CC BY
23
МИКРОИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАК МЕТОД ВРЕМЕННОГО ОТСРОЧЕННОГО РЕСТАВРИРОВАНИЯ ЗУБОВ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Луцкая Ирина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск Белоиваненко Василий Васильевич, интерн, частнопрактикующий врач, Киев, Украина
Irina Lutskaya, MD, Professor, Professor of the Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Vasily Beloivanenko, intern, private practitioner, Kiev, Ukraine Microinvasive treatment as a method of temporary delayed restoration of teeth in aesthetic dentistry
Резюме. Фотоотверждаемые композиционные материалы обладают хорошей адгезией к твердым тканям зуба и соответствуют оптическим свойствам эмали и дентина. Благодаря таким характеристикам они находят широкое применение в эстетической стоматологии. При этом техника работы со светополимерами требует отличных мануальных навыков, освоение и совершенствование которых начинается со студенческой скамьи и продолжается постоянно по мере появления новых, более совершенных средств и методов лечения в стоматологии. Одним из эффективных путей овладения инновационными способами работы является изготовление временных пломб из различных материалов.
На этапах обучения студента (интерна) в случаях отсроченного временного пломбирования может применяться миниинвазивное воздействие, поскольку оно практически не влечет за собой риска повреждения зуба и предполагает изготовление в последующем эстетической реставрации в соответствии с протоколом лечения постоянных зубов.
Ключевые слова.: временное пломбирование, микроинвазивное препарирование, фотоотверждаемые композиты.
Современная стоматология. — 2022. — №1. — С. 12—17. Summary. Photocurable composite materials have good adhesion to hard tissues of the tooth and correspond to the optical properties of enamel and dentin. Due to these characteristics, they are widely used in aesthetic dentistry. At the same time, the technique of working wtth light polymers requires excellent manual skills, the development and improvement of which begins wtth the student's bench and continues constantly as new, more advanced means and methods of treatment in dentistry appear. One of the effective ways to master innovative ways of working is to make temporary fillings from various materials.
At the stages of student (intern) training, in cases of delayed temporary filling, a minimally invasive effect can be used, since it practically does not entail the risk of damage to the tooth and involves the manufacture of subsequent aesthetic restoration in accordance with the protocol for the treatment of permanent teeth.
Keywords: temporary filling, microinvasive preparation, photocurable composites. Sovremennaya stomatologiya. — 2022. — N1. — P. 12—17.
Временное пломбирование полости широко применяется в терапевтической стоматологии на этапах лечения кариеса и некариозных поражений постоянных и временных зубов. Разработаны показания к использованию каждого из материалов на основании их свойств, а также конкретной клинической ситуации [1].
Средства для временных пломб изначально должны были иметь следующие характеристики: легко замешиваться и легко вводиться в полость; сохранять
герметизм на весь период нахождения в зубе; быть индифферентными по отношению к окружающим тканям; позволять восстанавливать анатомическую форму зуба; по возможности, легко извлекаться из полости.
К временным пломбировочным материалам относятся искусственный дентин, дентин-паста, виноксол, цинк-эвгенольный цемент, отдельные полимерные материалы. Для временного отсроченного (более длительного) пломбирования применяют поликар-
боксилатные, фосфатные, стекло-иономерные цементы [3].
Показаниями к наложению временных пломб являются лечение глубокого кариеса (первое посещение), лечение пульпита биологическим методом, пломбирование после заполнения корневого канала пастой.
Временные пломбы предназначены для краткосрочного изолирования (от 1 -3 дней до 2 недель) сформированной и обработанной кариозной полости с целью сохранения медикамента на
»V ' ' АД»
Admira Fusion
Рис. 1. Фотоотверждаемый композиционный материал
Рис. 2. Фотоотверждаемый материал для временных пломб
Рис. 3. Неравномерная стираемость верхнего правого центрального резца
Рис. 4. Стираемость центрального левого резца
Рис. 5. Ортодонтическая конструкция изолирована тефлоновой лентой
Рис. 6. Оттиск верхних зубов.
Рис. 7. Реставрация из воска на гипсовой модели
Рис. 8. Штамп из силиконовой массы
Рис. 9. Уточнение оттенка цвета фотокомпозита
Рис. 10. Механически обработанная поверхность зуба
Рис. 11. Кислотное травление эмали
Рис. 12. Силиконовый ключ вдоль зубного ряда
дне, в устье или корневом канале непосредственно, а также для контроля результатов эндодонтического лечения зубов. Временные пломбы накладывают в случае отсроченного лечения
на более длительное время - до 3-6 месяцев.
