61 %) имела место, но степень выраженности не оказывала влияния на зрительные функции [52].
Основные цели использования AM в клинической практике: 1. Ускорение эпителизации. 2. Уменьшение боли. 3. Снижение воспаления.
Применение АМ позволяет подготовить поверхность глаза к различным хирургическим процедурам в последовательном порядке.
Например, к пересадке роговицы с уменьшением риска отторжения [37].
Эти цели достигаются с помощью различных хирургических техник пересадки АМ: Inlay или техника трансплантации, Onlay техника или покрытие, Inlay и onlay или сэндвич-техника [5].
Пластику местными тканями показано выполнять при устранении птеригиумов I-II ст. При III ст. заболевания данный метод надо применять при условии отсутствия признаков активности процесса. Пластику аутоконъюнктивальным трансплантатом следует использовать при птеригиумах II-IV ст. и отсутствии выраженного рубцевания. Пластика конъюнктивы амниотической мембраной с фиксацией ее у лимба противопоказана при рецидивирующих птеригиумах и активных формах птеригиумов III-IV ст. При рецидивирующих формах заболевания наиболее эффективным является способ пластики, при котором достаточный по размеру трансплантат аутоконъюнктивы фиксируют у лимба, а трансплантатом амниотической мембраны закрывают место забора собственной конъюнктивы в верхнем конъюнктивальном своде. Данный способ позволяет снизить частоту рецидивов до 18,8 % [21].
К причинам рецидива птеригиума относят выраженную воспалительную реакцию в раннем послеоперационном периоде. Острое воспаление в ответ на хирургическую травму и кровотечение сопровождается сильным расширением кровеносных сосудов с изменением их проницаемости, что приводит к формированию клеточного экссудата в месте иссечения птеригиума. Воспалительные клетки мигрируют в эту зону, их мембраны высвобождают
фосфолипиды, продуцирующие арахидоновую кислоту. Синтезирующиеся из нее проста-гландины повышают проницаемость сосудов, нарушают процесс заживления и вызывают болевые ощущения [28, 47]. Следовательно, для профилактики рецидива необходимо стремиться достигнуть полной эпителизации эрозии роговицы до внедрения на ее поверхность конъюнктивальной ткани и минимизировать сопутствующее воспаление [16].
Для снижения частоты рецидивов птеригиума используется интраоперационное и постоперационное применение различных адъювантов: антиметаболитов, стероидов, ингибиторов VEGF и металлопротеиназ, а также послеоперационного бета-облучения [38]. Широко используются в настоящее время антиметаболиты. Наибольшее признание в хирургии птеригиума получили два антиметаболита - 5-фторурацил (5-ФУ) и митомицин-С (ММС). Способность 5-фторурацила ингибировать пролиферацию фибробластов и синтез коллагена позволяет применять его с целью профилактики повторного разрастания фиброваскулярной ткани [27, 39].
Более широкое распространение получило применение ММС. Он прерывает синтез ДНК, подавляет синтез белка и РНК, обладает небольшой иммуносупрессивной активностью. ММС ингибирует процессы репарации у кроликов в 100 раз эффективнее, чем 5-ФУ. Он имеет относительно небольшой период полувыведения в конъюнктиве и склере, но его действие на локальные фибробласты может быть длительным и даже необратимым. В настоящее время используются два пути воздействия ММС: интраоперационное его применение непосредственно в склеральное ложе после иссечения птеригиума и инстилляции ММС в послеоперационном периоде [26]. Количество рецидивов на фоне использования ММС варьирует, по данным разных исследователей, от 2,3 до 12,5 % [26]. Применение ММС, однако, ассоциировано с риском таких осложнений, как истончение и расплавление роговицы и склеры, поверхностный точечный кератит, вторичная глаукома, кальцификация склеры, ирит, некротизирующий склерит, потеря эндотелиальных клеток [6]. С целью сокращения токсического воздействия ММС на роговицу и конъюнктиву некоторые исследователи настаивают только на интраоперационном применении ММС. Хотя антифибротическое действие 5-ФУ не столь мощное, как у ММС, некоторые хирурги предпочитают применять в качестве антирецидивной терапии инстилляции 5-ФУ. Кроме того, он может быть использован в виде субконъюнктивальных инъекций у пациентов с ранним рецидивом или угрозой его возникновения, а также при формировании пиогенной гранулемы или рубцового келоида после операции.
