CC BY
155
М. В. Зотов, О. Ю. Щелкова, В. М. Петрукович
СИСТЕМНО-СИТУАЦИОННЫЙ ПОДХОД В КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОДИАГНОСТИКЕ
В последнее десятилетие широкое распространение получили так называемые стресс-диатез теории психических заболеваний, предполагающие наличие у некоторых индивидов повышенной уязвимости (vulnerability) по отношению к специфическим стрессорам. Разработаны и экспериментально подтверждены стресс-диатез концепции суицидального поведения, алкогольной и наркотической зависимости, депрессивных расстройств, шизофрении.
Недавние исследования свидетельствуют о том, что с началом и развитием заболевания уязвимость пациентов к воздействию специфических стрессоров многократно возрастает. Само переживание острого депрессивного, суицидального кризиса, употребления психоактивных веществ вызывает изменения на нейробиологическом уровне, в результате которых повышается сенситивность индивида к специфическим средо-вым влияниям, и он становится уязвимым к последующим эпизодам заболевания [1].
Таким образом, наличие у индивида повышенной уязвимости по отношению к определенным видам средовых стрессоров является важнейшим фактором риска психических расстройств. В связи с этим возникает проблема эффективного распознавания признаков такой уязвимости с целью ранней диагностики и профилактики нервно-психических заболеваний.
Имеющиеся в настоящее время попытки решения данной проблемы проводятся с позиций так называемого комплексного подхода к прогнозированию риска нервнопсихических расстройств. Данный подход предполагает выявление физиологических, психологических и социально-психологических характеристик, обусловливающих высокий риск развития нервно-психических расстройств, оценку каждой из этих характеристик при помощи отдельного психологического теста, а также прогнозирование вероятности возникновения психических расстройств на основе механического объединения («комплекса») результатов отдельных тестов.
Комплексный подход широко применяется при прогнозировании риска алкогольной и наркотической зависимости, делинквентного, аутоагрессивного поведения и других видов поведенческих расстройств. Однако, несмотря на более чем полувековую историю своего существования, он не привел к существенному повышению эффективности ранней диагностики и профилактики психических расстройств. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что комплексный подход, сыграв историческую роль в развитии психологической диагностики, в настоящее время является недостаточно эффективным. Точность прогностических оценок, сделанных на его основе, в том числе с использованием математических моделей регрессии, не превышает 25-30% [2].
На наш взгляд, низкая эффективность указанного подхода обусловлена не сколько недостатками отдельных психологических тестов, сколько недостаточным учетом базовых методологических принципов психологической диагностики, таких как принципы системности, ситуационизма и объективности [3].
© М. В. Зотов, О. Ю. Щелкова, В. М. Петрукович, 2011
С позиций системного подхода, на воздействие психологического стресса человек реагирует как единая система, отдельные характеристики которой могут быть активно задействованы или временно зарезервированы, могут оказывать друг на друга усиливающее или подавляющее влияние. Таким образом, поведение человека в стрессогенных ситуациях не может быть спрогнозировано на основе механического объединения («комплекса») отдельных характеристик. Важными являются не сколько эти характеристики сами по себе, сколько характер их системного взаимодействия в процессе реагирования индивида на стрессогенные ситуации.
С позиций ситуационного подхода, необходимо учитывать ситуационное и контекстуальное влияние на поведение человека [4]. В ряде исследований было обнаружено, что отмечающаяся у некоторых индивидов уязвимость к стрессу носит скрытый, «латентный» характер и проявляется лишь в условиях реального или моделируемого воздействия специфических психологических стрессоров. Находясь в стабильном психическом состоянии, подобные индивиды по своим психологическим характеристикам существенно не отличаются от здоровых лиц. Однако под влиянием специфических стрессоров у них происходят «срывы» психического функционирования, активация дисфункциональных установок, наблюдаются снижение способности к решению проблем и неконструктивные формы защитно-совладающего поведения [5].
Наконец, с позиций принципа объективности, оценка уязвимости к воздействию стресса не может основываться только на данных самонаблюдения индивида, полученных при помощи личностных опросников и анкет.