Развитие материаловедения в стоматологии позволило расширить показания к данному методу терапии. Так, временное
отсроченное пломбирование применяют при эндодонтическом лечении зубов с незакончившимся формированием верхушки корня, кариесе молочных зубов на этапе физиологической смены, кариесе и
Рис. 13. Светополимеризуемый материал Рис. 14. Моделирование небной стенки Рис. 15. Полувинир до обработки Грандио реставрации
Рис. 16. Готовая реставрация 11 зуба
Рис. 17. Кислотное воздействие на эмаль Рис. 18. Адгезивная подготовка поверхности 21 зуба
Рис. 19. Моделирование режущего края Рис. 20. Завершенные реставрации
Рис. 21. Зубы в улыбке
Рис. 22. Режущий край на черном фоне
некариозных поражениях в придесневой области при недостаточно высокой гигиене полости рта. В последующем пломба удаляется с сохранением изолирующего слоя на дне полости.
В ортопедической стоматологии также могут моделироваться временные конструкции на ограниченный срок (несколько дней до изготовления постоянных
Рис. 23. Общий вид зубного ряда через 6 месяцев
реставраций) из полимеров, например, моделирование отдельных коронок. Более длительный период пользования временным протезом требует устойчивых материалов. Кроме того, последние должны обладать эстетическими свойствами, иначе ортопедические конструкции, особенно во фронтальном отделе, будут выделяться на фоне зубного ряда [5, 6]. Чаще всего
Рис. 24. Фронтальные зубы в отдаленные сроки
для этой цели служат пластмассы, обеспечивающие достаточную прочность и эстетику на протяжении периода их эксплуатации. В качестве примера можно назвать временное протезирование на имплантатах.
С развитием эстетической, детской стоматологии, ортодонтии появилась необходимость использования времен-
Эстетическая стоматология: практика
ного пломбирования зубов на достаточно длительный период времени (месяцы) материалами с хорошими оптическими свойствами. Речь идет, в частности, о реставрировании резцов с переломом коронки у детей и подростков, адгезивном шинировании на этапах протезирования на имплантатах. Поскольку для этих целей специальные средства не разрабатывались, а пластмассы отсутствуют в клинической практике терапевта-стоматолога, врачи используют, как правило, светоот-верждаемые композиционные материалы, несмотря на их высокую стоимость.
Кроме эстетических свойств названных средств, с дидактической целью можно рассматривать возможность обучения студентов, интернов, стажеров работе с фотополимерами, разумеется, после прохождения фантомного курса и освоения навыков лечения зубов на моделях. Временное эстетическое пломбирование снижает риски развития осложнений и жалоб или претензий пациентов на качество лечения, а допущенные ошибки могут быть устранены при замене конструкции на долгосрочную. Более того, начиная работу в клинике с простых реставраций, специалист постепенно приобретает опыт для осуществления более сложных манипуляций [2, 4].
Сам факт применения минимального препарирования зуба при временном реставрировании позволяет отнести данную практику к развитию направления малоинвазивных вмешательств, широко распространенного во всех разделах современной медицины [1, 6].
В настоящей работе провели оценку результатов поэтапного освоения стоматологом мануальных навыков использования фотоотверждаемых материалов на примере временного отсроченного реставрирования зубов.
Материалы и методы
В качестве временного пломбировочного материала при работе на моделях, а затем в полости рта применяли полимерные составы, стеклоиономерные цементы, фотоотверждаемый композиционный материал.
Провикол (Provicol, VOCO) - цемент на основе гидроокиси кальция, не со-
держащий эвгенол, поэтому не вызывает аллергии, эластичен, легко замешивается и вводится в полость. Применялся для временных пломб при лечении глубокого кариеса и временном пломбировании корневых каналов.
Клип/Клип F (Clip, VOCO) - светоот-верждаемый материал на основе по-лиуретанакрилатного полимера и диоксида кремния. Благодаря эластичной консистенции легко вводится в полость и удаляется. Использовали для временных пломб при лечении глубокого кариеса.
Ионолюкс (lonolux, VOCO) - светоот-верждаемый стеклоиономерный цемент показан в случаях обширных повреждений зуба для временного отсроченного пломбирования. СИЦ хорошо моделируется, выделяет фториды, биосовместим с твердыми тканями.
Регистрация прикуса, изготовление штампа (ключа) для моделирования реставрации осуществляются адди-тивносвязанным силиконом Registrado Clear (VOCO). Последний обеспечивает твердость и при этом высокую прозрачность, имеет оптимальную консистенцию, которая гарантирует спокойную работу без ограничения во времени и позволяет отрабатывать мануальные навыки малоопытному специалисту.
