CC BY
9
ВАКиИНОПРОФИААКТИКА
Эпидемиологическая эффективность 7-валентной пневмококковой конъюгировАнной вакцины
О. В. ШАМШЕВА, Э. Д. Мдкинтош
ГОУ ВПО Российский ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА, МОСКВА
Было проведено 5-летнее эпидемиологическое исследование по изучению профилактической эффективности 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины PCV7, включенной в рекомендуемый календарь профилактических прививок США в 2000 году по схеме 2, 4, 6, 12—15 месяцев жизни. Группу сравнения составили дети младше 5 лет, рожденные с апреля 1 996 по март 2000 года. В результате проведенной вакцинальной кампании частота развития инвазивных форм пневмококковых заболеваний (ИПЗ) статистически значимо снизилась. ИПЗ, вызванные вакцинными серотипами пневмококков, у пациентов, получивших полный курс введения 4 доз вакцины PCV7, развивались редко. Убедительных данных о значимом повышении частоты развития ИПЗ, вызванных невакцинными серотипами, не получено. Ключевые слова: пневмококковая конъюгированная вакцина PCV7
УДК 616.24-097
Epidemiologic effectiveness of 7-valence pneumococcal conjugated vaccine
O. V. SHAMSHEVA, E. D. MAKINTOSH
Russian State Medical University of Ministry of Health, State Educational Institution of Higher Professional Education, Moscow
The 5-years long epidemiologic research study covers the preventive effectiveness of 7-valence pneumococcal conjugated vaccine PCV7. Vaccine was included to the recommended calendar of prophylactic immunization of USA in the year 2000 with the dosage schedule 2, 4, 6, 12—15 month of life. 2 Comparative groups were included children younger than 5, born in the period from April 1996 to March 2000. As a result of vaccination by PCV7 the frequency of development of invasive forms of pneumococcal diseases (IPD) decreased statistically significantly. IPD, caused by vaccine serotypes of pneumococcus, were developed very rare in the group of children who got the complete course of PCV7 vaccine with 3 + 1 dose schedule. Convincing significant rise of IPD cases, caused by non-vaccine serotypes, was not observed.
Key words: pneumococcal conjugated vaccine PCV7
Streptococcus pneumoniae остается важным этиологическим фактором ряда инвазивных заболеваний у детей, в том числе менингита, пневмонии, бактериемии. В настоящее время известно около 90 серотипов S. pneumoniae. В 90-е годы в США наиболее частой причиной инвазивных форм пневмококковых заболеваний (ИПЗ) у детей раннего возраста были серотипы 4, 6B, 9V, 14, 1 8C, 19F, 23F. Так, в общенациональном эпидемиологическом исследовании, проведенном в США в 1978— 1994 гг., эти серотипы (включая серологически перекрестно реагирующие) встречались в 86% случаев всех изолятов S. pneumoniae, выделенных у детей с бактериемией и в 83% случаев у детей с менингитами младше 6 лет [1 ]. В феврале 2000 года в США была лицензирована 7-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина PCV7 (Prevnar, производитель - компания Вайет, (Wyeth)), в которую вошли капсульные антигены S. Pneumoniae серотипов 4, 6B, 9V, 14, 1 8C, 19F, 23F, каждый из которых конъюгирован в стерильном растворе сахари-дов с белком CRM197 возбудителя дифтерии. В апреле 2000 года вакцина PCV7 была включена в рекомендуемый календарь иммунизации детей грудного и младшего
Шамшева Ольга Васильевна — д. м. н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней у детей Московского факультета РГМУ, 117049, Москва, 4 Добрынинский пер., 1, МДГКБ, т. (495) 236-01-55
Dr E. David G. Mcintosh, MBBS MPH PhD, Medical Director Wyeth, Wyeth Europa Ltd, Europe/Middle East/Africa, Maidenhead SL6 4UB, UK, tel: +44-1628-692-475
возраста США по схеме, предусматривающей 4-кратное введение вакцины в возрасте 2, 4, 6, 12—15 месяцев (Prevnar Package Insert, 2003). В первый год проведения иммунизации охват прививками детей 0—12 месяцев жизни составил всего 50%. Однако за два первых года вакцинопрофилактики, по крайней мере, одну дозу PCV7 получили уже 70% детей младше 1 года и более 80% детей в возрасте 1 —2 лет. Иммунизация детей старшего возраста проходила медленнее: в течение первых 2-х лет вакцинации хотя бы одну дозу получили 50% детей в возрасте 2—3 лет и около 25% детей в возрасте 3—5 лет. Тем не менее, на пятом году вакцинации (2005 г.) уровень охвата, по крайней мере, одной дозой вакцины против пневмококковой инфекции составил 95% среди детей в возрасте 1 —2 лет, и около 82% — среди детей других возрастных групп.
