CC BY
27
Раздел - лучевая диагностика
Методы объективизации ультразвукового исследования при острых заболеваниях органов мошонки
12 3 1 1
Щедров Д.Н., Соколов С.В., Соколов А.В., Луговкин А.В. , Виноградова А.А., 1Морозов Е.В.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области «Областная детская клиническая больница», 150042, Россия, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, д. 27
2 и
Обособленное структурное подразделение Российская детская клиническая больница федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н И. Пирогова» МЗ Российской федерации. (РДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н И. Пирогова Минздрава России), 119571, Россия, г. Москва, Ленинский проспект, д. 117 3. ООО «Русское золото», 156000, Россия, г. Кострома, ул. П. Щербины, д. 23, лит. «О» Информация об авторах
Рабочий адрес: 150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, д. 27. Государственное
бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области «Областная детская клиническая больница»
1. Щедров Дмитрий Николаевич - к.м.н., заведующий отделением уроандрологии
2. Луговкин Александр Владимирович - врач функциональной диагностики
3. Виноградова Анна Александровна - врач функциональной диагностики
4. Морозов Евгений Владимирович - врач детский хирург
Рабочий адрес: 119571, Россия, Москва, Ленинский проспект, д. 117. Обособленное структурное подразделение Российская детская клиническая больница федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования
«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ Российской федерации. (РДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России).
5. Соколов Сергей Вячеславович - к.м.н., врач детский хирург
Рабочий адрес: ООО «Русское золото»; 156000; г. Кострома, ул. П. Щербины, д. 23, лит. «О».
6. Соколов Александр Вячеславович - к.т.н., программист Контактное лицо: Щедров Дмитрий Николаевич, e-mail: shedrov. dmitry@yandex. ru
Резюме
Предложена оригинальная методика оценки эхогенности паренхимы яичка при ультразвуковом исследовании с помощью разработанной программы для анализа цифровых графических изображений «Eye-plus». Обследованы 63 мальчика в возрасте 2 -14 лет (6,7±3,2), лечившихся по поводу «синдрома острой мошонки». Предложенный алгоритм анализа цифровых ультразвуковых изображений и реализующая его программа для ЭВМ позволяют получить дополнительные параметры, характеризующие изменения, происходящие в паренхиме яичка при острых заболеваниях, что дает возможность объективизировать оценку ряда ультразвуковых показателей при оценке состояния гонады при острых заболеваниях яичка и делает ультразвуковое исследование менее оператор-зависимым.
Полученные результаты могут быть использованы для определения хирургической тактики. Пациенты со сниженными показателями кровотока должны быть оперированы экстренно, т.к. это свидетельствует о наличии острой тестикулярной ишемии, что является критическим состоянием вне зависимости от того, обусловлена ли она перекрутом семенного канатика или внешней компрессией за счет отека тканей. При объективно
регистрируемом усилении кровотока больше данных за наличие воспалительного процесса, что снижает ургентность вмешательства и оставляет время для дообследования и консервативной терапии.
Ключевые слова: ультразвуковое исследование, острая мошонка, заворот яичка, эпидидимит, перекрут гидатиды, автоматизированная оценка, эхогенность
Methods of objectification of ultrasound examination for acute scrotum syndrome
1Shedrov D.N., 2Sokolov S.V., 3Sokolov A.V., 1Lugovkin A.V., Vinogradova A.A., 1Morozov E.V.
1 State budgetary institution of health of the Yaroslavl region «Regional clinical pediatric hospital», 27 Tutaev road, Yaroslavl, Yaroslavl region, 150042, Russia
Structural unit of the Russian Children's Clinical Hospital of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Russian Federation Healthcare Ministry, 117 Leninsky avenue, Moscow, 119571, Russia
"3
ООО «Russkoe zoloto», 23O P. Sherbina st, Kostroma, Kostroma region, 156000, Russia Authors
Working adress: 150042, Yaroslavl, 27 Tutaev road. State budgetary institution of health of the Yaroslavl region «Regional clinical pediatric hospital»
1. Shedrov Dmirtry Nikolaevich, chief of uroandrology department
2. Lugovkin Alexander Vladimirovich, medical ultrasonography specialist
3. Vinogradova Anna Alexandrovna, medical ultrasonography specialist
4. Morozov Evgeny Vladimirovich, pediatric surgeon
Working adress: 117 Leninsky avenue, Moscow, 119571, Russia. Structural unit of the Russian Children's Clinical Hospital of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher
Education "Russian National Research Medical University named by N.I. Pirogov, Ministry of Health of the Russian Federation.
