CC BY
103
А.Е. Иванова, А.Ю. Михайлов,
Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗСР РФ, г. Москва, Россия
МЕТОДОЛОГИЯ ОЦЕНКИ ЭКОНОМИЧЕСКИХ ПОТЕРЬ ОТ НЕЗДОРОВЬЯ
УДК 614.2
Иванова А.Е, Михайлов А.Ю. Методология оценки экономических потерь от нездоровья (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗСР РФ, г. Москва, Россия)
Аннотация: Рассматриваются критерии, позволяющие оценить экономические потери от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения. Методология предполагает оценку потерь здоровой жизни населения за счет преждевременной смертности, а также несмертельных последствий болезней и экономическое выражение этих потерь
Ключевые слова: смертность, заболеваемость, инвалидизация, экономические потери
За последние годы в России отмечается рост затрат на здравоохранение и другие отрасли социальной инфраструктуры, ответственные за формирование здоровья населения. Это стимулировало интерес лиц, принимающих решения, к выработке критериев, позволяющих оценить эффективность социальных инвестиций, что и нашло отражение, в частности, в принятии Постановления Правительства РФ «О мониторинге экономических проблем от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения».
В настоящей проблеме надо выделить два аспекта:
^ Оценка потерь здоровой жизни населения за счет преждевременной смертности, а также несмертельных последствий болезней.
^ Экономическое выражение этих потерь.
Рассмотрим более подробно вопросы, возникающие по каждому аспекту.
Сводные индексы здоровья населения объединяют информацию о смертности, инвалидности и заболеваемости населения, что позволяет охарактеризовать состояние здоровья населения в виде одного цифрового показателя. Существуют два вида сводных индексов, дифференцируемых по тому, делается ли в них акцент на прожитые или на потерянные годы жизни, то есть на расчет сумм лет активной жизни, прожитых в здоровом состоянии, или не дожитых в состоянии здоровья до принятой нормы.
К первой категории относится, например, показатель ожидаемой продолжительности здоровой жизни, означающий количество лет здоровой жизни, на которые люди могут рассчитывать в случае неизменности нынешних условий, определяющих возрастные риски заболеваемости, инвалидности и смертности. Ко второй категории относятся показатели несоответствия между потенциально возможным и фактическим состоя© А.Е. Иванова, А.Ю. Михайлов, 2012 г.
N"3 Менеджер
3012 здравоохранения /
нием здоровья, которые используются для оценки потерь здоровых лет жизни в результате преждевременной смерти и нездоровья и рассчитываются, например, в виде DALYs (утраченных лет здоровой жизни).
Для расчета сводных индексов необходима детализированная информация. Общим -для одного и для другого типов индексов является информация о смертности населения по причинам смерти (заболеваниям и травмам), дифференцированная по полу, возрасту и месту жительства. Специфичными являются сведения о последствиях болезней, не приводящих к смерти.
Для расчета индексов, основанных на оценке лет, прожитых в здоровом состоянии (например, ожидаемой продолжительности здоровой жизни), необходима информация об инвалидизирующих последствиях болезней, а также непродолжительных видах ограничений жизнедеятельности. И данные об инвалидности, и сведения о временной нетрудоспособности должны быть также дифференцированы по возрасту, полу, причинам утраты трудоспособности (заболеваниям и травмам) и месту жительства.
Для расчета индексов, основанных на оценке утраченных лет здоровой жизни (например, DALY), необходима информация по отдельным заболеваниям и травмам, о возрастно-поло-вом распределении новых случаев, о распространенности болезней, о случаях и продолжительности обусловленных ими госпитализаций, о продолжительности ремиссий, а также о летальности. Кроме того, необходимы данные о тяжести соответствующего нарушения здоровья, которая выражается в «весах», придаваемых той или иной форме нетрудоспособности, которые используются для приведения лет жизни в условиях нетрудоспособности к общему показателю потерь.
Оценивая состояние информационных возможностей для расчета индексов, следует отметить, что в данных официального статистического учета нужная информация, кроме информации о смертности, отсутствует.
Что касается инвалидности, то в необходимой детализации данные доступны только о детском населении (до 18 лет). В отношении взрослого населения в половозрастной группировке (очень грубой и несопоставимой для мужчин и женщин) есть сведения только о впервые признанных инвалидами. Это делает несопоставимыми сведения об инвалидности в отношении взрослого и детского населения.
Что касается заболеваемости, то официальная медицинская статистика не дает представления ни о заболеваемости, ни о ее возрастно-половой дифференциации. Аналогичная проблема (отсутствие возрастно-по-ловых данных) касается отчетности о временной нетрудоспособности и госпитализациях.
Вместе с тем ситуация не безнадежна.
В результате создания электронных баз данных Пенсионного фонда появилась возможность оценить возрастно-половое распределение инвалидов по регионам РФ, однако эти сведения не дифференцированы по заболеваниям и травмам, приведшим к инвалидности. То есть использование их позволяет получить представление лишь об общих потерях здоровой жизни, обусловленных инвалидностью.
