CC BY
12
Актуальт проблемы сучасно!" медицины
УДК 61.6.093-098
М1КР0Б10Л0Г1ЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА М1КР0ФЛ0РИ BEPXHIX ТА НИЖН1Х ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХ1В У ХВОРИХ НА АЛК0Г0ЛЬНИЙ ДЕЛ1Р1Й 3 ВИС0КИМ РИЗИК0М Р03ВИТКУ ПНЕВМ0НП
Лук'яненко T. В.
ДП „1нститут мгкробюлогГГ та ¡мунологГГ ¡м. 1.1.Мечникова АМН Укра'Гни", м. Харюв
У пац1ент1в, залежних В1Д алкоголю, високий ризик розвитку пневмони. Летальшсть oci6, якi зловживають алкоголем досягае 4,21%. Збудником пневмони у них е S. pneumoniae, S. pyogenes, S. Haemolyficus, H. influaencae, E. fecalis, S. aureus, E. coli, E. aerogenes, P. aeruginosa, K. pneumoniae, P. mirabilis. Визначена iх чутливicть до антибактерiальних препаратiв. Oдержанi данi використову-ють для конструювання ефектившших схем комб'1нованоi терапП запалення легень у хворих алкого-льним делiрieм. Емптричне лкування рекомендовано проводити як для пацieнтiв IV групи (згiднo наказу №128).
Ключов1 слова: алкогольний делрй, пневмония, асоцшована мкрофлора, чутливють до антимкробних препарата, антибютикорезистентнють, лкування.
Алкогольш психози являють собою започатко-вано високий ризик летальности по цьому Bce6i-чне дослщження ïx вельми важливо не лише для ncnxiaTpiB, а й л1кар1в цтого ряду сум1жних спец1альностей (невропатологи, травматологи, xipyprn, терапевти тощо) та фах1вц1в ¡нших галу-зей (соцюлоги, юристи i кримшалюти та ¡н.). Зу-мовлено це значною та неухильно зростаючою ктькютю хворих на алкогольну залежнють (у 2000 р. в Укра'Гш лише зареестровано близько 700 тис.), частотою алкогольних психоз1в (2,16 на 10000 населения в УкраМ у 2000 р.) та висо-кою — до 4% — смертнютю пац1ент1в, що пере-бувають у спещал1зованому стацюнарк Реальна розповсюдженють цього захворювання значно вища, осктьки лет його форми фактично за-лишаються поза зоною уваги лкаря (за даними ВООЗ стввщношення непсихотичних та психо-тичних форм алкогол1зму складае 1:10 [1]. При цьому залишаються суперечливими питання те-paneBTH4HOï тактики, ¡нфузшно!' Tepaniï, дозу-вання лкарських 3aco6iB, що використовуються, можпивють та доцтьнють застосування окремих препарат1в для лкування гострих алкогольних психоз1в [1-3].
За своечасного надання MeflH4HOï допомоги алкогольний дел1рш (АД) можна вилкувати на кожнш 3i стадш. АД тривае, як правило, вщ 2 до 8 fli6, iHOfli - 20 fli6 та бтьше. Тяжкють психозу в бтьшосп випадмв визначають супутш соматичш захворювання, як1 мають в стаж вщмши тенден-цш до декомпенсацп [1; 2; 4]. Пошкодження вну-тр1шых opraHiB при зловживанш алкоголем умо-вно дтять на дв1 групи: перша - це специф1чш для алкогольно!' хвороби патолопчш стани (на-приклад, алкогольна (токсична) дтятацшна кар-дюмюпаля); друга - це розповсюджеш в популя-цп захворювання, як1 мають суттев1 особливосп у oci6 ¡з хроычною алкогольною ¡нтоксикац1ею (наприклад, пневмони) [4]. Анал1зом летальност1 хворих, що перебували у Центр1 невщкпадно!' ncnxiaTpiï (ЦНП) Харшсько!' обласно!' псих1атри-4HOÏ л1карн1 №3 з д1агнозом АД у 2001 р., основ-ними причинами смерт1 визначено гостру серце-ву недостатнють на тл1 алкогольно! кардюмюпа-Tiï, панкреонекроз, пневмошю, субдуральну гематому [2]. На тл1 xp0Hi4H0ï алкогольно! ¡нтокси-