5. Sokolov Sergey Vyacheslavovich, pediatric surgeon
Working adress: ООО «Russkoe zoloto»; 23O P. Sherbina st, Kostroma, Kostroma region, 156000, Russia
6. Sokolov Alexander Vyacheslavovich, programmer
Contact person: Shedrov Dmirtry Nikolaevich, email: shedrov.dmitry@yandex.ru
Summary
We describe an original method of estimation of testicular parenchyma echogenicity during ultrasound examination. The developed program is designed for the analysis of digital graphic images "Eye-plus". 63 boys aged 2 - 14 years (6,7±3,2) treated for "acute scrotal syndrome" were examined. The proposed algorithm for the analysis of digital ultrasound images and the computer program that implements it allow to obtain additional parameters characterizing the changes in the testicular parenchyma in acute diseases. This contributes to the objectivity of assessment of a number of ultrasonic parameters in the state of gonads in acute testicular diseases and reduces the degree of operator-dependency of ultrasound examination.
The results can be used to determine surgical tactics. Patients with reduced blood flow should be operated urgently, because it indicates the presence of acute testicular ischemia, which is a critical condition, regardless of whether it is due to the twist of the spermatic cord or external compression due to tissue edema. Objectively recorded increase in blood flow indicates the presence of inflammation, which reduces the urgency of the intervention and leaves time for further examination and conservative therapy.
Key words: ultrasonography, acute scrotum, testicular torsion, epididymitis, torsion of hydatid, automated evaluation, echogenicity
Введение
Ультразвуковое исследование является ведущим методом в диагностике острых заболеваний мошонки, так как позволяет оценить выраженность патологического процесса, уточнить диагноз, определить тактику ведения как в классических типичных, так и в атипичных случаях, своевременно предотвратить возможные нарушения репродуктивной функции в будущем [2, 9, 16].
Воспалительный процесс, сопровождающий некроз гидатиды, а также инфекционные орхоэпидидимиты занимают ведущее место в структуре острых заболеваний яичка [3, 8]. Реже встречающимся, но более грозным патологическим состоянием является ротация яичка на семенном канатике вследствие недостаточности фиксирующего аппарата гонады. Необратимые изменения и некроз паренхимы яичка при перекруте развиваются уже через 6 - 12 часов от начала заболевания [14, 15].
Описанные выше патологические состояния характеризуется схожими симптомами: болезненностью, гиперемией и отеком мошонки, сопровождающимися в некоторых случаях системными реакциями организма. Динамика клинических проявлений и их выраженность являются основой дифференциальной диагностики острых заболеваний органов мошонки и определения тактики. Однако вариабельность темпов развития указанных проявлений нередко становится причиной диагностических ошибок [2, 13, 17].
Во всех случаях патологические изменения, развивающиеся вследствие воспаления, вне зависимости от причин, характеризуются формированием интрапаренхиматозного отека яичка, придатка и их оболочек, скоплением экссудата в
полости мошонки, усилением интратестикулярного кровотока, либо его снижением при перекруте яичка вплоть до полного прекращения.
Широкое внедрение ультразвуковых технологий вывело диагностику острых заболеваний органов мошонки на качественно новый уровень. Существенно возросла точность диагностики, достигающая 99%, выросли возможности дифференциального диагноза, уточняются особенности картины при атипичных и редких формах синдрома острой мошонки [4]. Метод позволяет получить информацию о всех описанных выше изменениях и оптимизировать диагностику [5, 10, 11]. Однако операторозависимость методики и субъективность оценки эхографических симптомов снижают достоверность полученных данных и точность интерпретации. До настоящего времени при использовании любых аппаратов, вплоть до экспертного класса, сохраняется вероятность ошибки диагностики и субъективности трактовки. В частности, недостаточно определены объективные критерии оценки одного из важнейших параметров - степени эхогенности тканей [10].
Улучшение за счет ЭВМ результатов анализа изображений, получаемых при ультразвуковом исследовании, является частным случаем широкого круга задач повышения информативности визуальных методов диагностики. Наряду с одномоментной интерпретацией, необходимо накопление и хранение получаемой информации для сравнительной оценки и изучения динамики регистрируемых параметров [1, 6, 7].
Одним из вариантов решения данного вопроса является создание специализированной компьютерной программы, реализующей исследование свойств ткани, находящих отражение в характеристиках ультразвукового изображения.
