CC BY
38
Вакцинация в современном мире
Д.Д. Макинтош
Имперский колледж, Лондон, Великобритания
Международный опыт применения 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины
Контактная информация:
Дэвид Дж. Макинтош, медицинский директор по инфекционным заболеваниям и вакцинам компании Wyeth (Европа, Ближний Восток и Африка); почетный старший клинический лектор Имперского колледжа, Лондон e-mail: [email protected]
Статья поступила: 26.02.2009 г., принята к печати: 09.03.2009 г.
В статье освещена одна из серьезных проблем современного здравоохранения — пневмококковая инфекция. Показана ее значимость для общественного здоровья в плане влияния на показатели младенческой и детской смертности и инвалидизации. Приведена сравнительная характеристика пневмококковых вакцин, применяемых в мире. Описаны эффективность и опыт применения в национальных программах иммунизации детей 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины, послужившие основанием для рекомендаций Всемирной организации здравоохранения по профилактике пневмококковой инфекции.
Ключевые слова: пневмококковая инфекция, 7-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина, национальные программы иммунизации, дети.
Начало 2009 года ознаменовалось исторически важным событием — Росздравнадзор принял решение о регистрации в Российской Федерации Превенара, 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ). Это решение открывает новые возможности защиты более 1,5 миллионов ежегодно рождающихся в России детей от серьезных потенциальных последствий пневмококковой инфекции.
Частота носительства Streptococcus pneumoniae в носоглотке достигает 60% у детей раннего возраста и старше. Данный возбудитель вызывает как неинвазивные (например, острый средний отит и пневмония без бактериемии — очаговая пневмония), так и инвазивные (например, менингит, септицемия, пневмония с бактериемией) заболевания. Выявлен 91 серотип пневмококка. Хотя ранее зарегистрированная в России 23-валентная полисахаридная пневмококковая вакцина (23-ППВ) охватывает 23 серотипа стрептококка, 7-валентная ПКВ защищает от 7 наиболее часто встречающихся
серотипов. Кроме того, 23-ППВ обеспечивает лишь относительно краткосрочную иммунную защиту, не обладает достаточной иммуногенностью или эффективностью у детей раннего возраста и дошкольников, а также не имеет подтвержденной выработки иммунной памяти.
В отличие от вышеописанной липополисахаридной вакцины 7-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина обеспечивает более длительный и стойкий иммунный ответ, обладает доказанной иммуногенностью и эффективностью у детей раннего возраста и дошкольников, вызывает развитие иммунной памяти через воздействие на Т-клеточное звено иммунной системы. 7-валентная ПКВ состоит из 7 пневмококковых полисахаридов серотипов 4, 6В, 94 14, 18С, 19F и 23^ конъюгированных с белком-носителем CRM197. Мировой опыт применения данного белка-носителя в конъюгированных вакцинах составляет более 20 лет для конъюгированной вакцины от ХИБ-инфекции, более 10 лет — для С-менин-
David G. McIntosh
Imperial College, London, Great Britain
International experience with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine
The article is devoted to one of the serious problems of the today's medicine — pneumococcal infection. The authors show its importance for public health in terms of its influence upon infant and child mortality and invalidization. They provide a comparative characteristic of pneumococcal vaccines used in the world. The article describes the efficiency and experience of immunizing children with a 7-valent conjugate pneumococcal vaccine in national programs that serve as a basis for recommendations on the prevention of pneumococcal infection given by the World Health Organization.
Key words: pneumococcal infection, 7-valent conjugate pneumococcal vaccine, national immunization programs, children.
гококковой вакцины и около 10 лет — для 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины.
Сегодня 7-валентная вакцина применяется в более чем 88 странах и внедрена в национальные программы иммунизации в 36 странах. Вакцинация производится по 3- или 4-разовой схеме, часто в сочетании с так называемой догоняющей вакцинацией (catch-up). Догоняющая вакцинация означает, что вакцинируются все дети, в том числе и не попавшие в когортную вакцинацию на первом году жизни, для защиты от пневмококковой инфекции.