кацп пневмони прявились бтьш жж в 30 % ускладнень АД. Вони мали тенденцш до тяжкого та затяжного nepeöiry 3i схильнютю до абсцеду-вання. Нами видтено: загальж, мюцев1 та супу-THi причини цих тенденцш. CynyTHi фактори (тю-тюнопалшня, охолодження, асшрац1я), що зу-стр1чаються у oci6, як1 зловживають алкоголем з бтьшою частотою, не е визначальними при тяжкому та ускладненому nepeöiry хвороби. Мюцев1 та загальж змши мають бтьше значения. Так, порушення синтезу сурфактанту призводить до виникнення м1кроателектаз1в, що в подальшому веде до пневмосклерозу, емф1земи та легенево! ппертензп. Атроф1я миготливого ештелш диха-льних шлях1в та змши якосп бронх1ального секрету суттево порушують дренажну функцш бро-HxiB ¡з формуванням хрожчного бронх1ту. Порушення судинно! проникност1 та м1кроциркуляци призводять до 3MiH газообмшу та до попршення живлення легенево! тканини, як наслщок - nori-ршення проникнення антибактер1альних препа-рат1в в локус пошкодження. Ц1 змши i виклика-ють розвиток дихально! недостатност1. Загаль-ними факторами е: в1там1нна недостатнють, як наслщок нерацюнального харчування та як результат безпосередньо! та опосередковано! дй' алкоголю; гормональн1 порушення (обмш стеро-ifliB, статевих гормошв); ¡мунодеф1цит та порушення дезштоксикацшно! функцИ' печ1нки, мета-бол1зму лкарських 3aco6iB [5]. Таким чином, сис-тематичне зловживання алкоголем суттево ускладнюе nepeöir запалення леген1в. Леталь-н1сть при позал1карняних пневмон1ях за даними офщшно! статистики в УкраТн1 екпадае 2,89%, а у oci6, як1 зловживають алкоголем, вона досягае 4,21% [6, 7].
За даними р1зних автор1в найчаст1ше збудни-ками цього захворювання у oci6 ¡з алкогольною залежнютю е S. pyogenes, H. influenzae, K. pneumoniae, E. aerogenes, Legionella spp., C. pneumoniae, S. aureus, Mycoplasma spp., S. pneumoniae, M. tuberculosis. При лкуванш таких пащен^в завше застосовуеться емп1рична анти-бактер1альна терап1я, та вона не завжди пере-кривае спектр збудниш [8-9]. Серйозною проблемою е набута популяц1йна резистентн1сть патоген1в до антибютиш, що загальнов1домо.
Том 9, Выпуск 4
81
В1СНИК Украгнсъког' медичног' стоматологгчног академгг
Вщомо також, що у молодих пац1ент1в пневмони часпше обумовлеы моношфекц1ею, а у oci6 старше 60 poKiB - асоц1ац1ями збудниш, 3/4 яких зустр1чаються у поеднаны грампозитивноТ та грамнегативноТ флори [10].
Мета дослщження. Означити бюлопчш влас-TMBOCTi та чутливють до антибютиш основних бактер1альних патогешв, вегетуючих в 6ioToni дихальних шлях1в у хворих на алкогольний делн рш.
Матерали та методи дослдження
Обстеження проводилось у першу добу пере-бування патента у ЦНП. 3a6ip матер1алу прово-дився 3i слизовоТ оболонки носових xofliB, задньоТ стшки глотки, дослщжено також харкотиння (xBopi алкогольним дел1р1ем на тл1 медикамен-тозноТ терапп харкотиння у бтьшосп випадмв не видтяють). Вилучення та щентифкацш MiK-poöiB проводили методами св1тловоТ MiKpocKonii та м1кробюлопчним [11] у вщповщносп до нор-мативних документе вщ 01.09.2004 р. „Про заходи профтактики внутршньолкарняноТ ¡нфек-цп" [11]. Визначення антибютикочутливосп проводилось диско-дифузшним методом вщповщно до наказу МОЗ УкраТни вщ 05.04.2007 р. №167 „Про затвердження методичних вказ1вок „Визначення чутливосп MiKpoopraHi3MiB до антибакте-р1альних препарате"" [12]. До отримання лабо-раторних даних лкування проводилось BiflnoBi-дно до наказу №128 МОЗ Украши вщ 19.03.2007р. „Про затвердження клш1чних прото-кол1в надання медичноТ допомоги за спец1альш-стю „пульмонолог1я"" [13]. У l-nißpi44i 2009 року кл1н1ко-лабораторне обстеження проведено 79 хворим BiKOM Bifl 20 до 72 poKiB.