Альтернативой комплексному подходу является так называемый системно-ситуационный подход в клинической психодиагностике. Хотя базовые принципы данного подхода были сформулированы еще Л. С. Выготским, А. Р. Лурия, Б. Ф. Ломовым, интенсивное развитие он получил лишь в последнее десятилетие, благодаря появлению современных информационных технологий.
Суть системно-ситуационного подхода состоит в проведении системного анализа особенностей регуляции психической деятельности человека в конкретных стрессогенных ситуациях, разработке теоретической модели регуляции деятельности человека в данных ситуациях и создании на основе этой модели компьютерных тестовых заданий, по своему психологическому содержанию моделирующих деятельность человека в условиях воздействия специфических стрессоров. Результаты выполнения этих заданий позволяют прогнозировать поведение человека в реальных стрессовых ситуациях. Если у индивида отмечаются «срывы» произвольной регуляции деятельности в моделируемых стрессогенных условиях, значит, высока вероятность того, что он обнаружит дезадаптивное поведение в соответствующих ситуациях в реальной жизни.
Система регуляции поведения человека включает несколько компонентов или уровней, тесно взаимосвязанных друг с другом: физиологический (регуляция вегетативных функций), моторный (регуляция двигательных актов), субъективно-эмоциональный (регуляция эмоциональных переживаний) и когнитивный (регуляция когнитивной активности) [6]. В зависимости от вида стрессовых воздействий тот или иной уровень регуляции может выступать в качестве ведущего, остальные имеют по отношению к нему подчиненный характер. При этом в ситуациях психологического стресса в качестве ведущего обычно выступает когнитивный уровень регуляции. Отсюда следует, что в качестве объекта психологического моделирования должны выступать не сколько физиологические, субъективно-эмоциональные или моторные компоненты
регуляции, сколько когнитивные, то есть способность человека осуществлять произвольный контроль и регуляцию своей когнитивной активности в специфических стрессогенных ситуациях. Другими словами, создаваемые компьютерные тестовые задания должны моделировать когнитивные процессы человека в условиях воздействия специфических ситуационных стрессоров. Оценка характера и степени возникающих в данных условиях нарушений когнитивной регуляции может служить основой для прогнозирования вероятности «срывов» произвольной регуляции поведения в соответствующих ситуациях в реальной жизни.
Ниже представлены результаты реализации системно-ситуационного подхода в процессе разработки методов психологической диагностики суицидального поведения.
На начальном этапе исследований с использованием метода клинико-психологического интервью были проанализированы особенности когнитивной деятельности депрессивных лиц с суицидальными тенденциями N = 43) в условиях воздействия ситуационных стрессоров. Обнаружено, что одним из факторов, провоцирующих у пациентов возникновение депрессивных и суицидальных переживаний, являлось воздействие специфических стрессогенных раздражителей, ассоциирующихся с тематикой самоубийства. Такими раздражителями являлись газетные заметки, отрывки из книг, художественных фильмов, телевизионных передач, посвященных теме самоубийства, рассказы о самоубийствах, услышанные от друзей и знакомых и т. д. 31 пациент из 43 (72%) отметил, что такая информация вызывала суицидальные переживания и заставляла «раскручивать в голове плохие мысли», то есть влекла за собой состояние депрессивной руминации.
Пациенты также сообщили, что в подобном состоянии они временно утрачивали способность произвольно контролировать процессы своего восприятия, памяти, мышления.
Нарушения контроля перцептивных процессов проявлялись в том, что внимание пациентов периодически «захватывалось» стрессогенными раздражителями, они были не способны отвлечься от этих раздражителей.
Пример 1 А: «Просматривала газету, и непроизвольно бросилась в глаза заметка о самоубийстве. Не хотела, а стала думать об этом. Забыла, что до этого собиралась посмотреть вакансии о работе...».
Пример 1 Б: «Как-то сидел в кафе, разговаривал с приятелем. И вдруг в общем шуме голосов услышал, как где-то сказали что-то про самоубийство. Поймал себя на том, что стал непроизвольно прислушиваться к этому голосу. Приятель что-то спросил, а я потерял нить разговора, сижу и не знаю, что ответить.».
