CC BY
14
Таблица 4
Критерии качества восстановленной воды при сс использовании в городском хозяйстве
Допустимые Допустимые уровни при поливе улиц и зеленых насаждений
Показатели уровни при обводнении
водоемов
Запах, баллы 3 2
Окраска, в столбике воды, см 8 10
Цветность, град. 40 Не нормируется
Взвешенные вещества, мг/л 3 3 '
БПК5, мг/л 3 3
ХПК, мг/л 30 50
ООУ, мг/л 6 8
Фосфаты (Р04), мг/л 1,5 Не нормируются
Нитраты, мг/л 2,0 Не нормируются
Остаточный хлор, мг/л 0.8 1.0
Остаточный озон, мг/л 0,3 0.3
Коли-индекс 1000 100С
Индекс коли-фага 1000 100С
сточные воды должны рассматриваться в качестве потенциального источника для обводнения рекреационных и ландшафтных водоемов, а также для полива зеленых насаждений. Применение восстановленной воды для этих целей позволяет снизить расход питьевой воды в городах на 50% и более.
Вместе с тем с гигиенических позиций проблема использования доочищенных сточных вод в городском хозяйстве является наименее изученной. Особое значение имеет определение оценочных показателей и допустимых их уровней, обеспечивающих возможность отведения городских сточных вод в малые водоемы без ограничения водопользования населения. При этом следует
учитывать, что, помимо показателей, определяющих безопасность восстановленной воды, важное значение имеют так называемые "биогенные элементы" (фосфаты и нитраты). Высокий уровень этих элементов приводит к эвтрофикации водоемов, вследствие чего они не только теряют рекреационное значение, но и косвенно ухудшают условия для проживания населения. Разработанные нами критерии качества восстановленной воды (табл. 4) при ее использовании в городском хозяйстве позволяют избежать неблагоприятных последствий подобного рода.
Таким образом, предлагаемая концепция водопользования и критерии качества восстановленной воды являются гарантией для безопасного использования сточных вод в различных отраслях промышленности и городском хозяйстве, а также могут быть положены в основу создания замкнутых систем водного хозяйства промышленных предприятий, районов и центров.
Л итература
1. Богданов М. В., Тычинин В. Н., Королев А. Л. и др. // Гиг. и сан. - 1994. - № 3. - С. 19-21.
2. Знаменская О. П. // Технические средства и организационные мероприятия по экономии расхода воды в народном хозяйстве. — М., 1989. — С. 89—93.
3. Ласкорин Б. И. // Проблемы качества природных вод. — Черноголовка, 1987. — С. 8—25.
4. Черкинский С. И., Габрилевская Л. N.. Богданов М. В. и др. // Гиг. и сан. - 19S0. - № 3. - С. 6-9.
Поступила I5.04.9S
S u m тагу. A concept of water removal and hygienic criteria for the quality of renewed water providing safe use of different sewage for technical water-supply of industrial enterprises and municipal services are suggested.
Общие вопросы гигиены
© Г. И. СИДОРЕНКО. Е. Н. КУТЕПОВ. 1498 УДК 614.7:312.6
Г. И. Сидоренко, Е. Н. Кутепов МЕТОДОЛОГИЯ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН. Москва
На здоровье человека влияют все виды его деятельности, и любой индивидуум непрерывно подвергается воздействию факторов окружающей среды.
Среди факторов, воздействие которых приводит в той или иной мере к утрате здоровья человека, снижению уровня здоровья поколения и как следстие снижению творческого потенциала, можно выделить условно 2 группы: 1-я — эколо-го-гигиеническая ситуация той или мной степени напряжения и психическое напряжение, обусловленное социально-экономической обстановкой; 2-я — то, что именуется "образ жизни": недостаточная физическая активность, неправильные режим и форма отдыха, неправильные режим и ра-
цион питания, вредные привычки. В результате существенно меняется характер взаимодействия человека с окружающей средой (в широком смысле слова) и население подвержено постоянному напряжению физиологических систем организма, что ведет в свою очередь к нарушению равновесия между средой обитания и биологической природой человека. Сложившаяся ситуация требует разработки теоретических основ и изучения механизмов адаптации человека к воздействию комплекса факторов среды.
