Характеристика микрофлоры плацентарной ткани и вагинальных секретов беременных, рожениц и родильниц Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕХНОЛОГИИ

УДКб18.2-07:[б18,15+б18.3б]-008.87-078

ЮЛ. Захарова, И.В. Фелъд&жм, Я.Я. Падруль, АЖ Николаева

ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОФЛОРЫ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ТКАНИ И ВАГИНАЛЬНЫХ СЕКРЕТОВ БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ

Несмотря на успехи, достигнутые в изучении причин возникновения послеродовой инфекции у матери и новорожденного, вопросы раннего выявления, профилактики инфицирования до настоящего времени остаются нерешенными [1]. В подавляющем большинстве случаев среди родильниц и новорожденных диагностируется уже развившаяся инфекционная патология, требующая длительного медикаментозного, в том числе антибактериального лечения.

Как известно, в послеродовом периоде любой микроорганизм может выступать в качестве инфекционного агента [4,7]. Однако наибольшую значимость имеют условно-патогенные микроорганизмы как возбудители антенатальных, интранатальных и по-стнатальных инфекций, которые развиваются у 10,0-35,5% новорожденных и у 6,0-8,0% родильниц [8,9].

В целях ранней диагностики инфицирования родильниц и новорожденных некоторые авторы указывают на необходимость микробиологического исследования различных клинических материалов, таких как вагинальные секреты беременных и рожениц, околоплодные воды, содержимое же-

лудка новорожденного, мазки с заушной складки и др. [1,7,2,4].

Между тем, как свидетельствуют наши многочисленные наблюдения, микрофлора заушной складки новорожденного далеко не всегда соответствует материнской и возбудителям, выделенным из патологического очага у ребенка. При исследовании околоплодных вод возникают сложности, связанные с забором материала и его хранением. Изучение содержимого желудка сопряжено с риском дополнительного инфицирования в процессе инвазивной манипуляции.

Таким образом, поиск доступного клинического материала, отражающего состав микрофлоры родильницы и новорожденного, является актуальным.

Целью настоящего исследования явилась динамическая оценка количественного и видового состава микрофлоры плацентарной ткани и вагинальных секретов беременных, рожениц и родильниц.

Материал и методы

Работа проводилась на базе Централизованной микробиологической лаборатории городской больницы №3 г.Соликамска с

использованием сплошного микробиологического скрининга. С июля по декабрь 2005 года была обследована 91 беременная в возрасте от 16 до 34 лет из числа находившихся на диспансерном учете в Перинатальном центре г.Соликамска. Проспективное эпидемиологическое наблюдение за пациентками начиналось с последнего триместра беременности и продолжалось в течение 2-2,5 месяцев до их выписки из родильного дома.

Каждая женщина обследовалась в сроке 30 недель беременности, при поступлении в родовой зал (в первый период родов), в момент рождения плаценты и на третьи сутки после родов. Материалом для исследования явились вагинальные секреты и плацентарная ткань. Всего было изучено 728 проб клинического материала.

Взятие вагинальных мазков проводили на гинекологическом кресле после введения гинекологического зеркала. Материал с заднего свода влагалища забирали двумя сухими ватными тампонами, один из которых помещали в модифицированную транспортную тиогликолевую среду для выделения анаэробной флоры. Забор плацентарной ткани осуществляли на родовом столе сразу после рождения плаценты. Стерильными инструментами от органа отсекали два куска. Один - с внутренней части, другой - с краевой част вместе с остатками оболочек. Образцы плацентарной ткани помещали в стерильные банки. При невозможности доставки в бактериологическую лабораторию (вечерние или ночные роды) пробы оставляли в холодильнике при температуре 6-8°С до утра. Посев клинического материала производили на плотные (кровяной, гарднерелловый, желточно-солевой агары, среду Сабуро, Эндо, МРС-2) и полужидкие

(молочно-ростовой бульон, среду Блоурок-ка, СКС-199) питательные среды. После суточной инкубации в стандартном режиме из полужидких сред обогащения делали дополнительные высевы при наличии роста микрофлоры.