Нарушения контроля мнестических процессов проявлялись в трудностях удержания в оперативной памяти информации о целях и задачах текущей деятельности.
Пример 2: «Шла на кухню, взгляд случайно упал на упаковку лекарств на тумбочке, и накатили воспоминания, как пыталась отравиться этим летом. Когда пришла на кухню, забыла, зачем я туда шла».
Нарушения контроля мыслительных процессов проявлялись в неспособности пациентов произвольно подавлять мысли и ассоциации негативного содержания.
Пример 3: «Плохие мысли возникают непроизвольно, независимо от меня, очень трудно переключиться от них на что-нибудь другое. Даже если в данный момент я
не думаю о самоубийстве, такое чувство, будто эти мысли сидят где-то в “подкорке” и ждут только повода, чтобы вылезти снова».
Как показывают приведенные примеры, в ситуациях, когда пациенты решали какую-либо нейтральную задачу (искали в газете необходимую информацию, разговаривали с собеседником и т. д.) и подвергались воздействию специфических стрессоров, они отвлекались на их восприятие и на какое-то время утрачивали «образ-цель» [7] текущей деятельности, что приводило к ее прерыванию («на какое-то время задумался и забыл, что надо было сделать»).
Все обследованные больные подтвердили, что отмеченные нарушения когнитивного контроля способствовали значительному нарастанию депрессивных переживаний и суицидальных побуждений.
На следующем этапе на основе вышеприведенных наблюдений и анализа литературных данных была разработана теоретическая модель нарушений регуляции когнитивной деятельности суицидальных пациентов в стрессогенных условиях (рис. 1).
Факторы риска:
• психофизиологические,
• психологические,
• социально-психологические
Воздействие
ситуационных
стрессоров
Нарушения регуляции когнитивных процессов
Утрата “образа - цели” текущей деятельности
// \\
“Туннельное” Руминативные
восприятие: мыслительные
“Захват” процессы:
внимания -*• неспособность
стрессовыми подавлять
стимулами негативные мысли и ассоциации
Нарушения эмоционального уровня регуляции:
нарастание негативных переживаний
Нарушения моторного уровня регуляции:
дезорганизация моторной активности
Нарушения физиологического уровня регуляции:
чрезмерные вегетативные реакции на стресс
Рис. 1. Теоретическая модель нарушений регуляции когнитивной деятельности у суицидальных пациентов.
В соответствии с представленной моделью, воздействие специфических ситуационных стрессоров в сочетании с психофизиологическими (например, слабый тип нервной системы), психологическими (например, черты аффективной ригидности) или социально-психологическими (например, низкие коммуникативные способности) факторами риска вызывает у индивида кратковременные нарушения регуляции когнитивных процессов, утрачивающих свой целенаправленный характер. Известно, что ключевым фактором, обеспечивающим целенаправленное протекание когнитивных процессов, является активное поддержание в оперативной памяти «образа-цели» [8] текущей деятельности и связанной с ним системы когнитивных установок (cognitive task settings) [9]. Воздействие ситуационных стрессоров вызывает непроизвольную актуализацию в сознании индивида мыслей и ассоциаций негативного содержания. Данный процесс занимает ресурсы оперативной памяти и в связи с этим может «вытеснять» из сознания индивида какие-то аспекты «образа-цели» текущей деятельности. Другими словами, человек на какое-то время может утрачивать «образ-цель» деятельности, которую он в данный момент выполняет («задумался и забыл, что нужно делать»). Утрата «образа-цели» вызывает системный сбой регуляции когнитивных
процессов. Восприятие становится фрагментарным, внимание индивида «захватывается» стрессогенными раздражителями, нарушается избирательность процессов памяти, сознание заполняется неконтролируемыми мыслями и ассоциациями депрессивного содержания. Характеризуя данный процесс, Э. Шнайдман использует понятие «туннельного сознания» (constriction), когда «внимание индивида концентрируется как бы в одном узком туннеле», происходит «резкое ограничение выбора вариантов поведения, обычно доступных сознанию данного человека в конкретной ситуации» [10]. Сами пациенты при описании данного состояния используют выражения: «нарастающий снежный ком», «скольжение по наклонной плоскости», подчеркивая, таким образом, возрастающие трудности произвольного контроля своих мыслей, эмоциональных и поведенческих реакций. Отмеченные нарушения когнитивной регуляции приводят к возникновению нарушений на эмоциональном (усиление негативных переживаний), моторном (дезорганизация моторной активности) и физиологическом (чрезмерные вегетативные реакции) уровнях, которые в свою очередь способствуют еще большей дезорганизации когнитивного контроля. Таким образом, индивид попадает в замкнутый круг нарастающих когнитивных, эмоциональных и вегетативных дисфункций, выйти из которого он может лишь при помощи восстановления в памяти «образа-цели» деятельности либо формирования новой функциональной системы деятельности.
