CC BY
271
М. В. Зотов
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПОГРАНИЧНЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
За последние несколько десятков лет в клинической психологии был накоплен огромный фактический материал, посвященный психофизиологическим, индивидуально-психологическим и социальным характеристикам лиц, страдающих пограничной психической патологией. В настоящее время подробно изучены индивидуально-психологические особенности лиц с пограничными психическими расстройствами, такие как дезадаптивные личностные черты, неадекватная самооценка, сниженный уровень эмоциональной устойчивости, неразвитость коммуникативных способностей, недостаточный уровень развития психологических защит, неконструктивные копинг-страте-гии, дисфункциональные установки, недостаточный уровень способности к решению проблем. Показано влияние данных психологических характеристик на возникновение и течение эмоциональных расстройств, суицидального и делинквентного поведения, различных видов аддикций и личностных расстройств.
Большинство подобных исследований вдохновлялось надеждами, что обнаружение психологических характеристик, специфичных для того или иного вида пограничной психической патологии, позволит эффективно выявлять пациентов на ранних этапах развития заболевания и таким образом повышать эффективность мероприятий по профилактике пограничных расстройств.
Между тем анализ более чем полувековой истории исследований в этой области позволяет сделать вывод, что большая часть этих надежд не оправдалась. Интенсивные исследования психологических аспектов пограничных расстройств не привели к появлению эффективных психологических методов их ранней диагностики и профилактики. Как объяснить данный факт?
На наш взгляд, сложившаяся кризисная ситуация связана с методическими и организационными недостатками проведенных исследований. В частности, в большинстве работ прослеживается тенденция чрезмерно опираться на данные самонаблюдения пациентов, проявляющаяся в широком использовании методов самоотчета, таких как личностные опросники и анкеты. Между тем крайне низкая эффективность методов самоотчета при ранней диагностике пограничных расстройств хорошо известна. На ранних этапах развития суицидального, аддиктивного поведения, эмоциональных расстройств пациенты склонны активно скрывать свои переживания от окружающих, опасаясь различного рода негативных последствий (госпитализация в психиатрическую или наркологическую клинику, негативного отношения окружающих и т.д.). Кроме того, на момент психологического обследования многие пациенты часто не осознают наличие у себя дисфункциональных установок, эмоциональных и поведенческих побуждений, находящихся в «латентном» состоянии [1].
Что касается организационных недостатков рассмотренных исследований, то большая часть из них проводилась на материале лиц, проходящих амбулаторное или стационарное лечение. Другими словами, в исследованиях участвовали лица, переживающие актуальное кризисное состояние. Это не позволяло установить, являются ли зафик-
© М. В. Зотов, 2009
сированные психологические характеристики стабильными во времени особенностями личности, образующими долговременную предрасположенность к развитию пограничных расстройств, или же они есть проявления кратковременного кризисного состояния, в котором находятся пациенты. В серии недавних исследований участвовали лица, пережившие в прошлом выраженные пограничные эпизоды и, соответственно, относящиеся к группе риска, но во время обследования находящиеся в стабильном эмоциональном состоянии. В большинстве работ не удалось выявить существенных различий в психологических характеристиках данных лиц и здоровых индивидов [2]. Эти данные позволяют предположить, что многие психологические характеристики, рассматриваемые в качестве причинных факторов пограничных расстройств, на самом деле есть проявления или следствия кризисных состояний, переживаемых пациентами. Так, в депрессивном состоянии у человека активируются пессимистические установки в отношении себя и своего будущего, снижается самооценка, нарушается способность к решению проблем. Однако, по мере нормализации эмоционального состояния, человек восстанавливает позитивный взгляд на себя и свое будущее, у него появляются резервы для совладания с трудными жизненными ситуациями. Как писал еще Э. Блейлер [3], «смена эмоций делает нас совершенно другими людьми, в состоянии печали мы думаем и поступаем во многих отношениях иначе, чем в состоянии радости».
