CC BY
17
Микробиологический мониторинг в стационарах акушерского профиля как основа для ротации средств дезинфекции
Ю.А. Захарова1, И.В. Фельдблюм2
1 ММУ «Городская больница № 3» г. Соликамска
2 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Росздрава
Введение
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) представляют собой одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира. Наносимый ими социально-экономический ущерб огромен и трудно поддается определению. Согласно мировой статистике, ВБИ встречаются в среднем у 8,4% пациентов стационаров. В странах Европы этот показатель составляет 7,7%, в регионах Юго-Восточной Азии - 10,11%, в США - около 5%, в странах СНГ (по данным выборочных исследований) - 6,7% от числа госпитализированных больных [1]. Анализ внутрибольничных вспышек в родовспомогательных учреждениях нашей страны за ряд лет показал, что летальность среди пострадавших новорожденных составила в среднем 16,2%, а в отделениях патологии новорожденных достигала в отдельных случаях 46,6% [5].
В обширный перечень возбудителей ВБИ входят представители разных таксономических групп: бактерии, простейшие и грибы. Особое место в этиологической структуре ВБИ принадлежит условно-патогенной микрофлоре [3]. Именно поэтому в системе эпидемиологического надзора в учреждениях родовспоможения все большее значение приобретает микробиологический мониторинг за циркулирующими условно-патогенными внутри-больничными штаммами. Как известно, эти штаммы устойчивы к воздействию многих препаратов, в том числе и дезинфектантов [8].
Отбор средств дезинфекции, обладающих высокой антибактериальной активностью, чрезвычайно важен, так как дезинфекционный режим лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) во многом определяет его эпидемическое благополучие.
Целью настоящего исследования явилось научное обоснование ротации дезинфицирующих средств в акушерском стационаре на основе микробиологического мониторинга.
Материалы и методы
Работа выполнена на базе Централизованной микробиологической лаборатории Городской больницы № 3 г. Соликамска Пермского края.
С января по февраль 2006 года был организован сплошной микробиологический скрининг 68 пациентов (17 беременных, 18 родильниц, 33 новорож-
денных), 35 сотрудников и 114 объектов внешней среды Перинатального центра г. Соликамска. Всего исследовано 217 проб различных материалов. В процессе скрининга были изучены вагинальная микрофлора беременных и родильниц, содержимое пупочной ранки у новорожденных. Забор материала осуществлялся на момент присутствия женщин и детей в отделениях стационара и не был связан с клиническими показаниями. Забор вагинального секрета у рожениц и родильниц осуществляли стерильными ватными тампонами на гинекологическом кресле, содержимое пупочной ранки у новорожденных - перед обработкой пупочной культи. Посев клинического материала проводили на плотные питательные среды (кровяной агар, агары Эндо, Сабуро, ЖСА) и в среды обогащения (глюкоз-ный бульон, полужидкую модифицированную среду СКС-199).
В рамках микробиологического скрининга сотрудников изучалась микрофлора носовых ходов. Секрет наружных отделов носа, взятый стерильным ватным тампоном, засевался на чашки с кровяным и желточно-солевым агаром.
Оценка санитарно-гигиенического состояния внешней среды стационара включала изучение обсе-мененности различных объектов, объединенных в группы (воздух, перчатки и изделия из пластика; перевязочный материал и инструменты; смывы с аппаратов и с поверхностей предметов; растворы для обработки пациентов и дезинфицирующие). Забор воздуха проводили с помощью аппарата ПУ-1Б до и во время работы.