Все вышесказанное отражает актуальность поставленной нами задачи -улучшения диагностики заболеваний яичек у мальчиков посредством автоматизированной оценки ультрасонографических параметров в динамике патологического процесса.
В качестве объекта настоящего исследования была выбрана тестикулярная ткань. Преимущественно односторонний характер поражения при острых заболеваниях яичка позволяет производить сравнение с интактной контралатеральной стороной, для оценки выраженности изменений, возникающих при развитии патологического процесса, а небольшая толщина оболочек и, зачастую, наличие жидкостной прослойки минимизируют искажение получаемого изображения. Цель исследования
Объективизировать оценку структуры паренхимы яичка при ультразвуковой диагностике «синдрома острой мошонки» у детей. Материалы и методы
Основу исследования составили клинические наблюдения и результаты ультразвукового исследования у 63 мальчиков в возрасте от 2 до 14 (10,2±4,3) лет, находившихся на лечении в стационаре ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница» (главный врач Писарева М.В.) в связи с наличием острых заболеваний органов мошонки.
Все дети были распределены, в зависимости от возраста, на 3 группы: от 2 до 6 лет (21%), от 7 до 12 лет (35%), от 13 до 17 лет (44%) (Таблица 1).
Таблица 1. Заболевания паховой области и мошонки в зависимости от возраста больных
Заболевание Возраст (годы)
2-6 7-12 13-17 Итого
Перекрут гидатиды 7 11 9 27 (43 %)
Орхоэпидидимит 4 8 14 26 (41 %)
Перекрут яичка 2 3 5 10 (16 %)
Всего 13 22 28 63 (100%)
Наиболее частой причиной острых воспалительных заболеваний яичка и придатка в исследованной выборке был перекрут гидатиды Морганьи, чуть реже - инфекционный орхоэпидидимит. Наименьшей по количеству была группа пациентов с перекрутом яичка.
Чаще острые заболевания мошонки были выявлены у мальчиков старше 12 лет, в возрасте до 7 лет число пациентов было минимальным. Частота инфекционных орхоэпидидимитов среди пациентов препубертатного и пубертатного возраста была наибольшей (54%). Перекрут яичка также чаще встречался в старшей возрастной группе (50%). Перекрут гидатиды преобладал в средней возрастной группе (41%).
У всех мальчиков было выполнено ультразвуковое исследование органов мошонки. Использовались аппараты Philips HD11XE, General Electric LOGIQ S 8 и Vivid 3 Acuson X 300 портативный Sono Scape. Применялись широкополосные линейные датчики с частотой сканирования 5-12 МГц. Оценивали состояние паховых областей, семенных канатиков. Измеряли размеры яичек, придатков. При визуализации гидатиды, либо внутрипаренхиматозных образований производили измерение их размеров в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Оценивали структуру паренхимы, её однородность. Проводили оценку кровотока методами энергетической и цветовой допплерографии.
Фиксацию изображений осуществляли одновременно с определением размеров яичек. При расположении датчика вдоль оси гонады, после получения изображения, в котором четко визуализировалось средостение яичка, фиксировали «продольный срез». Далее датчик поворачивали перпендикулярно оси гонады, и на уровне середины яичка фиксировали «поперечный срез». Кроме того, для анализа были использованы изображения энергетической допплерографии.
Полученные изображения яичек сохраняли в файл и копировали на персональный компьютер. Дальнейшую обработку осуществляли при помощи разработанной программы для анализа цифровых графических изображений «Eye-plus» (Свидетельство о
государственной регистрации программы для ЭВМ № 2015662599 от 27.11.2015), последовательно для каждой гонады [12].
Предварительная обработка изображений заключалась в отграничении области исследования, соответствующей контуру яичка, и последовательном применении ряда фильтров для очистки от «шумов».
Входными параметрами программы были данные о распределении функции яркости пикселей изображения, «длина» «ширина» (Ь) «толщина» (о) яичка.
Расчетными параметрами были: 1) Объем яичка (V) (V = 0,523*a*b*c); 2) Степень эхогенности яичка (СЭ), вычисляемая как функция математического ожидания яркости пикселей; 3) Интенсивность кровотока (ИК) (ИК = Пк/По*100%, где Пк - количество пикселей в зоне «кровотока» при энергетической допплерографии, По - общее количество пикселей выделенной области).
