CC BY
97
микробный пейзаж внешней среды учреждений
РОДОВСПОМОЖЕНИЯ
А.С. Благонравова, О.В. Ковалишена, И.Г. Алексеева, Н.Ю. Иванова,
ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»
Учреждения родовспоможения традиционно считаются объектами риска по возникновению и распространению внутрибольничных инфекций (ВБИ). По официальным данным Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области в 2007 г. госпитальные гнойно-септические инфекции (ГГСИ) составили 94,2% в структуре заболеваемости ВБИ, из которых 9,4% приходилось на ГСИ родильниц и 27,4% - ГСИ новорожденных. Заболеваемость ГСИ в 2007 г. была 1,8 на 1000 родильниц и 5,2 на 1000 новорожденных. По данным выборочных исследований фактическая заболеваемость ГСИ новорожденных в 15 раз выше официально зарегистрированной. В последнее время в связи с политикой государства, направленной на преодоление демографического кризиса, проблема обеспечения эпидемиологической безопасности новорожденных и родильниц стоит с особой остротой. Изменение демографической ситуации, рост рождаемости, увеличение количества родов ведут к повышению нагрузки на родовспомогательные учреждения и связанным с этим трудностям эпидемиологического характера. В комплексе
мероприятий вопросы соблюдения санитарногигиенического и противоэпидемического режима, в том числе дезинфекционные мероприятия, играют значительную роль, однако их эффективность может быть недостаточной вследствие адаптации микроорганизмов к условиям стационара, которая происходит, по меньшей мере, по двум направлениям - усиление вирулентности и приобретение резистентности к неблагоприятным факторам (антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам).
Целью настоящего исследования явилась оценка микроб -ного пейзажа внешней среды родильных домов Нижегородской области для разработки мер по оптимизации эпидемиологического надзора и комплекса мероприятий по контролю инфекций в учреждениях родовспоможения.
Содержание и объем исследований. Проведено скрининговое комплексное санитарно-бактериологическое обследование внешней среды пяти родильных домов г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области с октября 2007 г. по февраль 2008 г. (условные номера родильных домов 1-5), в ходе
которого отобрано 372 смыва, выделено и идентифицировано 111 культур микроорганизмов.
Исследование микроорганизмов, выделенных из внешней среды, включало:
• определение чувствительности к антибиотикам дискодиффузионным методом в соответствии с МУК 4.2.1890-04 и стандартами NCCLS (684 исследования);
• исследование чувствительности к дезинфектантам в соответствии с методами оценки эффективности дезинфицирующих средств при обеззараживании поверхностей в помещениях, санитарно-технического оборудования, транспортных средств и других объектов («Методы испытаний дезинфекционных средств для оценки их безопасности и эффективности», Москва, 1998).
Изучена чувствительность культур к следующим дезинфектантам: хлорсодержащие (Пюржавель, Жавель-солид, Сульфохлорантин Д, нейтральный анолит), средства на основе четвертичных аммониевых соединений (ЧАС) (Фрисепт, Трилокс, Бактилизин), средства на основе третичных аммониевых соединений (Мистраль), композиционные средства (Авансепт - полигуанидины, ЧАС, Мелисептол-рапид - спирты, ЧАС, Лизафин - ЧАС, альдегиды, спирт, Беби-дез - спирта и ЧАС, Велтоцид - смесь 3 ЧАС, спирты), полигуанидины (Биор 1), кислородсодержащие (перекись водорода, Меделокс). Всего проведено 646 исследований по изучению чувствительности к дезинфицирующим средствам;
• определение чувствительности к пяти лечебным бактериофагам производства ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ», филиала «НППБП «Имбио» (стафилококковый, синегнойный, колипротейный, Пио-, Интести-бактериофаги) стандартными методами.
Сформирован музей штаммов для дальнейшего углубленного исследования. Всего проведено 1958 исследований. Родильным домам присвоены условные обозначения А-Д.
Результаты исследований и обсуждение
Выявлен высокий уровень обсемененности внешней среды учреждений родовспоможения (в среднем, 27,7%), варьировавший от 10,3 до 50% в разных ЛПУ. Микрофлора внешней среды характеризовалась выраженным разнообразием (8 родов, 22 вида), подавляющим преобладанием рода Staphylococcus (81,1% в структуре всех выделенных микроорганизмов, р<0,05), а именно - различных коагулазонегатив-ных стафилококков - 68,5% (рис. 1). Среди последних отмечено видовое многообразие (13 видов), отсутствие доминирующего микроорганизма. Грамотрицательные микроорганизмы были представлены разнообразными бактериями семейства Enterobacteriaceae (всего 6 видов), составившими 13,5% в структуре микробного пейзажа внешней среды. На долю P. aeruginosa приходилось 4,5%, причем выделены они были всего в двух родильных домах из пяти. Такая видовая гетерогенность свидетельствует об отсутствии доминирования какого-либо госпитального штамма и многочисленных источниках контаминации внешней среды родовспомогательных учреждений.