Микробное число определяли по специальным таблицам. Исследовано пять проб воздуха. Стерильный материал: изделия из резины и пластика (32 пробы), перевязочный материал и инструментарий (8 проб), растворы для обработки женщин и детей (13 проб) - в условиях стерильного бокса засевали в среду для контроля стерильности, глю-козный бульон и среду Сабуро. При наличии роста микроорганизмов в средах первичного посева производили высев на кровяной агар с последующей идентификацией бактериальных культур до вида. Смывы с поверхностей аппаратов ИВЛ, отсасывания слизи у новорожденных, пульсиксометра (13 проб) и с предметов (губки для мытья инструментов, ветошь, кружка Эсмарха, уборочный инвентарь,
мыло, лотки, кровати, кислородная палатка, кюве-зы, весы, функциональный стол-каталка - 20 проб) помещали в глюкозный бульон. В лаборатории проводили прямой высев на чашки с кровяным агаром, агаром Эндо, Сабуро, ЖСА. Остатки бульона инкубировали в стандартном режиме 18 - 20 часов с последующим пересевом (при его помутнении) на кровяной агар.
Рабочие растворы дезинфицирующих средств для обработки поверхностей предметов из отделений стационара (23 пробы) после доставки в лабораторию в стерильной посуде высевали на кровяной агар. Остатки дезинфицирующих растворов помещали в жидкие питательные среды (СКС-199, глюкозный бульон, среду Сабуро) с последующей инкубацией и высевом на кровяной агар. Оценку биологических свойств, факторов патогенности и антибактериальную чувствительность (в т.ч. к свежеприготовленным дезинфицирующим растворам) выделенных в ходе исследований бактериальных штаммов осуществляли по общепринятым методикам, регламентирующим работу микробиологической лаборатории [2, 4, 6, 7, 9]. В процессе идентификации штаммов были использованы тест-системы фирмы Lachema. Определение чувствительности к антибактериальным препаратам дискодиффузи-онным методом проводили на среде Мюллера-Хинтона с применением аппарата для определения стандарта мутности бактериальной взвеси (Densi-La-Meter II «Lachema») и диспенсера дисков (HiDisc Dispenser Marc III «HiMedia») с антибиотиками производства HiMedia.
Анализ результатов микробиологического скрининга пациентов, сотрудников и объектов внешней среды проводился по подразделениям стационара и включал отделение патологии беременных, родовую, физиологическое отделение, палату интенсивной терапии новорожденных, центральный стерилизационный блок.
Обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерных программ HWONET 5.2 и Biostat, 2003.
Результаты и обсуждение
В ходе сплошного микробиологического скрининга удалось выделить 237 штаммов, включая 187 штаммов грамположительных микроорганизмов (78,9 ± 2,7%), 35 - грамотрицательных (14,8 ± 2,3%),
5 - споровых форм (2,1 ± 0,9%) и 10 - грибов рода Кандида (4,2 ± 1,3%). Статистически значимых различий в структуре микробиологического пейзажа биотопов и внешней среды не обнаружено.
Микробиологический скрининг пациентов и сотрудников выявил контаминацию представителями условно-патогенной микрофлоры 76,4% беременных, 100% родильниц, 93,9% новорожденных, 82,9% медицинского персонала.
Этиологическая структура микрофлоры, включающая 160 представителей бактериальной флоры, выделенных из 103 проб клинического материала, была представлена 25 видами или подвидами. Среди них ведущее место занимали: пеницилли-назапродуцирующий, неразлагающий мочевину S. aureus (24,7 ± 2,8%); метициллинрезистентный S. epidermidis - MRSE (14,4 ± 3,3%); атипичная E. coli (капсульная, гемолитическая, неподвижная, лактозонегативная с высоким фактором адгезии и ß-лактамазой широкого спектра) (13,1 ± 2,7%); гемолитический E. faecalis со сниженной чувствительностью к ампициллину (12,5 ± 2,6%); устойчивая к эритромицину, рокситромицину, линкомицину, фторхинолонам (ципрофлоксацину), гентамицину C. mycetoides (7,5 ± 2,1%).