Для эстетического реставрирования применяли фотоотверждаемый нано-гибридный композит Грандио (Grandio, VOCO) который легко моделируется, способствуя созданию оптимальных контуров, проксимальных контактов, рельефа реставрации. Отличается хорошими цветовыми характеристиками благодаря своему составу: содержит наномеры в сочетании со стеклокерамическими частицами. Имеет высокую поверхностную прочность, низкий коэффициент усадки (1,57%) обеспечивает хорошее краевое прилегание и жевательную устойчивость.
Эстетическое пломбирование производилось также светополимером Адмира Фьюжн (Admira Fusion, VOCO), который представляет собой универсальный на-ногибридный пломбировочный материал на основе Ормокера (ORMOCER) и показан для пломбирования полостей I-V класса (рис. 1). Универсален в при-
менении, отвечает высоким требованиям для фронтальных и боковых зубов; оптимально подобранная система расцветки обеспечивает совместимость при работе с несколькими оттенками.
Учитывая высокую прочность и адгезию фотокомпозитов к тканям зуба, их использовали строго по показаниям временного отсроченного пломбирования: необходимость эстетики зубного ряда на определенный период времени.
Результаты исследования представлены примерами из практики и конкретным клиническим случаем.
При временном пломбировании зуба после эндодонтического воздействия и заполнения пастой корневого канала применяли цемент Провикол. Катализатор и основную пасту замешивали в пропорции 1:1 на стекле в течение 20 секунд. Приготовленная порция материала вносилась без давления, обрабатывалась и формировалась в течение 1-2 минут. Через 4-6 минут удалялись его излишки. Через 48-72 часа Провикол полностью извлекался из обработанной полости. Завершалось эндодонтическое лечение с постановкой постоянной пломбы.
При лечении глубокого кариеса непосредственная близость пульпы обусловливала использование лечебных паст на основе гидроокиси кальция. Поскольку состав с высокой концентрацией кальция гидроксида (до 45%) может растворяться в дентинной жидкости, он использовался под временную пломбу на 10-14 дней с последующим удалением. Достаточный герметизм обеспечивался светоотверж-даемым полимером Клип, которым заполняли полость, моделировали поверхность и полимеризовали пломбу галогеновым светом 20-40 секунд (рис. 2).
В случаях глубоких и обширных повреждений применяли метод временного отсроченного пломбирования зуба светоотверждаемым стеклоиономерным цементом Ионолюкс. Временная пломба моделировалась согласно требованиям, соответствующим постоянному пломбированию. Через 3-12 месяцев большую часть цемента удаляли, при необходимости оставляя изолирующий слой на дне полости. Восстанавливали анато-
мическую форму зуба композиционным материалом Admira Fusion.
Клинический случай
Пациентка О., 21 год, обратилась с жалобами на дефекты фронтальных зубов в виде стираемости и меловидных пятен. Она указывает на ношение брекетов в течение полутора лет. Предположительно, ортодонтические конструкции будут заменены на ретейнеры через год. При обследовании полости рта обнаруживается патологическая стирае-мость 11 и 21 зубов, которая появилась вследствие нарушения прикуса еще до постановки брекет-системы (рис. 3, 4). Электровозбудимость зубов в пределах нормы, равно как чувствительность на термические раздражения. Пациентка настаивает на исправлении формы и размеров зубов 11 и 21 непосредственно на этапе ортодонтического лечения, после завершения которого предполагается отбеливание коронок и установка виниров на центральные резцы после завершения коррекции прикуса.
Проведено обсуждение возможного способа реставрирования зубов и подписано пациенткой мотивированное согласие. Затем выбирается фотоот-верждаемый композит Grandio (VOCO) и малоинвазивное препарирование центральных резцов.
Планирование лечения на момент обращения включает: выбор материала для реставрации, микроинвазивную обработку зубов, создание силиконового ключа, моделирование реставраций, обработку поверхности.
Перед снятием оттиска для отливки гипсовой модели осуществляется предварительная изоляция брекетов тефло-новой лентой (рис. 5). Это позволяет избежать налипания оттискного материала на ортодонтическую конструкцию. Оттиск выполняется для окклюзионной регистрации прикуса (рис. 6). Из гипса отливается модель, на которой в зубо-технической лаборатории формируется реставрация из воска (рис. 7). Далее следует моделирование силиконового ключа, с помощью которого в клинике осуществляется удлинение режущего края 11 зуба (рис. 8).