Klebsiella spp. 0,9% Citrobacter spp. 1,1
Enterobacter spp.1,
Proteus spp.4,5%
E.coli 4,5%
P.aeruginosa 4,5%
□ S.aureus
□ S.epidermidis
□ S. saprophyticus
□ S.cohnii
□ S.auricularis ■ S. warneri
□ S. haemolyticus
12,6%
18,0%
12,6%
10,8%
□ S. hominis
□ S. saccharolyticus
□ S. lentus
□ S. simulans
□ S.xylosus
□ S.sciuri
□ S. capitis
РИС. 1. Общая структура микробного пейзажа внешней среды родовспомогательных учреждений.
%
80
70К
60
50
40
эс 2 1 0
0
0
0^_
0
0
0
71,4
У' /
44
50
э6,4
э4,5
А Б В Г Д
РИС. 2. Доля полирезистентных к антибиотикам стафилококков, выделенных из внешней среды различных родовспомогательных учреждений.
При наличии сходных черт, микробный пейзаж имел некоторые отличия в разных учреждениях. Так, в родильном доме А наряду с доминирующими стафилококками отмечена значительная доля микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (36,4%); в родильном доме Б преобладал S. epidermidis (37,9%), наблюдался существенный удельный вес P. mirabilis (10,3%), а также наличие K. pneumoniae, не встречавшейся в других родовспомогательных учреждениях. В родильном доме В заметная доля (14,3%) приходилась на P. aeruginosa. Родильный дом Г характеризовался самым широким спектром выделенных микроорганизмов (13 видов) и, в частности, наибольшим видовым разнообразием стафилококков (11 видов) с преобладанием S. cohnii (21,6%). В родовспомогательном учреждении Д микробный пейзаж внешней среды на 85% был представлен стафилококками, среди которых наибольший удельный вес приходился на S. simulans (25%) и S. aureus (20%); кроме того, в данном ЛПУ был выделен Streptococcus oralis, не встречавшийся больше ни в одном родильном доме.
Исследование антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов показало, что удельный вес полирезистент-ных штаммов стафилококков колебался в разных родильных домах от 34,5 до 71,4%, составив в среднем 47,4% (рис. 2).
Доля метициллинорезистентных штаммов достигала 38,4%. Наибольшая устойчивость отмечена к группе пенициллинов (процент устойчивых штаммов варьировал от 42,4 до 100% в отдельных ЛПУ). Далее следует группа 14- и 15-членных макролидов, перекрестная устойчивость к которым отмечена у 51,5-64% выделенных микроорганизмов (в целом по родовспомогательным учреждениям - 57,8%), и хинолонов (54,1% штаммов). Перекрестная устойчивость к линкозамидам наблюдалась у 23,5-50% (в среднем - у 33,4%), ко всем р-лактамным антибиотикам - у 23,5-37,5% (в среднем -31,4%) бактерий. К полипептидам было чувствительно большинство выделенных культур - от 87,5 до 100%. Удельный вес штаммов стафилококков, чувствительных ко всем группам антибиотиков, по учреждениям родовспоможения не превысил 14,2%. Среди микроорганизмов семейства Е^его-ЬаСепасеае полирезистентные штаммы составили 7,7%. Удельный вес устойчивых культур распределился следующим образом: к ампициллину - 69,2%, к цефтриаксону - 38,5%, к канамицину - 23,1%, к хинолонам - 7,7%. К гентамицину были чувствительны все выделенные штаммы и только один микроорганизм из этой группы (С. freundii) был полностью чувствителен ко всем тестируемым препаратам. Полирезистентные штаммы синегнойной палочки составили 60%, в 80% случаев они были устойчивы к цефтазидиму, в 60% - к гентамицину и цефепиму.
В целом, микрофлора внешней среды учреждений родовспоможения характеризовалась разнообразием профилей антибиотикорезистентности, о чем свидетельствует довольно высокий индекс неоднородности (0,71-0,75).
Выявлена низкая чувствительность микрофлоры к различным бактериофагам - на уровне 30-39% в четырех из пяти обследованных учреждений. Только в родильном доме Б большинство выделенных культур были чувствительны к Интести-бактериофагу - 17 из 29 (58,6%), среди стафилококков - 64%, что позволяет рекомендовать этот бактериофаг для обработки внешней среды данного родильного дома в целях снижения контаминированности стафилококками; несколько ниже чувствительность микрофлоры родильного дома Б к Пиобактериофагу (60% стафилококков), его применение также возможно.
При изучении чувствительности выделенных культур к дезинфектантам установлено наличие устойчивых к применяемым средствам штаммов (в среднем 10%) в трех из пяти учреждений родовспоможения (рис. 3). В одном из родильных домов выявлена неполная чувствительность микрофлоры внешней среды к дезинфицирующим средствам. Таким образом, в четырех из пяти родовспомогательных учреждений выявлено наличие устойчивости и неполной чувствительности к применяемым в данных стационарах дезинфицирующим
средствам на высоком уровне: удельный вес устойчивых штаммов варьировал в широких пределах от 7,1 до 13,8%.
