CC BY
65
УДК 616-022.7:618.545-022.6
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОСЛЕДА В СИСТЕМЕ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ У РОДИЛЬНИЦ В РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД
И.В. Фельдблюм, Ю.А. Захарова, С.Г. Деменко,
ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия»
Фельдблюм Ирина Викторовна - e-mail: epidperm@mail.ru
Научное обоснование бактериологического исследования последа для прогнозирования этиологии развития ГСИ у родильниц в ранний послеродовой период проведено в эпидемиологическом проспективном аналитическом когортном исследовании. Под наблюдением находились 233 родильницы. Установлено, что обсемененность их образцов последа составила 81,5%. Выявлены достоверные отличия количественного и качественного состава микробного пейзажа центральной и краевой части последа. Установлено, что микрофлора краевой части последа с оболочками соответствует микрофлоре, выделенной из инфекционно-воспалительных очагов у родильниц в случае развития инфекций мочевых путей и эндометрита. В случае развития таких форм ГСИ, как мастит, поверхностная раневая инфекция и инфекция в области эпизиотомии микрофлора последа и клинических материалов родильниц имела существенные различия.
Ключевые слова: гнойно-септические инфекции, родильницы, послед, микрофлора, прогнозирование.
Scientific substantiation of bacteriological research of the placenta for forecasting the etiology of PSI of lying-in women in the early postnatal period held in analytical epidemiological prospective cohort study. About 233 lying-in women were under the supervision. It was determined, that contamination of placenta was 81,5%. There were significant differences between the quantitative and qualitative composition of the microbial landscape of central and marginal part of placenta. It was determined, that the microflora of marginal part of placenta with the shell correspond with the microflora isolated from infectious and inflammatory sources of lying-in women in the event of urinary tract infections and endometritis. Microflora of placenta and biotopes of lying-in women had significant differences in event of development PSI, such as: mastitis, superficial wound infection, infection of surgical sutures after episiotomy.
Key words: purulent-septic infection, lying-in women, placenta, microflora, forecasting.
Проблема профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в последние годы приобрела особую значимость, как в глобальном масштабе, так и в Российской Федерации [1-6]. Общие междисциплинарные подходы к их профилактике обозначены в Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (2011), разработанной в соответствии с современными научными данными о закономерностях их распространения, принципах эпидемиологической безопасности медицинских технологий и организации медицинской помощи населению [7]. Реализация основных положений данной концепции в современных условиях является актуальной задачей для ученых и специалистов практического здравоохранения.
В структуре всех ИСМП около 80% приходится на долю гнойно-септических инфекций (ГСИ). По мнению многочисленных авторов, к стационарам высокого риска развития ГСИ, наряду со стационарами хирургического профиля, следует отнести учреждения родовспоможения [8, 9].
Одним из основных направлений эпидемиологического надзора за ГСИ является микробиологический мониторинг. Этиология ГСИ у родильниц представлена широким спектром микроорганизмов, однако данные о распространенности и роли отдельных возбудителей в развитии инфекционного процесса до настоящего времени остаются весьма противоречивыми [10, 11].
Поздняя диагностика послеродовых ГСИ у родильниц, отсутствие нормативных документов Федерального уровня,
регламентирующих микробиологический мониторинг беременных и рожениц, трудности в изучении этиологической структуры ГСИ у женщин в ранний послеродовой период ставят задачу поиска такого биологического материала, который бы наиболее полно отражал микробный состав органов и систем родильниц, подверженных высокому риску инфицирования.
Исследования В.А. Цизерлинга (1997) и Ю.А. Захаровой (2009) показали, что таким биологическим материалом может быть послед, микрофлора которого весьма разнообразна и в большей степени отражает микрофлору вагинальных секретов родильниц на 3-и сутки после родов [12, 13]. Вместе с тем, не изученными остаются факторы риска обсеменения последа, не определены показания к исследованию данного биологического материала, не даны оценочные критерии интерпретации результатов этих исследований в целях прогнозирования этиологии ГСИ, возникших у родильниц в ранний послеродовой период.
В свете выше изложенного, целью настоящего исследования явилось научное обоснование бактериологического исследования последа в системе микробиологического мониторинга для прогнозирования этиологии развития ГСИ у родильниц в ранний послеродовой период.
