CC BY
77
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 614.211-053.2/5-036.22:615.27
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ, ДЕЗИНФЕКТАНТАМ И БАКТЕРИОФАГАМ ЭКОВАРОВ КОАГУЛАЗОНЕГАТИВНЫХ СТАФИЛОКОККОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ В ДЕТСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Д.В. Кряжев1, Е.В. Беляева1, Е.В. Борискина1, Г.Б. Ермолина1, В.А. Никифоров1, Т.В. Носова2, И.В. Соловьева1, И.С. Шкуркина1,
1ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. акад. И.Н. Блохиной», 2ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 1 Приокского района», г. Н. Новгород
Код специальности ВАК: 14.02.02
Дата поступления 13.06.2017
Кряжев Дмитрий Валерьевич - e-maii: micbioi2008@yandex.ru
В работе исследован 271 штамм коагулазонегативных стафилококков, выделенных в ходе текущей профилактической и лечебной работы в 2016 г. от детей возраста от 1 часа до 28 суток. Исследование штаммов коагулазонегативных стафилококков проводилось в плане их чувствительности к антибиотикам, бактериофагам и дезинфицирующим средствам. Микробиологический мониторинг включал взятие мазков из глаз, ушей, зева, носа, кожных складок и пупочных ранок новорожденных при поступлении в стационар и в ходе лечения, а также из интубационных трубок, крови, спинномозговой жидкости и промывных вод желудка и штаммов из внешней среды, выделенных с рук медперсонала и из смывов с манипуляционных столиков. Среди коагулазонегативных стафилококков, выделенных в детском стационаре, преобладали S. epidermidis и S. haemolyticus, отличавшиеся полиантибиотикорезистентностью и неполной чувствительностью к дезинфицирующим препаратам и устойчивостью к действию бактериофагов. Культуры S. haemolyticus чаще проявляли антибиотикорезистентность к пенициллинам, карбапенемам, цефалоспоринам и азитромици-ну, неполную чувствительность - к дезинфицирующему средству «Сепотосан-Т».
Ключевые слова: коагулазонегативные стафилококки, антибиотикорезистентность, устойчивость микроорганизмов к дезинфицирующим средствам, фагочувствительность.
At work 271 strains of the coagulase-negative staphylococcus allocated during the current scheduled and medical maintenance in 2016 from children of age from 1 hour to 28 days are explored. The research of strains of the coagulase-negative staphylococcus was conducted in respect of their sensitivity to antibiotics, bacteriophages and disinfectants. Microbiological monitoring included capture of dabs from eyes, ears, a pharynx, a nose, skin folds and umbilical wounds of newborns at inpayments in a hospital and during treatment, and also with the intubation tube, from blood, cerebrospinal fluid and washing waters of a stomach and strains from the external environment - allocated from hands of medical staff and from washouts from manipulation tables. Among the coagulase-negative staphylococcus allocated in a children's hospital prevailed S. epidermidis and S. haemolyticus differing in a polyantibiotic resistance and incomplete sensitivity to disinfectants and resistance to action of bacteriophages. Strains of S. haemolyticus showed an antibiotic resistance to penicillins, carbapenems, cephalosporins, azithromycin and incomplete sensitivity to Sepotosan-T disinfectant more often
Key words: coagulase-negative staphylococcus, antibiotic resistance, disinfectants resistance of microorganisms, sensitivity to bacteriophages.
Введение
Стафилококковые инфекции являются актуальной проблемой практического здравоохранения из-за их широкой распространенности, вреда для здоровья и значительного социально-экономического ущерба. Значимость стафилококковых инфекций определяется высокой частотой заболеваемости, распространенностью, нозологическим и клиническим разнообразием форм инфекции [1]. Среди микроорганизмов, колонизирующих различные локусы организма человека, значительное количество приходится на коагулазоотрицательные стафилококки (КОС), которые находятся на коже и слизистых, входят в состав микробных ассоциаций. Являясь нормальными симбионтами, при определенных условиях они могут выступать в роли оппортунистических патогенов [2-4].