Далее на основе приведенной модели были разработаны психодиагностические методы, моделирующие когнитивную деятельность индивида в условиях воздействия специфических ситуационных стрессоров, таких как методики «Сигнал», «РПЭС», «Детекция изменений».
Методика «Сигнал» [11] моделирует ситуацию, описанную в примере 1 А: индивид просматривает газету с целью поиска определенной информации, однако случайно увиденная заметка суицидального содержания «захватывает» его мысли, и он временно «забывает» про цель своей работы.
Методика РПЭС [12] моделирует ситуацию, описанную в примере 1 Б: пациент беседует с собеседником и вдруг в общем шуме слышит голос, произносящий слова, созвучные с его актуальными переживаниями. Пациент непроизвольно переключает свое внимание на данный голос и утрачивает нить разговора с собеседником.
Методика «Детекция изменений» [13, 14] моделирует ситуацию, описанную в примере 2: индивид осуществляет зрительный поиск определенной цели, однако случайно увиденный аффективный объект («упаковка лекарств») «захватывает» его зрительное внимание, и он «забывает» про целевой объект, который искал.
Все три разработанные методики оказались в достаточной мере информативными и валидными инструментами психологической диагностики, и в настоящее время они успешно используются в системах здравоохранения и медико-психологической помощи населению с целью прогнозирования риска аутоагрессивного и аддиктивного поведения. В связи с ограничениями объема настоящей статьи будут рассмотрены лишь результаты исследований с использованием методики «Сигнал».
Суть методики «Сигнал» состоит в том, что испытуемому, якобы для проверки особенностей внимания и скорости реакций, предлагают просмотреть последовательно появляющиеся на экране компьютера текстовые фрагменты как с нейтральным, так и со специфическим стрессогенным содержанием и выявить в них грамматические ошибки (основная задача). В процессе восприятия текстовых фрагментов периодически появляется звуковой сигнал, на который испытуемый должен как можно быстрее
отреагировать нажатием соответствующей клавиши (дополнительная задача). В подобных условиях время простой сенсомоторной реакции является показателем степени внимания к воспринимаемому материалу.
Объем текстовых фрагментов составляет 21-23 слова, они обладают сходными грамматическими и стилистическими характеристиками, используемые слова и словосочетания равны по частоте встречаемости в русском языке. Всего в процессе тестирования испытуемый просматривает 15 текстовых фрагментов, 3 из которых имеют специфическое аффективно негативное содержание.
При обработке результатов сопоставляется время, затраченное на поиск ошибок в нейтральных и стрессогенных фрагментах, время сенсомоторной реакции на звуковой сигнал при восприятии нейтральных и стрессогенных фрагментов, а также количество ошибок по типу «пропуска сигнала».
В серии исследований было показано, что при выполнении данной методики лица с суицидальными тенденциями, в отличие от здоровых индивидов, обнаруживают дисфункции регуляции когнитивных процессов, проявляющиеся в том, что они тратят больше времени на поиск, делают больше ошибок и им необходимо больше времени, чтобы отреагировать на звуковой сигнал при просмотре стрессогенных текстовых фрагментов, чем при просмотре фрагментов с нейтральным содержанием [7, 11].
Для того чтобы выяснить психологические механизмы, лежащие в основе отмеченных когнитивных дисфункций, было проведено исследование параметров двигательной активности глаз у здоровых людей (М = 20) и индивидов, в высокой степени подверженных суицидальному риску (М = 19) при выполнении методики «Сигнал».