Кроме того, следует иметь в виду, что эти сведения дают представления только об официально установленной инвалидности. Вместе с тем проведенные исследования свидетельствуют, что существуют заметные диспропорции между категориями официально признанных инвалидами и группами лиц с ограничениями жизнедеятельности, то есть тех, кто считается инвалидами в соответствии с критериями МКФ — Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности. Исследования, выполненные по Краснодарскому краю, показали, что среди респондентов, которые отметили наличие незначительных ограничений жизнедеятельности, 12,5% в целом по выборке оказались инвалидами. Вместе с тем среди тех, кто имеет выраженные ограничения жизнедеятельности, лишь
около 50% респондентов являются инвалидами. На основании полученных соотношений нельзя делать однозначного вывода о двукратном недоучете инвалидности, поскольку полностью доверять самооценке респондентов, в том числе о степени выраженности у них ограничений жизнедеятельности, нельзя. Вместе с тем не вызывает сомнения, что, с одной стороны, реальное число инвалидов существенно занижено, с другой, среди официально признанных инвалидами некоторое число не соответствует этим критериям.
Об этом же свидетельствует сравнение оценок ожидаемой продолжительности здоровой жизни в России, полученных в рамках международных исследований, и исходя из официальных данных об официально признанных инвалидами. Так, в рамках международных исследований, исходя из оценки инвалидности с позиций характеристики нарушений, ограничений жизнедеятельности и социального ущерба, ожидаемая продолжительность здоровой жизни, по данным 2007 г., оказывается на 5-8 лет меньше (55-65 лет для мужчин и женщин), чем общая продолжительность жизни для родившихся (60-73 года). Попытка оценить ожидаемую продолжительность здоровой жизни по данным опросов населения о самооценке здоровья и наличии хронических заболеваний дает разницу для доживших до 30 лет, соответственно, в 15,7 и 11,3 года.
В свою очередь на отдельных территориях России были сделаны оценки ожидаемой продолжительности здоровой жизни, исходя из официальной распространенности инвалидности. Были выбраны регионы с разным уровнем продолжительности жизни населения: Саратовская область с показателями, близкими к среднероссийским, Смоленская область, относящаяся к группе территорий с низкими уровнями, и Ханты-Мансийский АО, входящий в группу российских лидеров по продолжительности жизни населения. Результаты свидетельствуют, что в Ханты-Мансийском АО ожидаемая продолжительность здоровой жизни
оказывается на 3,9-4,4 года меньше, чем общая продолжительность жизни (соответственно для мужчин и женщин), а в Смоленской области — на 4,1-5,5 года меньше. В Саратовской области разница показателей составила всего 2,9-3,3 года. Таким образом, и в наиболее бедных, и в наиболее богатых территориях инвалидность сокращает продолжительность здоровой жизни в максимальной степени, что свидетельствует об управляемом характере показателя.
Перейдем к анализу информационных возможностей для оценки заболеваемости населения. Полицевая статистика обращаемости за медицинской помощью, по данным ОМС, открывает широкие аналитические возможности исследования заболеваемости населения по более широкому спектру диагнозов, чем это позволяют данные отчетности, с учетом возраста и пола обратившихся, числа случаев болезни в течение года, длительности заболевания, числа посещений и стоимости оказанных услуг. Иными словами, данные ОМС позволяют установить не только медицинские, но и социально-экономические последствия заболеваемости населения.
Проблема заключается в том, что, в отличие, например, от Пенсионного фонда, который собирает сведения по единой программе по всем регионам России, данные ОМС в субъектах РФ обладают существенной спецификой и не могут быть без предварительной серьезной подготовительной работы использованы для сравнительной оценки потерь в результате заболеваний населения по регионам РФ.
Но еще более значимой проблемой является то, что, в отличие от принципов формирования статистики заболеваемости, статистика ОМС обобщает не случаи болезни, а поводы обращения за медицинской помощью. Такой подход существенно (в разы) завышает уровень заболеваемости, искажая ее структуру за счет большей представленности относительно легких состояний, которые чаще служат причиной обращения. Соответственно
№3 Менеджер
2012
здравоохранения
искажается распределение объемов медицинской помощи на различные виды патологии во временных и финансовых показателях.
Результаты исследования, проведенного в Красноярском крае на примере сердечнососудистой патологии, свидетельствуют, что в трудоспособном возрасте около половины всех зарегистрированных за год случаев обращения за медицинской помощью приходится на заболевания, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, а патология с высоким инвалидизирующим и летальным риском занимает значительно более скромное место в структуре обращаемости. Даже в возрасте старше 45 лет церебровас-кулярные болезни определяют лишь около 15% обращений (2 место), а стенокардия и другие формы острой ИБС — 14 и 7%, соответственно, у мужчин и женщин (3 место).