Предлицензионные испытания вакцины, проведенные с октября 1 995 г. по август 1998 г. на 37 866 детях раннего возраста, показали ее безопасность и высокую иммунологическую активность. Постлицензионные испытания основывались на эпидемиологическом надзоре за профилактической эффективностью вакцинальной кампании 2000—2005 гг. Надзор осуществлялся компанией Кайзер Перманент Северная Калифорния (Northern California Kaiser Permanente, NCKP), для чего проводилась сравнительная оценка частоты развития инвазивных заболеваний, вызванных пневмококками среди всех детей младше 5 лет в до- и поствакцинальный периоды.
В общей сложности в рандомизированном, плаце-бо-контролируемом исследовании участвовало 37 866 де-
■ О. В. Шамшева, Э. Д. Млкинтош. Эпидемиологическая эффективность 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины
тей раннего возраста. В основную группу, получавшую вакцину РСУ7, вошло 1 8 925 детей в возрасте 2, 4, 6, 12—15 месяцев; в контрольную группу, получавшую конъюгированную вакцину менингококка группы С по той же схеме — 18 941 ребенок того же возраста.
В ходе исследования было установлено, что вакцину РСУ7 получили примерно 25% новорожденных, включенных в группу наблюдаемых в рамках NCKP.
Анализ полученных результатов показал, что за 5 лет проведения массовой вакцинопрофилактики (2000— 2005 гг.) произошло снижение показателя инфекционной заболеваемости, вызванной всеми серотипами пневмококков, от 56,7—74,1 случая до 1 5,3 на 1 00 000 детского населения до 5 лет. Профилактическая эффективность пневмококковой вакцины в отношении инвазивных заболеваний составила 97,4 и 93,9% среди полностью и частично вакцинированных детей соответственно, что свидетельствует о непрямом эффекте проведенной вакцинальной кампании (популяционный иммунитет). Данные показатели также подтверждают высокую степень соответствия между вакцинными и циркулирующими сероти-пами [2].
Анализ инфекционной заболеваемости в зависимости от возраста показал, что в довакцинальный период наиболее часто ИПЗ регистрировались у детей от 6 месяцев до 2-х лет — 1 37,3 случая на 1 00 000. У детей до 6 месяцев жизни этот показатель составил 35,8, а у детей 2—5 лет — 24,4 на 100 000.
В период эпидемиологического надзора после включения вакцины в календарь прививок частота развития ИПЗ во всех 3 возрастных группах в течение первых 2 лет снизилась, и затем в продолжение 3-х лет наблюдения оставалась относительно стабильной. При этом, также как и в довакцинальный период, наиболее часто ИПЗ регистрировались в возрастной группе от 6 месяцев до 2-х лет (в среднем 27,7 случая на 100 000 против 12,5 и 7,7 случаев в группах младше 6 месяцев и 2—5 лет соответственно).
В абсолютных значениях за 4-летний довакцинальный период суммарно по стране выявлено 412 случаев ИПЗ, в то время как за 5 лет эпидемиологического надзора — лишь 131 случай.
Наиболее часто в довакцинальный период диагностировали бактериемию (242) и пневмонию (89), что составило более 80% всех случаев ИПЗ. Из других диагнозов в 45 случаях регистрировался сепсис (10,9%), в 15 — менингит (3,6%), в 13 — флегмона (3,2%), в 4 — остеомиелит (1%), в 2 — перитонит (0,5%), в 1 — эпиглоттит (0,2%), в 1 случае — инфекция мягких тканей (0,2%).