Таким образом, микробиологическое исследование вагинальных мазков и плацентарной ткани на основные возбудители гнойно-септических инфекций и нормоф-лору мочеполового тракта женщины проводили количественным (с плотных сред первичного посева) и качественным (со сред обогащения) методами. Изучали представителей аэробной (неферментирующие гра-мотрицательные бактерии, микрококки и др.), факультативно-анаэробной (стафилококки, энтеробактерии, цепочечные кокки, лактобактерии, гарднереллы, грибы рода Кацдида и др.) и анаэробной (бифидобакге-рии, пептококки, пептострептококки и др.) флоры.

Для типирования штаммов применяли стандартные питательные среды и тест-системы экспресс-диагностики фирмы «La-chema».

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам (антибиотикам, антисептикам) проводили на среде Мюлле-ра-Хинтона, согласно методическим указаниям по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам [6] и руководству для врачей ♦Микробиологические основы антимикробной терапии инфекционных заболеваний» [3,6]. В ходе работы использовали стандартные наборы антибиотиков (по 12 препаратов из разных групп) в зависимости от родовой принадлежности микроорганизм!

Пермский медицинский журнал ^^■вашмш

У наиболее значимых возбудителей гнойно-септических инфекций (стафилококков, энтерококков, энтеробактерий) дополнительно изучали факторы патогенно-сти: слизеобразование, капсулообразование, наличие р-лактамазы, лецитинаэы, гемолитическую активность, отсутствие подвижности у подвижных форм и др. У выделенных штаммов особое внимание обращали на повышенную устойчивость к антибиотикам, наличие факторов патогенности, отклонение в биохимических и ферментативных свойствах.

При обработке материала использовали компьютерную программу №Н(ЖЕТ-5.2. Цифровой анализ данных проводили с помощью статистического пакета ВЮБ1а1

Результаты и обсуждение

Микробиологический скрининг 91 беременной, находившейся под динамическим наблюдением (табл. 1), выявил в вагинальных секретах в сроке 30 недель беременности у 75 пациенток наличие условно-патогенных возбудителей и (или) представителей нормофлоры, что составило 82,4±4,0%. У 17,6±4,0% - рост отсутствовал. Флора была представлена в монокультуре у 41 беременной (45,1±5,2%), в виде ассоциаций - у 37,3±5,1%. Большинство ассоциаций состояло из двух микроорганизмов (25,3*4,6%)- Всего было выделено 124 штамма.

Микробная контаминация влагалищного секрета у этих же женщин в родах существенно отличалась. Количество выделенных микроорганизмов сократилось до 55 и было минимальным за весь период наблюдения. Так, у 53,8±5,2% женщин из вагинальных мазков выделить микрофлору не уда-

лось, что может быть обусловлено самоочищением родовых путей к моменту родов, бактерицидными свойствами крови, околоплодных вод, а также обработкой родовых путей антисептиком. По тем же причинам, на наш взгляд, произошло и значительное снижение (на 24,2±4,5%) числа ассоциаций (/КО,01). Таким образом, количественный состав микрофлоры вагинального секрета при беременности существенным образом отличался от такового в родах.

В плацентарной ткани микроорганизмы были обнаружены в 76 случаях (83,6±5,1%). При этом доля микробных ассоциаций, преимущественно из двух микроорганизмов, составила 42,9±5,2%, Количественный состав микрофлоры плаценты (всего было выделено 130 культур) приближался к вагинальным секретам при беременности (р>0,2) и значительно превысил число штаммов, выделенных в период родов (¿><0,01).

Наиболее выраженные изменения по количественному составу бактериальной флоры отмечались в раннем послеродовом периоде. Микроорганизмы были выделены у 89 родильниц (9б,7±1^%), В подавляющем большинстве (84,6±3,8%) случаев это были ассоциации из двух и трех (33,0±4,9 и 30,8±4,8 соответственно) культур. Появились «миксты» из пяти и шести возбудителей, что свидетельствует о высокой контаминации вагинального биотопа в ранний послеродовой период. В целом из вагинальных секретов после родов нам удалось выделить и идентифицировать 235 штаммов.