На рис. 2 представлены примеры движений глаз здорового индивида (А) и пациентки с высоким суицидальным риском (Б) во время поиска грамматической ошибки в текстовом фрагменте стрессогенного содержания.
Целевой стимул (ошибка)
Рис. 2. Примеры движений глаз здорового индивида (А) и пациентки с высоким суицидальным риском (Б) при поиске грамматической ошибки в текстовом фрагменте стрессогенного содержания.
Как видно на рис. 2, здоровый индивид последовательно просматривает элементы текста. Обнаружив целевой элемент текста, содержащий ошибку («эффективная способы»), он несколько раз фиксирует на нем свой взор, после чего прекращает поиск. Пациентка с суицидальным риском, напротив, значительно чаще фиксирует взгляд на несущественных для цели выполняемой деятельности стрессогенных текстовых элементах («самоотравлению», «дозами лекарств»), чем на целевом элементе текста, содержащем ошибку.
Двухфакторный дисперсионный анализ, проведенный для стрессогенных текстовых фрагментов, показал достоверное влияние на показатель количества зрительных фиксаций фактора «тип элементов текста» (нецелевые элементы нейтрального и негативного содержания, целевые элементы) (р < 0,05), фактора «группа» (р < 0,001) и их взаимодействия (р < 0,001).
В целом исследование показало, что в условиях восприятия специфической стрессогенной информации у лиц с суицидальным риском отмечаются нарушения пространственной организации визуального поиска, проявляющиеся в возрастании частоты и длительности фиксаций взора на несущественных для цели поиска стрессогенных элементах текста.
Обнаружено, что пациенты с суицидальным риском достоверно чаще пропускали целевые стимулы (слова с ошибками) в стрессогенных текстах, чем в нейтральных. Анализ подобных пропусков показал, что в 70% случаев пациенты фиксировали взгляд на целевых стимулах (грамматических ошибках), но, несмотря на это, не распознавали их. Другими словами, пациенты «смотрели», но не «видели» слова с ошибками. Подобная «слепота» к целевым стимулам, отмечающаяся у пациентов при чтении стрессогенных текстов, объясняется трудностями удержания «образа-цели» («ошибка в окончании слова») в оперативной памяти. Предъявление стрессогенной информации провоцирует возникновение у пациентов ассоциаций, связанных с прошлым опытом суицидальных переживаний, что отвлекает от задания и нарушает способность к анализу грамматических аспектов текстовой информации. Это подтверждается данными самоотчета пациентов, которые сообщали, что в периоды предъявления стрессогенных текстов они на какое-то время «задумывались», «тормозили», «забывали, что надо делать, что надо искать ошибки».
Таким образом, исследование показало, что дисфункции когнитивного контроля, отмечающиеся у лиц с суицидальным риском в условиях воздействия стрессогенной информации, проявляются как в снижении произвольного контроля зрительного внимания, периодически «застревающего» на стрессогенных стимулах, так и в трудностях сознательного подавления нерелевантных цели деятельности мыслей и ассоциаций, нарушающих целенаправленное протекание когнитивной активности.
Применение модифицированных версий методики «Сигнал» позволило выявить сходные нарушения когнитивной регуляции у лиц с высоким риском героиновой зависимости [14].
Итак, на примере разработки методики психологической диагностики суицидального риска был рассмотрен системно-ситуационный подход к прогнозированию риска нервно-психических расстройств, соответствующий трем принципам клинической психодиагностики: системности, ситуацианизма, объективности.