Из 131 случая ИПЗ, наблюдавшихся в период эпидемиологического надзора, доля бактериемии (66) и пневмонии (41) также составила более 80%. Из других диагнозов в 10 случаях регистрировался сепсис (7,6%), в 9 — менингит (6,9%), в 4 — флегмона (3,1%) и в 1 случае — перитонит (0,8%). Не выявлено статистически достоверного различия между общим распределением диагнозов в до- и постлицензионный периоды (р = 0,06).
Из 131 случая ИПЗ вакцинные серотипы были выявлены у 42 детей, причем только 6 из 42 пациентов были вакцинированы, 3 из 6 — частично. Так, 1 ребенок получил вакцину 1 раз, 2 ребенка — 2 раза и 3 детей получили полный курс вакцинации.
Из 3-х детей, получивших полный курс вакцинации согласно их возрасту, пневмококковый менингит развился у 8-месячного мальчика через 2 месяца после 3-й вакцинации (серотип 1 9F), пневмония — у 22-месячной девочки через 10 месяцев после 4-й вакцинации (серотип 9У), пневмония и сепсис — у мальчика 4,5 лет через 3,5 года после 4-й вакцинации (серотип 4).
Частота выявления ИПЗ, вызванных невакцинными и нетипируемыми серотипами, за все время поствакцинального наблюдения оставалась относительно стабильной, составив 6,2 и 1,8 случаев на 100 000 соответственно (в абсолютных показателях 53 и 15 случаев соответственно). Однако эти показатели оказались выше, по сравнению с довакцинальным периодом — 5,3 и 1,4 на 100 000 (35 и 9 случаев соответственно).
Отдельно проанализированы 6 перекрестно реагирующих и невакцинных серотипов (1, 3, 5, 6А, 7F, 19А), которые будут включены в новую 13-валентную вакцину РСУ За все годы наблюдения они вызвали в общей сложности 71 случай ИПЗ, причем 45 (61,6%) в довакциналь-ном и 26 (35,1%) — в поствакцинальном периоде. Большая часть из них была вызвана перекрестно реагирующими серотипами, частота их выявления снизилась с 5,8 случаев в довакцинальном периоде до 2,5 случаев на 100 000 в поствакцинальном периоде (р < 0,002), составив в абсолютных значениях 38 и 21 случай соответственно. Из всех перекрестно реагирующих серотипов наиболее часто в довакцинальный период причиной ИПЗ был серотип А, в то время как в период после проведения вакцинации — серотип 1 9А. При этом не было выявлено статистически значимых отличий в частоте развития ИПЗ, вызванных се-ротипом 19А, во все года эпидемиологического надзора — в среднем 2,9 случаев на 100 000, (р = 0,516). Рем R. е1 а1. [3] описали изменения, связанные с прогнозируемым увеличением частоты развития ИПЗ, вызванных сероти-пом пневмококка 1 9А, в поствакцинальном периоде. По данным исследователей частота развития ИПЗ, вызванных серотипом 19А у детей младше 5 лет, увеличилась с 2,6 случаев/100 000 населения в 1 999—2000 г.г. до 6,5 случаев/100 000 населения в 2003—2004 гг. [3].
Было высказано предположение, что стратегия вакцинации, обеспечивающая снижение частоты развития ИПЗ, вызванных вакцинными серотипами, одновременно может сопровождаться повышением частоты развития ИПЗ, вызванных невакцинными серотипами вследствие замещения серотипов. Исследование, проведенное NCKP, показало, что средняя частота развития ИПЗ, вызванных невакцинными серотипами в течение 4 лет до лицензирования, составила 5,3 случая/100 000, что практически не отличалось от средней частоты развития в течение 5 лет после лицензирования — 6,2 случая/ 100 000. Другие исследователи описали более значи-
ш О. В. Шамшева, Э. Л. Макинтош. Эпилемиологическая эффективность 7-валентной пневмококковой конъюгировАнной вакцины
тельное повышение частоты развития ИПЗ, вызванной невакцинными серотипами (3, 4, S). В то же время, все исследователи сходятся на мнении о том, что данные о повышении заболеваемости, вызванной невакцинными серотипами, необходимо оценивать с учетом общего снижения частоты развития ИПЗ, отмеченного в этот период. Так, Hsu К. et al. [4] описали повышение частоты развития ИПЗ, вызванных невакцинными серотипами у детей младше S лет в Массачусетсе (от 2,9 случаев в 199О—1991 гг. до S,B случаев на 1 ОО ООО в 2ОО1—2ОО3 гг.). Однако в целом частота развития ИПЗ, за исключением менингита, связанных с вакцинными серотипами, снизилась с 50,2 до 4,О случаев на 1ОО ООО детского населения. По данным Kaplan S. L. et al., в течение всего поствакцинального периода отмечается ежегодное повышение доли невакцинных серотипов (с 49 до 67 в год), как причины развития ИПЗ, и одновременное снижение вакцинных (с 3S9 до 112 в год) [S].