Как показали результаты проведенных сани-тарно-бактериологических исследований объектов внешней среды акушерского стационара, в 50 образцах (43,9 ± 4,6%) из 114 были обнаружены 77 условно-патогенных микроорганизмов. Контаминированными оказались 75,0 ± 9,7% поверхностей предметов, 61,3 ± 8,7% перчаток, 12,5 ± 11,7% перевязочного материала, 100 ± 0,0% проб воздуха, 23,1 ± 11,7% аппаратов, 26,1 ± 9,2% дезинфицирующих растворов (табл. 1).
Основными контаминантами внешней среды были MRSE (24,7 ± 4,9%), гемолитический E. faecalis (22,1 ± 4,7%), устойчивый к группе пени-циллинов S. aureus (9,1 ± 3,3%), атипичная E. coli (6,5 ± 2,8%), C. mycetoides (5,2 ± 2,5%). Наряду с ними были обнаружены полирезистентный S. haemolyticus (2,6 ± 1,8%), сохранивший чувствительность только к ванкомицину, рифампицину, линезолиду, нетилмицину (2,6 ± 1,8%), и полирезистентный E. asburiae (1,3 ± 1,3%), продуцирующий ß-лактамазу расширенного спектра (БЛРС) и сохранивший чувствительность лишь к цефепиму,
Таблица 1.
Микробная контаминация объектов внешней среды акушерского стационара
Наименование Количество проб (абс.) Положительные высевы
абс. % ± m
Воздух 5 5 100,0 ± 0,0
Изделия из резины и пластика 32 20 62,5 ± 8,6
Перевязочный материал и инструментарий 8 1 12,5 ± 11,7
Смывы с аппаратов 13 3 23,1 ± 11,7
Смывы с поверхностей предметов 20 15 75,0 ± 9,7
Растворы для обработки женщин и детей 13 - 0,0 ± 0,0
Дезинфицирующие растворы для обработки поверхностей 23 6 26,1 ± 9,2
цефоперазону/сульбактаму, имипенему и ципро-флоксацину (1,3 ± 1,3%).
Измененные биологические варианты условно-патогенных бактерий составили в спектре микрофлоры внешней среды родильного дома
72.7 ± 5,1%. Многие из них были обнаружены в рабочих дезинфицирующих растворах. В растворе «Аналит» - гемолитический E. faecalis, атипичная E. coli, C. mycetoides, MRSE. В растворе «Бриллиант» - БЛРС E. asburiae.
Таким образом, преобладающими видами бактериальной флоры у пациентов и во внешней среде были атипичные варианты E. faecalis, S. aureus, S. epidermidis, которые в спектре микрофлоры биотопов пациентов и сотрудников составили 50,0%, а внешней среды - 55,9%.
Сравнительный анализ микрофлоры выявил отличия микробиологического пейзажа по структурным подразделениям Центра, причем это касалось микрофлоры как клинического материала, так и объектов внешней среды.
При скрининговом обследовании 17 беременных из отделения патологии MRSE был выделен в 47,1 ± 12,1% случаев, грибы рода Кандида - в 41,2 ± 12,0%, атипичная E. coli - в 23,5 ± 10,3%, гемолитический E. faecalis и C. mycetoides - по
11.8 ± 7,8%. Все эти возбудители, кроме грибов рода Кандида, были обнаружены во внешней среде отделения (на перчатках персонала после дезинфекционной обработки раствором «Аналит», на губке для мытья инструментов, на ветоши, наружной и внутренней поверхности кружки Эсмарха).
В отделении совместного пребывания «Мать и дитя» был обследован 41 человек. У 58,5 ± 7,7% родильниц с новорожденными высевались пенициллиназапродуцирующий S. aureus, у 46,3 ± 7,8% - атипичная E. coli, у 31,7 ± 7,3% -гемолитический E. faecalis. Аналогичные микроорганизмы были выделены с перчаток детской и постовой медицинских сестер, со стола-каталки и предметов с этого стола (лотка, весов), из раствора «Аналит» с замоченными перчатками.
