CC BY
136. Петров Р.В., Хаитов Р.М. Иммуногены и вакцины нового поколения. М., 2011.
7. Симбирцев А.С., Петров А.В., Пигарева Н.В. и др. Новые возможности применения реком-бинантных цитокинов в качестве адъювантов при вакцинации. Биопрепараты. 2011, 1 (41): 16-20.
8. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Полиоксидоний: новые аспекты применения. Новые лекарства. 2003, 3: 21.
9. Шамардин В.А., Каральник Б.В. Сенсибилизация эритроцитов иммуноглобулинами. Методические рекомендации. Алма-Ата, 1981.
10. Baker E.E., Sommer Н., Foster L. et al. Studies on immunization against plague. 1. The isolation and characterization of the soluble antigen of Pasteurella pestis. J. Immunol. 1952, 68 (2): 131145.
11. Explanatory note on immunomodulators for the guideline on adjuvants in vaccines for human use// EMEA. Evaluation of Medicines for Human Use. Doc. Ref. EMEA/CHMP/VWP/244894/2006.
12. Inglesby Т.У., Dennis D. T., Henderson D.A. et al. Plague as a biological weapon: medical and public health management. Working Group on Civilian Biodefense. JAMA. 2000, 283: 22812290.
13. Kindrachuk J., Jensen H., Elliot M. et al. Manipulation of innate immunity by a bacterial secreted peptide: Lantibiotic nisin Z is selectively immunomodulatory. Innate Immunity. 2013, 19: 315327.
14. Nicholls E.F., Madera L., Hancock R.E.W Immunomodulators as adjuvants for vaccines and antimicrobial therapy. Ann. N.Y. Academy Sci, 2010, 1213: 46-61.
Поступила 27.02.14 С доработки 15.05.14
Контактная информация: Каральник Б.В., д.м.н., проф.,
Алматы, Казахстан, ул. Макатаева, 34
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
М.Н.Репецкая1, Ю.Н.Маслов1, Е.В.Шайдуллина2, О.М.Бурдина1
МИКРОБИОЦЕНОЗ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ У ДЕТЕЙ
1Пермская государственная медицинская академия; 2Городская детская клиническая поликлиника № 5, Пермь
Цель. Изучить микробный пейзаж и определить взаимосвязь между структурами биоценозов кожи, слизистой ротоглотки и кишечника при атопическом дерматите у детей. Материалы и методы. Обследованы 60 детей с атопическим дерматитом, проведено бактериологическое исследование кожи, ротоглотки, кишечника. Результаты. Выявлены значимые изменения как в количественном, так и в качественном составе микробиоценоза кожи, слизистых ротоглотки и кишечника. Кожа пациентов чаще колонизирована Staphylococcus aureus. В микрофлоре ротоглотки доминировали грамположительные бактерии. Сравнительная характеристика микрофлоры кожи и слизистой ротоглотки выявила прямую корреляцию. При микробиологическом исследовании микрофлоры кишечника выяснили, что у всех обследованных имелись нарушения микробного пейзажа той или иной степени выраженности. Заключение. Учитывая наличие прямой корреляции микрофлоры кожи и слизистой ротоглотки при атопическом дерматите в комплекс обследования пациентов рекомендуется включать посевы смывов из ротоглотки с последующей коррекцией микробиоценоза. Целесообразно обследовать всех детей с атопиче-ским дерматитом на наличие дисбиоза кишечника.