В течение длительного времени рекомендации по предупреждению и снижению загрязнения окружающей среды преимущественно базировались на исследованиях биологического действия физи-
ческих, химических и биологических факторов в условиях эксперимента с лабораторными животными, результаты которых использовались для установления гигиенических нормативов (регламентов) допустимого содержания и уровней этих факторов в объектах окружающей среды.
В последние два десятилетия, после того как была научно обоснована и сформулирована концепция принципиально нового раздела медицинских знаний, нового направления в гигиенической науке — экологии человека и гигиены окружающей среды, был сделан решительный шаг к переходу на методологию, при которой объектом исследований стали не только окружающая среда, но и сам человек [17, 21, 22, 24, 27, 33].
Здоровье и здравоохранение являются одними из важнейших составляющих социально-экономической системы, которые существенно влияют на результаты деятельности экономики, определяют демографическую ситуацию и т. д. Здоровье населения — социальный феномен, по состоянию которого судят о благополучии в обществе, основной системообразующий фактор и критерий оценки состояния окружающей среды, главная цель любых природоохранных мероприятий [21,24].
Учитывая это, в институте, начиная с 70-х годов, получили приоритет исследования, направленные на решение методических вопросов, разработку методов комплексной оценки и риска развития неблагоприятных эффектов в состоянии здоровья населения и методологии оценки и прогнозирования состояния здоровья населения [2, 4, 5, 16, 26, 30, 31, 34, 37].
Одновременно это послужило толчком к развитию исследований по разработке методологии диагностики предпатологических состояний, обоснованию принципов и критериев реапьной и максимально допустимой нагрузки факторов окружающей среды на население, разработке новой теории и практики единого гигиенического нормирования химических веществ в различных средах и прогноза их токсичности, созданию системы методов ускоренного гигиенического нормирования с обоснованием допустимой суточной дозы, определению условий экстраполяции экспериментальных данных с животных на человека, разработке вероятностного подхода при решении вопросов гигиенического регламентирования атмосферных загрязнений, разработке методов контроля качества среды и установлению закономерностей трансформации, распространения и распределения химических и биологических загрязнений в объектах окружающей среды и организме человека для оценки реальной антропогенной нагрузки и др. ]3, 6-9, 12, 14, 18, 20, 23, 25, 29, 32, 35-38].
Такая переориентация потребовала развития фундаментальных исследований с учетом достижений в области медико-биологических наук, направленных на изучение механизмов и выявление общих закономерностей биологического действия факторов окружающей среды на организм на разных его уровнях организации [1, 3, 13, 19, 28, 29, 32].
Нарастание кризисных процессов в демографической ситуации, рост заболеваемости населения и загрязнения окружающей среды со всей остротой выдвинули проблему экологической
обусловленности состояния здоровья населения, решение которой тесно связано с проблемами объективной характеристики окружающей среды при ее чрезвычайном многообразии и изменчивости, объективной характеристики состояния здоровья населения и, наконец, количественной оценки влияния факторов окружающей среды на здоровье населения.
Реакция на воздействие того или иного фактора окружающей среды зависит от образа жизни, свойств фактора, условий контакта с ним, а также от унаследованных и приобретенных характеристик индивидуума. Результатами воздействия могут быть либо отсутствие эффекта, либо более или менее слабый неблагоприятный эффект с восстановлением нарушенных функций, либс резко выраженный эффект, приводящий к болезни или смерти [41].
