CC BY
32УДК: 616.516.5:612.017.1:579.61
клинико-
иммунологические и микробиологические
аспекты атопического
дерматита
Мавлянова Ш.З. (зав. отделом)*, Муминова С.Р. (докторант), Гулямова Г.Ш. (с.н.с.), Есионова Е.В. (н.с.), Тешабаева Д.А. (н.с.)
Республиканский специализированный научно-практических медицинский центр дерматологии и венерологии МЗ рУЗ, Ташкент, Узбекистан
© Коллектив авторов, 2015
В статье приведены клинико-микробиологические и иммунологические аспекты атопического дерматита (АД). У больных АД выявили повышенную микст-контаминацию инфекционными агентами в биосубстратах организма с преобладанием Candida spp. на слизистых оболочках (полости рта, кишечника) и Staphylococcus aureus -на коже на фоне гиперпродукции ФНО-а и общего IgE.
Ключевые слова: атопический дерматит, иммунология, Candida spp., микробиология кожи и слизистых оболочек, Staphylococcus aureus
clinico-immunological and microbiological aspects of atopic dermatitis
Mavlyanova Sh.Z. (head of the department), Muminova S.R. (doctoral candidate), Gulyamova G.Sh (senior scientific collaborator), Esionova E.V. (scientific collaborator), Teshabaeva D.A. (scientific collaborator)
Republican Specialized Scientific-Practical Medical Center of Dermatology and Venereology of MH of RUz, Tashkent, Uzbekistan
© Collective of authors, 2015
Clinico-microbiological and immunologic aspects of atopic dermatitis (AD) have been described in the article. In patients with AD revealed the increased mixed-contamination with infectious agents in body biosubstrates with a predominance of Candida spp. on the mucous membrane (mouth, intestine) and Staphylococcus aureus - on the skin on the background of hyperproductive TNF-a and total IgE.
Key words: atopic dermatitis, Candida spp., immunology, microbiological status of skin and mucosae, Staphylococcus aureus
Контактное лицо: Мавлянова Шахноза Закировна, e-mail: shahnoza.mavlyanova@yandex.ru
Атопический дерматит (АД) - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи с характерным фенотипом и типично расположенными очагами поражения, проявляющимися интенсивным зудом, имеющим сложную патогенетическую особенность развития [1-7].
В последние десятилетия существенными факторами риска развития АД служат различные инфекционные агенты, которые являются мощными, длительно действующими индукторами усиления иммунопатологических реакций, источниками парадоксального иммунного ответа и формирования аутоиммунного процесса [5, 7-12].
Цель работы - изучить клинико-микробиологические особенности течения атопического дерматита с учетом оценки роли провоспалительного цитокина ФНО-a.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 135 больных с АД (59 лиц мужского пола и 76 - женского) в возрасте от 10 до 65 лет. Контрольную группу составили 36 здоровых лиц соответствующего возраста. Всем пациентам проводили клинические, микробиологические, микологические, иммунологические, генетические и статистические методы исследования. Для установления диагноза использовали критерии J. Hanifin и G. Rajka (1980), степень тяжести заболевания устанавливали по индексу SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis) [Stalder J.F., Taied A., 1993]. Микологический анализ осуществляли микроскопическими и культуральными исследованиями биосубстратов на грибы рода Candida (отделяемое полости рта, faecis) на среде Сабуро. В иммунологические исследования, проведенные у 42 больных АД и у 15 здоровых лиц (контрольная группа), входило определение общего IgE и провоспалительного цитокина - ФНО-a методом ИФА.
Результаты обрабатывали статистически с помощью стандартных методов вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента по прикладной программе «Excel-0ffice-2010» на компьютере Pentium IV.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Эритематозно-сквамозную форму АД установили у 19 больных, эритематозно-сквамозную форму с лихе-нификацией - у 21, экссудативную - у 27, лихеноидную
- у 33, пруригинозную - у 35.
По возрастной категории: 19,3% (26 больных) составили дети до 14 лет; 22,9% (31) - 15-20 лет; 25,9% (35) - 21-30 лет; 8,1% (11) - 31-40 лет; 9,6% (13) - 41-50 лет; 14,1% (19) - свыше 50 лет. При изучении давности заболевания выявили, что 17,03% (23) пациентов имели заболевание сроком до 1 года, 22,2% (30) - от 1 до 5 лет и 60,7% (82) - более 5 лет. Отметим, что сопутствующие заболевания, в определённой степени, оказывают влияние на течение основного процесса. Так, у 45 (33,3%) человек наблюдали заболевания желудочно-кишечного тракта, у 37,04% (50) - анемию, у 16,3% (22)
- протозойно-паразитарную инфекцию, у 20,7% (28) -патологию нервной системы, у 7,4% (10) - заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы, у 11,8% (16)
- эндокринной системы, у 21,5% (29) - дыхательной системы (бронхиальную астму, сезонный катар), у 11,1 (15) - мочеполовой системы, у 2,9% (4) - грибковое заболевание (микоз стоп).