Микробиологический скрининг 10 пациентов детской палаты реанимации и интенсивной терапии (дПРИТ) новорожденных выявил госпитальные штаммы этого отделения. E. faecalis с низкой чувствительностью к ампициллину был выделен у 70,0 ± 14,5% новорожденных, полирезистентный S. haemolyticus - у 50,0 ± 15,8%, пенициллиназапродуцирующий S. aureus и БЛРС - E. asburiae -по 30,0 ± 14,5%. Во внешней среде этого отделения E. faecalis был обнаружен на перчатах, S. haemolyticus - на кислородной банке, трубке аппарата ИВЛ и внутренней поверхности кювеза, S. aureus - на трахеальном катетере, E. asburiae -в дезинфицирующем растворе «Бриллиант» для обработки поверхностей. Кроме того, перчатки, мыльница, манжетка пульсиксометра, трахеальный катетер были контаминированы MRSE.
Условно-патогенную флору родовой составили метициллинрезистентный S. epidermidis, выделен-
ный с перчаток персонала и из воздуха; резистентный к ампициллину E. faecalis - с перчаток и лотка с родовым пакетом; S. aureus - из воздуха, аппарата для отсасывания слизи у новорожденных, лотка для инструментов.
В центрально-стерилизационном отделении были исследованы перчатки. После дезинфекционной обработки, промывания и сушки в них обнаружили те же S. aureus, E. faecalis, MRSE, а после стерилизации по-прежнему высевали E. faecalis и MRSE. Из 16 исследованных проб с перчаток с положительными высевами оказались 50,0 ± 12,5%.
У более чем половины сотрудников (51,4 ± 8,4%) полость носа была контаминирована метициллин-резистентным эпидермальным и золотистым стафилококками.
Таким образом, микробиологический мониторинг пациентов, персонала и объектов внешней среды выявил достаточно высокую степень их контаминации штаммами с измененными биологическими свойствами и (или) высокой антибио-тикорезистентностью. Ими оказались атипичные биологические варианты E. faecalis, S. epidermidis, S. aureus, E. coli, E. asburiae, S. haemolyticus. Оценка чувствительности ведущих микроорганизмов к семи дезинфицирующим препаратам, используемым в стационаре или планируемым к использованию в ближайшей перспективе, выявила, что ряд дезинфицирующих средств, широко применяемых в отделениях, оказался неэффективным в отношении циркулирующих микроорганизмов (табл. 2).
Наибольшей дезинфицирующей активностью в отношении госпитальной микрофлоры обладали препараты «Самаровка» и «Дельтамин», к которым все госпитальные штаммы оказались высокочувствительными, наименьшей - «Аналит». Следует отметить, что именно «Аналит» был ведущим дезин-фектантом акушерского стационара. Применяемый в целях профилактической дезинфекции в палате интенсивной терапии новорожденных раствор «Бриллиант» не имел достаточной активности в отношении ведущих штаммов этого отделения: E. asburiae и S. haemolyticus. По результатам микробиологического мониторинга именно в этом растворе и был обнаружен энтеробактер.
Проведенные исследования позволили дать рекомендации о необходимости ротации используемых в стационаре препаратов и замене их более эффективными. Смена раствора «Аналит» на растворы «Дельтамин» и «Бриллиант» в гинекологической операционной и родовой привела к тому, что микробиологические исследования не выявили контаминированных условно-патогенной микрофлорой объектов.
Таким образом, проведенный в Соликамском перинатальном центре микробиологический скрининг позволил выявить внутрибольничные штаммы акушерского стационара. Они встречались во внешней среде родильного дома, контаминировали большинство родильниц, новорожденных и сотрудников. Все представители внутрибольничных штаммов
Таблица 2.