Международный опыт применения 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины Франция. Пневмококковый менингит — наиболее грозное и тяжелое заболевание, вызываемое Streptococcus pneumoniae. Описательное ретроспективное мультицентро-вое когортное исследование, включавшее все педиатрические отделения в 18 больницах Северной Франции (1 млн детей в возрасте до 18 лет), показало значимое снижение уровня заболеваемости пневмококковыми менингитами дважды [1]. Первое снижение было отмечено через 2 года после первичной регистрации вакцины в 2001 г.: тогда уровень заболеваемости снизился с 10 на 100 тыс. до 5 на 100 тыс. детей первого года жизни и в возрасте до 2 лет. Второе снижение отмечено после введения национальных рекомендаций по вакцинации детей из групп риска (табл.) в начале 2000-х годов, после которого уровень заболеваемости пневмококковыми менингитами снизился до
1 на 100 тыс. детей первых 2 лет жизни.
Исследование Epibac-NRCP дает сведения о влиянии иммунизации 7-валентной ПКВ на уровень заболеваемости пневмококковыми менингитами во Франции в период 2001-2006 гг. [2]. Уровень заболеваемости пневмококковыми менингитами среди детей первых
2 лет жизни снизился с 8 в 2001/2002 гг. до 6 на 100 тыс. в 2006 г. (p = 0,036). Оставшиеся случаи заболеваний в основном были вызваны вневакцинными серотипами пневмококка.
Германия. Результаты, представленные в 2008 г. на Конгрессе Европейского общества по детским инфекционным болезням (ESPID), показали значимое снижение час-
тоты инвазивных пневмококковых инфекций, вызванных входящими в вакцину серотипами пневмококка, у детей в Германии через 1 год после внедрения универсальной вакцинации от пневмококковой инфекции в национальный календарь иммунизации [3].
Нидерланды. Через год после внедрения 7-валентной ПКВ в национальный календарь иммунизации в Нидерландах в июле 2006 г. отмечено снижение частоты инвазивных форм пневмококковой инфекции у детей первого года жизни на 70% [4].
Норвегия. Через год после внедрения 7-валентной ПКВ в национальный календарь иммунизации в Норвегии по схеме 2 + 1 с 95% охватом вакцинацией была отмечена 74% эффективность вакцины против инвазивных пневмококковых заболеваний у детей первого года жизни и в возрасте до 5 лет. Кроме того, отмечалось быстрое снижение частоты инвазивных пневмококковых инфекций у детей в возрасте до
2 лет — в среднем с 47,1 до 13,7 на 100 тыс. Частота заболеваемости инвазивными формами пневмококковой инфекции, обусловленными серотипами, не входящими в состав 7-валентной ПКВ, осталась на прежнем уровне [5].
Испания. Испания отличается от приведенных примеров. Универсальная иммунизация 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной была внедрена в 2 регионах страны: Баскском и Наварре — с использованием схемы вакцинации 3 + 1 с октября 2002 г. [6]. Исследование в этих регионах включало всех детей первого года жизни и детей в возрасте с рождения до 5 лет с инвазивными пневмококковыми заболеваниями (ИПЗ). На втором году после начала вакцинации частота первичной заболеваемости ИПЗ снизилась на 64,3% у детей в возрасте до 12 мес, на 39,7% — у детей в возрасте до 24 мес и на 37,5% — у детей в возрасте до 60 мес жизни (до 5 лет). Поданным клинических проб (посевов), распространенность пенициллинрезистентных штаммов пневмококка снизилась на 58,2% у детей в возрасте до 5 лет.
Англия и Уэльс. Самая последняя информация о частоте ИПЗ у детей в Англии и Уэльсе доступна на сайте: http://www.hpa.org.uk/webw/HPAweb&Page&HPA webAutoListName/Page/1203008863939?p=12030088 63939.