■
КЛИНИЧЕСКАЯ МИКОЛОГИЯ
Среди 135 больных АД отягощенную наследственность отмечали у 57 человек (42,2%), сезонность заболевания - у 58 (42,9%), у 77 (57,03%) АД проявлялся круглогодично с частыми рецидивами.
Степень тяжести заболевания у 135 больных АД определяли с помощью индекса SCORAD: среднюю степень выявили у 49,6% (67 человек) - 63,1+3,3 баллов, легкую - у 21,5% (29) - 42,6+4,5 баллов, тяжелую
- у 28,8% (39) - 87,2+3,5 баллов.
Давность заболевания у 23 больных составила до 1 года, у 30 - 1-5 лет, у 82 - более 5 лет. При изучении степени тяжести АД в зависимости от давности заболевания установили, что индекс SCORAD у пациентов c давностью заболевания до 1 года составил, в среднем, 54,2+4,7 баллов, 1-5 лет - 71,5+4,1 и более 5 лет -66,4+2,5 баллов, что соответствовало средней степени тяжести заболевания. Полученные данные служат показателем того, что давность заболевания не определяет степень тяжести заболевания.
При клинико-микробиологических (в том числе
- микологических) исследованиях биосубстратов (c кожных покровов, слизистой оболочки полости рта, faecis) организма больных АД отмечали высокую вы-являемость патогенных форм микроорганизмов семейства Mycrococcaceae - Staphylococcus spp. и грибов рода Candida. Так, среди 135 больных АД в биосубстратах микроорганизмы семейства Mycrococcaceae были обнаружены на коже у 96 пациентов (71,1%), тогда как Candida spp. - у 93 (68,8%). Рост Candida spp. в кишечнике составил 58,1% (54 больных), на слизистой полости рта - 39,8% (37).
В зависимости от клинической формы, стафилококки наиболее часто высевали с кожи больных с ли-хеноидной (28,1%) и пруригинозной (23,9%) формами (табл.1).
Таблица 1
Характеристика микроорганизмов, изолированных из биосубстратов (кожа, слизистая оболочка полости рта, faecis)
в зависимости от клинической формы АД
Эрите-матозно-сквамоз-ная Эрите-матозно- сква-мозная с лихенификацией Экссуда-тивная Лихеноид-ная Пруриги-нозная
абс % абс % абс % абс % абс %
Staphylococcus spp. n=96 13 13,5 14 14,6 19 19,8 27 28,1 22 23,9
Candida spp. n=93 12 12,9 17 18,3 14 15,1 23 24,8 27 29,1
При этом в группе пациентов с эритематозно-сква-мозной формой - у 13 (13,5%), эритематозно-сквамоз-ной формой с лихенификацией - у 14 (14,6%), экссу-дативной - у 19 (19,8%) на коже в очагах поражения также культивировали Staphylococcus spp.
Candida spp. наиболее часто наблюдали у больных АД с пруригинозной и лихеноидной формами - у 29,1% и 24,8% соответственно, с эритематозно-сквамозной формой с лихенификацией - у 18,2%, экссудативной -у 15,1%, эритематозно-сквамозной - у 12,9%.
У больных АД Candida spp. на слизистой оболочке полости рта обнаруживали: при эритематозно-сква-мозной форме с лихенификацией - у 70,6%, эритема-тозно-сквамозной - у 58,3%, экссудативной - у 57,1%, а при лихеноидной и пруригинозной - 26,1 и 18,5% соответственно.
Однако высеваемость Candida spp. со слизистой оболочки кишечника была наиболее высокой при ли-хеноидной и пруригинозной формах, что составило 73,9 и 81,5 %, а при эритематозно-сквамозной форме -41,7%, эритематозно-сквамозной с лихенификацией -29,4%, экссудативной - 42,9%.
В результате исследования обсемененности патогенными микроорганизмами биосубстратов от больных АД выявили повышенную колонизацию S. aureus на коже - 3129,4±127,8 КОЕ/см2, что достоверно отличалось от показателей из группы здоровых лиц (P<0,05). В зависимости от клинической формы АД, наиболее высокие показатели отмечали у больных с лихеноидной (3317,4±239,7 КОЕ/см2) и пруригинозной (3719,5±144,5 КОЕ/см2) формами (P<0,05).