Материалы и методы
Исследование проведено на базе одного из перинатальных центров Пермского края. Научное обоснование бактериологического исследования последа для прогнозирования развития ГСИ у родильниц в ранний послеродовой
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
период проведено в условиях проспективного исследования. Группу случай составили 190 родильниц, послед которых был обсеменен микроорганизмами, группу контроля -43 родильницы, у которых в последе микроорганизмы обнаружены не были. Клиническое наблюдение с лабораторнофункциональным обследованием родильниц проводили в течение 7 дней их пребывания в стационаре.
Изучение микробного пейзажа последа 233 родильниц предусматривало выделение представителей аэробной, факультативно-анаэробной, анаэробной микрофлоры и грибов рода Candida, включая сравнительную оценку микрофлоры внутренней и наружной части органа 150 образцов.
Идентификацию микроорганизмов, выделенных из биологических материалов родильниц с ГСИ (послед, моча, секрет цервикального канала, операционная рана, грудное молоко), осуществляли в соответствии с действующими нормативными документами и рекомендациями.
Определение чувствительности штаммов к антибактериальным препаратам, включая продукцию р-лактамаз у энтеробактерий, устойчивость к оксациллину у стафилококков, к ампициллину - у энтерококков проводили на агаре Мюллера-Хинтона, согласно МУК (2004). Стандартные наборы антибиотиков производства HiMedia включали препараты из профильных групп в зависимости от родовой принадлежности микроорганизма.
С целью обнаружения биологических вариантов микрофлоры с измененными свойствами (атипичных штаммов микроорганизмов) были использованы дополнительные тесты культуральной и биохимической идентификации, включая изучение ферментативной активности. К измененным биологическим свойствам Enterobacteriaceae sp. относили отсутствие подвижности у подвижных в норме форм, гемолитическую активность, продукцию р-лактамаз; у S. epidermidis и S. haemolyticus - выработку фермента лице-товителлазы, устойчивость к оксациллину; у Enterococcus faecalis - гемолитическую активность и сниженную чувствительность к ампициллину, у Corynebacterium spp. - гемолитическую активность.
Обнаружение в биологическом материале Herpesvirus, C. trachomatis, M. hominis, U. urealyticum методом прямой иммунофлюоресценции осуществляли на люминесцентном микроскопе Люмам Р-11 стандартными наборами диагностических сывороток производства «Ниармедик» (Москва).
Статистический анализ материалов исследования проведен с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Достоверность различий между показателями определяли с помощью критерия соответствия Хи-квадрат (х2).
При обработке статистических данных использовали электронные таблицы Ехсв!, программу WHONET, версия 5.4 и Biostat для Windows, версия 4.03.
Результаты исследования
При бактериологическом исследовании образцов последа у 233 родильниц установлено, что обсемененными оказались 190 биологических материалов (81,5+2,5%). Состав микрофлоры, включающий 331 штамм, по родовому признаку характеризовался значительным разнообразием. Лидирующее место занимала Е. coli (17,8%), на втором месте был Е. faecalis (14,6%), на третьем - S. epidermidis (13,3%). Анаэробная микрофлора (Bifidobacterium spp.,
Peptostreptococcus spp.) в общей структуре составила 8,4%. С использованием люминесцентной микроскопии в 15,2% случаев нами были обнаружены маркеры высокого риска пренатальной и постнатальной патологии новорожденного (Herpesvirus,C.trachomatis, M.hominis, U. urealyticum).
В 12,4% случаев микрофлора последа была представлена атипичными штаммами микроорганизмов с измененными биологическими свойствами, в их числе гемолитический, устойчивый к ампициллину Е. faecalis (48,8%); гемолитическая, неподвижная, продуцирующая р-лактамазу Е. coli (21,9%), обладающий лицетовителлазной активностью, устойчивый к оксациллину S. epidermidis (17,1%), гемолитическая, устойчивая к эритромицину C. xerosis (9,8%), продуцирующий лицетовителлазу полирезистентный S. haemolyticus (2,4%).
Сравнительная оценка микрофлоры, выделенной из последа и биологических материалов 36 родильниц с развившимися формами ГСИ в ранний послеродовой период (моча, отделяемое из области эпизиотомии, секрет цервикального канала, раневое отделяемое, грудное молоко), показала, что совпадение микрофлоры имело место лишь в случае развития инфекций мочевых путей (ИМП) и эндометрита.
Так, у родильниц с ИМП совпадение микрофлоры, обнаруженной в моче в этиологически значимой концентрации и в последе, по общему количеству выделенных штаммов
составило 92,1%. При этом, как в последе, так и в моче, преобладающим видом бактериальной флоры была Е. rali (72,2+10,6% в последе и 83,3+8,8% в моче, p>0,2). В целом видовой состав отдельных представителей микрофлоры мочи и последа не имел достоверных отличий.