В полости рта рабочее поле изолируется устройством Оптрагейт. Очистка поверхности зубов производится с помощью щеточки и бесфтористой пасты Klint (VOCO), наносимой с избытком, чтобы избежать нагревания зуба.
Определение оттенков цвета зуба, выбор материала для реставрации соответствует инструкции. Во время данного этапа работы пациент находится в положении сидя. Стоматолог рассматривает зубы с расстояния примерно 50 см. Эмаль поддерживалась влажной, что сохраняет естественный вид и позволяет определить тип прозрачности, наличие эффекта гало и опалесценции эмали. Цветовой тон и интенсивность окраски зуба осуществлялись путем сравнения со специальными эталонами расцветки. Уточняли выбранный оттенок посредством нанесения порции композита на ограниченный участок зуба (рис. 9).
На мониторе компьютера изображали схему, отражающую параметры планируемой реставрации. Указывали предполагаемые изменения: увеличение мезиодистальных размеров центральных резцов, перевод неправильной геометрической формы в прямоугольную, расширение зоны прозрачности на боковых участках. Произвести оценку выраженности признаков принадлежности зубов к стороне не представлялось возможным по причине значительного нарушения их формы. Планируется моделировать слабо выраженные признак кривизны и угла коронки.
Микроинвазивная обработка поверхности зубов на границе с реставрацией выполняется с помощью воздушно-абразивного наконечника RONDOflex KaVo порошком с размером частиц 27 мкм без препарирования эмали борами. В результате использования кинетического метода иссекается поверхностный слой эмали, что способствует адгезии композиционного материала (рис. 10).
Для протравливания эмали используется гель Vococid, воздействующий на подготовленную поверхность в течение 30 секунд (рис. 11). Затем состав смывается струей воды, поверхность просушивается в соответствии с требованиями.
Создание благоприятных условий для адгезии пломбировочного материала к дентину осуществлялось путем воздействия на «смазанный» слой адгезивной системой Futurabond NR (УОСО), которая реагирует как с поверхностью дентина, так и с мономерами композитов. После нанесения адгезива осуществляли его световую полимеризацию.
Силиконовый ключ помещается на небную поверхность зубного ряда (рис. 12). Затем следует выполнение небной стенки реставрации 11 зуба эмалевым оттенком композита Grandio (рис. 13, 14). Нанесение слоя опакового и эмалевого оттенков производится в соответствии с анатомическими особенностями зуба и последующим отверждением каждого слоя светом фотополимеризующей лампы (рис. 15).
В нижнем ярусе моделировали признак угла коронки путем наложения порции композита в области мезиальной нижней трети зуба. Распределяли пломбировочный материал по направлению к режущему краю и мезиальному контуру, с приданием углу нужной формы. Дис-тальный угол формируется аналогично, однако контур его сглаживается с целью создания более тупого угла. Прозрачным композитом покрывали всю вестибулярную и боковые поверхности с учетом типа прозрачности эмали.
Предварительная шлифовка и полировка реставрации 11 зуба осуществляется набором инструментов Dimanto (рис. 16).
Далее следует протравливание поверхности эмали 21 зуба (рис. 17). Затем осуществляется его адгезивная подготовка и моделирование режущего края с использованием ранее подобранных оттенков композита (рис. 18, 19).
Обработка реставрации осуществляется сразу после финишной фотополимеризации. Все материалы требуют снятия тонкого поверхностного слоя, пористого в силу взаимодействия его с кислородом воздуха, усиления макро- и микрорельефа, а также полирования поверхности до блеска, подобного естественному виду зуба. Для предварительной обработки реставрации применялись специальные головки с алмазным напылением из
комплекта Dimanto (VOCO), которые позволяют также произвести окончательную полировку после пришлифовывания режущего края по прикусу (рис. 20).
При помощи цифровой фотокамеры осуществляется фоторегистрация выполненной работы под увеличением, в том числе, результаты реставрирования зубов в улыбке и на черном фоне (рис. 21, 22). Контроль реставрации через 6 месяцев показал высокие эстетические качества временных отсроченных реставраций и их устойчивость к внешним воздействиям (рис. 23, 24).