Таблица. Факторы риска, наличие которых у детей послужило основанием для вакцинации 7-валентной ПКВ в начале 2000-х годов во Франции
Общие показания Отдельные состояния
Гематологические заболевания Функциональная аспления, спленэктомия или гомозиготная форма серповидноклеточной анемии
Иммунодефицитные состояния ВИЧ-инфекция, первичные или вторичные иммунодефициты, трансплантация органов и тканей
Злокачественные новообразования Неоплазии или лимфомы на иммуносупрессивной или лучевой терапии, болезнь Ходжкина, лейкемия
Заболевания почек Нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность
Сердечно-сосудистые заболевания Врожденные пороки сердца с цианозом («синие» пороки), кардиопатии
Заболевания органов дыхания Хронические легочные заболевания, бронхиальная астма (длительная кортикостероидная терапия)
Эндокринные заболевания Сахарный диабет
Неврологическая патология Внутричерепная гипертензия (с установкой шунта)
Социальные показания Дети раннего возраста и старше, проводящие 4 и более часов в неделю в группе из 2 и более детей, не являющихся родными братьями и сестрами; дети, получавшие грудное вскармливание менее 2 мес (ранний перевод на смешанное и искуственное вскармливание); дети из семей, в которых есть как минимум 3 ребенка дошкольного возраста (в возрасте до 7 лет)
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2009/ ТОМ 6/ № 2
Page* 1 0
<4 J
a
s
s
щ
s
Щ
a
со
о
о
со
ОС
se
и
ca
Универсальная иммунизация 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной по схеме 2 + 1 была внедрена в сентябре 2006 г. С этого момента отмечается стойкое ежегодное снижение частоты ИПЗ, вызванных серотипами пневмококка, входящими в состав вакцины. Тем не менее отмечается также некоторое увеличение частоты пневмококковых инфекций, вызываемых серотипами, не входящими в состав вакцины. Причина этого явления неясна.
США. Вакцинация 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной стала обязательной частью национального календаря иммунизации в США с конца 2000 г. Таким образом, эта страна имеет самый длительный опыт применения вакцинации 7-валентной ПКВ.
При сравнении эпидемиологических данных за 2006 г. с исходными данными за 1998/1999 гг. до внедрения вакцинации отмечено снижение частоты и уровня заболеваемости ИПЗ, вызванных всеми серотипами пневмококка, на 78% у детей в возрасте до 5 лет и на 99% — для ИПЗ, вызванных серотипами, входящими в состав вакцины. В целом отмечено снижение уровня серотипов пневмококка, вызывающих ИПЗ, ниже, чем 1 на 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет. Самой частой этиологической причиной ИПЗ стал пневмококк серотипа 19A.
В США получены данные, доказывающие преимущества универсальной иммунизации от пневмококковой инфекции для общественного здоровья и здравоохранения. У детей в возрасте младше 2 лет уровень госпитализации за счет пневмококковой пневмонии снизился на 57,6% по сравнению с исходным уровнем в довакцинальный период 1997/1999 гг. [7]. Согласно данным Grijalva и соавт. [8], общая частота госпитализаций по причине пневмоний любой этиологии среди детей первого года жизни и в возрасте до 2 лет снизилась на 39% за 4 года (2001-2004) после внедрения универсальной вакцинации. Частота обращений в поликлинику и выписки антибиотиков в связи с острым средним отитом снизилась на 43 и 42% соответственно у детей первого года жизни и в возрасте до 2 лет, имеющих частную медицинскую страховку [9].
Более того, в США отмечен эффект выработки популяционного (коллективного) иммунитета у взрослых — снижение частоты ИПЗ у невакцинированных взрослых как следствие вакцинации детей [10]. Уровень ИПЗ у взрослых в 2006 г. по сравнению с исходными данными снизился на 90% среди лиц в возрасте 80 лет и старше, на 88% — в возрастных группах 65-79 лет и 18-49 лет, на 84% — среди лиц в возрасте 50-64 лет.
Рекомендации Всемирной организации здравоохранения
16 января 2009 г. ВОЗ выпустила новую редакцию рекомендаций по использованию пневмококковой конъюгированной вакцины в национальных календарях иммунизации с целью «содействия странам в создании календарей иммунизации 21-го века» [11].