Совпадение микрофлоры последа с микрофлорой секрета цервикального канала в группе женщин с признаками эндометрита по количественному параметру колонизации составило 70,0%. Ведущим представителем бактериальной флоры, как в последе, так и в секрете цервикального канала, был S. epidermidis (50,0+17,7% и 62,5+17,1% соответственно). Не было выявлено достоверных отличий и по видовому составу выделенных бактериальных изолятов.
Сопоставление частоты встречаемости микроорганизмов, выделенных из последа и из места операционного разреза у женщин с инфекцией в области эпизиотомии, установило невысокое совпадение по общему количеству выделенных штаммов - 42,4%. Чаще других в месте инфицирования шва промежности встречался Е. faecalis (90,9+8,7%). В последе, напротив, ведущим микроорганизмом была Е. rali (36,4+14,5%). Достоверные (p<0,05) отличия имели место по таким представителям, как Е. coli (36,4+14,5% в последе против 81,8+11,8% в области эпизиотомии), Е. faecalis (27,3+13,4% и 90,9+8,7%) и Corynebacterium spp. (отсутствие в последе и присутствие в 45,5+15,0% случаев в области эпизиотомии).
Совпадение микрофлоры в последе и отделяемом из раны при развитии поверхностной раневой инфекции (ПРИ) у родильниц после операции кесарева сечения по общему микробному числу составило 62,5%. Достоверные отличия (p<0,05) были выявлены по S. haemolyticus (отсутствие роста в последе и присутствие у 75,0+21,7% родильниц в отделяемом из раны). Сравнительный анализ микрофлоры последа и грудного молока у женщин с развившимися формами
мастита выявил достоверные отличия по E. coli (присутствие в 57,1+18,7% случаев в последе и отсутствие в грудном молоке) и S. aureus. В изучаемой группе родильниц нами не было выявлено ни одного случая колонизации этим микроорганизмом последа, напротив все случаи мастита у женщин изучаемой группы были обусловлены S. aureus. Доля совпадений по общему микробному числу также была невысокой (66,6%).
Полученные результаты позволили нам рекомендовать
госпитальным эпидемиологам и клиническим микробиологам использовать послед в качестве биологического материала в системе микробиологического мониторинга для прогнозирования этиологии ГСИ у родильниц в ранний послеродовой период в случае развития таких инфекционных осложнений, как эндометрит и ИМП.
Поскольку существующие нормативные документы по организации микробиологического мониторинга за ИСМП в акушерских стационарах не предусматривают бактериологическое исследование последа, для ответа на вопрос, какой участок этого органа целесообразнее брать для получения достоверных результатов, мы провели сравнительную оценку микрофлоры его наружной (край с оболочками) и внутренней части (таблица).
ТАБЛИЦА.
Характеристика микрофлоры внутренней и наружной части последа
Видовой состав микрофлоры последа Внутренняя часть последа Наружная часть последа х2 p
Абс. (n=150) %±m Абс. (n=150) %±m
Enterobacteriaceae sp. 21 14,0±2,8 43 28,7±3,7 8,8 0,003
Stenotrophomonas spp. 0 0 1 0,7±0,7 0 1
Enterococcus spp. 24 16,0±3,0 30 20,0±3,3 0,6 0,452
Streptococcus spp. 4 2,7±1,3 12 8,0±2,2 3,2 0,072
Staphylococcus spp. 29 19,3±3,2 51 34,0±3,9 7,5 0,006
Corynebacterium spp. 8 5,3±1,8 18 12,0±2,7 3,4 0,065
Gardnerella spp. 12 8,0±2,2 14 9,3±2,4 0,04 0,837
Анаэробная флора 29 19,3±3,2 28 18,7±3,2 0 1
Candida spp. 5 3,3±1,5 5 3,3±1,5 0,1 0,748
В т.ч. штаммы с измененными биологическими свойствами 33 22,0±3,4 49 32,7±3,8 3,8 0,052
Достоверные отличия в составе микрофлоры (p<0,05) по частоте встречаемости были выявлены у Enterobacterlaceae sp., Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Corynebacterlum spp. и штаммов с измененными биологическими свойствами.
Полученные результаты послужили основанием для изучения микрофлоры различных частей последа в сопоставлении с микрофлорой биоматериалов родильниц по тем нозологическим формам ГСИ, где нам удалось выявить высокую сопоставимость штаммов: ИМП и эндометриту.