Следует отметить, что довольно часто применительно практически ко всем болезням населения используются термины "экоболезнь", "антро-по-экологические болезни", "экологически зависимые болезни", "экопатология" и др., что явно противоречит положениям учения об этиологии (причины и условия возникновения, действие этиологического фактора как пускового механизма) и патогенезе (механизм развития) заболеваний, согласно которому причиной болезни является тот факт, который вызывает заболевание и сообщает ему специфические черты. Использование этих терминов обычно связывают с воздействием химических веществ, загрязняющих окружающую среду, однако экологически обусловленными могут рассматриваться любые неблагоприятные эффекты в здоровье, отражающие последствия физического, химического, биологического, психологического воздействия на индивидуум и популяцию [40].
Увеличение распространенности какой-либо болезни или причины смертности в той или иной популяции относительно нрмальной фенотипиче-ской реакции, обусловленной генетически, может рассматриваться как показатель, вероятное следствие воздействия факторов окружающей среды. Ввиду множественности причин и разнообразия типов хронических заболеваний весьма часто трудно дифференцировать специфические этиологические факторы причинности или риска. Более того, многие хронические заболевания имеют длительный латентный период (лаг) между экспозицией и клинически выраженными проявлениями, что значительно усложняет проблему установления и понимания связей между факторами окружающей среды и нарушениями в состоянии здоровья населения. В настоящее время только несколько хронических болезней достаточно аргументированно идентифицированы как вызванные действием' экологических факторов: мезоте-лиома, асбестоз и другие пневмокониозы. В последнее время установлена экологическая обусловленность примерно 20 заболеваний, имевших место среди населения. Так, в частности, это широко известные случаи загрязнения морской и речной фауны ртутьсодержащими промышленными стоками, что привело к заболеванию тысяч людей, употреблявших в пищу рыбу, содержащую метилртуть (болезнь "минамата"). Полив рисовых полей водой, загрязненной сточными водами, содержащими кадмий, привел в итоге к нако-
плению его в рисе и появлению среди населения, употреблявшего его, тяжелого заболевания итай-итай, а употребление в пищу рисового масла, загрязненного полихлорированными бифенилами, вызвало развитие заболевания [42].
На основе теоретических и натурных исследований разработана и предложена определенная последовательность верификации предположительно экологически обусловленных неблагоприятных эффектов в состоянии здоровья населения, которая включает в себя систему этапов, критериев, способов и методов идентификации экологических факторов и экологически обусловленных эффектов, доказательства причинно-следственных зависимостей [11].
Выявить определенные неблагоприятные эффекты в здоровье среди различных категорий и возрастных групп населения и определить основную методическую схему (алгоритм) идентификации влияния отдельных факторов на состояние здоровья населения позволили использование патогенетического подхода (принцип: определенные факторы — определенные эффекты, заболевания), стратификация популяции (городское и сельское население, различные половые, возрастные, профессиональные группы и т. д.), стратификация экспозиционных и дозовых нагрузок, использование комплекса статистических и математических методов (корреляционный, регрессионный и дисперсионный анализы, динамические ряды, стратификационный анализ, критерий согласия, оценка риска). Наличие нескольких групп (популяций), подвергшихся различным уровням воздействия, значительно увеличивает вероятность идентификации существенной связи между воздействием и неблагоприятным эффектом (смерть, болезнь, предпатологическое состояние) и дает возможность построить зависимость доза—эффект, что имеет существенное значение для интерпретации выявленной связи как этиологической.
В основу алгоритма верификации экологически обусловленной патологии (смерть, болезнь, пред-патология) положены следующие принципы анализа, базирующиеся на ретроспективном подходе:
— определение вероятности экологической обусловленности неблагоприятных эффектов в здоровье населения (идентификация органа(ов)-мишеней, критических органов, наиболее уязвимых групп населения, распространенность патологии (заболеваемость, смертность, предпатологи-ческие состояния);
— определение вероятных экологических факторов (аналитические исследования объектов окружающей среды и биологических субстратов организма; пространственное и временное сопоставление распространенности неблагоприятных эффектов в здоровье с факторами окружающей среды);
— подтверждение причинно-следственных зависимостей между фактором(ами) и эффек-гом(ами) на основе следующих критериев: постоянство связи, ее сила и специфичность (определенные факторы — определенные эффекты); биологическая вероятность (согласованность); временная последовательность; наличие биологического градиента (время—эффект, доза—эффект).