Результати та i'x обговорення
Бактерп роду Streptococcus вилучено в1д 91,1 % хворих на АД у ктькостк 4 % - 108 КУО/мл; 9 % - 107 КУО/мл; 10 % - 106 КУО/мл, 24 % - 105 КУО/мл, 9 % - 104 КУО/мл; 24 % - 103 КУО/мл (S. pyogenes (55,6 %), S. mitis (27,1 %), S. mutans (6,3 %), E. fecalis (9,0 %), S. pneumoniae (15,3 %), S. disgalacticae (9,0 %), S. salivarius (3,2 %)); S. epidermidis - Bifl 58,2 % (103 КУО/мл -17 %, 102 КУО/мл - 28 %); S. aureus - 35,4 % (4 % - 107 КУО/мл; 5 % - 106 КУО/мл; 5 % - 105 КУО/мл, 8 % - 103 КУО/мл, 17 % - 102 КУО/мл); E.coli - 12,7 % (10 % - 102 КУО/мл; 2 % - 102 КУО/мл); E. aerogenes - 17,7 % (104 КУО/мл - 8 %); P. aeruginosa - 5,1 %, (1,3 % - 103 КУО/мл, 1,3 % -105 КУО/мл, 2,5 % - 107 КУО/мл); С. albicans -35,4 % (21,5 % - 102 КУО/мл, 13,9 % - 103 КУО/мл). В 93,4 % випадках м1крооргашзми зу-стр1чались в асоц1ац1ях.
У хворих на пневмошю (10 пац1ент1в, тобто 12,7%) вилучено: S. pyogenes (3 - ¡з задньоТ CTiH-КИ ГЛОТКИ, 6 - 3i СЛИ30В01 оболонки носових XO-fliB), S. mitis (3 - ¡з задньоТ стшки глотки), S. mutans (1 - ¡з задньоТ стшки глотки), E. fecalis (1- ¡з задньоТ стшки глотки, 2 - ¡з харкотиння), S.
pneumoniae (3 - ¡з задньоТ стшки глотки, 4 - 3i слизовоТ оболонки носових xofliB, 3 - ¡з харкотиння), S. epidermidis ( 7 - ¡з задньоТ стшки глотки, 7 - 3i СЛИЗОВОТ ОбОЛОНКИ НОСОВИХ XOfliB, 1 - ¡3 харкотиння), E.coli (1 - ¡з задньоТ стшки глотки, 1 - 3i слизовоТ носових xofliß), E. aerogenes (1 - ¡з задньоТ стшки глотки, 1 - 3i слизовоТ оболонки носових xofliß), P. aeruginosa (3 - ¡з задньоТ стшки глотки, 1 - ¡з харкотиння), С. albicans (2 - ¡з задньоТ стшки глотки, 1 - 3i слизовоТ НОСОВИХ XOfliB).
Означено високу чутливють MiKpo6iB, вегетуючих в 6i0T0ni дихальних шлях1в у хворих на алкогольний дел1рш щодо рифампщину (89,8%), фу-разолщону (84,7%), ломефлоксацину (76,3%), левофлоксацину (74,6%), пефлоксацину (76,1%), комб1нац1Т амоксицилл1н/клавулановая кислота (27,1%), амоксицилшу (20,3%), азитро-м1цину (69,5%), гентамщину (67,8%), цефтриак-сону (72,3%), цефоперазону (64,4%), цефтази-диму (62,7%), цефетму (30,5%), цефуроксиму (32,2%), метронщазолу (23,7%), л1нком1цину (37,3%), флуконазолу (98,25%), шзоралу (85,7%).