Заключение
Временное пломбирование отпрепарированного кариозного дефекта издавна широко применяется в терапевтической стоматологии. С этой целью разработаны специальные материалы, обладающие оптимальными свойствами: легко вводятся и выводятся из полости. Развитие стоматологического материаловедения, повышение требовательности пациентов и мастерства стоматологов способствуют
расширению показаний, а именно, изготовление временных отсроченных реставраций из композиционных материалов. Дополнительный аспект подобной работы - возможность постепенного освоения мануальных навыков в клинических условиях без риска совершить серьезные ошибки или вызвать осложнения, поскольку временное пломбирование будет замещаться постоянным реставрированием. В свою очередь, поэтапное совершенствование профессиональных умений обеспечивается возможностью минимального препарирования под временную реставрацию. Анализ результатов клинического наблюдения непосредственного и отдаленного качества работы позволили предложить рекомендации по освоению мануальных навыков реставрирования зубов фото-отверждаемыми материалами.
В условиях клиники на первом этапе обучения используются материалы для временных пломб, которые легко извлекаются из полости, применяются на
срок от 1-2 до 10-12 дней при лечении кариеса, пульпита (биологическими методами) и временного пломбирования корневых каналов.
Стеклоиономерные цементы применяются при временном отсроченном пломбировании на этапах эндодонтиче-ского лечения зубов с незавершившимся формированием верхушки корня; при кариесе молочных зубов (физиологическая смена), а также дефектах дентина в придесневой области в случаях недостаточной гигиены полости рта.
Фотоотверждаемые композиционные материалы могут использоваться для временного пломбирования с продолжительным сроком использования реставрации, в частности, при наличии ортодонтических конструкций, сколах зуба и других сходных случаев. При этом обеспечивается индивидуальный выбор средств и методов воздействия. В свою очередь, микроинвазивные методы лечения снижают риск возникновения ошибок и осложнений эстетического реставрирования зубов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Луцкая И.К. Восстановительная стоматология. - Минск, 2016. - 207 с.
2. Применение прозрачного силикона Temp Silie от компании Micerium // Эстетическая стоматология. - 2016. - №1-2. - С.81-83.
3. Стоматологическая программа 2017-2018 VOCO. The Dentalists. - 85 с.
4. Ялышев Р.К. Эстетическая реабилитация фронтальной группы зубов с помощью нанокомпозитного материала // Новое в стоматологии. - 2018. - №8 (236). - С.58-61.
5. Ghirlanda G., Baroncini C. Концепция протезирования с немедленной
нагрузкой при лечении полной адентии // Новое в стоматологии. - 2017. -№2. - С.46-53.
6. Hufschmidt К., Loitlesberger М. По плану от 0 до 24 // Новое в стоматологии. -2018. - №1. - С.28-53. Конфликт интересов
Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует.
Поступила 15.10.2021 Принята в печать 19.01.2022
Адрес для корреспонденции
Кафедра терапевтической стоматологии
Белорусская медицинская академия последипломного образования
г. Минск, ул. Киселева, 32
220002, Республика Беларусь,
тел.: +375 17 334-72-86
Луцкая Ирина Константиновна, e-mail: bas.marina@tut.by
Address for correspondence
Department of Therapeutic Dentistry
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education
32, Kiseleva street, Minsk
220002, Republic of Belarus
phone: +375 17 334-72-86
Irina Lutskaya, e-mail: bas.marina@tut.by
-1 ЭТО ИНТЕРЕСНО ЗНАТЬ УЧЕНЫЕ ОТКРЫЛИ МЕХАНИЗМ, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ КУПИРОВАТЬ ВОСПАЛЕНИЕ И ПОСЛЕДУЮЩУЮ ПОТЕРЮ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ПЕРИОДОНТИТЕ Ученые из Луисвилльского университета открыли метод, позволяющий купировать воспалительные процессы и резорбцию костной ткани при периодонтите. Суть метода заключается в блокировании природного сигнального пути энзима GSK3b. Этот энзим является ключевым элементом, запускающим иммунный воспалительный ответ организма. Энзим GSк3b блокируется другим энзимом под названием SB216763. В отличие от традиционных методов борьбы с периодонтитом, направленных на удаление или профилактику образования зубного налета на линии прикрепления десны, новый метод позволяет воздействовать непосредственно на этиологические механизмы развития воспаления. Впрочем, данное исследование важно не только для стоматологии, но и для других областей медицинской науки, занимающихся вопросами хронического воспаления. Энзим GSK3b ассоциирован с бесчисленным множеством сигнальных путей воспаления, и, соответственно, участвует в развитии воспалительных процессов при самых разных заболеваниях. В дальнейшем ученые планируют выяснить степень участия энзима GsK3b в развитии болезни Альцгеймера, диабета II типа и некоторых форм рака, а также наличие (или отсутствие) противопоказаний и побочных эффектов к энзиму SB216763. Источник: стоматологический портал «Клуб стоматологов»