Различные эколого-гигиенические ситуации требуют в зависимости от целей и характера "изучаемого явления дифференцированного подхода,
а надежность результатов обеспечивается адекватным выбором метода исследования, источников информации и изучаемого контингента при унификации таких ключевых элементов, как объем выборочной совокупности, выбор единиц наблюдения, шифровка диагностических описаний, фуппировка нозологических форм и возрастных категорий населения, методы статистического и математического анализа.
Анализ литературы и результаты собственных исследований позволили определить ряд основных причин, затрудняющих установление причинно-следственных связей между факторами окружающей среды и неблагоприятными эффектами в состоянии здоровья населения:
1) ошибки методического характера (несоответствие используемых эпидемиологических методов цели и задач исследования; неправильные выбор единиц наблюдения и шифровка диагностических описаний, недостаточный объем выборочной совокупности или неправильная стратификация ее; несоответствие между единицами наблюдения, характером эффекта и временным периодом действия факторов; этиологическая гетерогенность болезней, объединяемых в группы; несоответствие методов и способов решения задач таксономическому уровню объекта исследования);
2) недостатки сбора и обработки информации (неполная и неадекватная информация об объектах и факторах окружающей среды; пространственная гетерогенность изучаемой территории с точки зрения загрязнения объектов окружающей среды; неполная информация о возрастно-поло-вой структуре населения; гетерогенность популяции как по возрастно-половому составу, так и по различному соотношению отдельных возрастных групп в популяции; несоответствие уровней неблагоприятных эффектов в состоянии здоровья величинам, характеризующим загрязнение объектов окружающей среды в связи с недостатками комплексных показателей; использование неадекватных статистических методов);
3) ошибки анализа и интерпретации полученных данных (этиологическое несоответствие между нозологическими формами болезней (группами болезней) и характером загрязнения окружающей среды вследствие трансформации веществ; особенности действия факторов среды на разные возрастные группы, не столько по принципу больше—меньше, а по качественному признаку; неадекватный выбор эталона сравнения как в отношении объекта исследования, так и в отношении показателей состояния здоровья).
Сравнительная оценка методов и приемов, применяемых в эпидемиологических исследованиях, показала, что неадекватное их использование приводит к значительным искажениям, и по степени влияния на надежность результатов они распределяются в следующем порядке: методы эпидемиологических исследований > сбор и обработка информации > анализ данных [38].
Проблема предпатологии является как фундаментальным, общебиологическим, так и практическим вопросом проведения лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий по оздоровлению населения регионов с неблагоприятной экологической обстановкой [20].
Выявление преморбидных состояний является важным моментом, обеспечивающим повышение
эффективности проводимых профилактических и оздоровительных мероприятий, улучшение прогноза и снижение риска возникновения неблагоприятных эффектов. Однако в целом эта проблема, несмотря на ее большую медицинскую и социальную значимость, разработана недостаточно полно [10, 35|.
Совершенно очевидно, что изучение состояния здоровья должно быть ориентировано на выявление ранних неблагоприятных изменений. Болезнь развивается незаметно для человека и первые ее симптомы, клиническая картина возникают через какой-то промежуток времени после начала патологического процесса, что объясняется наличием и активацией системы компенсаторно-приспособительных реакций, являющихся одним из основных механизмов адаптационых процессов, которые нейтрализуют последствия действия патогенных факторов. Эти реакции обусловливают восстановление и поддержание гомеостаза посредством варьирования количества уже имеющихся структур, появления новых структур, которые необходимы для функционирования организма на определенном уровне. Этим и объясняется гот факт, что первые клинические признаки болезни часто являются сигналом не ее начала, а уже недостаточности компенсаторных реакций, когда патологический процесс проявляется в виде соответствующей субъективной и объективной симптоматики.