В ЛПУ Н. Новгорода на основе ретроспективного эпидемиологического анализа (2009-2012 гг.) причинами вспышечной заболеваемости ИСМП были Staphylococcus spp. (73,48%), из них S. aureus составляли 45,57%, КОС - 27,91% [5].
Удельный вес ГСИ новорожденных, имеющих бактериологическое подтверждение, составил 95,5% (2014 г. -99,6%), в т. ч. в ЛПУ Н. Новгорода - 96%. В этиологической структуре ГСИ новорожденных по-прежнему наи-
больший удельный вес (65%) занимают представители рода Staphylococcus, среди которых в 2015 г. лидировал S. epidermidis - 40,3% (в 2014 г. - 50,8%), второе место принадлежит другим видам КОС - 33,6%, на долю S. aureus приходилось 26% (в 2014 г. - 29,8%) [6].
Таким образом, КОС являются доминирующей микрофлорой в детских стационарах, что требует не только постоянного эпидемиологического мониторинга за их циркуляцией, но и определения устойчивости к антимикробным препаратам и бактериофагам [7, 8].
Целью данной работы явилось исследование штаммов КОС, выделенных в одном из детских стационаров Нижнего Новгорода, в плане их чувствительности к антибиотикам, бактериофагам и дезинфицирующим средствам.
Материал и методы
В работе исследован 271 штамм КОС, выделенных в ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 1» в ходе текущей профилактической и лечебной работы в 2016 г. от детей возраста от 1 часа до 28 суток. Микробиологический мониторинг включал взятие мазков из глаз, ушей, зева, носа, кожных складок и пупочных ранок новорожденных при поступлении в стационар и в ходе лечения, а также из
Al
SSM
интубационных трубок пациентов ОРИТ, из крови, спинномозговой жидкости и промывных вод желудка и штаммы из внешней среды, выделенные с рук медперсонала и из смывов с манипуляционных столиков.
Идентификацию штаммов проводили методом время-пролетной MALDI-TOF масс-спектрометрии на масс-спектрометре Autoflex speed (Bruker Daltonics, Германия) с использованием программного обеспечения MALDI Biotyper 3.0. О достоверности идентификации судили по значению коэффициента совпадения Score values (2,000-3,000 - идентификация до вида, 1,999-1,700 -идентификация до рода, 1,699-0 - идентификация не прошла) и значению категорий: А - достоверная идентификация до вида, В - достоверная идентификация до рода, С - недостоверный результат.
Чистую культуру рассеивали на скошенный ГРМ-агар для дальнейшей работы.
Определение чувствительности к антибиотикам (пени-циллинам, аминогликозидам, макролидам, линкозами-дам, гликопептидам, карбапенемам, цефалоспоринам 3-го и 4-го поколения) проводили диско-диффузионным методом. Устойчивость к дезинфицирующим средствам определялась, в соответствии с методикой, разработанной В.В. Шкариным, Н.В. Саперкиным, О.В. Ковалишеной и др. [9, 10]. Изучена чувствительность штаммов к трем типам дезинфектантов: «Авансепт», «Жавилар Эффект», «Сепотосан-Т». Литическую активность бактериофагов (секстафаг, пиобактериофаг поливалентный, интести-бактериофаг, пиобактериофаг комплексный, стафилококковый бактериофаг производства компании «Микроген», г. Н. Новгород) оценивали методом «стерильного пятна», учет результатов производили по 4-крестовой схеме с разделением на две группы: чувствительные - интенсивность лизиса «++++», «+++», «++», устойчивые - отсутствие лизиса, и слабо чувствительные «+» [2].
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программ Microsoft Excel и Biostat 2009. Определяли среднюю величину показателей (М), стандартную ошибку средних величин этих показателей (m), достоверность различий показателей в сравниваемых группах с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р=0,05.
Результаты и их обсуждение
Подавляющее большинство изолятов относились к четырем видам: S. epidermidis (125 штаммов), S. haemolyticus (102 штамма), S. hominis (24 штамма), S. warneri (12 штаммов) и лишь восемь изолятов были представлены другими видами КОС - S. simulans, S. lugdunensis, S. hyicus, S. cohnii.
