CC BY
30
УДК 616.5-002-056.43-053.2
клинико-лабораторные параллели поражения Кожи и слизистых оболочек у детей с атопическим дерматитом
М. Н. Репецкая, Ю. Н. Маслов, Е. В. Шайдуллина
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
В развитии атопического дерматита значительная роль принадлежит микробным агентам. Целью и задачами настоящей работы явилось изучение клинических особенностей, микробиоценоза кожи и слизистых при осложненных и неосложненных формах атопического дерматита у детей. Выявлено, что клинические проявления заболевания в большинстве случаев были типичными. В 81,7% случаев первые признаки заболевания появились на первом году жизни. Характерна эозинофилия, более выраженная при осложненном течении атопического процесса. При осложненном течении атопического дерматита кожные покровы детей достоверно чаще колонизированы St. aureus (p<0,001), при неослож-ненном течении достоверно преобладал St. epidermidis (p<0,0l). В микрофлоре верхних дыхательных путей доминировали грамположительные бактерии: при осложненном течении атопического дерматита — St. aureus (64,7%), при неосложненном — St. еpidermidis (29,4%). При исследовании микрофлоры кишечника чаще отмечалось снижение количества облигатной микрофлоры при осложненном течении заболевания. В 76% случаев при атопическом дерматите у детей наблюдается совпадение микрофлоры кожи и слизистых верхних дыхательных путей.
Ключевые слова: атопический дерматит, осложненное и неосложненное течение, микрофлора кожи и слизистых оболочек.
Введение
Атопический дерматит — это мультифак-ториальный процесс, развитие которого обусловлено генетическими и средовыми факторами. В последние годы значимую роль в развитии и поддержании воспаления в коже отводят микробным агентам, а также продуктам их жизнедеятельности — экзотоксинам, которые действуют как суперантигены и стимулируют активность Т-клеток и макрофагов. Среди бактерий в развитии атопиче-ского дерматита весьма важную роль играет Staphylococcus aureus [1, 2, 3, 4].
Цель исследования — изучение клинических особенностей, микробиоценоза кожи и слизистых при разных формах атопического дерматита у детей.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находилось 60 детей в возрасте от 0 до 16 лет, из них 34 — с не-осложненными (I группа) и 26 — с осложненными (II группа) формами атопического дерматита, находившихся на стационарном лечении в отделении аллергологии и иммунологии ДГКБ № 1 г. Перми. Девочек было 55%, мальчиков — 45%. Преобладали дети дошкольного возраста (68,3%), причем дети первых трех лет жизни составляли половину всех обследуемых.
Все больные прошли комплекс исследований, включающий клинические методы, лабораторное, а также бактериологическое
обследование (бактериологический посев с кожи, верхних дыхательных путей и кишечника).
Посевы брались с очагов воспаленной кожи и со слизистой задней стенки глотки сухим стерильным тампоном и помещались в транспортные системы со средой Амиеса. В течение 2—3 часов материал доставлялся в бактериологическую лабораторию для немедленного посева.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для объективной оценки степени тяжести кожного процесса мы использовали коэффициент SCORAD — ^ (табл. 1).
В обеих группах детей преобладали пациенты со средней степенью тяжести кожного процесса. Как при среднетяжелом, так и при тяжелом течении заболевания ^ был недостоверно выше у детей с осложненным атопическим дерматитом.
Из анамнеза выявлено, что начальные проявления атопического дерматита у абсолютного большинства детей (81,7%) манифестировали на первом году жизни, причем у половины — в первые 3 месяца, проявлялись гиперемией и шелушением кожи щек. В раннем возрасте у детей с атопическим дерматитом преобладали островоспалительные изменения на коже в виде гиперемии, экссудации, корочек, папулезных высыпаний на лице, волосистой части головы,
ягодицах, разгибательных поверхностях туловища и конечностей. У детей дошкольного и школьного возраста преобладали признаки стабильного хронического процесса в виде папулезных высыпаний, инфильтрации, лихенификации, сухости кожных покровов.