Таким образом, количественный состав микрофлоры вагинального секрета беременной, роженицы и родильницы существенно отличается. К родам происходит зна-

читальное снижение контаминации вагинального секрета с последующим нарастанием в ранний послеродовой период.

Видовой или качественный состав микрофлоры отражен в табл. 2.

Как свидетельствуют данные таблицы, состав бактериальной флоры в изучаемых образцах был представлен 33 различными видами и их биологическими вариантами микроорганизмов, включающих аэробные, факультативно-анаэробные, анаэробные бактерии и грибы рода Кандида.

В вагинальных секретах до родов лидирующее место занимали Candida spp. (21,0±3,7%) и GardnereUa spp. (21,0±3,7%). Второе ранговое место у Staphylococcus epi-dermidis (15,3±3,2). Ни в одном наблюдении у беременных в изучаемой группе не были обнаружены штаммы с измененными биологическими свойствами и (или) обладающие высокой антибиотикорезиаентностью.

У рожениц произошло существенное изменение состава микрофлоры. Несмотря на то что в вагинальных секретах по-прежнему лидировали Candida spp. (23,6±5,7%), на второе место вышел Entero-

coccus faecalis (12,7±4,5%, р<0,01), устойчивый к препаратам пенициллинового ряда, продуцирующий ß-лакгамазу, высокотолерантный к аминогликозидам, обладающий гемолитической активностью. Измененные биологические свойства также были обнаружены у Escherichia coli (5,5±3,1%) - лакто-зонегативные, гемолитические, неподвижные, разлагающие цитрат, продуцирующие ß-лакгамазу, у Staphylococcus epidermidis (7,3±3,5%) - метициллинрезистентный, устойчивый к эритромицину, обладающий ß-галактозидазой и у Corynebactertum spp. (5,5±3,1%) - устойчивые к эритромицину. Всего было идентифицировано 17 атипичных штаммов (30,9±6,2%,р<0,01) представителей 4 видов, GardnereUa spp. и Staphylococcus epidermidis высевали только в 7,3±3,5% ф<0,01) и 9,1±3,9% случаев соответственно.

Микрофлору плацентарной ткани преимущественно составляли атипичная Escherichia coli (16,9±3,3%), Peptostreptococcus spp. (16,2±3,2%), Staphylococcus epidermidis (11,5±2,8%) и полирезистентный Enterococ-cus faecalis (11,5±2,8%). В целом из 130

Таблица 1

Количественный состав микрофлоры Количество положительных высевов

Вагинальный секрет при беременности {п«91) Вагинальный секрет в родах 1л=91) Плацентарная ткань (п=91) Вагинальм после) (Л*< »im секрет мдов М>

абс. %lffl абс. %±ш абс. %±т абс. %±т

Отсутствие роста 16 17,6±4,0 49 53,8±5,2 15 16,5±3,9 2 2,2±1,5

Монокультура 41 45,1 ±5,2 30 33,0±4,9 37 40,7±5,1 11 12,1±3,4

Ассоциация в т.ч. 34 37,3±5,1 12 13,2±3,5 39 42,9±5,2 77 84,6±3,8

2 культуры 23 25,3±4,6 11 12,1±3,4 26 28,6±4,7 30 33,0±4,9

3 культуры 7 7,8±2,8 1 1.141,1 11 12,1±3,4 28 30,814,8

4 культуры 4 4,5±2.2 - 0,0 2 2,2±1,5 16 17,6±4,0

5 культур - 0,0 - 0,0 - 0,0 2 2,2±2,2

6 культур - 0,0 - 0,0 - 0.0 1 1.1*1.1

Всего культур 124 55 | 130 235

Микробная контаминация тканей плаценты и вагинальных секретов

Таблица 2

Характеристика микрофлоры вагинального секрета и плацентарной ткани у беременных, рожениц и родильниц

Количество выделенных микроорганизмов

Представители микрофлоры Вагинальный секрет при беременности (л«124) вагинальный секрет в родах (л=55> Плацентарная ткань (л"130) Вагинальный секрет после родов <л*235)