Загальнов1домо, що набута популяц1йна рези-стентн1сть патоген1вдо антибютиш е нагальною проблемою для вир1шення. У poöoTi ми визна-чали ступ1нь антиб1отикорезистентн1ст1 MiKpoop-raHi3MiB щодо амоксицилшу (79,7%), комбшаци амоксицил1н/кпавуланова кислота (72,2%), це-феп1му (70,9%), цефуроксиму (68,4%), цефотак-симу (48,1%), цефтазидиму (38,0%), цефтриак-сону (27,8%), цефоперазону (35,4%), гентамщину (32,9%), азитромщину (30,4%), лшкомщину (62,0%), ломефлоксацину (22,8%), левофлоксацину (26,6%), пефлоксацину (34,2%), фуразолн дону (15,2%), рифамп1цину (10,1%), метронщазолу (75,9%). С. albicans резистентна до шзоралу (14,3%) та флюконазолу (84,8%).
Висновки
1. М1кроорган1зми, ¡зольоваш вщ хворих на алкогольний дел1рш, мають так1 BiflMiHHOCTi Bifl структури нормальноТ м1крофлори BepxHix та нижн1х дихальних шлях1в: переважання умовно-патогенноТ м1крофлори (S. pyogenes, E. fecalis, S. pneumoniae, S. aureus), Enterobacteriaceae spp., аеробних неферментуючих грамнегативних паличок (P. aeruginosa).
2. Вщповщно до даних антибютикограми л1ку-вання пац1ент1в ¡з алкогольним дел1р1ем, ускпад-неного пневмон1ею, терапш потр1бно проводити комб1нац1ею цефалоспорин1в (цефтриаксон, це-фтазидим, цефоперазон) ¡з амшоглкозидами (гентам1цин) чи препаратами фторх1нолонового ряду (левофлоксацин, пефлоксацин, ломефлок-сацин) або макрол1дами (азитром1цин). Тобто, цим хворим повинна призначатись терап1я, в1д-повщно до наказу №128, як IV rpyni.
3. Отриман1 дан1 свщчать про високу антиб1оти-корезистентн1сть до препарате, як1 широко за-стосовуються в амбулаторн1й практиц1. Над1йний
Актуальт проблемы сучасноТ медицины
моыторинг чутливосп ¡MOBipHHX та потенцшних збудниш пневмони щодо х1мютерапевтичних за-coöiB дозволяе своечасно вносити корективи до патогенетично!', зазвичай емп1ричноТ, терапи ускладнень м1кробного генезу основного захво-рювання. Отримаы дан1 корисш також для конс-труювання бтьш ефективних схем комбшованоТ' терапй' гншно-запальних захворювань, обумовле-них м1кробами р1зних груп бактерш (нерщко в по-еднаны з др1жжопод1бними грибами).
Лтература
1. Бачериков А. Н., Кузьминов В. Н., Юрченко Н. П. Применение глутаргина в комплексном лечении состояния отмены алкоголя с делирием [Электронный ресурс] // Новости украинской психиатрии. — Харьков, 2003. — Режим доступа: http://www.psychiatry.ua/articles/paper083.htm.
2. Кузьминов В.Н. Диагностические и терапевтические проблемы при острых психозах у лиц с алкогольной зависимостью / В.Н. Кузьминов, Н.П. Юрченко, А.Н. Юрченко // Международный медицинский журнал. - 2003. - Т. 9, № 3. - С. 31-33.
3. Огурцов П.П. Неотложная алкогольная патология / Огурцов П.П. - СПб.: Невский Диалект, 2002. - 118 с.
4. Апексанян Л.А., Городецкий В.В., Городецкий О.В., Кривцова Е.В., Макарян A.C., Прохорович Е.А., Ха-налиев В.Ю., ЧибиковаА.А., Шамуилова М.М. Особенности антибактериальной терапии пневмоний на фоне хронической алкогольной интоксикации [Электронный ресурс] // Медицинская картотека № 3'99. Режим доступа: http://medi.ru/doc/6290312.htm
5. Сосин И. К. Запойные состояния в генезе алкогольного делирия: программа научных исследований / И.К. Сосин, Г.П. Андрух, И.В. Куприенко [и др.] // История Сабуровой дачи. Успехи психиатрии, неврологии, нейрохирургии и наркологии: Сборник научных работ Украинского НИИ клинической и эк-
рьковскои городской клиническои психиатрическои больницы № 15 (Сабуровой дачи): Под общ. ред. И.И.Кутько, П.Т.Петрюка. - Харьков, 1996. - Т. 3. -С. 534-536.