Чувствительность основных госпитальных штаммов
Дезинфицирующие растворы
Вид микроорганизма 1% Санивал 1% Бриллиант 0,05% Аналит 0,5% Хлоргексидин 1% Самаровка 2% Дельтамин 6% Перекись водорода
Enterococcus faecalis - +++ - ++++ ++++ ++++ -
Staphylococcus epidermidis ++ +++ - +++ ++++ ++++ ++++
Staphylococcus aureus - +++ - ++++ ++++ ++++ ++++
Escherichia coli + +++ - ++++ ++++ ++++ +++
Enterobacter asburiae - - - ++ ++++ ++++ ++
Staphylococcus haemolyticus - ++ - ++ ++++ ++++ +++
обладали измененными биологическими свойствами, выраженными факторами патогенности или высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам. Большинство из них оказались устойчивыми к ведущим дезинфектантам данного лечебного учреждения. Замена на основании результатов микробиологического скрининга применявшихся дезинфицирующих растворов более эффективными позволила снизить микробную контаминацию объектов внешней среды.
Выводы
1. Микробиологический скрининг пациентов, сотрудников и внешней среды Перинатального центра г. Соликамска выявил высокую степень контаминации беременных, родильниц, новорожденных, сотрудников и объектов внешней среды условно-патогенной микрофлорой.
2. Наибольшую обсемененность условно-патогенной микрофлорой среди объектов внешней среды имели воздух (100%), поверхности предметов (72,2%) и перчатки (61,5%).
3. Состав микрофлоры акушерского стационара в 76,8% случаев представлен микроорганизмами
с измененными биологическими свойствами и (или) выраженной устойчивостью к антибактериальным препаратам.
4. Ведущие внутрибольничные штаммы Перинатального центра: гемолитический E. faecalis со сниженной чувствительностью к ампициллину; метициллинрезистентный S. epidermidis; продуцирующий пенициллиназу S. aureus; гемолитическая, высокоадгезивная, неподвижная, лактозонегативная, обладающая ß-лактамазой широкого спектра E. coli; полирезистентные E. asburiae и S. haemolyticus, устойчивые к основному дезинфектанту данного лечебного учреждения - раствору «Аналит».
5. Ротацию дезинфицирующих средств в лечебно-профилактических учреждениях целесообразно осуществлять на основе микробиологического мониторинга - одномоментным обследованием пациентов, сотрудников и объектов внешней среды, позволяющим определить внутрибольничные эковары с последующей оценкой их чувствительности кдез-растворам. Ш
Summary
This work is devoted to the scientific substantiation of the disinfectants application in a maternity hospital with the use of monitoring of the conditional-pathogenic microflora of the patients' and employees' biotopes and the objects of an environment in the medical-prophylactic establishment.
The one-moment continuous microbiological screening of the given birth women's vaginal microflora, of the contents of an umbilical wound of the newborns and of the employees' nose cavity has established the nosocomial pathogens of the medical establishment in comparison with the results of sanitary-bacteriological researches of the environment objects in the aspect of the department of the maternity hospital.
They are represented by the changed biological variants of the conditional-pathogenic bacteria with the expressed factors of pathogenicity, the high resistance to antibacterial and disinfectant preparations which are used in hospital.
The high degree of the colonization of the patients, employees and the contamination of the environmental objects with the nosocomial pathogens is revealed. The air, the surfaces of the objects and the medical gloves have the greatest amount of the conditional-pathogenic microflora among the environmental objects. According to the results of the microbiological screening the replacement of the disinfectants with more effective has allowed to reduce microbial contamination of the environmental objects.
Литература
1. Брико Н.И. Контроль внутрибольничных инфекций. - М.: Русский врач, 2003. - 96 с.
2. Добрынин В.М., Каргальцева Н.М., Добрынина И.А. Микробиологическая диагностика гнойно-септических инфекций: Рекомендации для врачей. - СПб., 1996. - 53 с.
3. Зуева Л.П., Еремин С.Р., Любимова А.В. и др. Стандарты инфекционного контроля для стационаров Санкт-Петербурга. - СПб., 1997. - 7 с.
