CC BY
265
12. Орлова С.Н., Рывкин А.И., Побединская Н.С., Бердунова Е.Г. и др. О механизмах гиперреактивности бронхов у детей со стенозирующим ларин-готрахеитом. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. Вып. 3. М. 2003. 248 с.
Orlova S.N., Ryvkin A.I., Pobedinskaya N.S., Berdunova E.G. i dr. O mekhanizmakh giperreaktivnosti bronkhov u detey so stenoziruyuschim laringotrakheitom. Pul'monologiya detskogo vozrasta: problemy i resheniya / pod red. Yu.L. Mizernickogo, A.D. Caregorodceva. Vyp. 3. M. 2003. 248s.
13. Павленко В.А., Бережанский П.В., Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л. и др. Особенности вегетативной регуляции у детей раннего возраста, перенесших острый обструктивный бронхит. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. Вып. 12. М. 2012. 254 с.
Pavlenko V.A., Berezhanskiy P.V., Mel'nikova I.M., Mizernickiy Yu.L. i dr.
Osobennosti vegetativnoy regulyacii u detey rannego vozrasta, perenesshikh ostriy obstruktivniy bronkhit. Pul'monologiya detskogo vozrasta: problemy i resheniya / pod red. Yu.L. Mizernickogo, A.D. Caregorodceva. Vyp. 12. M. 2012. 254 s.
14. Побединская Н.С. Клинико-патогенетический анализ изменений регу-ляторных систем организма у детей с рецидивирующим бронхитом: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Иваново, 1998. 50 с.
Pobedinskaya N.S. Kliniko-patogeneticheskiy analiz izmeneniy regulyatornykh sistem organizma u detey s recidiviruyuschim bronkhitom: Avtoref. dis.... dokt. med. nauk. Ivanovo, 1998. 50s.
15. Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегетососудистая дистония. М. 1985. 320 с.
Veyn A.M., Solov'eva A.D., Kolosova O.A. Vegetososudistaya distoniya. M. 1985. 320 s.
El
УДК: Б1Б.Б7-002-03-053.4/.5
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОШОНКИ НЕТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
М.И. Давидов, О.В. Дябкина,
ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера»
Дябкина Олеся Валерьевна - e-mail: [email protected]
В течение 10 лет под наблюдением находились 107 детей в возрасте от 7 до 17 лет с острыми заболеваниями органов мошонки нетравматического генеза. Перекрут гидатиды яичка имели 22 больных, перекрут семенного канатика - 39, острые эпидидимит или эпидидимоорхит -4Б человек. В комплексе экстренной диагностики основное значение придавали ультразвуковому исследованию и допплерографии, которые позволили срочно поставить диагноз и выбрать лечебную тактику. Были оперированы 22 больных с перекрутом гидатид (удаление гидатиды), 39 детей - с перекрутом семенного канатика (деторсия яичка в первые Б-12 ч от начала заболевания - у 25, орхифуникулэктомия - у 14), 1Б человек - с гнойным эпидидимоорхитом (эпидидимэктомия - у 15, орхиэктомия - у 1). У 30 детей проведено консервативное лечение эпидидимита и эпидидимоорхита. Все 107 больных выписаны из стационара с выздоровлением, 92 (8Б,0%) - с сохраненным яичком. В сроки от 1 до 5 лет хорошие отдаленные результаты имели 73,3% обследованных, удовлетворительные - 20%, у Б,7% детей отмечены атрофия яичка и другие осложнения. Исследование доказывает целесообразность перехода на тактику дифференцированного лечения с отказом от эксплоративных операций при синдроме острой мошонки.
Ключевые слова: яичко, придаток яичка, мошонка, перекрут гидатиды яичка, перекрут семенного канатика, заворот яичка, эпидидимит, эпидидимоорхит, клиника, диагностика,
лечение, оперативное лечение, дети.