13,8%
Авансепт в 2-х режимах Фрисепт Авансепт , Трилокс Мелисептол рапид
РИС. 3. Устойчивость к дезинфектантам микрофлоры внешней среды родовспомогательных учреждений.
9,1% культур (1 культура из 11), выделенных из внешней среды роддома А, были устойчивы к дезинфицирующему средству «Авансепт» в 2 режимах. При изучении штаммов, выделенных из внешней среды родильного дома Б, установлено, что 13,8% культур резистентны к двум дезинфектантам: «Фрисепт» и «Авансепт». Отмечено наличие устойчивости 7,1% штаммов (1 культура из 14) к применяемым дезинфектантам различных химических групп в родильном доме В. В родильном доме Г неполной чувствительностью к дезинфицирующим средствам обладали 8,1% штаммов (1 штамм из 37): 5,4% - к Велтоциду, 2,7% - к Беби-дезу. Микрофлора родильного дома Д характеризовалась полной чувствительностью ко всем применяемым в ЛПУ дезинфектантам в бактерицидных режимах. Необходимо отметить, что во всех случаях микроорганизмы проявляли устойчивость к дезинфектантам, содержащим ЧАС (Фрисепт, Трилокс) и к композиционным средствам на их основе (Велтоцид, Беби-дез, Авансепт, Мелисептол-рапид, Лизафин).
В обследованных ЛПУ прогностически неблагоприятным признаком в плане дальнейшего формирования устойчивости является наличие:
• полирезистентных штаммов (устойчивых к 2 и более дезинфицирующим средствам);
• перекрестной резистентности (к разным дезинфектантам, относящимся к одной химической группе);
• ассоциированной резистентности (к дезинфектантам разных химических групп).
Таким образом, установлены общие характеристики микрофлоры внешней среды различных учреждений родовспоможения:
• высокая обсемененность внешней среды родильных домов;
• преобладание коагулазоотрицательных стафилококков;
• высокий удельный вес полирезистентных микроорганизмов;
• наличие устойчивости к применяемым дезинфектантам;
• невысокая чувствительность к различным бактериофагам;
• гетерогенность штаммов по изученным характеристикам.
ЧАС, частая ротация дезинфицирующих средств - 1 раз в
Наряду со сходными чертами определены различия микробного пейзажа внешней среды родильных домов:
• различия в видовой структуре выделенных микроорганизмов;
• различия по разнообразию возбудителей;
• преобладание различных видов стафилококков;
• гетерогенность профилей резистентности к антибиотикам, дезинфектантам.
Результаты исследования микрофлоры внешней среды учреждений родовспоможения (высокий удельный вес полирезистентных к антибиотикам, метициллинорези-стентных штаммов, низкая чувствительность к различным бактериофагам, наличие устойчивости и неполной чувствительности к дезинфектантам на высоком уровне) свидетельствуют о широкой циркуляции штаммов, адаптированных к условиям ЛПУ данного типа. Полирезистентность к антибиотикам коагулазонегатив-ных стафилококков, которые часто рассматриваются как представители нормальной микрофлоры различных биотопов, наличие штаммов с одинаковыми профилями резистентности свидетельствует в пользу их внутрибольничного характера. В то же время, разнообразие профилей антибиотикорезистентности по видам стафилококков, высокий индекс неоднородности не позволяют утверждать о доминировании и широкой циркуляции полностью сформировавшегося госпитального штамма (штаммов) этого рода микроорганизмов. Вероятной причиной устойчивости микрофлоры внешней среды к дезинфектантам является недостаточное качество дезинфекции, широкое использование средств, содержащих
квартал, нерациональная смена дезинфектантов при ротации - на средства той же группы.
По результатам комплексного скринингового исследования даны рекомендации по ужесточению контроля качества проведения дезинфекционных мероприятий и соблюдения санитарно-противоэпидемического режима; оптимизации применения антибиотиков; коррекции дезинфекционного режима, а именно: временном отказе от дезинфекционных средств, к которым есть устойчивость, и от других средств из этой группы; подборе дезинфекционных средств с учетом чувствительности к ним микрофлоры родильного дома из групп с другими действующими веществами (кислородсодержащие, хлорсодержащие); ротации дезсредств в соответствии с результатами обследования внешней среды и чувствительности микрофлоры роддома к дезинфектантам.
Выводы
• Микробный пейзаж внешней среды учреждений родовспоможения имеет как сходные черты, так и различия, обусловливающие своеобразие эпидемиологической обстановки.
• Установлена широкая циркуляция во внешней среде родовспомогательных учреждений штаммов, адаптированных к условиям ЛПУ данного типа, обладающих полирезистентностью к антибиотикам и дезинфектантам.
• Требуется оптимизация эпидемиологического надзора в
родильных домах, а именно, микробиологического мониторинга, мониторинга устойчивости к дезинфицирующим средствам, для обеспечения эпидемиологической безопасности родильниц и новорожденных. ЕЗ