Таким образом, индивиды с высоким риском пограничной психической патологии в нормальном эмоциональном состоянии по своим психологическим характеристикам не отличаются существенно от здоровых лиц, однако под воздействием стресса демонстрируют «срывы» нормального функционирования, склонность к развитию эмоциональных расстройств и отклоняющегося поведения.
Сказанное свидетельствует, что эффективное раннее выявление лиц с пограничными психическими расстройствами требует моделирующего психологического эксперимента. Лишь в условиях моделируемых стрессогенных воздействий пациенты начинают обнаруживать специфические психологические характеристики, позволяющие прогнозировать риск возникновения дезадаптивных расстройств. Интенсивное развитие современных информационных технологий предоставляет широкие возможности для реализации подобного рода экспериментов.
Между тем нельзя ожидать, что имитируемые при помощи компьютерных средств стрессогенные воздействия спровоцируют психопатологическую симптоматику или приведут к возникновению дезадаптивных эмоциональных и поведенческих реакций у пациентов. Предъявляемые в экспериментальных условиях стрессовые раздражители всегда являются более слабыми и гораздо менее значимыми для индивида, чем реальные, что позволяет большинству пациентов успешно контролировать свое поведение и эмоции в ситуации психодиагностического эксперимента. В то же время исследования показывают, что экспериментально моделируемые стрессогенные воздействия способны вызывать кратковременные дисфункции регуляторных компонентов познавательной деятельности пациентов, которые носят транзиторный характер, обычно не осознаются пациентами и не вызывают у них выраженных негативных переживаний.
Установлено, что возникающие под воздействием специфических средовых стрессоров нарушения регуляторных компонентов когнитивной деятельности играют ключевую роль в механизмах развитии пограничных нервно-психических расстройств. Как было показано нами ранее на примере суицидального поведения [4], у психологически уязвимых лиц воздействие факторов стресса вызывает временное снижение способности к произвольному контролю и регуляции своей познавательной деятельности — процессов восприятия, памяти, мышления. Восприятие становится фрагментарным,
внимание индивида «захватывается» исключительно негативными аспектами ситуации (феномен «туннельного зрения»), нарушается избирательное протекание процессов памяти, развивается процесс руминации, характеризующийся неспособностью человека отвлечься от негативных мыслей и переживаний. Данные изменения искажают нормальное протекание процессов психического отражения и субъективной оценки ситуации, что приводит к дальнейшему усилению стрессового состояния. Процесс нарастания взаимосвязанных изменений в когнитивной и эмоциональной сфере развивается, пока не достигает определенного «критического уровня», когда у индивида развивается состояние острого психологического кризиса. При описании подобных состояний многие пациенты используют выражения: «нарастающий снежный ком», «скольжение по наклонной плоскости», подчеркивая, таким образом, возрастающие трудности произвольного контроля и регуляции своих эмоциональных и поведенческих реакций. Во время переживания кризисного состояния любое возбуждающее событие может сыграть роль детонатора и привести к возникновению дезадаптивных эмоциональных и поведенческих реакций.
Таким образом, методологической основой психологической диагностики пограничных расстройств является принцип моделирования когнитивных процессов человека в условиях воздействия стрессогенных раздражителей, специфичных для тех или иных видов пограничных психических расстройств. Оценка характера и степени возникающих в подобных условиях дисфункций произвольной регуляции когнитивных процессов является основой для прогнозирования вероятности «срывов» произвольной регуляции поведения в соответствующих ситуациях в реальной жизни.
Ниже мы рассмотрим реализацию предложенного теоретико-методологических подхода на примере разработки психологических средств диагностики суицидального, агрессивного и аддиктивного поведения.
В настоящее время можно выделить несколько экспериментальных парадигм, позволяющих на основе объективных показателей деятельности оценить характеристики произвольной регуляции когнитивных процессов в моделируемых стрессогенных условиях.