Журн. микробиол., 2014, № 6, С. 112—116
Ключевые слова: дети, атопический дерматит, микробиоценоз кожи, слизистой ротоглотки, кишечника
M.N.Repetskaya1, Y.N.Maslov1, E.V.Shaidullina2, O.M.Burdina1
SKIN AND MUCOUS MEMBRANE MICROBIOCENOSIS DURING ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN
!Perm State Medical Academy; 2City Children Clinical Polyclinic No. 5, Perm, Russia
Aim. Study the microbial landscape and determine the interaction between biocenoses of skin, oropharynx and intestine mucous membranes during atopic dermatitis in children. Materials and methods. 60 children with atopic dermatitis were examined, bacteriologic study of skin, oropharynx, intestine was carried out. Results. Significant changes were detected in both quantitative and qualitative composition of microbiocenosis of skin, oropharynx and intestine mucous membranes. Skin of patients is more frequently colonized by Staphylococcus aureus. Gram-positive bacteria dominated in oropharynx microflora. Comparative characteristics of microflora of skin and oropharynx mucous membrane revealed a direct correlation. During microbiological study of intestine microflora, all the examined had microbial landscape disruptions of varying severity degree. Conclusion. Taking into consideration the direct correlation of microflora of skin and oropharynx mucous membrane during atopic dermatitis, seeding of oropharynx washes are recommended to be included into the examination complex of patients with subsequent correction of microbiocenosis. Examination of all the children with atopic dermatitis for the presence of intestine dysbiosis is advisable.
Zh. Mikrobiol. (Moscow), 2014, No. 6, P. 112-116
Key words: children, atopic dermatitis, skin microbiocenosis, oropharynx, intestine mucous
membrane
Атопический дерматит является актуальной проблемой в педиатрии в силу его широкой распространенности, увеличения частоты перехода заболевания в тяжелые и хронические формы, что приводит к существенному снижению качества жизни больного и всей его семьи, способствует формированию психосоматических нарушений [1, 3 — 5].
Большое значение в этиологии атопического дерматита придают различным инфекционным агентам [8, 9], вырабатывающим токсины со свойствами суперантигенов, способных поддерживать воспаление в коже и приводить к сенсибилизации организма [7, 8]. Суперантигены индуцируют также стероидорезистентность и снижают эффективность лечения. В коже при этом отмечается дефицит антимикробных пептидов, которые необходимы для защиты хозяина от бактерий, грибов и вирусов. Нарушение барьерной функции кожи способствует ее колонизации бактериальными и грибковыми патогенами [10, 11], что приводит к утяжелению течения атопического дерматита у детей. Присоединение вторичной бактериальной и грибковой инфекции встречается у 25 — 34% пациентов [6, 7] и создает трудности в ведении этих больных в связи с увеличением случаев резистентности к традиционной терапии [2, 12, 13].
Обследованы 60 детей с осложненными (26 чел.) и неосложненными (34 чел.) формами атопического дерматита средней и тяжелой степени тяжести. Из осложнений атопического дерматита чаще наблюдали бактериальное инфицирование кожи (92,3%). Самой распространенной формой осложнения была стафилодермия (91,7%), которая проявлялась пустулезными элементами, локализованными в устьях потовых, сальных, апокринных желез и волосяных фолликулов. Стрептодермия в 8,3% случаев проявлялась фликтеной. В 7,7% случаев встречали кандидозное поражение кожных складок.
Всем детям были проведены общеклиническое, аллергологическое, иммунологическое и микробиологическое обследования. Микробиологическое обследование включало в себя бактериологическое исследование кожи, ротоглотки, кишечника. Материал для бактериологического исследования брали с поверхности очагов воспаленной кожи (экс-судативные, эритематозно-сквамозные, лихенифицированные очаги) и со слизистой задней стенки глотки сухим стерильным тампоном и помещали в транспортную среду Amies.
8. ЖМЭИ 6 № 34
113
Первичный материал засевали на чашки со следующими питательными средами: 5% кровяной агар; желточный солевой агар; среда Сабуро; среда Эндо.
Пробы культивировали в течение 24 — 48 часов при 37°С. При оценке результатов отмечали количественную характеристику роста. Идентификацию выделенных микробных культур проводили традиционными методами.
Оценку результатов анализов кала на дисбиоз проводили в соответствии с отраслевым стандартом (приказ № 231 от 9 июня 2003 г. «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника»).
При исследовании микрофлоры кожных покровов детей с неосложненной формой атопического дерматита в 76,5% случаев получен высев стафилококка, причем преобладал Staphylococcus epidermidis (35,3%) со степенью колонизации 3,5±0,19 lg КОЕ/тампон.
Чаще микроорганизмы колонизировали кожу в виде монокультуры (82,3% случаев). При сравнении кожной флоры у детей с разной степенью тяжести атопического дерматита достоверных различий не было обнаружено.