Within 10 years was observed in 107 children aged 7 to 17 years with acute diseases of scrotum organs of non-traumatic Genesis. Torsion of the testis hydatid had 22 patients, torsion of the spermatic cord - 39, acute epididymitis or epididymoorchitis - 4Б. In the complex emergency diagnostics of primary importance attached to ultrasound and Doppler ultrasound, which allowed us urgently to make a diagnosis and choose treatment tactics. Operated 22 patients with torsion of the hydatid (removal of hydatid), 39 children with torsion of the spermatic cord (testicular decorsia in the first Б-12 h of onset - 25, arhitekturnomu -14), 1Б patients with purulent epididymoorchitis (epididymectomy - 15, orchiectomy - 1). 30 children underwent conservative treatment of epididymitis and epididymoorchitis. All 107 patients were discharged from hospital with recovery, 92 (8Б,0%) - with preserved egg. In the period from 1 to 5 years is a good long-term results had to 73,3% of patients, satisfactory in 20% and Б,7% of children showed an atrophy of the testis and other complications. The study shows the feasibility of switching to a differentiated tactics of treatment failure from exploratory operations at the acute scrotum syndrome.
Key words: testis, epididymis, scrotum, torsion of hydatid of the testis, torsion of the spermatic cord, torsion of the testis, epididymitis, epididymoorchitis, clinic, diagnostics, treatment, surgical treatment, children.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Серьезной проблемой в педиатрической практике являются острые заболевания органов мошонки у детей (эпи-дидимит, перекрут семенного канатика, перекрут гидатид яичка, травмы мошонки) [1, 2]. Эти патологические состояния у детей принято обозначать термином «синдром острой мошонки» [2-4]. Если диагностика и лечение травм мошонки и яичка разработаны достаточно хорошо, то вопросы клиники, диагностики и лечения нетравматических заболеваний разработаны недостаточно [3, 5]. Эти больные поступают в стационар, как правило, несвоевременно и в большинстве случаев с неверным диагнозом [3, 6, 7]. Врач у пациента с острыми нетравматическими заболеваниями яичка должен в короткий срок (до 6 ч от начала заболевания) провести дифференциальную диагностику и выбрать оптимальную лечебную тактику [8, 9]. Диагностические ошибки могут стать причиной потери пораженного яичка или его атрофии в отдаленном периоде [2, 4, 8]. Атрофия яичка, возникающая в 57% случаев при синдроме острой мошонки у детей, приводит к изменениям в репродуктивной системе, что в будущем является причиной снижения фертильности вплоть до бесплодия [8, 10].
Цель исследования: изучить опыт диагностики и лечения острых заболеваний органов мошонки нетравматического генеза у детей школьного возраста и усовершенствовать оказание специализированной помощи этой категории пациентов.
Материал и методы
Изучены результаты диагностики и лечения острых заболеваний органов мошонки нетравматического генеза у 107 детей, находившихся на лечении в урологическом отделении ГКБ № 2 г. Перми за 10 лет, с 2006 по 2015 г. Больные имели возраст от 7 до 17 лет. Все пациенты были госпитализированы в экстренном порядке. Больным проводилось обследование, включающее опрос, осмотр и пальпацию органов мошонки. Оценивались физикальные симптомы острых заболеваний мошонки. Выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) в В-режиме и с цветовой допплерогра-фией (ЦДГ) на аппаратах фирмы «Алока» (Япония). Больные подвергались комплексу лабораторных исследований. По показаниям пациенты получали оперативное (у 77 чел.) или консервативное (у 30) лечение. После выписки из стационара за ними велось диспансерное наблюдение. Отдаленные результаты в сроки от 1 до 5 лет изучены у 105 человек.
Для статистической обработки данных использовалась программа Statistica. Статистически достоверными считали различия при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Перекрут гидатид яичка встречался у 22 детей. Гидатиды (подвески) Морганьи, являющиеся рудиментарными остатками парамезонефритического протока [1, 4, 6], у наших больных располагались у верхнего полюса яичка в месте его соединения с головкой придатка и (реже) на головке придатка, что выявлено во время экстренного оперативного вмешательства.