абс. %1т абс. %1л> абс. •Alm абс. %lm

Escherichia coli (типичная) 4 3,211,6 я 0,0" 5 3,811.7 4 1,710,8

В. coli (атипичная) - 0,0" 3 5,513,1" 22 16,913,3 43 18,312,5

Proteus mirabilis 1 0,8±0,8 - 0,0 - 0,0 - 0.0

Morganella morganii - 0,0 - 0,0 - 0,0 1 0,410,4

Klebsiella pneumoniae - 0,0 - 0,0 - 0,0 3 1,310,7

Enterobacter asburiae - 0,0 - 0,0 - 0,0 2 0,910,6

Citrobacter freundii • 0,0 - 0,0 - 0,0 2 0,910,6

Stenotrophamonas maltoptiiiia 0,0 0,0 1 0,8±0,8 ^ 0,0

Staphylococcus aureus 7 5,612,1* • 0,0 2 1,511,1 1 0,410,4

S. aureus (MRSA) - 0,0- - 0.0* 1 0,810,8* 15 6,411,6

S. epidermidis 19 15,3±3,2 5 9,113,9 15 11,512,8 25 10,612,0

S. epidermidis (MRSE) - 0,0* 4 7,313,5 8 6,212,1 17 7,211,7

S. haemotyücus 9 7,312.3* - 0,0 1 0,810,8 2 0,910.6

S. haemolyticus (полирезистентный) . 0,0* 0,0* 3 2,311.3 8 3,411,2

S. chromogenes 1 0,810,8 1 1,811,8 - 0,0 - 0,0

S. warnen • 0,0 - 0,0 • 0,0 1 0.410,4

Streptococcus группы viridans 0,0 1 1,811,8 1 0,810,8 2 0,910,6

S. pyogenes - 0,0 - 0,0 1 0,810,8 2 0,910,6

S. agalactiae группы В 1 0,810.8 2 3,612,5 4 3,111,5 3 1,310,7

Enterococcus faecalis 5 4,0±1,8* 1 1,811,8 - 0,0 1 0,410,4

E. faecalis (попирезистентный) 0,0" 7 12,714,5 15 11,512,8 39 16,612,4

E. faecium - 0,0 - 0,0 - 0,0 2 0,910,7

£ malodoratus - 0,0 2 3,6l2,5 2 1.511,1 2 0,910,7

Haemophilus influenzae - 0,0 - 0,0 1 0.810,8 1 0,410,4

Coiynebacterium spp. 6 4,811,8 5 9,113,9 1 0,810,8 6 2,611,0

Corynebacterium spp. (устойчивые к эритромицину) 0,0" 3 5,513,1* 2 4,6И,8" 34 14,512,3

Gardnerella spp. 26 21,013,7" 4 7,313,5 6 4,611,8 3 1,310,7

Peptostreptococcus spp. 1 0,810,8* 1 1,811,8 21 16,213,2* 11 4,711,4

Peptococcus spp. - 0,0 - 0,0 3 2,311,3 - 0,0

Lepfotrichiaspp. 6 4,811,9* 0,0 3 2,311,3 - 0,0

Lactobacillus spp. 10 8.112,5* 3 5,513,1 8 6,112,0 4 1,710,8

Bifidobacterium spp. 2 1,612,1 - 0,0 3 2,311,3 - 0,0

Candida spp. 26 21,0t3,7" 13 23,6±5,7" 1 0,810,8 1 0,410,4

Всего 124 100,010,0 55 100,010,0 130 100,010,0 235 100,0±0,0

Примечание: достоверность различий относительно результатов послеродового периода, * р<0,05, **

р<0,01

штаммов, обнаруженных в тканях плаценты, в 51 (39,2±4,1%) были выявлены отклонения в биологических свойствах или снижение антибактериальной чувствительности.