Повышенную степень колонизации Candida spp. в биосбутратах (кишечник) у больных АД установили при лихеноидной (5400±54,8 КОЕ/мл) и пруригиноз-ной (4800±51,6 КОЕ/мл) формах, при эритематозно-сквамозной с лихенификацией (4200±36,4 КОЕ/мл), при экссудативной (2700±32,6 КОЕ/мл), что достоверно отличалось от показателей в контрольной группе (n=14) - 602±39,1 КОЕ/мл.
С помощью кристаллографического метода видовой идентификации Candida spp. обнаружили у 33 пациентов (35,5%) C. tropicalis, у 29,03% (27) - C. albicans, у 11,8% (11) - C. krusei, у 13,9% (13) - C. famata и у 9,6% (9) - C. pseudotropicalis.
Staphylococcus spp. и Candida spp. наиболее часто высевали в группе больных с лихеноидной (28,1% и 24,8%) и пруригинозной формами АД (23,9% и 29,1%) соответственно; при эритематозно-сквамозной, эрите-матозно-сквамозной форме с лихенификацией и экс-судативной форме эти показатели были значительно ниже.
Полученные данные являются показателем развития колонизации кожи и слизистых оболочек в группе больных с эритематозно-сквамозной формой с лихенификацией, эритематозно-сквамозной форме АД, обусловленного умеренным ростом Candida spp. в кишечнике (3450 +34,5 кое/мл) и Staphylococcus spp. - на коже в очагах поражения (2452,8+221 КОЕ/см2); тогда как в группе больных с лихеноидной и пруриги-нозной формами отмечали высокий рост Candida spp. в кишечнике (5100+53,2 кое/мл) и Staphylococcus spp. на коже (3518,5+192,1 КОЕ/см2).
В результате исследований подтверждена значимость микробиологических факторов в клиническом течении заболевания. Высокая колонизация кожи больных АД патогенной формой стафилококков приводит к усилению кожного воспаления, усугублению клинического течения заболевания, а также развивает резистентность к проводимой базисной терапии. В основе такого явления важная роль принадлежит иммунной системе организма. Отметим, что большинство обследуемых больных АД - 116 человек (85,9%) на коже в очагах поражения не наблюдали вторичных гнойничковых высыпаний. Только у 17 пациентов (12,6%) выявили пиодермию на фоне основного кожного заболевания.
Большое значение в регуляции воспалительного процесса принадлежит про- и противовоспалительным цитокинам, в первую очередь - медиаторам, оказывающим влияние на функцию нейтрофилов и
макрофагов. При изучении уровня ФНО-а в сыворотке крови у больных АД обнаружили их повышенное содержание на фоне гиперпродукции общего ^Е. (табл. 2).
Таблица 2
Показатели ФНО-а и IgE у больных АД с учетом клинической формы АД
Клинические формы АД TNF-a (пг/мл) IgE МЕ
Экссудативная 33,4± 2,1* 181,3 ± 9,14*
Эритематозно-сквамозная 32,6± 2,3* 153,2± 5,6*
Эритематозно-сквамозная с лихенификацией 36,8± 3,92* 196,3 ± 20,4*
Лихеноидная 24,4 ±1,2* 150,5± 5,9*
Пруригинозная 41,5± 0,81* 225,1± 11,1*
Здоровые п=15 2,5+ 0,1 71,1+1,8
Примечание: * - достоверность по отношению к показателям контрольной группы, (р < 0,05)
Как видно из таблицы 2, уровень ФНО-а в крови больных АД повышался в 12,7 раз по сравнению с контрольной группой (Р<0,05). Такую же картина прослеживали при всех клинических формах АД (Р<0,05). Отметим, что наиболее высокую концентрацию ФНО-а отмечали при эритематозно-сквамозной с лихенифи-кацией и пруригинозной формах АД.
Высокая концентрация ФНО-а служит показателем выраженности воспалительного процесса у пациентов с АД на фоне высокой колонизации их на поверхности кожи и слизистых оболочек, что поддерживает рост и созревание эозинофилов, общего ^Е.
Так как, ФНО-а является первичным медиатором воспаления и принимает активное участие в активации фагоцитов, нейтрофилов, а также в патогенезе бактериальных, вирусных и грибковых инфекций, по
уровню концентрации его в крови у больных АД можно судить о степени тяжести процесса, также он может быть одним из критериев оценки степени тяжести заболевания (табл. 3).