Начало заболевания у всех больных было острым: у ребенка возникали сильные постоянные боли в яичке и мошонке, у 15 детей иррадиирующие в подвздошно-паховую область. Температура тела оставалась нормаль-
ной. Больные были доставлены на лечение в сроки от 30 мин до 3 сут. от начала заболевания, при этом только 8 были госпитализированы в первые 12 ч от начала заболевания, 7 - в сроки от 12 до 24 ч, а 7 детей поступили позже 24 ч. При осмотре в первые сутки болезни в области верхнего полюса яичка или головки придатка у 10 больных было обнаружено плотное, небольших размеров (от 1 до 3 см в диаметре) болезненное образование, у 4 больных в этой области гидатида просвечивала в виде темно-синеватого пятна через кожу. У больных, госпитализированных позже 24 ч, физикальная диагностика ухудшалась: мошонка отекала, кожа ее краснела, яичко увеличивалось, прощупать некротизированную гидатиду уже не удавалось.
Решающим методом диагностики явилось УЗИ, проведенное в В-режиме и с ультразвуковой допплерографией (УЗДГ). Измененная гидатида визуализировалась в виде округлого образования неоднородной структуры, чаще пониженной эхогенности. В режиме ЦДК некротизирован-ная гидатида была аваскулярна, а кровоток в яичке был сохранен.
Все больные с перекрутом гидатиды яичка были экстренно прооперированы в течение 1-го часа госпитализации. Небольшим мошоночным доступом вскрывали оболочки яичка. Из серозной полости эвакуировали находящийся в ней светлый геморрагический или мутный выпот. Для снижения травматичности операции яичко в рану не вывихивали. В области верхнего полюса яичка или (реже) головки придатка обнаруживали перекрученную и некротизированную гидатиду размером от 5 до 30 мм. Пораженная гидатида имела черный или темно-багровый цвет, ножка ее была тонкой и длинной. Перекрут ножки колебался от 270 до 720°. Гидатиду резецировали с подлежащим участком неизмененной ткани. Кожу мошонки ушивали с дренированием резиновой полосой. Гистологически в перекрученной гидатиде наблюдали явления геморрагического инфаркта с очагами лейкоцитарной инфильтрации, на 3-и сутки отмечены массивные некротические изменения.
Гладкое течение послеоперационного периода с заживлением раны первичным натяжением отмечено у всех больных.
Отдаленные результаты в сроки от 1 до 5 лет изучены у 20 детей. У всех отмечено нормальное физическое развитие, отсутствие жалоб, физикальных и ультразвуковых изменений в оперированном яичке.
Для предупреждения перекрута гидатиды в течение последних 5 лет при всех плановых операциях на яичке и придатке мы удаляем обнаруженную подвеску, даже при ее нормальном состоянии.
У 39 больных наблюдался перекрут семенного канатика (ПСК). Из 39 больных только 4 (10,3%) были доставлены в стационар с верным диагнозом. Остальным врачами скорой помощи или педиатрами были поставлены ошибочные диагнозы (эпидидимит, орхит, аппендицит и др.). Только 16 (41,0%) больных поступили в первые 6 ч от начала заболевания, 9 (23,1%) детей - в сроки 7-12 ч. В сроки 13-24 ч были госпитализированы 9 (23,1%) детей, а 5 (12,8%) пациентов поступили лишь через 25-72 ч от начала заболевания.
У больных внезапно возникали боли в яичке с иррадиацией в подвздошно-паховую область и нижнюю часть
живота, тошнота, рвота при нормальной температуре тела. При объективном исследовании были выявлены следующие симптомы ПСК: асимметрия мошонки (у 35 детей), утолщение и укорочение семенного канатика (у 29), подтянутость яичка к корню мошонки (у 33), горизонтальное расположение яичка (у 22), увеличение яичка в размерах (у 29), переднее или передне-латеральное расположение придатка (у 18), придаток яичка не пальпируется - симптом Роше (у 12), отсутствие кремастерного рефлекса (у 30), отрицательный симптом Прена (у 32). Кожа мошонки, в отличие от эпидидимита и орхита, имела нормальную окраску у 30 больных.
