CC BY
23
УДК 618.36-022-02
микробный пейзаж последа
и факторы риска его обсеменения
С. Г. Деменко
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А Вагнера, г. Пермь, Россия
placental microbial picture and risk factors of its semination
S. G. Demenko
Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A Wagner, Perm, Russia
Цель. Изучение микрофлоры последа и факторов риска его обсеменения.
Материалы и методы. Исследован послед (плацентарная ткань с оболочками) у 233 родильниц. Образцы биологического материала отбирали в момент родов на родовом столе, независимо от способа родо-разрешения по специально разработанной методике. Идентификацию микроорганизмов осуществляли в соответствии с действующими нормативными документами. Изучение факторов риска обсеменения последа проведено в аналитическом эпидемиологическом проспективном исследовании «случай-контроль». Группу «случай» составили 190 родильниц, из последа которых были выделены микроорганизмы. Группу «контроль» — 43 родильницы, послед которых оказался стерильным. В число гипотетических факторов риска вошли критерии, характеризующие инфекционно-воспалительные патологические процессы в анамнезе (инфекция мочевых путей), аднексит, кольпит, вагинит) и данные, отражающие специфику лечебно-диагностического процесса в родах (оперативное родоразрешение, родовозбужде-ние, амниотомия, ручное обследование полости матки).
Результаты. Из 233 образцов последа рост микроорганизмов был получен в 190 случаях (81,5±8,6%). Выделен 331 штамм микроорганизмов, представленных преимущественно (81,3±6,7%) условно-патогенными видами, включая представителей семейства Enterobacteriaceae sp. (24,2±3,6%), рода Staphylococcus spp. (23,6±3,6%) и Enterococcus spp. (18,4±3,2%). Ведущими факторами риска обсеменения последа родильниц явились наличие хронических заболеваний в анамнезе (инфекции мочевых путей, кольпит) и амниотомия в родах.
Выводы. Результаты проведенного исследования показали, что послед родильницы не является стерильным материалом. Факторами риска его контаминации являются наличие инфекционно-воспалительных заболеваний в анамнезе родильницы и инвазивные лечебно-диагностические технологии. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения его в перечень объектов, подлежащих микробиологическому мониторингу в учреждениях родовспоможения. Ключевые слова. Послед, обсеменение, факторы риска.
Aim. To study placental microflora and risk factors of its semination.
Materials and methods. Placenta (placental tissue with membranes) was investigated in 233 women in childbirth. Biological material samples were selected just at the moment of labor on the labor table, independently of delivery method by the specially developed technique. Microorganisms were identified according to the current normative documentation. Semination risk factors were studied in the analytical epidemiological prospective «case-control» investigation. The «case» group included 190 women in birth with microorganisms being secreted from their placenta. The «control» group included 43 women in childbirth
© Деменко С. Г., 2012 е-mail: sveta demenko@yandex тел. 8 (342) 218 16 68
[Деменко С. Г. — аспирант кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС].
Пермский медицинский журнал
2012 том XXIX № 2
with sterile placenta. Hypothetical risk factors involved criteria characterizing infection-inflammatory pathologic processes in anamnesis (urinary tracts infection, adnexitis, colpitis, vaginitis) and data reflecting specificity of treatment-and-diagnostic process in labor (surgical labor, induction, amniotomy, manual examination of uterine cavity).
Results. Growth of microorganisms was obtained in 190 cases out of 233 samples (81,5±8,6%). 331 microorganism strains presented predominantly (81,3±6,7%) by opportunistic kinds including representatives of Enterobacteriaceae sp. (24,2±3,6%) family, Staphylococcus spp. (23,6±3,6%) and Enterococcus spp. (18,4±3,2%). The major risk factor of puerpera's placenta semination were chronic diseases in anamnesis (urinary tracts infections, colpitis) and labor amniotomy.
Conclusion. The results of investigation showed that puerpera'a placenta in not a sterile material. Risk factors of its contamination are presence of infection-inflammatory diseases in puerpera's anamnesis and invasive treatment-and-diagnostic technologies. The obtained results demonstrate expediency of including placenta into the list of objects for microbiological monitoring at obstetric institutions. Key words. Placenta, semination, risk factors.