Можно выделить три направления практической реализации системно-ситуационного подхода. Во-первых, как показано в данной статье, системно-ситуационный
подход может эффективно использоваться при создании принципиально новых методов ранней психологической диагностики нарушений социально-психологической адаптации и нервно-психических расстройств, таких как аффективные расстройства, нарушения пищевого поведения, различные виды аддикций и расстройств личности. Во-вторых, представленная методика может быть успешно использована при создании автоматизированных систем мониторинга психического здоровья и профессиональной работоспособности различного рода специалистов. Наконец, в-третьих, метод экспериментального моделирования когнитивных процессов может быть эффективно использован при создании принципиально новых средств дистанционной диагностики и профилактики нервно-психических расстройств с использованием технологий Интернет. В качестве примера можно привести проведенное под руководством одного из авторов данной статьи исследование Г. Е. Дубовой, в рамках которого был разработан экспериментальный сайт http://suihelp. info/, позволяющий осуществлять диагностику суицидального риска заходящих на этот сайт пользователей сети Интернет. Анализ таких показателей как маршрут передвижения пользователя по сайту, частота и характер «кликов» пользователя («карта кликов»), время, затраченное на просмотр представленной на сайте текстовой информации, характер и латентное время моторных реакций пользователя на всплывающие «окна» с нейтральной и специфической стрессогенной информацией, позволяет оценивать возможные суицидальные намерения конкретного пользователя сети. Полученная таким образом информация может быть использована для мониторинга суицидологической обстановки в разных регионах и городах РФ (определение региона и города может проводиться по IP-адресам пользователей), а также для профилактики индивидуального суицидального поведения путем вовлечения пользователей в общение на специализированных форумах, информирования их о существующей в их регионе системе оказания медико-психологической помощи и так далее. В связи с тем, что данный подход также может быть использован для выявления пользователей сети Интернет с другими видами отклоняющегося поведения (алкогольной и наркотической зависимостью, асоциальным поведением, экстремистской или террористической направленностью и т. д.), он может иметь большое практическое применение. Однако очевидна необходимость глубокой проработки вопросов, связанных с этическими и юридическими аспектами данного направления психологической диагностики.
Литература
1. Post R. M. Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective disorder // American Journal of Psychiatry. 1992. № 149. P. 999-1010.
2. Булка А. П. Система организации психофизиологических мероприятий в Вооружённых Силах Российской Федерации: автореф. дис. ... доктора мед. наук. СПб.: Изд-во Воен.-мед. академ., 2011. 47 с.
3. Щелкова О. Ю. Психологическая диагностика в медицине (системное исследование): дис. ... доктора психол. наук. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2009. 499 с.
4. Гришина Н. В., ПогребицкаяВ. Е., Абдульманова Д. М., Аллахвердов М. В. Психология ситуаций: теория и исследования. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2011. 340 с.
5. Biggam F. H., Power K. G. Suicidality and the state-trait debate on problem-solving deficits // Archives of Suicide Research. 1999. № 5. P. 27-42.
6. Сергиенко Е. А., Виленская Г. А., Ковалева Ю. В. Контроль поведения как субъектная регуляция. М.: Изд-во ин-та психол. РАН, 2010. 352 с.
7. Зотов М. В. Суицидальное поведение: механизмы развития, диагностика, коррекция. СПб.: Речь, 2006. 144 с.
8. Завалова Н. Д., Ломов Б. Ф., Пономаренко В. А. Образ в системе психической регуляции деятельности. М.: Наука, 1986. 175 с.
9. Corbetta M., Shulman G. L. Control of goal-directed and stimulus-driven attention in the brain // Nature Reviews Neuroscience. 2002. № 3. P. 201-215.
10. Шнейдман Э. Душа самоубийцы. М.: Смысл, 2001. 315 с.
11. Зотов М. В., Петрукович В. М., Сысоев В. Н. «Сигнал»: методика экспресс-диагностики суицидального риска: метод. руководство. СПб.: ИМАТОН, 2003. 17 с.
12. Зотов М. В., Петрукович В. М., Журавлева О. П. Способ оценки эмоциональной устойчивости. Патент на изобретение № 2240038 от 25.11.2004 г.
13. Зотов М. В. Методологические основы ранней диагностики пограничных нервно-психических расстройств // Вестн. С.-Петерб. ун-та. 2009. Сер. 12. Вып. 4. С. 250-257.
14. Петрова Н. А. Когнитивно-поведенческие факторы развития рецидивов у больных с героиновой зависимостью: автореф. дис. ... канд. психол. наук. СПб., 2009. 21 с.
Статья поступила в редакцию 16 июня 2011 г.