«Трехдозовая схема иммунизации в сочетании с вакцинацией от коклюша, дифтерии, столбняка, гепатита В и полиомиелита должна быть начата в возрасте до 6 мес жизни для получения максимально возможных преимуществ вакцинации. Максимальный уровень индивидуальной и популяционной защиты в момент внедрения вакцины может быть достигнут путем обеспечения однократной catch-up иммунизации детей в возрасте 12-24 мес, не получивших полного курса вакцинации на первом году жизни, а также детей в возрасте 2-5 лет, относящихся к группам высокого риска по пневмококковой инфекции.
Ревакцинация — дополнительная польза от назначения дополнительной дозы на втором году жизни требует дальнейшего изучения в развивающихся странах. Одновременное применение — может назначаться одновременно с другими вакцинами стандартного календаря иммунизации, включая вакцинацию от дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, гепатита В и ХИБ-инфекции, но с введением в разные участки».
Заключение
Инвазивные пневмококковые заболевания и пневмококковая пневмония являются серьезными жизнеугрожающими инфекциями. 7-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина, защищающая от 7 наиболее распространенных серотипов пневмококка, на сегодняшний день включена в национальные программы иммунизации в 36 странах. При назначении детям первого года жизни и в раннем возрасте эта вакцина позволяет предотвратить заболевания не только в целевой возрастной группе, но и снижает общее бремя пневмококковой инфекции за счет выработки коллективного иммунитета у взрослых. Имеются четкие доказательства эффективности и положительного влияния вакцинации 7-валентной ПКВ на общественное здоровье, полученные в целом ряде стран. Ожидается, что аналогичные результаты можно будет наблюдать и в Российской Федерации с внедрением пневмококковой вакцины в практику иммунизации детей.
10
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Dubos F. et al. Decline in pneumococcal meningitis after the introduction of the heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in northern France // Arch. Dis. Child. — 2007. — V. 92. — P. 1009-1012.
2. Lepoutre A., Varon E. et al. Bulletin European sur les Maladies Transmissibles // European Communicable Diseases Bulletin. — 2008. — V. 13, № 35.
3. Van der Linden M., Sideler A., Burckhardt F. et al. National Immunization program for Prevenar (PCV7) results in reduction of incidence of IPD in German children. 26th European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID), Graz, Austria 13th to 17th May 2008.
4. Van der Ende A., Spanjaard L. The epidemiology of invasive pneumococcal disease in The Netherlands one year after the introduction of the heptavalent pneumococcal conjugate vaccine. Abstract P3-075 of the 6th International Symposium on Pneumococci and Pneumococcal Diseases (ISPPD), 8 to 12 June 2008, Reykjavik, Iceland.
5. Vestrheim D.F., Aaberge I.S., Caugant D.A. et al. Effectiveness of a 2 + 1 dose schedule pneumococcal conjugate vaccination programme on invasive pneumococcal disease among children in Norway // Vaccine. — 2008. — V. 26. — P. 3277-3281.
6. Aristegui J., Bernaola E., Pocheville L. et al. Reduction in pediatric invasive pneumococcal disease in the Basque Country, and Navarre, Spain, after introduction of the heptavalent pneumococcal conjugate vaccine // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2007. — № 26. — P 303-310.
7. Zhou F., Kyaw M.H., Shefer A. et al. Health care utilization for pneumonia in young children after routine pneumococcal conjugate vaccine use in the United States // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2007. — V. 161. — P 1162-1168.
8. Grijalva C.G., Nuorti P, Arbogast PG. et al. Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis // Lancet. — 2007. — № 369. — R 1179-1186.
9. Zhou F., Shefer A., Kong Y., Nuorti J.P. Trends in acute otitis media-related health care utilization by privately insured young children in the United States, 1997-2004 // Pediatrics. — 2008. — № 121. — R 253-260.
10. Pilishvili T., Bennett N., Hadler J.L. et al. Public health impact of pneumococcal vaccination in the U.S.: an update from active bacterial core surveillance. Abstract 0036 of the Infectious Diseases Society of America (IDSA), 4th to 7th October 2007. http://www.idso-ciety.org/Content.aspx?id=7048.
11. WHO.int http://www.who.int/vaccines/en/pneumococcus.shtml.