Введение
Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), остается одной из острейших проблем современной медицины в связи с высоким уровнем заболеваемости, смертности и причиняемым ими экономическим ущербом [1, 5]. В структуре ИСМП 40—50% составляют гнойно-септические инфекции (ГСИ) среди новорожденных и родильниц. ГСИ у родильниц развиваются либо в результате эндогенного инфицирования патогенами, составляющими собственную микрофлору человека (нормофлора биотопа, персистирующие микроорганизмы, возбудители, поддерживающие хронические очаги инфекции), либо при попадании возбудителей извне (экзогенное инфицирование) [2].
Фактором риска развития любой инфекционной патологии, как известно, является наличие первичного очага инфекции. Наиболее часто первичным очагом инфекции в послеродовом периоде является матка, внутренняя поверхность которой после родов представляет собой обширную раневую поверхность. Часть этой раны (плацентарная площадка) особенно хорошо снабжена кровеносными сосудами и расположена в непосредственной близости от крупных кровеносных и лимфатических путей, что может способствовать быстрому распространению
инфекционного процесса с его последующей генерализацией [4, 9]. Следует заметить, что состояние плаценты определяет не только формирование и развитие патологического процесса у беременной, родильницы, но и внутриутробное развитие эмбриона, плода и состояние здоровья ребенка в пост-неонатальном периоде [5]. В этом случае, как правило, инфицирование плода происходит через плаценту и околоплодные воды [7]. Неспецифические бактериальные плацентиты, возникающие при гематогенном пути инфицирования, могут быть обусловлены стафилококками, стрептококками, пневмококками, гемофильной палочкой, эшерихиями, коринобактериями, бактероидами, гарднереллами. Вместе с тем вопрос о роли индивидуальных свойств бактерий в развитии тех или иных форм поражения последа и степени их выраженности до настоящего времени остается открытым. Изложенное выше и определяет актуальность проблемы микробиологического изучения данного органа в целях прогнозирования и профилактики ГСИ среди родильниц и новорожденных. Между тем микробиологический мониторинг в учреждениях родовспоможения, регламентированный нормативными документами, не предусматривает бактериологического обследования последа. Имеющиеся в литературе немногочисленные данные по результатам выборочного бакте-
риологического исследования плацентарной ткани весьма противоречивы [2, 4, 7]. Кроме того, попытки проанализировать результаты немногочисленных микробиологических исследований последа не смогли оценить патогенетическую роль каждой выделенной при бактериологическом исследовании культуры, что, по мнению В. А Цизерлинга (2002), диктует необходимость проведения дальнейших исследований этого биологического материала [7, 10].
В силу противоречивости данных по контаминации последа различными микроорганизмами и при отсутствии в литературе данных по изучению факторов риска его обсеменения исследования по изучению механизмов колонизации данного биотопа представляют особый интерес.
Цель исследования — изучение микрофлоры последа и факторов риска его обсеменения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинической базой проводимых исследований явился один из Перинатальных центров Пермского края.
Бактериологическое исследование последа (плацентарной ткани с оболочками) проведено у 233 родильниц. Образцы биологического материала отбирали в момент родов на родовом столе, независимо от способа родоразрешения, по разработанной нами методике [Рационализаторское предложение № 2543 от 14.04.2011]. Посев осуществляли на плотные питательные среды (кровяной агар, желточно-солевой агар, агар Эндо и агар Сабуро) и в среды обогащения (глюкоз-ный бульон, полужидкую среду для контроля стерильности, среду Блоурокка и среду МРС-2). После суточной инкубации проб в стандартном режиме из полужидких сред
обогащения делали дополнительные высевы на плотные питательные среды. Использование представленной методики позволяло выделить из плацентарной ткани с оболочками представителей аэробной, факультативно-анаэробной, анаэробной флоры, грибов рода Candida. Идентификацию микроорганизмов осуществляли в соответствии с действующими нормативными документами [3, 6, 8].