К сожалению, приходится констатировать, что до сих пор проблема предпатологии рассматривается многими авторами в функциональном аспекте. Согласно этим представлениям, в результате действия тех или иных факторов имеют место функциональные изменения, которые не сопровождаются структурными, иными словами, структурные изменения имеют вторичный характер. Отсюда и происходит представление о "донозоло-гическом" периоде болезни, "предболезни". И это несмотря на то что уже давно результаты исследований с использованием комплекса современных методов (биохимических, цитохимических, имму-ноферментных, радионуклидных, электронно-микроскопических и др.) показали, что неструктурированных компонентов в клетке вообще не существует, это в корне подорвало представление о возможности чисто функциональных изменений, еще не сопровождающихся структурными [15, 39]. Доказано, что любые, даже незначительные колебания функциональной активности сопряжены с определенными структурными изменениями, болезнь уже бывает сформирована с точки зрения этиологии, патогенеза и морфологии, т. е. в нозологическом отношении, не проявляясь до поры до времени только клинически, что отвергает существование каких-либо "функциональных изменений", "функциональных" и "донозологиче-ских стадий болезни" и т. д. В связи с этим период компенсации патологического процесса представляется правильным называть "бессимптомным доклинчиеским", или "преморбидным". Аналогичные соотношения между клинической картиной и морфологическими изменениями имеют место и при каждом рецидиве хронических патологических процессов.
Длительное время наблюдалась тенденция, имеющаяся и до сих пор, оценивать состояние организма и прогнозировать его динамику по не-
большему числу простейших показателей, хотя большинство изменений не имеет критериальной значимости с точки зрения вредности или опасности тех или иных факторов для здоровья, в связи с чем использование отдельных тестов и методов для оценки влияния воздействующих факторов чаще всего не приводит к выявлению скрытой патологии среди так называемых практически здоровых людей.
Кроме того, попытка оценивать уровни состояния здоровья индивидуума и популяции в целом, исходя из определения стадий адаптационнного процесса, по своей сути является тем же механистическим, параметрическим приемом, с той лишь разницей, что в этом случае используется так называемая систематизация, формализация и трансформация информации, в основу которой положена только количественная сторона оцениваемых показателей, что не позволяет дифференцировать альтернативные, диагностически и прогностически значимые состояния организма.
Исходя из изложенного выше, в процессе проведенных в институте исследований был разработан алгоритм диагностики предпатологических состояний, в основу которого положен синдром-ный подход, т. е. диагностика предпатологических состояний на основе выявления синдромов, характеризующих состояние как отдельных систем организма, так и организма в целом, на основе следующих принципов: оценка состояния на индивидуальном уровне; сжатие информации посредством индексов, коэффициентов, позволяющих оценивать взаимоотношения систем организма; патогенетический подход, обусловливающий диагностику синдромов или симптомокомплек-сов 110, 11, 37]. Это позволяет при сравнении, оценке степени достоверности различий между сопоставляемыми популяциями оперировать не среднегрупповыми величинами отдельных показателей, а распространенностью среди этих популяций тех или иных синдромов. Алгоритм позволяет диагностировать и дифференцировать синдромы и состояния организма в целом, определять распространенность предпатологических состояний в популяции в зависимости от возраста, характера и уровней воздействующих факторов, прогнозировать в зависимости от характера синдромов уровни заболеваемости, вероятность перехода предпатологических состояний в нозологические формы болезней в популяции и вероятную величину воздействующих факторов.