Основное значение в диагностике мы придавали УЗИ и УЗДГ. В зависимости от сроков перекрута и количества оборотов кровоток в паренхиме яичка был или резко обеднен, или не прослеживался. При полипозиционном исследовании корня мошонки удавалось визуализировать утолщенный семенной канатик в зоне перекрута, при этом кровоток регистрировался только в проксимальном его отделе. Яичко при ПСК увеличено, с течением времени в нем развиваются зоны некроза, которые эхографически определяются в виде очагов пониженной эхогенности. С помощью УЗИ и УЗДГ диагноз ПСК был верно установлен у 38 (97,4%) больных.
В стационаре по данным клиники и обследования всем больным был установлен точный диагноз ПСК и они были экстренно оперированы в течение 20 минут с момента госпитализации. Операцию выполняли мошоночным доступом под общим обезболиванием. У 3 больных был оборот на 180°, у остальных - от 360° (1 полный оборот) до 1080° (3 полных оборота). Производили деторсию яичка, имевшего измененную окраску от синего до черного цвета. Яичко согревали салфетками, смоченными горячим 0,9% раствором хлорида натрия, осуществляли новокаиновую блокаду семенного канатика. Через 15 мин при улучшении окраски яичка последнее сохраняли и фиксировали лигатурой из пролена за нижнюю связку придатка к стенке мошонки. Подобная деторсия с фиксацией яичка выполнена у 25 (64,1%) больных, поступивших в первые 12 ч с момента заболевания. У остальных 14 больных, в связи с их поздней госпитализацией, имелись признаки некроза яичка, и им выполнена орхи-фуникулэктомия.
В послеоперационном периоде осложнений не было. Рана зажила первичным натяжением у всех 39 больных. В отдаленные сроки от 1 до 5 лет обследованы все 39 больных. Хорошие результаты (нормальное развитие яичка, отсутствие жалоб и отклонений в эхоструктуре яичка) отмечены у всех 16 детей, оперированных в первые 6 ч от начала заболевания. Удовлетворительные результаты зафиксированы у 8 больных, оперированных преимущественно в сроки до 10 ч (потеря объема яичка менее 10%, иногда - неоднородность его эхоструктуры). У 1 больного, оперированного через 12 ч от начала заболевания, отмечена в отдаленные сроки атрофия яичка. Удовлетворительными признаны отдаленные результаты у 13 больных после орхифуникулэктомии, которые не имели нарушений в зоне операции и патологических изменений в контрлатеральном яичке. У 1 больного после орхифуникулэктомии результаты были неудовлетворительными: воз-
никла гипоплазия единственного яичка под влиянием антитестикулярных антител.
Следующую группу больных составили 46 пациентов с острыми воспалительными заболеваниями яичка и его придатка - эпидидимитом (20) и эпидидимоорхи-том (26).
В их основе лежали аномалии уретры (клапаны, стриктуры), оперативные вмешательства на мочевом пузыре и уретре, катетеризация мочевого пузыря, а в возрасте 15-17 лет - начало половой жизни с заражением хламиди-ями и гонококками.
Острый эпидидимит всегда начинался с внезапного повышения температуры тела до 38-41°С. Через 5-6 ч появлялись сильные боли в яичке и мошонке с иррадиацией в подвздошно-паховую область. У всех больных отмечены отек и гиперемия мошонки, сглаженность кожных складок. Процесс всегда начинался с хвоста придатка. В первые 12-18 ч утолщался и уплотнялся придаток яичка, через 24 ч у 26 детей процесс переходил на яичко (развивался эпидидимоорхит). При эпидидимоорхите придаток и яичко превращались в один плотный и болезненный конгломерат, появлялась вторичная водянка яичка. У всех 46 больных с воспалительными заболеваниями яичка и придатка отмечены лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
Ценным методом являлось УЗИ. При изолированном эпидидимите придаток увеличен в размерах, структура его становится неоднородной, эхогенность снижается. При УЗДГ, в отличие от ПСК, сосудистый рисунок резко усилен. При вовлечении в воспалительный процесс и яичка аналогичные изменения происходят в его паренхиме. В полости мошонки появляется жидкость. УЗИ при эпидидимите и эпидидимоорхите позволяет установить показания к оперативному лечению: если в придатке или яичке определялась анэхогенная полость с жидкостным компонентом (признаки абсцесса в придатке или яичке) - показания к операции считали абсолютными.