Изучение факторов риска обсеменения последа проводили в аналитическом эпидемиологическом исследовании «случай-контроль». Для этого были сформированы 2 группы наблюдения. Группу «случай» составили 190 родильниц, из последа которых были выделены микроорганизмы, группу «контроль» — 43 родильницы, послед которых оказался стерильным.
Достоверность различий по частоте встречаемости гипотетических факторов риска в группах «случай» и «контроль» оценивали по критерию соответствия «Хи-квад-рат» (х2). В число гипотетических факторов риска вошли критерии, характеризующие инфекционно-воспалительные патологические процессы в анамнезе (инфекция мочевых путей (ИМП), аднексит, кольпит, вагинит) и данные, отражающие специфику лечебно-диагностического процесса в родах (оперативное родоразрешение, родовозбуждение, амниотомия, ручное обследование полости матки).
При обработке материала использовали компьютерную программу Whonet 5.2. Цифровой анализ данных проводили с помощью статистического пакета Biostat 2005.
Результаты и их обсуждение
В ходе микробиологического исследования последа (плацентарной ткани с оболочками) из 233 образцов рост микроорганизмов был получен в 190 случаях, что составило
Пермский медицинский журнал
2012 том XXW № 2
81,5±8,6%. Микробный пейзаж последа был представлен как монокультурами, так и ассоциациями, состоявшими в основном из двух микроорганизмов —24,9±5,6%.
В ходе исследований был выделен 331 штаммов микроорганизмов (табл. 1). Наиболее часто встречались условно-патогенные виды (81,3±6,7%): представители семейства Enterobacteriaceae sp. (24,2±3,6%), рода Staphylococcus spp. (23,6±3,6%) и Entero-coccus spp. (18,4±3,2%). Представители нор-мофлоры (Lactobacillus spp, Bfidobаcterum
spp., Peptostreptococcus spp.) были выделены в 18,7±3,2% исследованных образцах. В видовом спектре преобладали E. coli (22,1±3,5%), S. epidermidis (20,5±3,3%) и E. faecalis (18,4±3,2%).
Оценка факторов риска в исследовании «случай-контроль» показала, что достоверно чаще в анамнезе родильниц, чей послед был обсеменен микрофлорой, встречались такие хронические инфекционные заболевания, как инфекции мочевых путей (ИМП) и кольпит (табл. 2).
Таблица 2
Частота встречаемости факторов риска обсеменения последа у родильниц с положительными высевами микрофлоры (группа «случай») и без высева микрофлоры (группа «контроль»)
Таблица 1
Характеристика видового состава микрофлоры последа у родильниц
Видовой состав Абс. число %±m
Enterobacteriaceae sp. — 24,2±3,6%
Escherichia coli 73 22,1±3,5
Klebsiella pneumonia 4 1,2±0,8
Citrobacter freundi 3 0,9±0,7
Enterococcus spp. — 18,4±3,2%
Enterococcus faecalis 61 18,4±3,2
Streptococcus spp. — 4,5±0,8%
Streptococcus agalactiae 12 3,6±1,4
Streptococcus pyogenes 1 0,3±0,4
Streptococcus viridans 2 0,6±0,6
Staphylococcus spp. — 23,6±3,6%
Staphylococcus epidermidis 68 20,5±3,3
Staphylococcus haemolyticus 10 3,0±1,3
Нормофлора — 18,7±3,2%
Peptostreptococcus spp. 23 7,0±1,9
Lactobacillus spp. 32 9,7±2,3
Bifidobacterium spp. 7 2,1±1,1
Прочие — 10,6±1,6%
Candida albicans 8 2,4±1,1
Corynebacterium spp. 27 8,2±2,1
Всего 331 100,0±0,0
Гипотетические факторы риска колонизации (контаминации) последа Частота встречаемости факторов риска в показателях на 100 Значение х2
группа «случай» (n=190) группа «контроль» (n=43)
%±m %±m
Инфекционно-воспалительные осложнения в анамнезе
ИМП 31,1±3,4 14,0±5,3 4,28
Аднексит 12,1±2,4 4,7±3,2 1,33
Кольпит 27,9±3,3 11,6±4,9 4,13
Вагинит 5,3±1,6 2,3±2,3 0,18
Специфика лечебно-диагностического процесса в родах
Оперативное родо-разрешение 7,9±2,0 14,0±5,3 2,39
Амниото-мия 41,6±3,6 23,3±6,4 4,24
Родовоз-буждение 30,0±3,3 25,6±6,7 0,15
Ручное обследование полости матки 1,1±0,8 0,0±0,0 0,06
Так, ИМП в анамнезе имели 31,1% родильниц в группе «случай» против 14,0% в группе «контроль» (х2=4,28; p<0,05). У родильниц с кольпитом достоверно чаще, чем у родильниц, не имеющих в анамнезе данной патологии, послед был обсеменен микрофлорой (х2=4,13).