Таблица 3
Показатели ФНО-а и 1дЕ у больных АД с учетом степени
тяжести по индексу SCORAD
Степень тяжести АД TNF-a (пг/мл) IgE (МЕ)
Легкая, п=9 32,7±1,1* 175,7 ±16,01*
Средняя, п=18 31,7± 1,8* 176,2± 7,7*
Тяжелая, п=15 32,6± 1,7* 174,7± 9,1*
Контрольная группа, п=21 2,5+ 0,1 71,1+ 1,1
Примечание: * - достоверность по отношению к показателям контрольной группы, (p < 0,05).
При изучении данных показателей в зависимости от клинического течения заболевания определили, что при легкой степени тяжести АД уровень ФНО-а достоверно повышался - в 13,1 раза. Такую же тенденцию наблюдали при средней и тяжелой степени тяжести заболевания. На наш взгляд, высокий уровень ФНО-а является показателем повышенной бактериальной нагрузки организма, что требует внимательного подхода в плане комплексного обследования и патогенетической терапии больных АД.
выводы
Таким образом, у больных атопическим дерматитом выявили повышенную микст-контаминацию инфекционными агентами в биосубстратах организма с преобладанием Candida spp. и S. aureus на слизистых оболочках (полости рта, кишечника) на фоне гиперпродукции ФНО-а и общего IgE. Полученные данные представляют интерес для выработки тактики этиопа-тогенетической терапии у больных АД.
ЦИТИРОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Арзуманян В.Г., Зайцева Е.В., Кабаева Б.И., Темпер Р.М. Оценка стафилококковой и нелипофильной дрожжевой микрофлоры кожи у больных с кожной патологией при контактном способе посева// Вестн. дерматол. - 2004. - №6. - С. 3-6.
2. Баранов А.А., Ревякина В.А., Короткий Н.Г. и др. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика: Пособие для врачей. - М., 2004.
3. Воронина В.Р., Смолкин Ю.С., Чебуркин А.А. Роль грибковой и бактериальной флоры кожи в патогенезе атопическо-го дерматита: Обзор// Вестн. дерматологии и венерологии. - 2003. - №1. - С. 16-19.
4. Корнишева В.Г., Зверякина Е.Н. Контаминация кишечника Candida species при атопическом дерматите //Проблемы медицинской микологии. - 2010. - Т. 12, №4. - С. 25-27.
5. Кудрявцева А.В., Катосова Л.К., Балаболкин И.И., Асеева В.Г. Роль золотистого стафилококка при атопическом дерматите у детей// Педиатрия. - 2003. - №6. - С. 32-35.
6. Beghe В., Barton S., Rorke S., et al. Polymorphisms in the interleukin-4 and interleukin-4 receptor a chain genes confer susceptibility to asthma andatopy in a Caucasian populations// Clin. Exp. Allergy. - 2003. - Vol. 33. - P. 1111-1117.
7. Khusnutdinova E.K., Karunas A.S., Fedorova U. U., Gilyazova I.R. Association of candidate genes polymorphism with asthma in Bashkortostan Republic of Russia/ In: Molecular Polymorphism of Man / Ed.: S.D. Varfolomyev, G.E. Zaikov. - Moscow, 2009. - P. 540-582.
8. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Белова А.В. Особенности развития инфекционных процессов и роль бактериальных суперантигенов в формировании различных клинико-патогенетических вариантов атопического дерматита у детей // Журн. им. Г.Н. Сперанского. - 2003. - №6. - С. 26-32.
9. Мавлянова Ш.З. Клинико-иммунологическая характеристика микотических поражений кожи и слизистых оболочек: Дис. ... докт. мед наук. - Ташкент, 2004. - 246 с.
10. Мачарадзе Д.Ш. Наиболее часто встречающиеся дерматиты у детей: особенности диагностики и терапии// Коллоквиум. Педиатрия. - 2007. - №7. - C. 42-45.
11. Мокроносова С.А., Пыж В.В., Кашаева О.В., Резников О.В. Терапевтический эффект активированного цинка пирити-она у больных с синдромом атопического дерматита /экземы с сенсибилизацией к дрожжеподобным грибам// Росс. Аллерголог. Журн. - 2004. - №3. - C. 83-87.
12. Шабашова Н.В. Грибы и иммунитет (проблемы взаимоотношения грибов и макроорганизма - хозяина: от перси-стенции до инвазии). - СПб.: СПбМАПО, 2008 -18 с.
Поступила в редакцию журнала 23.02.2015
Рецензент: В.Г. Корнишева