Переходя к оценке суммарных объемов, можно отметить, что во всех группах трудоспособного населения заболевания с высоким инвалидизирующим и летальным риском не входят в число приоритетов при распределении объемов оказания медицинской помощи. В возрасте 18-29 лет минимальные значения суммарных объемов числа посещений и стоимости оказания медицинской помощи пришлись на инсульт, стенокардию, другие цереброваскулярные болезни, что обусловлено малым числом случаев. Но и в среднем возрасте доля суммарных затрат, приходящихся на лечение, например, инфаркта, составляет 0,2%, а при других формах хронической ИБС — 3,7%. Даже в старшем трудоспособном возрасте 45-59 лет на долю инфаркта приходится 0,3% суммарных затрат, стенокардии — 3,3%.
Третий существенный аспект, касающийся учета заболеваемости и ее последствий, заключается в том, что и статистическая отчетность, и данные ОМС фиксируют информацию лишь о тех, кто обратился за медицинской помощью.
Хорошо известно, что учет заболеваний по обращаемости не полон. Одной из тра-
диционных проблем является тот факт, что часть населения не обращается за медицинской помощью (по разным причинам), иногда даже в случае тяжелых состояний, поэтому данные события не попадают в поле зрения медицинской статистики. Другая проблема возникла в связи с развитием частной медицины, к услугам которой за получением квалифицированной медицинской помощи прибегает все более значительная часть пациентов. Поскольку в соответствии со сложившимся законодательством частные медицинские практики отчитываются лишь как хозяйствующие субъекты, отсутствуют сведения о масштабах и структуре причин обращения за медицинской помощью в эти учреждения или к таким врачам.
По результатам исследований, проведенных в Краснодарском крае, лишь половина всего взрослого населения обращается за медицинской помощью в государственные медицинские учреждения, а, следовательно, фиксируется в соответствующей отчетности. Более того, эта регистрация не репрезентативна для всего населения за счет более низкой обращаемости мужчин, молодежи и лиц трудоспособного возраста, а также тех, кто оценивает состояние своего здоровья как хорошее. Кроме того, искажается социальный профиль заболеваемости за счет более редких обращений лиц с высшим образованием, а также работающих в частном секторе экономики, как предпринимателей, так и наемных работников.
Итак, оценивая современные информационные возможности, можно отметить, что имеющиеся источники за пределами официальной отчетности могут позволить провести предварительную оценку ожидаемой продолжительности здоровой жизни и жизни в состоянии нездоровья и при этом без дифференциации на причины (заболевания и травмы), обусловившие жизнь в состоянии болезни. Существенно при этом, что эти данные не являются международно сопоставимыми, поскольку получены на основе других
критериев (это касается в первую очередь инвалидности) и иными способами (по обращаемости, а не по результатам опроса населения).
Что касается расчета индексов, основанных на оценке утраченных лет здоровой жизни (например, DALY), то на основании имеющихся информационных источников возможно рассчитать потери только за счет смертности. Оценка потерь за счет утраты здоровья требует проведения специальных исследований.
Последний аспект проблемы — экономическое выражение потерь.
Следует иметь в виду, что обычно выделяют прямые и косвенные потери. К первым относят затраты, связанные с лечением и реабилитацией больных и инвалидов, с выплатой им соответствующих социальных пособий и др. Ко вторым — потери, связанные с недопроизведенным продуктом, со снижением отдачи инвестиций в образование и профессиональную подготовку работника, со снижением уровня жизни семей, потерявших источник средств существования и т.д.
UDC 614.2
Существуют довольно много подходов к оценке как прямых, так и косвенных потерь с точки зрения учета различных составляющих. В зависимости от подхода как масштаб потерь, так и соотношение прямых и косвенных потерь будут различными.
Что касается информационного обеспечения исследований, то в официальной статистике большая часть необходимых данных отсутствует.
Подводя итоги, отметим следующее:
— разработке методологии оценки экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидности должно предшествовать обсуждение концепции работы с тем, чтобы прояснить имеющиеся вопросы;
— поскольку большая часть информации, необходимой для экономической оценки потерь, в данных официального статистического учета отсутствует, и в принципе некоторые данные могут быть получены только с использованием специальных исследований, целесообразно включить в программу федеральных статистических наблюдений по социально-демографическим проблемам предложения по сбору необходимых данных.
^п
о данным OECD Health Data 2011, в странах, входящих в эту организацию, ожидаемая продолжительность жизни выросла с 2006 до 2010 года на 11 лет. В России этот показатель не изменился (см. таблицу на стр. 79).
Ivanova A.E., Michailov A.U. Methodology of evaluating economical losses from ill-health (Federal Research institute for Health Care Organization and Information of the Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow, Russia)
Annotation: There are considered criteria, permitting to evaluate economical losses from mortality, morbidity and disability of the population. Methodology suggests evaluation of population's healthy lives losses because of premature mortality, as well as non-fatal consequences from diseases and economical estimation of these losses.
Keywords: mortality, morbidity, disability, economical losses.
Здравоохранение в цифрах
N"3 Менеджер
3012 здравоохранения /