Сравнительная оценка частоты встречаемости факторов риска, связанных с инструментальным пособием по родовспоможению, позволила выявить такой фактор риска контаминации последа, как амниотомия (х2=4,24), что не может исключить возможность контаминации этого органа в период проведения медицинских манипуляций. Существенных отличий в группах «случай» — «контроль» по остальным гипотетическим факторам риска выявлено не было.
выводы
1. Микробиологическое исследование последа показало, что данный орган не является стерильным материалом. Из 233 исследованных образцов последа рост микроорганизмов был получен в 81,5±8,6% случаев.
2. Микробный пейзаж последа представлен как монокультурами, так и ассоциациями, состоявшими в 24,9±5,6% случаев из двух микроорганизмов.
3. В видовом спектре выделенных и идентифицированных из последа микроорганизмов преобладали условно-патогенные виды (81,3±6,7%): представители семейства Entero-bacteriaceae sp. (24,2+3,6%), рода Staphylococcus spp. (23,6+3,6%) и Enterococcus spp. (18,4+3,2%). Представители нормофлоры (Lactobacillus spp, Bifidobаcterium spp, Pepto-streptococcus spp.) были выделены в 18,7+3,2% исследованных образцов.
4. Ведущими факторами риска обсеменения последа родильниц явились наличие хронических заболеваний в анамнезе (инфекции мочевых путей, кольпит) и амниото-мия в родах.
Библиографический список
1. Акимкин В. Г. Система профилактики внутрибольничных инфекций в России. Эпидемиология и инфекционные болезни 2005; 1: 4-8.
2. Захарова Ю. А, Деменко С. Г., Пад-руль М. М, Фельдблюм И. В. Плацента как фактор риска развития инфекционной патологии среди родильниц в акушерском стационаре. Нижегородский медицинский журнал 2008; 3: 20—24.
3. Методические рекомендации МЗ СССР № 10-11/7 от 10.01.86 г. «Микробиологическая диагностика заболеваний, вызванных неспорообразующими анаэробными бактериями».
4. Милованов А. П. Патология системы «мать — плацента — плод». М.: Медицина
1999; 252—253.
5. Покровский В. И, Семина Н. А, Ковалева Е. П. Национальная система надзора за внутрибольничными инфекциями. Эпидемиология и инфекционные болезни 2001; 3: 4—8.
6. Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.85 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».
7. Цизерлинг В. А, Мельникова В. Ф. Перинатальные инфекции (вопросы патогенеза, морфологической диагностики и кли-нико-морфологических сопоставлений): практическое руководство. СПб.: Элби 2002; 352.
8. Хоулт Д., Криг Н, Снит П. Определитель бактерий Берджи. В 2-х т. М.: Мир 1997; 799.
9. Blanchier H, HurauxJ. M, Huraux-Rendu C, Sante-Croix-Ie-Baleur A.//Europe J. Obstet. Gynec. 1994; 53 (1): 33—38.
10. Easmon C. S. F. The carrier state: Group B Streptococcus. J. Antimicrobial Chemotherapy 1996; 18 (Suppl A): 59—65.
Материал поступил в редакцию 02.02.2012