Дальнейшее развитие исследований влияния окружающей среды на состояние здоровья населения требует одновременно и решения ряда проблем:
— выявление механизмов и общих закономерностей воздействия факторов окружающей среды различной природы на организм с целью разработки методологии выявления, оценки и прогноза экологически обусловленных нарушений здоровья населения;
— определение особенностей воздействия факторов окружающей среды на отдельные группы населения (беременные, пожилые, больные с хроническими заболеваниями и др.);
— совершенствование методологии диагностики предпатологических состояний и прогнозирования вероятности их исхода, обоснование использования показателей в биологическом мониторинге для оценки взаимоотношений экспози-
ции факторов окружающей среды и последующих эффектов у индивидуумов и групп населения, применение хромато-масс-спектрометрии для диагностики предпатологических состояний с использованием биологических объектов (слюна, пот, моча, кал, кровь и т. д.);
— разработка обобщенных индексов, интегрально отражающих здоровье отдельных индивидуумов и популяции в целом и базирующихся на агрегировании различных характеристик здоровья;
— совершенствование методологии количественной оценки и прогнозирования развития неблагоприятных эффектов в состоянии здоровья населения в связи с сочетанным воздействием факторов окружающей среды;
— совершенствование методологии диагностики экологически обусловленных нарушений в состоянии здоровья населения, прогнозирование риска развития неблагоприятных эффектов;
— совершенствование интегральных показателей, характеризующих качество отдельных составляющих окружащей среды;
— совершенствование методологии определения реальной и максимально допустимой нагрузки на население;
— разработка систем скрининга и мониторинга для выявления неблагоприятных эффектов, групп риска среди населения; совершенствование методологии определения экономического ущерба здоровью населения, обусловленного воздействием факторов окружающей среды, как критерия оценки неблагоприятного влияния и обоснования оздровительных и профилактических мероприятий;
— разработка критериев квалификации и ранжирования эколого-гигиенических ситуаций по степени напряженности и объявления территорий зонами чрезвычайной экологической ситуации или зонами экологического бедствия.
Л итература
1. Беляева Н. Я. // Гиг. и сан. — 1989 — № 3. — С. 48-52.
2. Бокина А. И., Алиева 3. А., Волощук А. С. и др. // Всесоюзное совещание по гигиене окружающей среды и гигиены труда, 1-е: Материалы. — М., 1977. - Ч. 1. - С. 129-135.
3. Бонашевская Т. И. Экспериментальное обоснование морфологических критериев для гигиенической оценки химических факторов окружающей среды: Дис.... д-ра мед. наук. — М., 1987.
4. Голубев И. Р., Чупис А. В., Тархов П. С. // Методические и теоретические вопросы гигиены атмосферного воздуха. — М., 1976. — С. 29—31.
5. Голубев И. Р., Мамацашвили М. И., Кунцевич И. Е. Осипова Е. М. Ц Гиг. и сан. — 1982. - № 4. — С. 74-76.
6. Губернский 10. Д., Исмаилова Д. И., Калинина Н. В. и др. // Состояние и перспективы развития гигиены окружающей среды. — М., 1985. — С. 57—62.
7. Дмитриев М. Т., Кулеш Т. А., Растянников Е. Г. // Гиг. и сан. - 1987. - № 9. - С. 7-9.
8. Захарченко М. П., Гончарук Е. И., Кошелев Н. Ф., Сидоренко Г. И. // Современные проблемы экоги-гиены. - Киев, 1993. - Ч. 1. - С. 5—52.
9. Кутепов Е. Н. // Международный симпозиум ученых СССР—ЕЭС "Окружающая среда и здоровье. Наука и практика", 2-й. — М., 1991. — С. 74—79.
10. Кутепов Е. Н. // Гиг. и сан. - 1993. - № 1. -С. 6-9.
11. Кутепов Е. Н Методические основы оценки состояния здоровья населения при воздействии факторов окружающей среды: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1995.
12. Малышева А. Г. // Гиг. и сан. — 1993. — № 9. — С. 6-S.
13. Меркурьева Р. В., Судаков К. В., Бонашевская Т. И., Журков В. С. Медико-биологические исследования в гигиене. — М., 1986.