При изучении микрофлоры кожных покровов детей с осложненной формой атопиче-ского дерматита S. aureus в виде монокультуры обнаружен в 73% случаев, S. epidermidis — в 3,8%. S. aureus в сочетании с другой условно патогенной флорой (Enterococcus durans, Streptococcus pyogenes, грибы рода Candida) высевали в 15,4%, S. pyogenes в 3,8%, грибы рода Candida в 3,8% случаев. Таким образом, общая частота высева S. aureus с пораженной кожи при осложненном течении атопического дерматита составила 88,4% с высокой степенью обсемененности (5,3±0,33 lg КОЕ/тампон).
При анализе степени обсемененности кожных покровов выявлено, что чаще (77,0%) встречали массивный рост микроорганизма, реже — умеренный рост.
При сравнении микрофлоры кожных покровов детей с атопическим дерматитом S. aureus достоверно чаще обнаруживали у больных с осложненным течением болезни (p<0,001), в то время как S. epidermidis встречали достоверно чаще у больных c неослож-ненным атопическим дерматитом (p<0,01).
У 51 ребенка параллельно с микрофлорой кожи исследовали микрофлору ротоглотки. У 17 (65,4%) больных осложненной формой атопического дерматита выделенные бактерии в большинстве случаев обнаруживали в ассоциациях. В микрофлоре доминировали грам-положительные бактерии. На первом месте оказался S. aureus с высоким показателем 64,7% и высокой степенью обсемененности (4,55±0,45 lg КОЕ/тампон). Этот патоген высевали в 23,5% случаев в моновиде; в сочетании — в 41,2% случаев (в 35,3% — с энтерококками, в 5,9% — со стрептококками). Streptococcus oralis выделили у 5,9% детей, S. oralis + Klebsiella spp. — у 5,9%, S. oralis + грибы рода Candida — в 5,9% случаев. Грамотрицатель-ные бактерии (Klebsiella pneumoniae) высевали у каждого третьего больного в сочетании с другой флорой. Грибы рода Candida в виде монокультуры встречались в 5,9% случаев. Степень обсемененности слизистых чаще оценивали как высокую (88,2%).
У 34 (100%) больных неосложненной формой атопического дерматита доминировала грамположительная микрофлора ротоглотки. S. aureus высевали в 32,4% случаев со степенью обсемененности 4,09±0,25 lg КОЕ/тампон, S. epidermidis — в 38,2% (4,39±0,18 lg КОЕ/тампон).
В большинстве случаев обнаруживали монокультуру (67,6%): S. epidermidis (29,4%), S. aureus (17,6%), S. saprophyticus (11,8%), S. intermedius (5,9%). Реже из ротоглотки выделяли Acinetobacter calcoaceticus (2,9%), Escherichia coli (2,9%), Pseudomonas spp. (2,9%).
Из ассоциаций встречали сочетания S. aureus + грибы рода Candida (8,8%), S. epidermidis + грибы рода Candida (8,8%), S. aureus + грибы рода Candida+ E.coli (5,9%), S. aureus + E.coli (2,9%), S. epidermidis + Klebsiella spp. (2,9%).
Микробиологическое исследование кала использовали в обследовании у 75% детей с атопическим дерматитом. Оценивая полученные результаты выяснили, что у всех обследованных имелись нарушения микробного пейзажа той или иной степени выраженности.
При осложненном течении атопического дерматита дисбактериоз I степени выявлен у 17,9% детей, II степени — у 35,3%, III степени — у 52,9% больных. У пациентов с неослож-ненным течением атопического дерматита — в 11,8%, 64,2% и 17,9% случаев соответственно.
Снижение количества облигатной микрофлоры, в частности, бифидобактерий выяв-
ляли достоверно чаще у больных с осложненной формой атопического дерматита (58,8+11,9% против 21,4+7,8% при неосложненном атопическом дерматите) (p<0,05). При этом и концентрация бифидобактерий при осложненной форме болезни была достоверно ниже (4,18+1,25 lg КОЕ/г) (p<0,001).