Из осложнений атопического дерматита чаще наблюдалось бактериальное инфицирование кожи (92,3%). Присоединение вторичной микотической инфекции встречалось в 7,7% случаев. Самой распространенной формой осложнения была стафилодермия (80,8%), которая проявлялась пустулезными элементами с гнойным содержимым, локализованными в устьях потовых, сальных, апокриновых желез и волосяных фолликулов. Поверхностная стафилодермия (импетиго) развивалась у детей раннего возраста, когда на эритематозном фоне помимо микровезикул встречались поверхностные пустулезные элементы с кровянисто-гнойным отделяемым. У больных атопическим дерматитом старшего возраста чаще встречалась глубокая стафилодермия в виде фурункулеза.
При анализе лабораторных данных детей с атопическим дерматитом было выявлено, что у 32,3±8% I группы и у 42,3±9,7% II группы обследованных имелась абсолютная эо-зинофилия, что объясняется прежде всего наличием аллергической патологии и высокой частотой паразитарной инвазии. В то же
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от значения коэффициента SCORAD (кБ)
Степень тяжести заболевания (кз) I группа Среднее значение кБ II группа Среднее значение кБ Достоверность (по критерию Стьюдента)
абс. % абс. %
Средняя (20-40) 22 64,7 32,91±4,91 20 76,9 35,15±4,11 р>0,05
Тяжелая (>40) 12 35,3 58,17±8,29 6 23,1 63,30±3,56 р>0,05
время у 11,8±5,5% I группы и у 15,4±7,1% II группы пациентов эозинофилы в периферической крови отсутствовали (анэозинофи-лия). Возможно, это связано с вероятной миграцией эозинофилов в очаги кожного процесса при выраженном обострении ато-пического дерматита.
Уровень общего IgE был повышен у 60±6,3% обследованных.
Степень повышения общего IgE зависела от тяжести кожного процесса (табл. 2). В обеих группах при тяжелом течении заболевания уровень общего IgE был достоверно выше (p<0,05). Отмечалась прямая корреляция между тяжестью кожного процесса и уровнем общего IgE (r=0,396). Достоверных различий содержания общего IgE в сыворотке крови у детей с неосложненным и осложненным течением атопического дерматита не было.
При исследовании микрофлоры кожных покровов детей с неосложненной формой атопического дерматита в 72,7% случаев получен высев стафилококка, из них St. epider-midis составлял 35,3%, St. aureus — 29,4%, St. saprophiticus — 8,8%, E. coli — 14,7%, грибы рода Candida — 3,3%, Klebsiella spр. — 2,9%, Pseudomonas spр. — 2,9%, коринеформные бактерии — 2,9%. Чаще условно-патогенные микроорганизмы колонизировали кожу в виде моноинфекции (82,3±6,5%). При сравне-
нии кожной флоры у детей с разной степенью тяжести атопического дерматита достоверных различий не было обнаружено. При анализе степени обсемененности кожных покровов выявлено, что умеренный рост микроорганизма встречался в 55,9% случаев, в остальных — массивный рост.
При исследовании микрофлоры кожных покровов детей с осложненными формами атопического дерматита выявлено, что St. aureus в виде моноинфекции колонизировал кожу в 73% случаев, St. еpidermidis — в 3,8%, сочетание St. aureus с другой условно-патогенной флорой (Enterococcus durans, Str. pyogenes, St. epidermidis) встречалось в 15,4% случаев, Str. рyogenes обнаружен у 3,8% пациентов, грибы рода Candida — в 3,8% случаев. Таким образом, частота высева St. aureus с пораженной кожи при осложненном течении атопического дерматита в виде моноинфекции или в сочетании с ней составила 88,5%. При анализе степени обсеменен-ности кожных покровов выявлено, что чаще (77%) встречался массивный рост микроорганизма, реже — умеренный рост.
При сравнении микрофлоры кожных покровов детей с разными формами атопи-ческого дерматита обнаружено, что St. aureus достоверно чаще колонизировал кожу больных с осложненным течением заболевания (p<0,001). В то время как St. epidermidis
Таблица 2
Средний уровень общего IgE у детей с разной степенью тяжести атопического дерматита (МЕ/мл)
Тяжесть заболевания I группа II группа Всего
кол-во детей средний уровень общего IgE кол-во детей средний уровень общего IgE кол-во детей средний уровень общего IgE
Среднетяжелая 22 193,30±70,06 20 144,40±35,15 44 170,00±39,14
Тяжелая 12 524,00±168,40 * 6 394,60±155,70 * 18 481,30±121,70 **
Примечание. * — p<0,05 в сравнении со среднетяжелой степенью заболевания; ** — p<0,01 в сравнении со среднетяжелой степенью заболевания.