Инстилляции стероидов до и после хирургии птеригиума, как правило, носят долгосрочный характер. Пациенты, получавшие местную стероидную терапию перед хирургическим вмешательством, достигают результата с менее выраженным послеоперационным воспалением, меньшим риском осложнений и послеоперационных рецидивов. В отдельных случаях рецидивирующего птеригиума и роговичной неоваскуляризации также было предложено комбинированное применение стероидов и 5-ФУ субконъюнктивально после хирургического вмешательства [30].
С целью предотвращения рецидивов также используется бета-облучение, так как оно ин-гибирует митоз в быстро делящихся клетках птеригиума. Однако неблагоприятные эффекты облучения включают некроз склеры и ее лизис, эндофтальмит и формирование секторальной катаракты, поэтому перед применением следует оценить потенциальный риск возникновения осложнений.
Применение аши-VEGF-npenapaTOB в виде инстилляций или субконъюнктивальных инъекций показало их эффективность в снижении гиперемии и зоны роговично-конъюнктивальной неоваскуляризации. Однако, по данным исследования S. Hwang и соавт., влияние инстилляций антиVEGF-препарата «Бевацизумаб» на частоту рецидивирования птеригиума было найдено статистически недостоверным. Бевацизумаб может применяться самостоятельно или в сочетании с аргоновой лазерной фотокоагуляцией, чтобы уничтожить питающие сосуды конъюнктивы или интрастромальные роговичные сосуды [50].
Пероральный прием доксициклина, который помимо антимикробной активности является ингибитором металлопротеиназы-9, оказывает противовоспалительный и антиколлагеназ-ный эффекты, снижает вязкость секрета мейбомиевых желез, стабилизирует сосуды, также может быть средством адъювантной терапии в хирургии птеригиума [48]. Пациентам с непереносимостью перорального доксициклина могут быть назначены инстилляции азитромици-на, оказывающего подобный спектр неантимикробных эффектов [32].
Местное применение циклоспорина А статистически значимо уменьшает рецидивиро-ванние данной патологии и болевые ощущения в послеоперационном периоде в случае первичного птеригиума с «обнажением склеры», [52, 53]. Применение совместно с митомици-ном также уменьшает количество рецидивов, по сравнению с группой, не получавшей циклоспорин [39, 40].
Отечественные специалисты разработали методику лечения первичного и рецидивирующего птеригиума, включающую фотодинамическую терапию на этапе его хирургического удаления с использованием гель-генератора светового излучения «Фотодитазин» с фотосенсибилизатором хлоринового ряда. Облучение осуществляется диодным лазером с длиной волны 662 нм. При этом авторы не отмечают рецидивов и предлагают данную терапию в качестве самостоятельного метода лечения начальных стадий птеригиума с добавлением многократных инфузий вертепорфирина [2, 46].
Несмотря на широкий выбор методик лечения такого распространённого заболевания как птеригиум, острота проблемы не снижается, за счет стабильного уровня рецидивов и поиск эффективных средств против осложнений остается актуальным.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Алиев А-Г.Д., Карамян А.А., Исмаилов М.И. Клиническое значение аберраций оптической системы глаза в хирургии птеригиума и возможности их минимизации // Вестник ОГУ. - 2004. - № 12/декабрь.- С. 180-181.
2 Белый Ю.А., Терещенко А.В., Ватолин М.Н. Фотодинамическая терапия на этапе хирургического удаления птеригиума // Офтальмология. - 2008. - Т. 5. - № 1. - С. 41-45.
3 Бучко О.Я., Цыганова Т.А., Шишкин М.М. Выбор тактики хирургического лечения птеригиума // Современные технологии в медицине. - 2011. - С. 107-108.
4 Бучко О.Я., Цыганова Т.А., Шишкин М.М. Осложнения при удалении птеригиума по методике MC REYNOLDS // Вестник ОГУ. - 2009. - № 12/декабрь. - С. 28-29.
5 Дрожжина Г.И., Гайдамака Т.Б., Вансович Е.В. Применение амниотической мембраны в офтальмологии // Офтальмологический журнал. - 2012. - № 5.- С. 66-79.
6 Егоров Е.А. Глаукома: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
7 Кадыров Р.З. Наш опыт применения биоматериала для послойной кератопластики // Вестн. офтальмологии. -2011. - № 1. - С. 32-36.
8 Кадыров Р.З. Оценка прозрачности роговицы и динамики остроты зрения после послойной кератопластики у пациентов с птеригиумом // Офтальмологические ведомости. - 2011. - Том IV. - № 3.- С. 32-37.
9 Калашников Е.И., Танаков А.И. Морфофункциональные особенности амниона при нормальной и патологической беременности // Акушерство и гинекология. - 1993. - № 5. - С. 3-6.
10 Кански Д. Клиническая офтальмология. - М.: Логосфера, 2006. - 743 с.