Молочнокислый стрептококк достоверно чаще отсутствовал у детей с неосложненным атопическим дерматитом (p<0,001), а его концентрация была низкой в обеих группах (4,82+0,90 lg КОЕ/г и 5,93+0,66 lg КОЕ/г).
Из представителей условно патогенных микроорганизмов в концентрациях, превышающих норму, чаще высевали Staphylococcus spp. Из группы стафилококков у детей с неосложненным течением атопического дерматита встречали S. аигеив (35,7+9,1%), а у детей с осложненными формами болезни высевали S. аигеив (29,4+11,0%) и S. epidermidis (23,5+10,3%). Концентрация S. аигеив при осложненной форме атопического дерматита была достоверно выше (p<0,05).
Proteus vulgaris был выявлен только у детей с неосложненным атопическим дерматитом (17,6+9,2%) при концентрации 6,67+0,89 lg КОЕ/г (p<0,01).
Грибы рода Candida у детей с осложненными и неосложненными формами атопического дерматита встречали с примерно равной частотой (17,9+7,2% и 23,5+10,3% соответственно).
Для сравнительной характеристики микрофлоры кожи и слизистой ротоглотки отобрали 102 микробные культуры. Отобранные культуры были парными, то есть являлись изолятами одного вида, выделенными из ротоглотки и кожи одного и того же пациента с осложненными и неосложненными формами атопического дерматита. Изучаемые культуры являлись доминирующими, то есть количественно преобладающими в данных микробиоценозах. При анализе данных оказалось, что один и тот же микроорганизм высевали с кожи и слизистой ротоглотки в 82,3% случаев при неосложненной форме атопического дерматита и в 64,7% случаев при осложненной форме. Отмечалась прямая корреляция как при неосложненном течении (rs=0,617 p<0,001), так и при осложненном течении атопи-ческого дерматита (rs=0,494 p<0,05).
При сравнении микрофлоры кожи и кишечника у детей с осложненными и неослож-ненными формами атопического дерматита корреляция не обнаружена (rs=0,22 и rs=0,18 соответственно).
Таким образом, результаты проведенного исследования позволили выявить у больных атопическим дерматитом изменения как в количественном, так и в качественном составе микробиоценоза кожи, слизистых ротоглотки и кишечника.
Частота высева S. aureus с пораженной кожи при осложненном течении атопического дерматита составила 88,4% с высокой степенью обсемененности (5,3+0,33 lg КОЕ/тампон). При исследовании микрофлоры кожных покровов детей с неосложненной формой болезни в 75,7% случаев высевали стафилококк, преобладал S. epidermidis (35,3%).
В микрофлоре ротоглотки доминировали грамположительные бактерии. У больных с осложненным атопическим дерматитом на первом месте оказался S. aureus (64,7%) с высокой степенью колонизации (4,55+0,45 lg КОЕ/тампон). У пациентов с неосложненным течением чаще высевали S. epidermidis (38,2%) со степенью колонизации 4,39+0,18 lg КОЕ/ тампон.
При сравнительной характеристике микрофлоры кожи и слизистой ротоглотки отмечалась прямая корреляция как при неосложненной форме (rs=0,617 p<0,001), так и при осложненной форме атопического дерматита (rs=0,494 p<0,05). Эти результаты можно трактовать как отражение процесса генерализованной колонизации организма больного одним и тем же штаммом микроорганизма, что подтверждалось идентичностью показателей чувствительности к антисептикам. Учитывая выраженную взаимосвязь состава микрофлоры кожи и слизистой ротоглотки, в комплексе лечебно-диагностических мероприятий для детей с атопическим дерматитом считаем целесообразным использовать посевы смывов из ротоглотки с последующей нормализацией микробиоценоза. Это, возможно, будет способствовать положительной клинической динамике кожного патологического процесса.