Парадигма «совмещенной деятельности» предполагает одновременное выполнение испытуемым нескольких когнитивных задач — основной и дополнительной; показатели успешности выполнения дополнительной задачи позволяют оценивать динамику когнитивных резервов, затрачиваемых испытуемым при выполнении основной задачи. Данный подход послужил основой для разработки методики оценки суицидального риска, получившей условное название «Сигнал» [6]. Суть методики состоит в том, что испытуемый, якобы для проверки особенностей внимания и скорости мыслительных операций, просматривает последовательно появляющиеся на экране компьютера блоки предложений (как с нейтральным, так и суицидальным содержанием) с целью выявления грамматических ошибок. В процессе восприятия предложений периодически появляется звуковой сигнал, на который испытуемый как можно быстрее реагирует нажатием соответствующей клавиши (дополнительная задача). В подобных условиях время простой сенсомоторной реакции является надежным показателем степени внимания к воспринимаемому материалу, т. е. когнитивных резервов, затрачиваемых на его переработку. При обработке результатов сопоставляется среднее время реакции испытуемого на звуковые сигналы в процессе восприятия материала нейтрального и суицидального содержания.
На рис. 1 представлены результаты обследования при помощи данной методики контрольной группы здоровых испытуемых, пациентов с демонстративно-шантажным и
и
я
о.
№
г
к
а
и
Группа 1 —■— Группа 2-------Группа 3
Номер блока
Рис. 1. Среднее время сенсомоторной реакции обследованных лиц в процессе восприятия предложений с нейтральной и суицидальной тематикой.
Примечание 1. Группа 1 — здоровые испытуемые, группа 2 — пациенты с демонстративно-шантажным поведением, группа 3 — пациенты с истинными попытками суицида. Примечание 2. Блоки предложений с суицидальным содержанием №5, 10, 15.
истинным суицидальным поведением (исследование проводилось совместно с В. М. Пет-руковичем).
Как видно из рис. 1, у лиц с истинным суицидальным поведением в отличие от испытуемых контрольной группы и лиц с демонстративно-шантажным поведением отмечается выраженная задержка сенсомоторной реакции, проявляющаяся в увеличении латентного времени реагирования на звуковой сигнал, в моменты восприятия предложений с суицидальным содержанием. Это свидетельствует, что в условиях воздействия специфической стрессогенной информации суициденты обнаруживают нарушения регуляторных компонентов познавательной деятельности, проявляющиеся в чрезмерной фиксации внимания на значимой информации, трудностях произвольного переключения внимания на нейтральный акустический сигнал, резком снижении когнитивных резервов при переработке данной информации. Также можно заметить, что возникающие в моменты предъявления стрессогенных раздражителей когнитивные дисфункции характеризуются определенной инертностью: задержка реакции на сигнал отмечается не только при восприятии пациентами суицидальных предложений, но также при восприятии нейтральных предложений, предъявляемых сразу после значимых, что, по-видимому, объясняется трудностями произвольного торможения когнитивно-аффективных репрезентаций, актуализируемых значимыми стимулами.
Выявленное отсутствие существенных различий между здоровыми испытуемыми и лицами с демонстративно-шантажным поведением подтверждает имеющиеся в научной литературе данные о том, что собственно суицидальная мотивация, то есть намерение лишить себя жизни, не играет существенной роли в поведении таких пациентов.
Другой экспериментальной парадигмой, перспективной для разработки новых психодиагностических методик, является парадигма «стимульной конкуренции». Она заключается в том, что испытуемому одновременно предъявляют множество различных раздражителей, он должен сконцентрировать внимание на одних, целевых стимулах при одновременном игнорировании других, аффективно значимых раздражителей (дистракторов). В результате возникает конфликт произвольных и непроизвольных компонентов когнитивной деятельности, когда произвольная концентрация на целевых стимулах достигается за счет активного торможения тенденций непроизвольного внимания.