11 Каспаров А.А., Труфанов С.В. Использование консервированной амниотической мембраны для реконструкции поверхности переднего отрезка глаза // Вестн. офтальмол. - 2003. - № 3. - С. 45-47.
12 Мамиконян В.Р., Пивин Е.А., Крахмалева Д.А. Механизмы роговичной неоваскуляризации и современные возможности ее подавления // Вестник офтальмологии. - 2016. - № 132(4). - С. 81-87.
13 Мороз З.И., Ковшун Е.В., Калинников Ю.Ю., Борзенок С.А. Экспериментально-морфологическое и клиническое исследование криоконсервированного гомоамниона, полученного с различных участков хориона // Всероссийская научная конференция с международным участием «Федоровские чтения»: тезисы докладов. - М., 2001. - С. 485-489.
14 Одинцов В.П., Орлов К.Х. Руководство по глазной хирургии. - М.: Медицина, 1934. - Т. 2. - С. 639-649.
15 Первушина О.П., Машковцев В.М. Патоморфологические особенности первичного и рецидивирующего птеригиума // Актуальные вопросы патологии роговой оболочки: мат-лы научн.конф. - Краснодар, 2001. -С. 54-55.
16 Петраевский А.В., Тришкин К.С., Гндоян И.А. Эффективность «эпителизирующей» терапии после хирургического лечения птеригиума // Вестник офтальмологии. - 2017. - № 2. - С. 64-69.
17 Порядин В.Р., Достовалов С.М. Способ сокращения срока эпитализации роговицы у пациентов после удаления птеригиума и оценка его эффективности // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. -№ 1 (124). - С. 113-115.
18 Пучковская Н.А. Периферическая послойная пересадка роговой оболочки // Вестн. офтальмологии. - 1955. -№ 3. - С. 11-16.
19 Радзиковский Б.Л. К технике удаления птеригиума от роговицы // Вестн. офтальмол. - 1940. - Т. 17. Вып. 1-2. -С. 139-140.
20 Резниченко Н.Н., Шишкин М.М. Опыт лечения птеригиума методом пересадки стволовых клеток роговичного эпителия // Боевые повреждения органа зрения. - СПб., 2003. - С. 172-173.
21 Ситник Г.В. Птеригиум: диагностика и лечение // Военная медицина. - 2012. - № 1. - С. 103-107.
22 Титаренко З.Д., Гончар П.Ф., Титаренко И.В. Птеригиум. - Кишинев, 1992. - 87 с.
23 Труфанов С.В. Использование консервированной амниотической оболочки человека в реконструктивно-восстановительной хирургии глаза: автореф. дис. ... канд. мед. наук: спец. 14.00.08 «Глазные болезни». - М., 2004. - 24 с.
24 Федорова Е.А. Применение лиофилизированной амниотической оболочки в лечении воспалительных заболеваний роговицы глаза: автореф. дис. ... канд. мед. наук: спец. 14.00.08 «Глазные болезни». - М., 2004. -24 с.
25 Чередниченко Л.П., Кореняк Г.В., Житенко Н.А. Роль эколого-географических факторов в развитии птеригиума // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2006. - С. 56-57.
26 Altay Y. Intraoperative Application of 5-Fluorouracil and Mitomycin C in Primary Pterygium Surgery and its Effect on the Fibroblast Counts of Conjunctival Biopsies. J Clin Anal Med. 2014;5(1).
27 Altay Ybalta O. Intraoperative application of 5-fluorouracil and mitomycin C aschemoadjuvants in primary pterygium surgery. Turkish Journal of Medical Sciences. 2016;46: 321-327.
28 Anduze AL. Pterygium:A practical guide to management. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2009.
29 Bradley J.C. et al. The science of pterygia. - 2010. - Br. J.Ophthalmol. - Vol. 94. - P. 815-820.
30 Brightbill F, McDonell P, McGhee Ch et al. Corneal Surgery. Theory, technique and tissue. St. Louis: Mosby; 2009., Rethy I, Fregene AO, Solomon K. Postoperative beta-irradiation of pterygium in Nigeria. Nig Med J. 1973. 3: 196-197.
31 Buratto L., Phillips R.L., Carito G. Pterygium Surgery. Thorofare, NJ: Slack Incorporated; 2000.
32 Comparison of therapeutic effects of topical azithromycin solution and systemic doxycycline on posterior blepharitis. Int J Ophthalmol. 2016.
33 dos Santos Paris F. et al. Postoperative Subconjunctival Corticosteroid Injection to Prevent Pterygium Recurrence. -2008. - Cornea. - Vol. 27. - P. 406-410.