Служба активного эпидемиологического надзора за бактериальными инфекциями США (Active Bacterial Core Surveillance Network) установила, что заболеваемость пневмококковой инфекцией, вызванная вакцинными се-ротипами у детей до S лет, за последний год снизилась на 13417 случаев, а вызванная невакцинными серотипами выросла на 631 случай в год [6].
Заключение
Таким образом, анализ данных S-летнего эпидемиологического надзора за частотой инвазивных форм пневмококковой инфекции у детей США младше S лет в до- и поствакцинальный периоды показал, что семивалентная конъюгированная пневмококковая вакцина PCV7 обладает высокой профилактической эффективностью. Несмотря на частичный охват прививками детей до S лет в первые годы проведения вакцинопрофилактики, профилактическая эффективность S-летней вакцинальной кампании составила 97,4 и 93,9% среди полностью и частично вакцинированными детьми соответственно, что свидетельствует о непрямом эффекте вакцинации (популяционный иммунитет). Включение вакцины PCV7 в рекомендуемый
календарь профилактических прививок США привело к снижению показателя инфекционной заболеваемости, вызванной всеми серотипами пневмококков — от 56,7— 74,1 случая на 100 000 в довакцинальный период до 15,3 на 100 000 населения в поствакцинальный период. Причем на долю вакцинных штаммов пришлось более 75% всех серовариантов пневмоккоков, о чем свидетельствует снижение частоты развития ИПЗ, вызванных вакцинными серотипами — от 50,1 до 4,9 случаев на 1 00 000. В целом профилактическая эффективность вакцины в отношении вакцинных штаммов составила 98% у детей 2—23 месяцев жизни и 93% — у детей 23-59 месяцев жизни. Повышение регистрации ИПЗ в поствакцинальном периоде, вызванной невакцинными серотипами, необходимо оценивать с учетом общего снижения частоты развития ИПЗ, отмеченного в этот период. Тем не менее, актуальным остается вопрос о лицензировании 1 3-валентной конъюгированной вакцины.
Литература:
1. Serotype distribution of Streptococcus pneumoniae infections among preschool children in the United States, 1978—1994: implications for development of a conjugate vaccine / J. C. Butler et al. // J. Infect. Dis. — 1995. — V. 171. — Р. 885—889.
2. Efficacy, safety and immuno-genicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Northern California Kaiser Permanente Vaccine Study Center Group / S. Black et al. // Pediatr. Infect. Dis J. — 2000. — V. 19. — Р. 187—195.
3. Postvaccine genetic structure of Streptococcus pneumoniae serotype 19A from children in the United States / R. Pai et al. // J. Infect. Dis. — 2005. — V. 192. — Р. 1988—1995.
4. Massachusetts Department of Public Health Epidemiologists. Population-based surveillance for childhood invasive pneumococcal disease in the era of conjugate vaccine / К. Hsu et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2005. — V. 24. — Р. 17—23.
5. Decrease of invasive pneumococcal infections in children among 8 children's hospitals in the United States after the introduction of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine / S. L. Kaplan et al. // Pediatrics. — 2004. — V. 113. — Р. 443—449.
6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of invasive pneumococcal disease— United States, 1998—200 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. — 2005. — V. 54. — Р. 893—897.
Уважаемые коллеги!
Убедительная просьба придерживаться правил оформления статей!
Статьи направлять по адресу: 121309, Москва, ул. Б. Филевская, 11/2, ДГКБ №9 (филиал) Редакция журнала «Детские инфекции» Телефон: (495) 148-23-29 Е-таН: [email protected]; [email protected]