14. Пинигин М. А. // Медицинские проблемы охраны окружающей среды. — М., 1981. — С. 95—102.
15. Саркисов Д. С. // Совещание по философским проблемам современной медицины. — М., 1997. — С. 5-17.
16. Сердюковская Г. И., Голубев И. Р. // Всесоюзное совещание по гигиене окружающей среды и гигиены труда, 1-е: Материалы. — М., 1977. — Ч. 1. — С. 37-43.
17. Сидоренко Г. И. // Гиг. и сан. — 1973. - № 7. — С. 3-7.
18. Сидоренко Г. И. // Там же. - № 12. - С. 3-8.
19. Сидоренко Г. И. // Там же. - 1975. - № 12. -С. 3-9.
20. Сидоренко Г. И., Прокопенко 10. И.Ц Вестн. АМН СССР. - 1976. - № 4. - С. 13-22.
21. Сидоренко Г. И.Ц Гиг. и сан. - 1977. — № 9. -С. 21-26.
22. Сидоренко Г. И. // Там же. - 1978. - № 10. -С. 9-15.
23. Сидоренко Г. И., Красовский Г. И., Жолдакова 3. И. // Там же. - 1979. - № 7. - С. 16-22.
24. Сидоренко Г. И. // Там же. - 1981. - № 2. -С. 7-12.
25. Сидоренко Г. И., Пинигин М. А. // Там же. — С. 57-62.
26. Сидоренко Г. И., Прокопенко Ю. И., Корнеев Ю. Е. // Всесоюзная конф. по проблемам коммунальной гигиены, - М., 1982. - Ч. 1. - С. 53-55.
27. Сидоренко Г. И. // Гиг. и сан. - 1982. - № 3. -С. 4-7.
28. Сидоренко Г. И. // Там же. - № 12. - С. 4-9.
29. Сидоренко Г. И., Меркурьева Р. В. // Там же. — 1983. - № 6. - С. 4-7.
30. Сидоренко Г. И., Прокопенко Ю. И., Корнеев Ю. Е. // Теоретические и методические вопросы изучения влияния факторов окружающей среды на здоровье населения. — М., 1983. — С. 3—15.
31. Сидоренко Г. И., Корнеев Ю. Е., Кутепов Е. Н. и др. // Там же. — С. 20—26.
32. Сидоренко Г. И., Федосеева В. П., Шареикий А. П., Аристовская Д. В. // Там же. — С. 7— 11.
33. Сидоренко Г. И. // Гиг. и сан. - 1984. - № 9. -С. 4-8.
34. Сидоренко Г. И., Kvmenoe Е. Н., Гедымин М. Ю. // Вестн. АМН СССР. - 1991. - № 1. - С. 15-18.
35. Сидоренко Г. И., Кутепов Е. Н. // Гиг. и сан. — 1994. - № 1. - С. 13-16.
36. Сидоренко Г. И., Кутепов Е. Н., Растянников Е. Г. и др. // Там же. — № 4. — С. 4—S.
37. Сидоренко Г. И., Захарченко М. П., Маймулов В. Г., Кутепов Е. И. Проблемы гигиенической диагностики на современном этапе. — М., 1995.
38. Сидоренко Г. И., Кутепов Е. Н. // Гиг. и сан. — 1997. - № 2. - С. 55-58.
39. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций / Под ред. Д. С. Саркисова. — М., 1987.
40. IPCS. Environmental Health Criteria 72. — Principles of Stydies of Suspected Chemical Etiology and Their Prevention. WHO. — Geneva, 1987.
41. IPCS. Environmental Health Criteria 155. — Biomark-ers and Risk Assessment: Concepts and Principles. WHO. - Geneva, 1993.
42. Investigating Environmental Disease Outbreaks (A. Training). Manual. WHO. — Geneva, 1991.
Поступила 23.03.9S