При микробиологическом исследовании микрофлоры кишечника выяснили, что у всех обследованных имелись нарушения микробного пейзажа той или иной степени выраженности. Чаще всего отмечали снижение количества облигатной микрофлоры у пациентов с осложненным течением атопического дерматита. Так, снижение бифидобактерий вы-
являли достоверно чаще у этой группы больных (p<0,05) с достоверно низкой концентрацией (p<0,001). Низкая концентрация лактобацилл отмечалась в обеих группах (снижение на 3 — 4 порядка от нормы). Кроме того, у детей с неосложненным течением атопического дерматита достоверно чаще отсутствовал молочнокислый стрептококк (p<0,001).
Из условно патогенной флоры у детей с неосложненным течением атопического дерматита чаще всего встречали S. аигеш (35,7+9,1%), а у детей с осложненными формами заболевания высевали S. аигеш (29,4+11,0%) и S. epidermidis (23,5+10,3%) в концентрациях, превышающих норму. Proteus vulgaris был выявлен только у детей с неосложненным течением атопического дерматита (17,6+9,2%).
Становится очевидным, что при наличии дисбиотических нарушений кишечника в коже создаются условия для появления и действия биологически активных веществ, обеспечивающих прогрессирование патологического процесса и его дальнейшее распространение. Известно, что при дисбактериозе нарушается одна из главных функций нормальной микрофлоры — ее антагонистическая активность в отношении условно патогенной флоры. Несмотря на отсутствие корреляции между микрофлорой кожи и кишечника, можно считать патогенетически обоснованным использование в лечении данной патологии препаратов для подавления активизированных микроорганизмов на коже (это могут быть антисептики) и восстановление микробиоценоза кишечника (пробиотики).
Л ИТЕРАТУРА
1. Гомберг М.А., Соловьев А.М., Аковбян М.А. Атопический дерматит. Русский медицинский журнал. 1998, 66: 1328-1335.
2. Казначеева Л.Ф. Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами. Практическое руководство для врачей. Новосибирск, 2002.
3. Кондюрина Е.Г., Зеленская В.В., Елкина Т.Н. Роль терапии атопического дерматита в профилактике атопического марша. Вопросы современной педиатрии. 2005, 4 (1): 26-30.
4. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.В., Кохан М.М. Атопический дерматит: типы течения, принципы терапии. Екатеринбург, 2000.
5. Курбачева О.М. Современные представления о первичной профилактике аллергических заболеваний. Аллергология и иммунология в педиатрии. 2006, 2-3 (9): 19-25.
6. Маланичева Т.Г., Саломыков Д.В., Глушко Н.И. Клинико-иммунологическая характеристика и особенности местной терапии атопического дерматита у детей при сочетанном поражении кожи и слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки грибами рода Candida. Аллергология. 2006, 4: 14-19.
7. Мокроносова М.А., Максимова А.В., Батуро А.П. Влияние различных методов наружной терапии на колонизацию кожи Staphylococcus aureus и течение атопического дерматита. Российский аллергологический журнал. 2004, 1: 58-61.
8. Пенкина Н.И., Ожегов А.М., Балаболкин И.И., Загртдинова Р.М. Особенности и методы коррекции микробиоценоза кожи у детей с атопическим дерматитом. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006, 1: 12-14.
9. Рыбальченко О.В., Гуслева О.Р., Потокин И.Л. Морфофизиологическая характеристика микробиоты кожи при атопическом дерматите. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2010, 1: 31-33.
10. Тюрин Ю.А., Долбин Д.А. Роль факторов патогенности золотистых стафилококков в развитии атопического дерматита. Журн. микробиол. 2008, 4: 105-110.
11. Флуер Ф.С., Кудрявцева А.В., Прохоров В.Я. Влияние энтеротоксинов Staphylococcus aureus и epidermidis на течение атопического дерматита у детей. Педиатрия. 2009, 87 (2): 43-48.
12. Ellis C., Luger T. International consensus on atopic dermatitis II (ICCAD II). Clinical update and current treatment strategies. Br. J. Dermatology. 2003, 148: 3-10.
13. Leung D.Y. M. Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic invention. J. Allergy Clin. Immunol. 2000, 105: 860-876.
Поступила 20.04.14
Контактная информация: Репецкая Марина Николаевна, д.м.н., проф., 614990, Пермь, ул. Петропавловская, 26, р.т. (344)65-14-91