По локусу выделения штаммы КОС подразделены в таблице 1. В графе «раневое отделяемое» объединены изо-ляты из пупочной ранки и из очагов поражения на коже, штаммы из верхних дыхательных путей включали изоляты из зева, носа и отделяемого ушей, в качестве внешней среды были исследованы смывы с рук медперсонала и с манипуляционных столиков.
В исследованиях антибиотикорезистентности (таблица 2) была выявлена наибольшая чувствительность культур КОС к амикацину и ванкомицину - 23,8±3,8% и 17,5±3,4% резистентных штаммов S. epidermidis,
27,5±4,4% и 19,6±3,9% резистентных штаммов S. haemolyticus, 20,8±1,7% и 8,3±1,2% резистентных штаммов S. hominis, 8,3±2,4% и 16,6±3,2% резистентных штаммов S. warnen, соответственно.
Подавляющее большинство исследованных штаммов S. haemolyticus (от 63 до 92%) показало устойчивость к действию 9 из 12 антибиотических препаратов. Более половины культур S. epidermidis (от 62 до 76%) были резистентны к 5 из 12 тестируемых антибиотиков.
Культуры S. haemolyticus достоверно отличались более высокой резистентностью к антибиотикам пенициллинового
ТАБЛИЦА 1.
Распределение штаммов с учетом источника выделения
Число выделенных штаммов
Источник выделения о i_ Ф (Л ■5 ! Ф <S> 3 о •J3 о 'Е Е •с Ф с
QQ Ф ел ф os .с j= со S ел
Раневое отделяемое 80 45 24 4 7
Отделяемое глаз 46 31 12 - 3
Отделяемое верхних дыхательных путей 88 33 43 3 9
Кровь 31 12 12 3 4
Интубационные трубки 10 3 6 - 1
Внешняя среда 8 1 5 2 -
ТАБЛИЦА 2.
Антибиотикорезистентность штаммов КОС, выделенных в детском стационаре
Вид S. epidermidis S. haemolyticus S. hominis S. warnen
Всего культур 126 102 24 12
Линкомицин 28,6±4,0 44,1±4,9 45,8±2,1 8,3±2,4
Ванкомицин 17,5±3,4 19,6±3,9 8,3±1,2 16,6±3,2
Азитромицин 37,3±4,3 63,7±4,8 41,7±2,1 58,3±4,3
Амикацин 23,8±3,8 27,5±4,4 20,8±1,7 8,3±2,4
Меропенем 47,6±4,5 76,5±4,2 54,2±2,1 33,3±14,2
Имипенем 34,1±4,2 76,5±4,2 33,3±2,0 33,3±14,2
Цефепим 66,7±4,2 90,2±2,9 87,5±1,4 41,7±14,8
Цефоперазон 46,8±4,4 86,3±3,4 45,8±10,3 41,7±14,8
Цефотаксим 69,0±4,1 89,2±3,0 79,2±1,7 33,3±14,2
Цефтриаксон 65,9±4,2 90,2±2,9 62,5±10,0 41,7±14,8
Амоксициллин 62,7±4,0 90,1±2,9 95,8±4,0 66,7±4,1
Оксациллин 76,2±3,8 92,2±2,6 91,7±5,6 33,3±14,2
M*
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ряда (более 92,0% штаммов), цефалоспоринам 3-го и 4-го поколения (86,0-90,0% штаммов), карбапенемам (76,5±4,2%), азитромицину (63,7±4,8%), чем штаммы S. epidermidis (от 34,1±4,2 до 76,2±3,8% устойчивых культур, р=0,0001-0,005).
Штаммы S. hominis, в основном, были резистентны к антибиотикам пенициллинового ряда (от 91,7±5,6 до 95,8±4,0%) и цефепиму (87,5±1,4%), реже - к цефалоспоринам 3-го поколения (от 45,8±2,1 до 79,2±1,7%). От трети до половины исследованных штаммов S. hominis были резистентны к азитромицину (41,7±2,1%) и карбо-пенемам (33,3±2,0% - к имипенему и 54,2±2,1% - к ме-ропенему). В целом более половины штаммов S. hominis (от 54 до 95%) были устойчивы к 6 из 12 антибиотических препаратов.