Получаемые абсолютные значения степени эхогенности и интенсивности кровотока зависят от настроек ультразвукового оборудования, а объем яичек является индивидуальным показателем, а также обусловлен возрастом пациентов. В связи с этим, из выходных параметров программы для достоверной интерпретации были выбраны относительные показатели: 1) различия объема контралатеральных гонад; 2) различия степени эхогенности контралатеральных гонад; 3) различия интенсивность кровотока контралатеральных гонад.
Оценку полученных показателей осуществляли с учетом времени от начала заболевания.
Из исследования были исключены пациенты, получавшие на догоспитальном этапе противовоспалительную, антибактериальную терапию.
Статистическую обработку и анализ полученных данных осуществляли на основании непараметрических методов при помощи программ MicrosoftExel 2007 и
Statistica (у10.0). Сравнение значений в двух выборках осуществляли на основании критерия Манна-Уитни, степень взаимосвязи признаков определяли методом ранговой корреляции Спирмена. Результаты и обсуждение
Длительность от появления первых симптомов заболевания до обращения за медицинской помощью составила от 3 часов до 4 суток (24±17,3 часа). При этом пациенты с перекрутом яичка были доставлены в стационар, преимущественно, в первые часы от появления жалоб (60%). Случаи обращения от 12 до 24 часов (20%) были связаны с проживанием вдали от медицинского учреждения, либо скрыванием ребенком жалоб. У двух мальчиков позднее распознавание перекрута яичка было обусловлено диагностическими ошибками.
При орхоэпидидимитах различной этиологии постепенное нарастание клинической симптоматики обусловило более позднее обращение за медицинской помощью, преимущественно, в срок от 12 до 48 часов (73%).
Показатели избытка объема патологически измененной гонады, выраженные у каждого пациента в процентном отношении к размеру здорового яичка, в зависимости от давности заболевания, представлены в таблице 2.
Таблица 2. Нарастание объема патологически измененного яичка по сравнению с
контралатеральным яичком (%)
Заболевание Длительность от появления жалоб до обращения (часы)
Менее 12 12-23 24-48 Более 48
Перекрут гидатиды Me = 2; Me = 7,5; Me = 22,5; Me = 24,5;
LQ = 1; LQ = 6,5; LQ = 22; LQ = 20;
^ = 2; Щ = 10; Щ = 24; Щ = 31;
p = 0,28 p = 0,12 p = 0,02 p = 0,018
Орхоэпидидимит Me = 3; Me = 16; Me = 20; Me = 38;
LQ = 2; LQ = 11; LQ = 14; LQ = 32;
^ = 3; Щ = 16; Щ = 27; Щ = 41;
p = 0,24 p = 0,047 p = 0,023 p = 0,006
Перекрут яичка Me = 16; Me = 44,5*; 54* 58*
LQ = 14 ; LQ = 42;
Щ = 20; Щ = 47
p = 0,051
Примечание: Ме - Медиана; LQ - 25% квартиль; UQ - 75% квартиль; р -значение при использовании критерияМанна-Уитни; * - Статистические критерии не применимы ввиду малого количества наблюдений.
Согласно данным таблицы 2, изменение размеров яичек при острых воспалительных процессах происходит постепенно.
У больных с перекрутом гидатиды в период до 24 часов отмечалось относительно медленное увеличение размеров яичка с прогрессированием в течение вторых суток. В дальнейшем нарастание объема замедлялось.
Для инфекционных процессов характерно более равномерное распределение во времени темпов прироста объема. Максимальное нарастание размеров гонады при орхоэпидидимите отмечается к исходу первых, началу вторых суток. В последующем, при отсутствии адекватного лечения, динамика увеличения объема сохраняется.
Взаимосвязь избытка объема пораженной гонады с давностью заболевания характеризуется как прямая, умеренная ф<0,001; г=0,77).
Перекрут яичка приводит к быстрому нарастанию отека и увеличению размеров гонады. В течение 24 часов размеры яичка со стороны поражения увеличиваются в 1,5 раза. Спустя сутки от начала заболевания темпы снижаются.
Для определения колебаний степени эхогенности в зависимости от возраста было проведено сравнение данных, полученных при исследовании здоровых гонад в представленной выборке. Значимой взаимосвязи значений степени эхогенности с возрастом мальчиков выявлено не было ф=0,31; г=-0,11).
Различия показателя степени эхогенности контралатеральных гонад при острых заболеваниях яичка представлены в таблице 3.
Таблица 3. Снижение показателя эхогенности патологически измененного яичка по
сравнению с контралатеральным яичком (Ед.)