Данный подход был использован при разработке методики оценки эмоциональной устойчивости, получившей условное название «Регуляция психоэмоционального состояния— РПЭС» [5]. Суть методики состоит в следующем. В процессе тестирования через стереонаушники испытуемому одновременно предъявляются несколько различных акустических сообщений. На правое и на левое ухо подаются «помехи» — слова и словосочетания сначала нейтрального, затем специфического стрессогенного содержания. Одновременно на оба уха предъявляется «центральное сообщение» —связный текст нейтрального содержания. В подобных условиях возникает психологический эффект: «центральное» сообщение воспринимается как исходящее сверху, «помехи» — как звучащие справа и слева. Задача испытуемого состояла в том, чтобы внимательно слушать и сразу же повторять вслух «центральное» сообщение, не отвлекаясь при этом на «помехи». Одновременно с основной задачей повторения целевого сообщения, испытуемый выполняет дополнительное задание на зрительную сенсомоторную реакцию: в правом, центральном, либо в левом окне на экране компьютера периодически появляется сигнал, на который испытуемый реагирует нажатием соответствующей клавиши. В процессе обследования автоматически оценивается успешность воспроизведения испытуемым «центрального» звукового сообщения, регистрируется время сложной сен-сомоторной реакции на зрительные стимулы.
Исследования, проведенные с использованием данного методического подхода, показали, что лица с различными видами аффективных и поведенческих расстройств обнаруживают кратковременные нарушения регуляторных компонентов когнитивной деятельности при предъявлении стрессогенных раздражителей, связанных с их актуальной психопатологической симптоматикой. Выяснилось, что лица с социальными фобиями обнаруживают резкое возрастание показателей сенсомоторной реакции и трудности воспроизведения «центрального» сообщения при предъявлении вербальных слуховых раздражителей, сигнализирующих о социальной угрозе, пациенты с паническими расстройствами — раздражителей, связанных с физической угрозой, лица с ПТСР — стимулов, ассоциируемых с пережитой психологической травмой. В качестве примера приведем результаты (рис. 2) исследования методикой РПЭС здоровых испытуемых и лиц, совершивших агрессивные преступления, криминальные действия которых определялись дефектами эмоционально-волевой сферы и слабой способностью к самоконтролю (исследование проведено совместно с М. В. Безвершенко).
Исследование показало, что лица с агрессивным поведением в отличие от здоровых испытуемых обнаруживают выраженные нарушения регуляторных компонентов когнитивной деятельности, проявляющиеся в ухудшении качества выполнения основного задания (повторение нейтрального текста) и возрастании показателей времени сложной сенсомоторной реакции в моменты предъявления специфических вербальных раздражителей эмоционально негативного и агрессивного содержания. Индивиды с агрессивными правонарушениями непроизвольно переключали свое внимание на стрессогенные
Время тестирования, с.
Период действия нейтральных помех Период действия стрессогенных раздражителей Пост-стрессовый период
Рис. 2. Показатели времени сенсомоторной реакции в процессе выполнения методики РПЭС у здоровых испытуемых и лиц, склонных к импульсивной агрессии.
Примечание. I — здоровые испытуемые; II — лица с импульсивным агрессивным поведением.
«помехи», были не способны отвлечься от них, что приводило к возрастанию нервноэмоционального напряжения и аффективной дезорганизации деятельности. Как и в предыдущем исследовании (см. рис. 1) дисфункции произвольной регуляции когнитивных процессов также отмечались у обследованных лиц спустя некоторое время после предъявления стрессогенных раздражителей.
Модифицированный вариант методики РПЭС получил распространение как способ оценки устойчивости к воздействию факторов профессионального стресса и в настоящее время используется в системе психофизиологического сопровождения работников локомотивных бригад, операторов импульсных ядерных установок и других специалистов [8].
Третьим методическим подходом, представляющимся перспективным для разработки психодиагностических методик, является парадигма «детекции изменений», суть которой состоит в следующем. В последовательности, показанной на рис. 3, испытуемому предъявляется исходное изображение А, затем, после короткой демонстрации маскировочного стимула, изображение А', где изменен какой-то отдельный элемент (например, меняет цвет или исчезает какой-либо предмет на фотографии).
Задача испытуемого состоит в том, чтобы как можно быстрее обнаружить измененный элемент, после чего нажать соответствующую клавишу. Как видно на рис. 3, изображения А и А' предъявляются испытуемому до тех пор, пока он не обнаружит изменяющийся элемент, после чего ему предъявляют новую пару стимулов. Основным измеряемым показателем является время обнаружения меняющихся элементов изображения.