Напротив, культуры S. warneri чаще проявляли чувствительность к тестируемым антибиотикам, за исключением амоксициллина и азитромицина (66,7±4,1% и 58,3±4,3% резистентных штаммов, соответственно).
Среди культур S. epidermidis полирезистентными (устойчивыми к трем и более антибиотикам) были 78,8±3,7%, среди штаммов S. haemolyticus - 93,1±2,5%, S. hominis -87,5±1,4%), S. warneri - 50,0±4,4% штаммов. Также полирезистентность показали все представленные культуры S. hyicus, S. lugdunensis и S. simulans.
Тестирование культур на чувствительность к бактериофагам (таблица 3) показало, что большинство исследованных нами штаммов устойчиво к их действию. Так, к секстафагу, пиобактериофагу поливалентному, интести-бактериофагу, пиобактериофагу комплексному были устойчивы от 60,3 до 87,3% штаммов S. epidermidis, от 69,6 до 86,3% штаммов S. haemolyticus, от 62,5 до 100%
штаммов S. hominis. Лучший результат по фаголизису культур показал стафилококковый бактериофаг - не менее 62% чувствительных штаммов.
В дальнейшем изучалась чувствительность к дезинфицирующим средствам у 99 штаммов КОС, относящихся к двум видам: S. epidermidis (60 штаммов), S. haemolyticus (39 штаммов).
Из всех тестируемых микроорганизмов 61,0% был оценен как чувствительные, 38,0% - не полностью чувствительные, 1,0% - устойчивые.
Наблюдалось различие в проявлении чувствительности к дезинфицирующим средствам в зависимости от вида микроорганизмов. Более чувствительными оказались штаммы S. epidermidis (72,1%), не полностью чувствительных 26,3%, устойчивых 1,6%; менее чувствительными -S. haemolyticus (35,9%), не полностью чувствительных 64,1% (рис.).
Наиболее высокую чувствительность штаммы КОС проявили к препаратам «Жавилар Эффект» - 94,0% и «Аван-септ» - 89,0% от общего количества.
Неполную чувствительность штаммы КОС максимально проявили в отношении «Сепотосана-Т» - 33,0% от общего количества (таблица 3).
Обобщение полученных результатов показало, что штамм S. epidermidis, выделенный в 8-м отделении с кожи пациента, обладал устойчивостью к оксациллину (пени-циллины), цефтриаксону и цефотаксиму (цефалоспорины 3-го поколения) и всем фагам, а также отличался неполной чувствительностью к дезсредствам «Авансепт» и «Сепотосан-Т». У штамма S. epidermidis, выделенного в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) из глаза пациента, отмечена полирезистентность к антибиотикам
ТАБЛИЦА 3.
Чувствительность к бактериофагам штаммов коагулазоотрицательных стафилококков, выделенных в детском стационаре
>S
Œ m i * m 1 £ -O , <° m
Вид ! m 1- u ï S £ s H ° С s <U a. t <u £ eu £ ^ SÉ О О S 2É CP © ф
eu m » \o s i £ 5 I
и В s 2 \o
с = с 1- U
S. epidermidis 126 60,3±4,3 76,1±3,8 87,3±2,9 79,4±3,6 37,3±4,0
S. haemolyticus 102 69,6±4,5 82,4±3,7 86,3±3,4 84,3±3,6 37,3±4,8
S. hominis 24 62,5±10,0 79,2±8,4 100,0±0,0 91,7±5,7 37,5±10,0
S. warnen 12 25,0±13,0 50,0±15,0 91,7±8,3 58,3±14,8 8,3±8,3
72,1
64,1
35,9
26,3
0 1,6
S.haemolyticus S.epidermidis
■ чувствительные ■ неполностью чувствительные ■ устойчивые
РИС.
Штаммы чувствительные / не полностью чувствительные / устойчивые к дезинфектантам (%).
ТАБЛИЦА 4.