Широкое внедрение УЗИ и УЗДГ с возможностью выполнения этих исследований в любое время суток всем экстренным больным во многом способствовало переходу от прежней активной хирургической тактики (операция всем больным с синдромом острой мошонки из-за риска пропустить ПСК и перекрут гидатиды) к тактике дифференцированного лечения. При такой тактике используется эпи-дидимэктомия и/или вскрытие абсцессов только у больных с тяжелым течением заболевания и/или выявлением абсцедирования в яичке или придатке при УЗИ. Хирургическое лечение применено у 16 (34,8%) из 46 больных эпидидимитом и эпидидимоорхитом. У детей, в отличие от взрослых, мы стремились максимально сохранить яичко. Основной операцией стала эпидидимэк-томия, выполненная у 15 больных, при этом у 5 пациентов в ходе операции дополнительно вскрывались абсцессы яичка. Лишь у 1 пациента, госпитализированного поздно, у которого произошло гнойное расплавление яичка, выполнена орхиэктомия. Консервативное антибактериальное, противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение острого эпидидимита и эпидидимоорхита применено у 30 больных, у которых было легкое или средней тяжести течение заболевания, а при УЗИ не выявлено гнойного
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
очага в придатке или яичке. Сроки стационарного лечения и медицинской реабилитации в группах больных, получивших оперативное и консервативное лечение, не различались (р>0,05). После оперативного лечения у всех больных рана зажила первичным натяжением, послеоперационных осложнений не было. В отдаленные сроки от 1 до 5 лет в группе оперированных отдаленные осложнения отмечены у 2 (12,5%) больных (рецидив эпидидимита - 1, атрофия яичка - 1). После консервативного лечения в эти же сроки отдаленные осложнения выявлены у 3 (10,0%) больных (рецидив эпидидимита - 2, атрофия яичка - 1). Статистически значимых различий между группами не выявлено (р>0,05).
Во всех группах больных с острыми заболеваниями органов мошонки летальных исходов мы не наблюдали, больные выписаны на амбулаторное лечение, 92 (86,0%) -с сохраненным яичком. В отдаленные сроки до 5 лет 77 из 105 (73,3%) обследованных имели хорошие результаты (нормальное развитие яичка при отсутствии осложнений), 21 (20,0%) обследованный - удовлетворительные. Лишь у 7 (6,7%) обследованных отмечены неудовлетворительные результаты с отдаленными осложнениями заболевания.
Полученные нами результаты и анализ литературных данных [1, 2, 4] позволяют по-новому взглянуть на прежнюю активную хирургическую тактику, применявшуюся в течение последних 30 лет при синдроме острой мошонки у детей. В связи со сложностью дифференциальной диагностики между ПСК и воспалительными заболеваниями рекомендовалось оперировать всех детей с синдромом острой мошонки. Это приводило к большому числу экс-плоративных операций. Улучшение современной диагностики и прежде всего возможность круглосуточного выполнения УЗИ и УЗДГ позволяют сократить показания к хирургическому лечению, обойтись без эксплоративных операций.
Выводы
1. У детей с острыми заболеваниями яичек врачи должны в короткий срок (до 6 ч от начала заболевания) провести дифференциальную диагностику и выбрать адекватную лечебную тактику.
2. Решающее значение в диагностике острых заболеваний яичка нетравматического генеза имеют УЗИ и УЗДГ. Они позволяют установить нозологическую форму заболевания, выбрать лечебную тактику и объем хирургического вмешательства.
3. С внедрением ультразвуковой допплеровской диагностики имеется возможность дифференцировать острый эпидидимит и эпидидимоорхит от заворотов гонад и гида-тид и отказаться от прежней хирургической тактики, по
которой оперировали всех больных с синдромом острой мошонки, обойтись без диагностических оперативных пособий и снизить число операций, не безразличных для детского организма.