4. Инструкция по определению бактерицидных свойств новых дезинфицирующих средств № 739-68. - М.: МЗ СССР, 1968. - 16 с.
5. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций. - М.: МЗ РФ, 1999. - 21 с.
6. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. - М.: МЗ РФ, 2004. - 75 с.
7. Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений. Приказ МЗ СССР № 535 - М, 1985. - 125 с.
8. О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации. Приказ № 220 от 17.09.1993 г. - М.: МЗ РФ 1993. - 48 с.
9. Хоулт Д., Криг Н., Снит П. и др. Определитель бактерий Берджи. В 2-х т. -М.: Мир, 1997. - 799 с.
Опыт организации профилактики ВИЧ-инфекции среди сексуально активных подростков, оставшихся без попечения родителей
Е.Г. Гладкова
Администрация по защите и надзору за правами детей, Нью-Йорк, США
Как известно, вирус иммунодефицита человека в основном передается при половых контактах, от инфицированной матери плоду в период беременности, при повторном использовании шприцев потребителями инъекционных наркотиков, в случаях применения нестерильного инструментария в татуажных салонах.
Подростковый период является периодом повышенного риска вступления в половые контакты без контрацептивов, потребления наркотических препаратов, нанесения татуировок. Поэтому все перечисленные выше механизмы передачи ВИЧ могут быть реализованы среди подростков.
По данным отдела эпидемиологии ВИЧ-инфекции Департамента здравоохранения города Нью-Йорка (на 30 сентября 2005 г.), общее число ВИЧ-позитивных подростков старше 13 лет составляет 1652 человека, из них 143 - находятся под опекой государства (8,66%). Всего же в Нью-Йорке государство взяло на себя заботу о почти 12 000 подростках, оставшихся по разным причинам без родителей (умерли, лишены родительских прав, тяжело больны, заключены в тюрьму).
Высокий уровень носительства ВИЧ среди подростков, оставшихся без родителей, привел к созданию специальных государственных программ опеки, благодаря которым подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных детей (около 90%) живут в приемных семьях.
Целая сеть социальных агентств реализует программы поддержки семей, взявших на воспитание детей, оказывая им финансовую, медицинскую и социальную помощь. В агентствах работают врачи, медицинские сестры, социальные и финансовые работники, психологи, адвокаты. Семьи несут полную ответственность перед законом за здоровье и благополучие опекаемых ими ВИЧ-инфицированных детей.
Администрация по защите и надзору за правами детей контролирует деятельность социальных агентств, снабжает их денежными средствами и методическими программами.
Разработке и внедрению в практику работы агентств методических программ, нацеленных на профилактику распространения ВИЧ-инфекции среди сексуально активных подростков, придается большое значение.
Так, с сотрудниками 106 агентств (около 8000 человек), которые заботятся о 12 000 ВИЧ-негативных и 143 ВИЧ-позитивных подростках, была проведена совместная работа по созданию методических программ и просветительских материалов.
При составлении методических документов и просветительских материалов учитывалось, что большинство детей подвергалось сексуальному, физическому или психологическому насилию, внутриутробному воздействию наркотических препаратов. Для всех подростков характерно нарушение психологического здоровья, проявляющееся:
• замедлением психомоторного развития;
• нарушением поведенческих реакций;
• стойкими депрессивными состояниями;
• наличием различных фобий;
• нарушением сна (в виде бессонницы или повышенной сонливости).
Кроме того, у ВИЧ-инфицированных детей отмечаются психические нарушения, обусловленные побочным действием проводимого лечения.
Специально была разработана анкета для подростков с вопросами, затрагивающими темы интимных человеческих отношений, наркомании, ВИЧ-инфекции и ее профилактики. Было проведено анонимное анкетирование 256 подростков, как ВИЧ-негативных, так и ВИЧ-позитивных.