встречался достоверно чаще у больных не-осложненным атопическим дерматитом (р<0,01).
У 17 (65,4%) больных осложненной формой атопического дерматита исследована микрофлора носоглотки. В большинстве случаев выделенные бактерии обнаруживали в ассоциациях. Доминировали грамположи-тельные бактерии. Чаще встречался St. aureus (64,7%), этот патоген высевался в 23,5% случаев в монокультуре, в 35,3% — в сочетании с энтерококками, в 5,9% — со стрептококками. Str. oralis выделен у 11,8% больных. Грамотри-цательные бактерии составили 17,6% от общего числа культур (Enterococcus durans, Klebsiella pneumonia). Грибы рода Candida высевались в 5,9% случаев. Степень обсеме-ненности слизистых чаще оценивалась как обильная (88,2%).
Флора верхних дыхательных путей исследована у всех детей с неосложненной формой атопического дерматита. В большинстве случаев обнаруживалась моноинфекция (67,6%). Доминировала грамположи-тельная микрофлора. Чаще высевались St. epidermidis (29,4%), St. aureus (17,6%), St. saprophiticus (11,8%), St. intermedius (5,9%). Реже из носоглотки выделяли Acinetobacter calcoacet (2,9%), E. coli (2,9%), Pseudomonas spp. (2,9%).
Из ассоциаций встречались сочетания St. aureus + грибы рода Candida (8,8%), St. epidermidis + грибы рода Candida (8,8%), St. aureus + грибы рода Candida + E. coli (5,9%), St. aureus + E. coli (2,9%), St. epidermidis + Klebsiella spp. (2,9%).
Всем детям было проведено исследование биоценоза кишечника. При изучении микрофлоры кишечника практически у всех пациентов, страдающих атопическим дерматитом, были выявлены количественные и качественные изменения в составе микрофлоры — дисбактериоз кишечника различной
степени выраженности. Чаще всего отмечалось снижение количества облигатной микрофлоры у пациентов при осложненном ато-пическом дерматите. Так, уменьшение числа бифидобактерий выявлялось недостоверно чаще у больных с осложненным течением заболевания (70,6±11%) по сравнению с не-осложненным (44,8±9,2%). Недостаточное количество лактобактерий встречалось у 41,3±9,1% пациентов с неосложненным атопическим дерматитом и у 58,8±11,9% детей с осложненным кожным процессом.
Молочно-кислый стрептококк отсутствовал у 24,1±7,9% пациентов I группы и у 47,1±12,1% детей II группы.
Увеличение количества клостридий до 2*105 было выявлено лишь у детей с не-осложненным атопическим дерматитом (13,8±6,4%).
Представительство типичной (лактозо-позитивной) кишечной палочки было снижено у 31±8,6% детей I группы и у 41,2± ±11,9% детей II группы.
Количество лактозонегативной кишечной палочки было недостоверно чаще повышено у детей с осложненным течением ато-пического дерматита, а уровень гемолизиру-ющей кишечной палочки был выше у обследованных I группы.
Представитель условно-патогенной микрофлоры — клебсиелла — обнаружен у 27,6±8,3% детей I группы и у 17,6±9,2% пациентов II группы (видов oxytoca, terrigans, pneumoniae).
Другой представитель условно-патогенной флоры — протей (Pr. vulgaris) — был выявлен у одного ребенка I группы (3,4±3,4% от всех обследованных) и у 17,6±9,2% детей II группы.
Из группы стафилококков у детей с неос-ложненным течением атопического дерматита чаще всего встречался золотистый стафилококк (34,5±8,8%). А у детей с осложнен-
ными формами преобладал высев эпидер-мального стафилококка (23,5±10,3%).
Дрожжеподобные грибы рода Candida у детей с разными формами атопического дерматита встречались с одинаковой частотой.