Заболевание Длительность от появления жалоб до обращения (часы)
Менее 12 12-23 24-48 Более 48
Перекрут гидатиды Me = 5; Me = 16; Me = 20,5; Me = 28;
LQ = 4; LQ = 13; LQ = 18; LQ = 16;
^ = 6; ^ = 17,5; Щ = 24; UQ = 31;
p = 0,18 p = 0,027 p = 0,037 p = 0,013
Орхоэпидидимит Me =7,5; Me = 17; Me = 18; Me = 22,5;
LQ = 6; LQ = 15; LQ = 16; LQ = 19;
Щ = 10; Щ = 20; UQ = 23; Щ = 27;
p = 0,29 p = 0,021 p = 0,011 p = 0,008
Перекрут яичка Me = 13; Me = 19,5*; 25* 31*
LQ = 12; LQ = 17;
Щ = 20; UQ = 22
p = 0,005
Примечание: Ме - Медиана; LQ - 25% квартиль; UQ - 75% квартиль; р -значение при использовании критерияМанна-Уитни; * - Статистические критерии не применимы ввиду малого количества наблюдений.
Степень эхогенности при острых воспалительных заболеваниях яичка прогрессивно снижается. При этом для инфекционных орхоэпидидимитов характерно более быстрое снижение эхогенности гонады, по сравнению с патологическим процессом, вызванным перекрутом гидатиды Морганьи, однако значимые различия с контралатеральным яичком выявлены также в срок после 12 часов. С 24 до 48 от начала заболевания, вне зависимости от причины воспаления, темпы изменений показателя замедляются, однако сохраняется тенденция к снижению эхогенности. Корреляция показателя эхогенности со сроками от начала заболевания обратная, сильная ф<0,001; г=-0,76).
Перекрут яичка сопровождается быстрым снижением степени эхогенности пораженной гонады. Развитие интрапаренхиматозного отёка приводит к прогрессивному увеличению различий показателя эхогенности контралатеральных гонад.
Установлено наличие статистически значимой корреляции между увеличением объема и снижением эхогенности яичка ф <0,001; г=0,74), что можно объяснить единой причиной выявляемых изменений - формированием внутритканевого отёка.
Изменение интенсивности кровотока, по данным энергетической допплерографии, было вычислено у 8 пациентов с орхоэпидидимитом (Me = 21%; LQ = 17%; UQ = 24%), у 6 мальчиков с перекрутом гидатиды Морганьи (Me = 16%; LQ = 13%; Щ = 18%), у 3 - с перекрутом яичка ^ = -92%; LQ = -91%; Щ = -96%). Взаимосвязь с возрастом, ввиду недостаточного количества наблюдений, установить не удалось.
Полученные данные подтверждают увеличение интенсивности кровотока на фоне воспалительных заболеваниях яичек.
При перекруте гонады отмечается практически полное прекращение тестикулярного кровотока, согласно данным допплерографии. Данный метод не позволяет точно дифференцировать сигналы, исходящие из паренхимы яичка с таковыми из оболочек и кожи мошонки. В связи с этим, при оценке жизнеспособности гонады, применять его следует с осторожностью.
Контрольное обследование 11 пациентов с острыми заболеваниями яичка, 8 из которых перенесли хирургическое вмешательство в связи с перекрутом гидатиды, а троим проведено консервативное лечение орхоэпидидимита, осуществляли спустя 3 недели после выписки из стационара. Значимых различий описанных выше показателей для контралатеральных гонад выявлено не было. Заключение
Для острых воспалительных заболеваний яичка характерно нарастание интрапаренхиматозноко отека, проявляющееся увеличением объема гонады и снижением эхогенности ткани, максимально интенсивно в период от 12 до 48 часов с момента появления жалоб, сопровождающееся усилением интенсивности кровотока. В процессе лечения различия показателей контралатеральных гонад нивелируются.
При перекруте яичка увеличение размеров и снижение эхогенности происходит интенсивно с первых часов и до окончания 1 суток. Кровоток при этом, по данным энергетической допплерографии, снижается до 98%. Предложенные критерии оценки цифровых ультразвуковых изображений и реализующая его программа для ЭВМ позволяют получить дополнительные параметры, характеризующие изменения, происходящие в паренхиме яичка при острых заболеваниях и делающие оценку более объективной, лишенной зависимости от оператора. Методика позволяет объективизировать оценку ряда ультразвуковых показателей при оценке состояния гонады при острых заболеваниях яичка.