34 Dua H.S. The amniotic membrane in ophthalmology / H.S. Dua, G. Gomes, A. King // Surv. Ophthalmol. - 2004. -Vol. 49. - № 1. - Р. 51-77.
35 Dushku N., Reid T.W. P53 expression in altered limbal basal cells of pingueculae, pterygia, and limbal tumors. Curr Eye Res 1997 Dec; 16(12): 1179-1192.
36 Enkvetchakul O. et al. A Randomized Controlled Trial of Intralesional Bevacizumab Injection on Primary Pterygi-um: Preliminary Results. - 2011. Cornea. - Vol. 30. - P. 1213-1218.
37 Fuchsluger T. Rate of epithelialisation and re-operations in corneal ulcers treated with amniotic membrane transplantation combined with botulinum toxin-induced ptosis / T. Fuchsluger, E. Tuerkeli, H. Westekemper, J. Esser, K.P. Steuhl, D. Meller // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2007. - V. 245. - P. 955-64.
38 Hovanesian J. Pterygium: Techniques and Technologies for Surgical Success. Thorofare, NJ: SLACK; 2012.
39 Hwang S Choi S. A Comparative Study of Topical Mitomycin C, Cyclosporine, and Bevacizumab after Primary Pterygium Surgery. Korean Journal of Ophthalmology. 2015;29(6):375.
40 Ibáñez, M. Topical cyclosporin A and mitomycin C injection as adjunctive therapy for prevention of primary pterygium recurrence / M. Ibáñez, M. F. Eugarrios, D. I. Calderón // Ophthalmic Surg. Lasers Imaging. - 2009. - Vol. 40, № 3. - P. 239-244.
41 Kucukerdonmez C. et al. Comparison of Conjunctival Autograft With Amniotic Membrane Transplantation for Pterygium Surgery:Surgical and Cosmetic Outcome. - 2007. - Cornea. - Vol. 26. - P. 407-413.
42 Lee S. H. Amniotic membrane transplantation for persistent epithelial defects with ulceration / S.H. Lee, S.C. Tseng // Am. J. Ophtalmol. - 1997. - Vol. 123. - P. 303-312.
43 Li M. et al. Comparison of conjunctival autograft transplantation and amniotic membrane transplantation for pterygium: a meta_anal_ysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. - 2011. - DOI 10.1007/s00417_011_1820_8.
44 Pan H. et al. Comparison of Fibrin Glue versus Suture for Conjunctival Autografting in Pterygium Surgery: A Me-ta_Analysis. - 2011. - Ophthalmology. - Vol. 118. - P. 1049-1054
45 Penna E. P. Mitomycin-C after pterygium excision [letter] // Ophthalmology. - 1993. - V. 100 № 7. - P. 976.
46 Photodynamic therapy of pterygium with verteporfin: a preliminary report / M. Fossarello, E. Peiretti, I. Zucca et al. // Cornea. - 2004. - Vol. 23, № 4. - P. 330-338.
47 Prabhasawat P, Tesavibul N, Leelapatranura K, Phonjan T. Efficacy of Subconjunctival 5-Fluorouracil and Triamcinolone Injection in Impending Recurrent Pterygium. Ophthalmology. 2006;113(7):1102-1109.
48 Rúa O, Larráyoz I, Barajas M, Velilla S, Martínez A. Oral Doxycycline Reduces Pterygium Lesions; Results from a Double Blind, Randomized, Placebo Controlled Clinical Trial. PLoS ONE. 2012;7(12):e52696.
49 Seitz B. Amniotic membrane transplantation. An indispensable therapy option for persistent corneal epithelial defects / B. Seitz // Ophthalmologe. - 2007. - V.104. - P. 1075-1079
50 Sheppard J, Mansur A, Comstock T, Hovanesian J. An update on the surgical management of pterygium and the role of loteprednol etabonate ointment. OPTH. 2014:1105.
51 Thatte S. Amniotic membrane transplantation: An option for ocular surface disorders / S. Thatte // Oman. J. Oph-thalmol. - 2011. - V.4. - № 2. - P. 67-72.
52 The effect of topical 0.05% cyclosporine on recurrence following pterygium surgery / E. Turan-Vural, B. Torun-Acar, S. A. Kivanc, S. Acar // Clin. Ophthalmol. - 2011. - № 5. - P. 881-885.
53 Topical cyclosporine A administration after pterygium surgery / K. Ozülken, M. Kog, O. Ayar, H. Hasiripi // Eur. J. Ophthalmol. - 2012. - № 22. - P. 5-10.
Рукопись получена: 16 мая 2019 г. Принята к публикации: 28 мая 2019 г.