Чувствительность выделенных штаммов к дезинфицирующим препаратам
Вид «Авансепт» «Жавилар Эффект» «Сепотосан-Т»
чувствительные не полностью чувствительные устойчивые чувствительные не полностью чувствительные устойчивые чувствительные не полностью чувствительные устойчивые
S. haemolyticus 94,9% 5,1% 0,0% 94,9% 5,1% 0,0% 48,7% 51,3% 0,0%
S. epidermidis 90,2% 8,2% 1,6% 95,1% 4,9% 0,0% 77,1% 21,3% 1,6%
Al
SSM
пенициллинового ряда, цефалоспоринам 3-го и 4-го поколения, карбапенемам и пио-поливалентному, интести-и пио-комплексному бактериофагам, устойчивость к дез-средствам «Авансепт» и «Сепотосан-Т» и неполная чувствительность к препарату «Жавилар Эффект». Штамм S. haemolyticus, выделенный в ОРИТ с интубационной трубки, был устойчив к действию макролидов, пеницил-линов, цефалоспоринов 3-го и 4-го поколения, карбапе-немов и характеризовался неполной чувствительностью к дезсредствам «Авансепт» и «Сепотосан-Т». Штамм S. haemolyticus, выделенный из смыва с рук медсестры, был устойчив к действию макролидов, пенициллинов, цефалоспоринов III поколения, аминогликозидов и всех фагов, а также продемонстрировал неполную чувствительность к препаратам «Авансепт» и «Сепотосан-Т».
Выводы
1. Выявлено, что полирезистентными (устойчивыми к трем и более антибиотикам) были более 70% исследованных культур КОС, причем максимальные показатели устойчивости к антибиотикам обнаружули штаммы S. haemolyticus. Наибольшую чувствительность культуры КОС проявляют к амикацину и ванкомицину.
2. Не полностью чувствительными к дезинфицирующим средствам были 38,0% исследованных культур КОС, причем минимальные показатели чувствительности показали штаммы S. haemolyticus. Наибольшую чувствительность культуры КОС проявляют к препаратам «Жавилар Эффект» и «Авансепт».
3. Большинство исследованных штаммов КОС устойчиво к секстафагу, пиобактериофагу поливалентному, инте-сти-бактериофагу, пиобактериофагу комплексному. Наилучший результат по фаголизису показал стафилококковый бактериофаг.
ЛИТЕРАТУРА
1. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И., Брусина Е.Б., Зуева Л.П. и др. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и информационный материал по ее положениям. Н. Новгород. Ремедиум Приволжье. 2012. 84 с.
Pokrovskij V.l., Akimkin V.G, Briko N.I., Brusina E.B., Zueva LP. i dr. Nacional'naja koncepcija profilaktiki infekcij, svjazannyh s okazaniem medicins-koj pomoshhi, i informacionnyj materialpo ee polozhenijam. N. Novgorod. Remedium Privolzh'e. 2012.84s.
2. Беляева Е.В., Ермолина Г.Б., Борискина Е.В., Шкуркина И.С., Носова Т.В. и др. Биологическая характеристика эковаров коагулазонегативных стафилококков, выделенных от новорожденных пациентов детского стационара. Медицинский альманах. 2016. № 3 (43). С. 36-39.
Beljaeva E.V., Ermolina G.B., Boriskina E.V., Shkurkina I.S., Nosova T.V. i dr. Biologicheskaja harakteristika jekovarov koagulazonegativnyh stafilokokkov, vydelennyh ot novorozhdennyh pacientov detskogo stacionara. Medicinskij al'manah. 2016. № 3 (43). S. 36-39.
3. Тетелютина Е.С. Особенности эпидемиологической характеристики вну-трибольничной инфекции родильниц и новорожденных в акушерских стационарах Удмурдской республики. Медицинский альманах. 2012. № 5 (24). С. 51-53.
Teteljutina E.S. Osobennosti jepidemiologicheskoj harakteristiki vnutribol'nichnoj infekcii rodil'nic i novorozhdennyh v akusherskih stacionarah Udmurdskoj respubliki. Medicinskij al'manah. 2012. № 5 (24). S. 51-53.
4. Патяшина М.А., Авдонина Л.Г., Нуруллова Н.С., Трифонов В.А., Локоткова А.И. и др. Особенности заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи в республике Татарстан. Медицинский альманах. 2015. № 5 (40). С. 48-49.