Данные результаты могут быть использованы в определении хирургической тактики. Пациенты со сниженными показателями кровотока должны быть оперированы в экстренном порядке, т.к. это свидетельствует о наличии острой тестикулярной ишемии, что само по себе является критическим состоянием вне зависимости от того, обусловлена она торсией семенного канатика или внешней компрессией за счет отека тканей. При регистрируемом объективно усилении кровотока больше данных за воспалительный процесс, что снижает ургентность вмешательства и оставляет время для дальнейшего обследования и начала консервативной терапии. Список литературы
1. Билинский И.И., Мельничук А.О, Юкиш С.В. Автоматизированное средство оценивания геометрических параметров желчевыделительной системы на УЗИ-изображениях. Научные труды ВНТУ. Информационные технологии и компьютерная техника. 2012. № 1. С. 1-6.
2. Болотов Ю.Н., Минаев С.В., Альберт А.Э., Корольков А.С. Оценка эффективности лечебно-диагностического алгоритма при острых заболеваниях яичка у детей. Медицинский Вестник Северного Кавказа. 2012. № 3. С. 53-56.
3. Воронюк Г.М., Бычков В.А., Кирпатовский И.Д., Герасимова С.Ю. и др. Острые заболевания органов мошонки у детей и подростков: клиника, оперативное лечение, результаты катамнестического наблюдения. Педиатрия. 2008. Т. 87. № 1. С. 90-94.
4. Григорьева М.В., Гасанова Э.Н., Батунина И.В. Интермитирующий перекрут яичка. VI всероссийская конференция «Неотложная детская хирургия и травматология» Москва. 2018 г. Сборник материалов. С. 35.
5. Губов Ю.П., Щедров Д.Н., Гаврилов Е.К., др. Ультразвуковая диагностика изменений объема тестикулы при остром неспецифическом эпидидимите у детей. Тезисы
доклада в кн. «Материалы 7- й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке». Москва. 2006. С. 147-148.
6. Жерлов Г. К., Кошевой А. П., Васильченко М. И. и др. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование в оценке структуры паренхимы печени: новые возможности. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. № 3. С. 23-27.
7. Куприянов А.В. Оценивание геометрических параметров изображений древовидных структур: дисс. канд. мед. наук. Самара. 2004. 118 с.
8. Машков А.Е., Чекмарев В.М., Бобылев А.В., Лузина М.Х. Перекрут апоплексированной гидатиды придатка яичка больших размеров. Детская хирургия. 2012. № 5. С. 54-55.
9. Павлов А.Ю., Щедров Д.Н., Поляков П.Н. Сравнительный анализ методов лечения острого эпидидимита у детей. Бюллетень Сибирской медицины. 2012. № 2. С. 122-127.
10. Пыков М.И., Ватолин К.В., Кондаков. В.Т. Детская ультразвуковая диагностика. М. 2001. С. 493-516.
11. Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование при острых заболеваниях органов мошонки. Вестник Российского Научного центра рентгенорадиологии. 2011. № 11. С. 3-11.
12. Соколов С.В., Соколов А.В. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ. Программа для анализа цифровых графических изображений «Eye-plus». Правообладатель: Соколов Сергей Вячеславович (RU). N 2015662599; заявка N 2015617465/11.08.2015, зарегистрировано 27.11.2015, опубликовано 20.12.2015.
13. Liang T., Metcalfe P., Sevcik W., Noga M. Retrospective review of diagnosis and treatment in children presenting to the pediatric department with acute scrotum. AJR Am J Roentgenol. 2013. V. 200. No. 5. P. W444-449.
14. Lopez R.N., Beasley S.W. Testicular torsion: potential pitfalls in its diagnosis and management. J Paediatr Child Health. 2012. V. 48. No. 2. P. E30-32.
15. Shafi H., Zarghami A., Aliramaji A., Rahimi M. Clinical findings of patients undergone surgery for testicular torsion: A 12-Year Single Center Experience in Northern Iran. Open J Urology. 2014. V. 4. No. 5. P. 63-69.
16. Yang G.J., Song B., Liu X., et al. Acute scrotum in children: an 18-year retrospective study. Pediatr Emerg Care. 2011. V. 27. No. 4. P. 270-274.
17. Yu K.J., Wang T.M.. , Chen H.W., Wang H.H. The dilemma in the diagnosis of acute scrotum: clinical clues for differentiating between testicular torsion and epididimo-orchitis. Chang Gung Med J. 2012. V. 35. No. 1. P. 38-45.