Для определения взаимосвязи между микрофлорой кожи и слизистых оболочек была отобрана 41 микробная культура. Отобранные культуры были парными, то есть являлись изолятами одного вида, выделенными из носоглотки и кожи одного и того же пациента. Изучаемые культуры являлись доминирующими, то есть количественно преобладающими в данных микробиоценозах. В 76% случаев обнаружено совпадение состава микрофлоры кожи и слизистых оболочек верхних дыхательных путей, причем в 88% — при неосложненных формах и в 56% — при осложненных формах атопического дерматита.
Выводы
1. Характерно раннее формирование кожного аллергического процесса, в 81,7% случаев первые признаки заболевания появляются на первом году жизни.
2. Для детей с атопическим дерматитом типична эозинофилия, более выраженная при осложненном течении (32,3±8% против 42,3±9,7%).
3. Степень повышения общего IgE прямо коррелирует с тяжестью кожного процесса (r=0,396).
4. Кожные покровы детей с осложненным течением атопического дерматита достоверно чаще колонизированы St. aureus (p<0,001), при неосложненном течении кожного процесса достоверно преобладал St. epidermidis (p<0,01).
5. При исследовании микрофлоры верхних дыхательных путей доминировали грам-положительные бактерии: при осложненном 66
течении атопического дерматита — St. aureus (64,7%), при неосложненном — St. еpidermidis (29,4%).
6. Изучение микрофлоры кишечника у пациентов с атопическим дерматитом выявило количественные и качественные изменения различной степени выраженности. Чаще всего отмечалось снижение количества об-лигатной микрофлоры при осложненном течении заболевания.
7. В 76% случаев при атопическом дерматите у детей наблюдается совпадение микрофлоры кожи и слизистых верхних дыхательных путей.
Библиографический список
1. Мазитова Л. П. Роль микробной гиперсенсибилизации в развитии аллергодермато-зов у детей. Подходы к терапии/Л. П. Мази-това//Вестник дерматологии и венерологии.— 2007.— № 2.— С. 36—38.
2. Мониторинг стафилококковой микрофлоры кожи у больных атопическим дерма-титом/Н. А. Текучева, Е. В. Зайцева,
B. Г. Арзумян, Р. М. Темпер//Вестник дерматологии и венерологии.— 2006.— № 5.—
C. 69—72.
3. Смолкин Ю. С. Атопический дерматит и иммунный ответ на суперантигены Staphylococcus aureus, или Что такое суперантиген и почему при атопическом дерматите необходимо применять сочетание кортикостероида и антистафилококкового антибиотика/Ю. С. Смолкин//Аллерго-логия и иммунология в педиатрии.— 2004.— № 1.— С. 7—9.
4. Тюрин Ю. А Роль факторов патогенности золотистых стафилококков в развитии атопического дерматита/Ю. А. Тюрин, Д. А. Долбин//Микробиология, эпидемиология и иммунология.— 2008.— № 4.— С. 105—110.
M. N. Repetskaya, Yu. N. Maslov, E. V. Shaidullina
CLINICOLABORATORY PARALLELS OF SKIN AND MUCOSA LESIONS IN CHILDREN WITH ATOPIC DERMATITIS
Significant role in development of atopic dermatitis belongs to microbial agents. The objective and task of the given work was to study clinical peculiarities of skin and mucosa micro-biocenosis in complicated and uncomplicated forms of atopic dermatitis in children. It was detected that clinical manifestations of this disease were typical in the majority of cases. In 81,7% of cases the first signs of disease occurred during the first year of life. Eosino-philia, more marked in complicated course of atopic process, was typical. In complicated course of atopic dermatitis the skin of children was more often colonized by St. aureus (p<0,001), in uncomplicated one — by St. epi-dermidis. In upper airway microflora there
dominated gram-positive bacteria: in complicated course of atopic dermatitis — St. aureus (64,7%), in uncomplicated one — St. epidermidis (29,4%). Investigation of intestinal microflora resulted in reduction of the amount of obligate microflora in complicated course of disease. In 76% of atopic dermatitis cases the skin and upper airway mucosa microfloras were found to be similar.
Keywords: atopic dermatitis, complicated and uncomplicated course, skin and mucosa microflora.
Контактная информация: Репецкая Марина Николаевна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой детских болезней лечебного и стоматологического факультетов Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614060, г. Пермь, ул. Лебедева, 44, тел. 8 (342) 265-14-91
Материал поступил в редакцию 08.04.2010