Patjashina M.A., Avdonina L.G., Nurullova N.S., TrifonovV.A., LokotkovaA.I. idr. Osobennosti zabolevaemosti infekcijami, svjazannymi s okazaniem medicinskoj pomoshhi v respublike Tatarstan. Medicinskij al'manah. 2015. № 5 (40). S. 48-49.
5. Широкова И.Ю. Эпидемиологические и микробиологические особенности инфекций, обусловленных коагулазоотрицательными стафилококками: авто-реф. дис. ... к. м. н.: 14.02.02. / Широкова Ирина Юрьевна. Н. Новгород, 2014. 177 с.
Shirokova I.Ju. Jepidemiologicheskie i mikrobiologicheskie osobennosti infekcij, obuslovlennyh koagulazootricatel'nymistafilokokkami: avtoref. dis.... k m. n.: 14.02.02. /Shirokova Irina Jur'evna. N. Novgorod, 2014. 177s.
6. Никифоров В.А., Кряжев Д.В., Княгина О.Н., Красногорская С.Е. Уровень заболеваемости гнойно-септическими инфекциями у новорожденных, родильниц, пациентов хирургических стационаров в структуре ИСМП в Нижегородской области в период 2014-2015 гг. и меры по их профилактике. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2017. № 1. С. 10-14.
Nikiforov V.A., Krjazhev D.V., Knjagina O.N., Krasnogorskaja S.E. Uroven' zabolevaemosti gnojno-septicheskimi infekcijami u novorozhdennyh, rodil'nic, pacientov hirurgicheskih stacionarov v strukture ISMP v Nizhegorodskoj oblasti vperiod 2014-2015 gg. i mery po ih profilaktike. Jepidemiologija i infekcionnye bolezni. Aktual'nye voprosy. 2017. № 1. S. 10-14.
7. Гриценко В.А., Бирюкова Т.В., Вялкова А.А., Иванов Ю.Б. Видовая структура и характеристика биопрофиля стафилококков - возбудителей перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у детей Оренбурга. Журнал микробиологии. 2014. № 5. С. 90-95.
Gricenko VA, Birjukova T.V., Vjalkova A.A., Ivanov Ju.B. Vidovaja struktura i harakteristika bioprofilja stafilokokkov - vozbuditelej perinatal'noj infekcionno-vospalitel'noj patologii u detej Orenburga. Zhurnal mikrobiologii. 2014. № 5. S. 90-95.
8. Авчинников А.В., Егоричева С.Д. Гигиенические аспекты профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерских стационарах. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2015. № 14 (3). С. 92-96.
Avchinnikov AV, Egoricheva S.D. Gigienicheskie aspekty profilaktiki infekcij, svjazannyh s okazaniem medicinskoj pomoshhi v akusherskih stacionarah. Vest-nik Smolenskoj gosudarstvennoj medicinskoj akademii. 2015. № 14 (3). S. 92-96.
9. Шкарин В.В., Саперкин Н.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С., Широкова И.Ю., Кулюкина А.А. Региональный мониторинг устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам: итоги и перспективы. Медицинский альманах. 2012. № 3 (22). С. 122-125.
Shkarin V.V, Saperkin N.V, Kovalishena O.V, Blagonravova AS, Shirokova I.Ju., Kuljukina A.A. Regional'nyj monitoring ustojchivosti mikroorganizmov k dezinfektantam: itogi i perspektivy. Medicinskij al'manah. 2012. № 3 (22). S. 122-125.
10. Присакарь В.И., Спэтару Д.Ю. Чувствительность возбудителей внутри-больничных гнойно-септических инфекций к дезинфицирующим средствам. Медицинский альманах. 2015. № 5 (40). С. 109-111.
Prisakar' V.l., Spjetaru D.Ju. Chuvstvitel'nost' vozbuditelej vnutribol'nichnyh gnojno-septicheskih infekcij k dezinficirujushhim sredstvam. Medicinskij al'manah. 2015. № 5 (40). S. 109-111. _—