6. Кузьминов В. Н. Некоторые аспекты патогенеза, клиники и лечения алкогольного делирия / В.Н. Кузьминов // Международный медицинский журнал. -2002. - Т. 8, № 1-2. - С. 75-78.
7. Огурцов П.П., Мазурчик Н.В., Мартынов А.Ю. Соматические нарушения при алкоголизме [Электронный ресурс] // Consilium medicum: Псих. расстройства в общей медицине. - 2008. - №3. Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/
8. Верткин А.Л. Диагностика и лечение терапевтичес-ких заболеваний - нереализованные возможности / А. Л. Верткин, О. В. Зайратьянц, Е.И. Вовк // Здо-ров'я УкраТни. - 2006. - №20.
9. Земсков А.П., Кекелидзе З.И., Филимонов Б.А. Тяжелый алкогольный делирий [Электронный ресурс] // Русский медицинский журнал. Режим доступа: http://www. rmj.ru/articles_2018. htm
10. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии [Электронный ресурс] // Consilium medicum. - 2000. - Том 2, №10/2000. Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/magazines/cm/medicum/article/11867.
11. МОЗ УкраТни, державна саштарно-епщемюлогмна служба УкраТни // Постанова Bifl 01.09.2004 р. „Про заходи профтактики внутршньолкарняноТ ¡нфек-ци" [Електронний ресурс]. - Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=2237.
12. МОЗ УкраТни // Наказ МОЗ УкраТни Bifl 05.04.2007 р. №167 „Про затвердження методичних вказвок „Визначення чутливост1 мкрооргашзмв до антиба-ктер1альних npenapaTiB"" [Електронний ресурс]. -Режим доступу: http://mozdocs.kiev.ua/ view.php?id=6958.
13. МОЗ УкраТни // Наказ №128 Bifl 19.03.2007р. „Про затвердження кпУчних протокола надання медич-ноТ допомоги за спецальнютю „пульмонолопя"" [Електронний ресурс]. - Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=7862.
спериментальной неврологии и психиатрии и Ха
Реферат
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОФЛОРИ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНЫМ ДЕЛИРИЕМ С ВЫСОКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ Лукьяненко Т.В.
Ключевые слова: алкогольный делирий, пневмония, ассоциированная микрофлора, чувствительность к антимикробным прапаратам, антибиотикорезистентность, лечение.
У пациентов, зависимых от алкоголя, высокий риск развития пневмонии. Летальность лиц, которые злоупотребляют алкоголем, достигает 4,21%. Возбудителями пневмонии у них есть S. pneumoniae, S. pyogenes, S. Haemolyticus, H. influaencae, E. fecalis, S. aureus, E. coli, E. aerogenes, P. aeruginosa, K. pneumoniae, P. mirabilis. Определена их чувсвительность к антибактериальным препаратам. Полученные данные используют для конструирования более эффективних схем комбинированной терапии воспаления легких у больных алкогольным делирием. Эмпирическое лечение рекомендовано проводить какдля пациентов IV группы (согласно приказу №128).
Summary
MICROBIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF UPPER AND LOWER AIRPASSAGES MICROFLORA IN PATIENTS WITH ALCOHOLIC DELIRIUM AND WITH HIGH RISK OF PNEUMONIA OCCURRENCE Lukianenko T.V.
Key worlds: alcoholic delirium, pneumonia, associated microflora, antibiotic resistance, treatment.
Alcohol-addicted patients run the higher risk of pneumonia being developed. The proportion of lethality among people who abuse alcohol is about 4.21%. The patients have been affected by the following agents of bacterial pneumonia - S. pneumoniae, S. pyogenes, S. Haemolyticus, E. fecalis, S. aureus, E. coli, E. aerogenes, P. aeruginosa, K. pneumoniae, P. mirabilis - with their antibacterial drug susceptibility being tested. The received data is useful for modeling of more effective schemes to institute a regiment of combined pneumonia therapy of patients with alcoholic delirium. Empirical treatment provided for the IV- group patients (according to the Order №128) is recommended.
Tom 9, Выпуск 4
83