Сравнительная оценка видового и количественного состава микрофлоры наружной части последа с уропатогенами, выделенными из мочи при ИМП, достоверных отличий не выявила. Вместе с тем, видовой состав микрофлоры внутренней части последа отличался от видового состава микрофлоры мочи. Достоверные отличия были выявлены по S. epldermldls (11,1+7,4% в моче против 38,9+11,5 % во вну-
тренней части последа) и по количеству штаммов с измененными биологическими свойствами (61,1+11,5% против 27,8+10,6%). Расхождения по общему количеству микроорганизмов, выделенных из этих биологических образцов, составили 60,5%.
Сравнительная оценка микрофлоры наружной части последа и секрета цервикального канала при эндометрите также не выявила достоверных отличий по ее видовому составу и частоте встречаемости штаммов с измененными биологическими свойствами. При оценке микрофлоры внутренней части последа и секрета цервикального канала достоверные отличия были выявлены по S. epidermidis. Данный микроорганизм отсутствовал у всех женщин изучаемой группы в последе, однако в 62,5+17,1% случаев встречался у них же в цервикальном канале. Существенные отличия наблюдались и по количеству выделенных атипичных штаммов микроорганизмов (37,5+17,1% против 50,0+17,7%).
Следовательно, для прогнозирования этиологии ГСИ у женщин в ранний послеродовой период в случае развития ИМП и эндометрита, целесообразно использовать результаты бактериологического исследования наружной части последа.
Выводы
1. Уровень обсеменения последа микроорганизмами составил 81,5+2,5%. В видовом спектре преобладали E. coli (17,8%), E. faecalis (14,6%) и S. epidermidis (13,3%).
2. Выявлены достоверные отличия количественного и
качественного состава микрофлоры внутренней и наружной части последа. В наружной части органа достоверно больше встречалось атипичных штаммов микроорганизмов с измененными биологическими свойствами.
3. Установлено, что микрофлора наружной части последа соответствует микрофлоре, выделенной из инфекционновоспалительных очагов у родильниц в ранний послеродовой период в случае развития ИМП и эндометрита.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Онищенко Г.Г. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации. Гигиена и санитария. 2008. № 3. С. 4-6.
2. Акимкин В.Г., Музыченко Ф.В. Профилактика внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях Министерства обороны Российской Федерации. Военно-медицинский журнал. 2007. № 9. С. 51-56.
3. Покровский В.И., Акимкин В.Г. и др. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011. № 1. С.4-7.
4. Edwards J.R., Peterson K.D. Mu Y. et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report: Data summary for 2006 through 2008, issues December 2009. Am J Infect Control. 2009. № 37. P. 783-805.
5. First State-Specific Healthcare-Associated Infections Summary Data Report CDC's National Healthcare Safety Network (NHSN) January-June, 2009. //http: www.cdc.gov/hai/statessummary.html.
6. Gerberding J.L. Health-Care Quality Promotion through Infection Prevention: Beyond 2000/ Fourth Decennial International Conference on Healthcare-Associated and Nosocomial Infections «Prevention is Primary» (USA, Atlanta, 5-9 March, 2000); Centers for Disease Control and Prevention 2000. 393 р.
7. Покровский В.И., Акимкин В.Г. и др. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Н. Новгород: Издательство «Ремедиум Приволжье», 2012. 84 с.
8. Шкарин В.В., Ковалишена О.В. Концепция многоуровневой системы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями. Медицинский альманах. 2009. № 2. С. 14.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
9. Брусина Е.Б., Рычагов И.П. Эпидемиология внутрибольничных гнойносептических инфекций в хирургии. Новосибирск: Наука, 2006. 176 с.
10. Сергевнин В.И., Маркович Н.И. Внутрибольничные инфекции и направление микробиологического мониторинга. Эпидемиология и вакци-нопрофилактика. 2008. № 2. С. 25-28.
11. Фельдблюм И.В., Захарова Ю.А. Организационные и методические основы микробиологического мониторинга, направленного на выявление внутрибольничных штаммов. Дезинфекция. Антисептика. 2011. Т. 2. № 4 (8). С. 22-29.
12. Цизерлинг В.А. Шабалов Н.П., Мельникова В.Ф. и др. Роль массовых морфологических исследований последов для прогнозирования проявлений инфекционных процессов у новорожденных. Архив патологии. 1997. № 5. С. 58-61.
13. Захарова Ю.А., Деменко С.Г. и др. Плацента как фактор риска развития инфекционной патологии среди родильниц в акушерском стационаре. Нижегородский медицинский журнал. 2008. № 3. С. 20-24.