Следует отметить, что при данных экспериментальных условиях человек способен заметить меняющийся элемент изображения только в том случае, если он в течение некоторого времени будет поддерживать фокус зрительного внимания на соответствующем участке изображения. Таким образом, сопоставление времени обнаружения эле-
80мс 250 мс
1500 мс
Рис. 3. Порядок предъявления стимульного материала в тесте «Детекция изменений».
ментов, локализованных в различных участках изображения, позволяет делать выводы о траектории движения взора испытуемого, оценивать, какие элементы изображения в первую очередь «захватывают» его внимание, какие области являются «зоной предпочтительного интереса» испытуемого.
На основе данной экспериментальной парадигмы был разработан методический подход к оценке риска развития героиновой наркомании. Стимульным материалом в методике послужили фотографии реалистичных жизненных сцен, включающих элементы предметного окружения, связанные с наркотической тематикой (например, инсулиновый шприц, жгут и др.). Затем были проанализированы характеристики распределения зрительного внимания в процессе восприятия данных изображений у здоровых испытуемые и лиц с героиновой зависимостью (исследование проводилось совместно с Н. А. Петровой).
Исследование показало, что в условиях воздействия специфической стрессогенной информации, способствующей возникновению наркотического влечения, больные наркоманией, в отличие от здоровых лиц, обнаруживают нарушения регуляторных компонентов познавательной деятельности, проявляющиеся в длительных задержках взора на тех элементах изображений, которые связаны с наркотической тематикой, трудностях произвольного переключения внимание с данных элементов, обнаружения изменений в «нейтральных» участках изображений. Установлено, что если на распределение внимания здоровых лиц существенное влияние оказывают размер, цвет и пространственное расположение предметов, то направленность внимания больных наркоманией в первую очередь определяется степенью связи воспринимаемых предметных стимулов с прошлым опытом их наркотизации.
Таким образом, была проанализирована реализация вышеописанного теоретико-методологического подхода на примере разработки объективных психологических мето-
дов ранней диагностики различных видов отклоняющегося поведения. Несмотря на то, что рассмотренные методы и подходы нуждаются в дальнейших исследованиях, направленных на проверку их надежности и валидности, они представляются весьма перспективными для эффективного решения задач ранней диагностики и профилактики пограничных психических заболеваний. Некоторые из рассмотренных методов были успешно использованы при разработке автоматизированной системы мониторинга функционального состояния и работоспособности специалистов, которая в настоящее время успешно используется при решении задач профилактики пограничных психических состояний у операторов различного профиля деятельности [7, 8].
Литература
1. Beck A. T. Cognitive models of depression // Journal of Cognitive Psychotherapy. 1987. N1. P. 5-37.
2. Biggam F. H., Power K. G. Suicidality and the state-trait debate on problem-solving deficits // Archives of Suicide Research. 1999. N 5. P. 27-42.
3. Блейлер Э. Аффективность, внушаемость, паранойя. Одесса, 1919. 120 с.
4. Зотов М. В. Суицидальное поведение: механизмы развития, диагностика, коррекция. СПб., 2006. 144 с.
5. Зотов М. В., Петрукович В. М., Журавлева О. П. Способ оценки эмоциональной устойчивости. Патент на изобретение №2240038 от 25.11.2004 г.
6. Зотов М. В., Петрукович В. М., Сысоев В. Н. Методика экспресс-диагностики суицидального риска «Сигнал». СПб., 2003. 25 с.
7. Иванов А. О., Петрукович В. М., Зотов М. В. Автоматизированная система контроля динамики функционального состояния специалистов в период длительного рабочего цикла // Использование новейших информационных технологий в мероприятиях по профессиональному психологическому отбору в Вооруженных Силах Российской Федерации. М., 2003. С. 120122.
8. Петрукович В. М., Зотов М. В., Журавлева О. П. Методология разработки автоматизированных систем динамического контроля функционального состояния операторов // Вестн. Российской Военно-медицинской академии. 2007. №3 (19), приложение. С. 152-153.