4. Абсолютными показаниями к операции являются перекрут семенного канатика и гидатид яичка, тяжелая форма острого эпидидимита и эпидидимоорхита и абсцессы в яичке и придатке.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Yang G.J., Song B., Liu X., Wei G.H. Acute scrotum in children: an 18-year retrospective study. Pediatr. Emerg. Care. 2011. Vol. 27. № 4. P. 270-274.
2. Yu K.J., Wang T.M.., Chen H.W., Wang H.H. The dilemma in the diagnosis of acute scrotum: clinical clues for differentiating between desticular dorsion and dpididimo-drchitis. Chang Gung Medical J. 2012. Vol. 35. P. 38-45.
3. Болотов Ю.Н., Минаев С.В., Альберт А.Э., Корольков А.С. Оценка эффективности лечебно-диагностического алгоритма при острых заболеваниях яичка у детей. Мед. Вестник Северного Кавказа. 2012. № 3. С. 53-56.
Bolotov Yu.N, Minaev S.V., Albert A.E., Korol'kov A.S. Ocenka effektivnosti lechebno-diagnosticheskogo algoritma pri ostrykh zabolevaniyakh yaichka u detey. Med. Vestnik Severnogo Kavkaza. 2012. № 3. S. 53-56.
4. Liang T., Metcalfe P., Sevcik W., Noga M. Retrospective rewiew of diagnosis and tratment in children presenting to the pediatric department with acute scrotum. American J. Roentgenology. 2013. Vol. 200. p. 444-449.
5. Lopez R.N., Beasley S.W., Testicular torsion potential pitfalls in its diagnosis and management. J. Paediatric and child health. 2012. Vol. 48. P. 30-32.
6. Машков А.Е., Чекмарев В.М., Бобылев А.В., Лузина М.Х. Перекрут апо-плексированной гидатиды придатка яичка больших размеров. Детская хирургия. 2012. № 5. С. 54-55.
Mashkov A.E., Chekmarev V.M., Bobylev A.V., Luzina M.Kh. Perekrut apopleksirovannoy gidatidy pridatka yaichka bol'shikh razmerov. Detskaya khirurgiya. 2012. № 5. S. 54-55.
7. Павлов А.Ю., Щедров Д.Н., Поляков П.Н. Сравнительный анализ методов лечения острого эпдидимита у детей. Бюллетень Сибирской медицины. 2012. № 2. С. 122-127.
Pavlov A.Yu., Schedrov D.N., Polyakov P.N. Sravnitelniy analiz metodov lecheniya ostrogo epdidimita u detey. Byulleten' Sibirskoy mediciny. 2012. № 2. S. 122-127.
8. Воронюк Г.М., Бычков В.А., Кирпатовский И.Д., Герасимова С.Ю. Острые заболевания органов мошонки у детей и подростков: клиника, оперативное лечение, результаты катамнестического наблюдения. Педиатрия. 2008. Т. 87. № 1. С. 90-94.
Voronyuk G.M., Bychkov V.A., Kirpatovskiy I.D., Gerasimova S.Yu. Ostrye zabolevaniya organov moshonki u detey i podrostkov: klinika, operativnoe lechenie, rezul'taty katamnesticheskogo nablyudeniya. Pediatriya. 2008. T. 87. № 1. S. 90-94.
9. Shafi H., Zarghami A., Aliramaji A., Rahimi M. Clinical findings of patients undergone surgery for testicular torsion. Open J. Urology. 2014. № 4. P. 63-69.
10. Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование при острых заболеваниях органов мошонки. Вестник Рос. Научного центра рентгенорадиологии. 2011. № 11. С. 3-11.
Yusufov A.A., Rumyanceva G.N., Pykov M.I. Ul'trazvukovoe issledovanie pri ostrykh zabolevaniyakh organov moshonki. Vestnik Ros. Nauchnogo centra rentgenoradiologii. 2011. № 11. S. 3-11.