После родов в видовом составе вагинальной микрофлоры преобладали атипичная Escherichia coli (18,3±2,5%), полирезистентный Enterococcus faecalis (16,6±2,4%) и Staphylococcus epidermidis (10,6±2,0%). Увеличилось количество эритромицинустойчи-вых Corynebacterium spp. (14,5±2,3%) и ме-тициллинрезистентного Staphylococcus aureus (6,4±1,6%). Значительно снизилось содержание грибов рода Candida (0,4±0,4%, /КО,01) и Gardnerella spp. (1,3^0,7%, р<0;01). Вместе с тем в вагинальных мазках родильниц появились не выделяемые ранее возбудители (Morganella morganii, Klebsiella terri-gena, Enterobacter asburiae, Citrobacter freundiiX которые также обладали высокой антибиотикорезистентностью и фенотипи-ческой изменчивостью. Всего в послеродовых вагинальных мазках было идентифицировано 235 микроорганизмов, из которых 156 (66,4±3,1%) имели нетипичные биологические свойства и высокую устойчивость к антибактериальным препаратам.

Сравнительная видовая оценка микрофлоры вагинальных секретов родильницы и беременной выявила достоверные различия по 13 видам (39,4±8,5%,р<0,01) микроорганизмов. У родильницы с роженицей -по 6 видам (18,2±6,7%,/><0,05), у родильницы с плацентарной тканью - по 3 (9,1*5,0%, /»ОД). Следовательно, микрофлора плацентарной ткани более достоверно отражает видовой состав вагинального биотопа родильницы.

Таким образом, динамическая оценка микрофлоры вагинальных секретов и пла-

центарной ткани в различные периоды беременности и родов выявила существенные (как количественные, так и качественные) различия Микрофлора вагинальных секретов при беременности была представлена как монокультурами, так и ассоциациями, состоявшими в основном из двух микроорганизмов. Чаще всего это были Candida spp., Gardnerella spp. и представители нормофло-ры (Lactobacillus spp, Bifidobacterium spp, S. epidermidis). В родах происходило существенное снижение количества микроорганизмов в вагинальном секрете (более чем в 2 раза), что обусловило значительное уменьшение количества ассоциаций. Вместе с тем появились микроорганизмы с измененными биологическими свойствами, обладающие высокой антибиотикорезистентностью. В плацентарной ткани высеваемость микроорганизмов увеличилась, в том числе в ассоциациях. Существенно изменился ее видовой состав, в основном за счет увеличения атипичных высокорезистентных штаммов. В плаценте выявлено большое количество анаэробной флоры, в частности Pepto-streptococcus spp., чья этиологическая роль была подтверждена в дальнейшем клиническими признаками инфекционного процесса и широким использованием после родов трихопола и метрогила, с положительной клинико-лабораторной динамикой от применения этих антианаэробных препаратов. Максимальное количество микрофлоры было отмечено в раннем послеродовом периоде. Вагинальный биотоп родильницы характеризовался высокой степенью колонизации, в основном условно-патогенными штаммами. Эти возбудители преимущественно состояли в однотипных ассоциациях из 2-3 представителей, обладали изменен-

ными биологическими свойствами и высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам.

Количественный и качественный состав микрофлоры вагинальных мазков беременной, роженицы и родильницы имел значительные различия, а микрофлора плацентарной ткани более достоверно отражала видовой состав вагинального биотопа родильницы в раннем послеродовом периоде.

Полученные результаты позволяют рекомендовать включить исследование плаценты в целях прогнозирования и профилактики ГСИ среди родильниц в программу микробиологического мониторинга системы эпидемиологического надзора за внут-рибольничными инфекциями в учреждениях родовспоможения.

Библиографический список

1. Акимкин ВТ. Система профилактики внугрибольничных инфекций в России / ВТ. Акимкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2005. - №1. - 4-8.

1.Аншрская АС. Условно-патогенные микроорганизмы - возбудители внутриутробных инфекций плода и новорожденного: Автореф. дис.... д-ра мед. наук / АС. Анкир-сш. - М, 1985. - 40с.

Ь. Вадиков ВД. Микробиологические основы антибактериальной терапии инфекционных заболеваний: Руководство для врачей / ВД.Бадиков. - СПб., 2005. - 184 с.

4. Бензощенко Т£. Внутриутробные инфекции (Вопросы диагностики и врачебной тактики) / Г£. Бензощенко, ТИ. Долгих ГВ. Криеъик. - М.: Медицинская книга. -Н.Новгород: НГМА, 2003. - 88с.

5. Кулаков ВК Послеродовые инфекционные заболевания / ВЯ. Кулаков,

ИР.Зак,НН. Куликова. - М.: Медицина, 1984. - 160с.

6. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. - М, 2004. -75с.

7. Микробная контаминация плода и новорожденного / ГА. Самсыгин, ДБ. Лаврова, АВ. Михайлов и др. // Внутриутробное инфицирование плода и новорожденного: Тез. докл. Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции. -Саратов, 2000. - С.240.

8. Etiology and nosology of nosocomial pyoinflammatory diseases in neonates / LT. Musina et al. // Rossiiskii Vestnik Perinatology i Pediatrii, 1995. - Vol.l. - P.39-42.

9. Mordimova-Lyubimoua N£. «Maternity hospitals* Prophylaxis of Nosocomial Infection (in Russian) / N£. Mordvinova -Lyubimova, AT. Shutova. - M., 1993. - РШ

YuA Zakbarova, I.V. Feldbtyum, N.N. Padrul, A.MNikolaev

CHARACTERIZATION OF PLASENTAl TISSUE AND VAGINAL SECRET MICROFLORA IN PREGNANT

WOMEN, WOMEN IN CHILDBIRTH AND PUERPERAS

Results of dynamic estimation of quantitative and specific composition of placental tissue and vaginal secret microflora have been presented in the paper. Quantitative and qualitative composition of vaginal secret microflora in pregnant women, women in childbirth and puerperas significantly differed. During labor there occurred significant decrease in vaginal secret contamination followed by two-fold growth in the early postnatal period The strains secreted had atypical biological proper-

ties and high antibacterial resistance in 66,4% of cases. Specific composition of vaginal secret microflora among pregnant and puerperas reliably differed by 13 species of microorganisms. It was presented predominantly by conditionally pathogenic strains. Placental tissue microflora corresponded to specific composition of puerpera's.vaginal biotope.

Keywords: pregnant, women in birth, puerperas, vaginal secret, placental tissue.

Перинатальный центр, г. Соликамск ГОУВПО «ПГМА Росздраеа», ФГУП НПО «Микроген» Росздраеа, Пермское НПО «Биомед», г. Пермь Материал поступил в редакцию 20.03.06

УДК 616.441 -006.5:616.1 -07 3

JIM. Фархутдииова, В.И. Никуличева, В.В. Сперанский, CA. Домрачева, ЗЖ Бабаева

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ЭУТИРЕОИДНЫМ ЗОБОМ

При эутиреозе диапазон значений ти-реотропного гормона (ГГГ) составляет от 0,23 ДО 3,4 мкМЕ/мл, вместе с тем имеются сведения о неблагоприятном воздействии на диастолические кардиоваскулярные показатели уровня ТГГ, превышающего 2 мкМЕ/мл

Цель исследования - оценить эхокар-диографические параметры у больных эуга-реоидным зобом.

Материалы и методы

Эхокардиографические показатели проанализированы у 30 женщин с эутирео-идным зобом без сопутствующей сердечнососудистой патологии (средний возраст 39,1 г.), из них с диффузным зобом - 11, с узловым - 9 и многоузловым - 5. Эхокардиогра-фия (ЭхоКГ) проводилась на аппарате HDI-5000 с допплер-приставкой *А1оса-2000». Тиреоидный статус оценивали по уровню общего и свободного тироксина (оТ4 и сТД общего трийодтиронина (оТ}) и тиреотроп-

ного гормона (ТТГ) иммуноферментным методом (ЗАО «Алкор Био», г. Санкт-Петербург), В контрольную группу вошли 20 практически здоровых лиц (средний возраст 37,2 г.). Статистический анализ осуществлялся в системе профамм Ехе11-97 и 51а-^¡са. Критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05. Данные представлены в виде М±т, где М - средняя арифметическая, т - ошибка средней арифметической.

Результаты и их обсуждение

Тиреоидный профиль обследуемых больных по значениям общего тироксина, свободных фракций тироксина и трийодтиронина соответствовал гормональному эу-тиреозу (табл. 1).

При сравнении эхокардиографических показателей у больных зобом с контрольной группой выявлено уменьшение ударного объема (УО) наряду с тенденцией к увеличению толщины задней стенки левого желу-