CC BY
22
ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У РАЗЛИЧНЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ С НОЗОГЕННЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Карабач И.В.1, Юдин В.Е.1, Кочетов А.Г.2, Голендухин К.Г.3, УДК: 616.85:615.831/.832
Иванов А.О.4, Климко В.В.5, Елисеев Г.Д.6, Павлиди К.Д.7
1 Филиал № 2 ФГБУ 3 Центральный военный клинический госпиталь им. АА. Вишневского МО РФ, г. Москва,
2 ФГБУ 3 Центральный военный клинический госпиталь им. АА. Вишневского МО РФ, г. Москва,
3 ООО ММЦ УРО-ПРО, г. Ростов на Дону,
4 НИО-М1ЦНИИИ КиВ ВМФ, г. Санкт-Петербург,
5 ФКУ «МУНКЦ им.П.В.Мандрыки» МО РФ,
6 ФПК и ППС кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии и клинической микологии, г. Ростов на Дону,
7 Филиал № 3 ФГКУ «1602 ВКГ» Минобороны России
Резюме
С использованием объективной психофизиологической методики, основанной на регистрации резервов внимания, исследованы особенности эмоциональной регуляции различных категорий соматических больных с психотравмирующей патологией (хронический простатит, посттравматическая ампутация нижней конечности, атопиче-ский дерматит). У пациентов всех выбранных групп зарегистрированы частые случаи снижения эмоциональной регуляции, свидетельствующие о наличии нозогенных реакций, не выявляемых с использованием традиционных методов психодиагностики. Наиболее выраженными нозогенные реакции оказались в группе раненых с ампутациями конечности, где случаи снижения эмоциональной регуляции составили 69,2% от всех обследованных. В группе больных абактериальным хроническим простатитом число таких больных составляло 52,6%, в группе больных атопическим дерматитом - 35,7%.
Ключевые слова: эмоциональная регуляция, стрессоустойчивость, нозогенные реакции, абактериальный хронический простатит, раненные с ампутациями конечности, атопический дерматит.
FEATURES OF EMOTIONAL REGULATION IN DIFFERENT CATEGORIES OF PATIENTS WITH NOSOGENIC DISORDERS
Karabach I.V., Kochetov A.G., Golendukhin K.G., Ivanov A.O., Klimko V.V., Eliseev G.D., Pavlidi K.D.
Using the objective psychophysical techniques, based on registration of attention reserves, were investigated peculiarities of emotional regulation of various categories of traumatic patients with somatic diseases (chronic prostatitis, post-traumatic amputation of a lower limb, atopic dermatitis). All of the selected groups of patients reported frequent cases of loss of emotional control, evidence of nosogenic reactions, not detected by using traditional methods of psychodiagnosis. The most severe nosogenic reactions were in a group of wounded limb amputees, where cases of loss of emotional regulation accounted for 69.2 percent of all surveyed. In patients with chronic nonbacterial prostatitis number of such patients was 52.6%, in patients with atopic dermatitis - 35.7%.
Keywords: emotional regulation, stress, nosogenic reactions, chronic nonbacterial prostatitis, wounded with amputations, atopic dermatitis.
Нозогении (нозогенные, коморбидные реакции) по современным оценкам относятся к наиболее распространенным формам психической патологии у больных соматическими заболеваниями [1, 6]. Они представляют собой расстройства, которые возникают вследствие особого, заостренного восприятия болезни и патологического личностного отношения к ней. В этих случаях в качестве психической травмы выступают не отдельные соматические симптомы, не вся жизненная ситуация, сложившаяся из-за болезни, и даже не само по себе основное заболевание как фактор, угрожающий здоровью и жизни. Проблема для больных с нозогениями состоит в их собственном воображении, в их фантазиях на тему о своей болезни, в их размышлениях о сложности своего заболевания и возможных его последствиях. К соматическим заболеваниям, крайне часто сопровождающимся нозогенными реакциями, относят онкологическую патологию; сердечно-сосудистые заболевания; повреждения и травмы; болезни желудочно-кишечного тракта; урологические, гинекологические, дерматологические заболевания и ряд других [1, 4, 5, 6, 7].
Считается, что нозогении «непсихотического уровня» наиболее часто проявляются в различных астено-невротических реакциях, выражающихся в нарушениях сна, повышенной раздражительности или, наоборот, угнетенном состоянии, эмоциональной лабильности, плаксивости, неадекватной реакции на раздражители, снижении умственной работоспособности и нарушении психофизиологических функций [1, 10].
Для больных с нозогениями также характерными являются нарушения эмоциональной регуляции (ЭР), проявляющиеся в недостаточных способностях противостоять стрессам и справляться с их последствиями, поэтому, по мнению ряда авторов, контроль стрессов и повышенных психических нагрузок, направленная психотерапевтическая помощь имеют первостепенное значение и должны обязательно сопутствовать собственно клиническими рекомендациям [1, 4, 10].
Однако выявление и детализация нозогенных расстройств, по мнению ряда исследователей [1, 10], является крайне трудной задачей, поскольку такие пациенты зачастую искажают информацию о своем истинном
психическом состоянии, что затрудняет оказание качественной медико-психологической и психотерапевтической помощи.
Целью исследования явилась объективная оценка особенностей эмоциональной регуляции (стрессоустой-чивости) у различных категорий больных с нозогенными расстройствами.
Материалы и методы
Для участия в обследовании были выбраны категории пациентов с соматическими заболеваниями, для которых характерным является частое развитие нозогенных расстройств: больные с патологией предстательной железы (на примере абактериального хронического простатита (АХП) - 1-я группа); комбатанты, перенесшие ампутацию конечности в связи с пулевыми или минно-взрывными ранениями (2-я группа); больные с дерматологической патологией (на примере атопического дерматита (АД) - 3-я группа). В 1-ю группу были включены 38 пациентов (в возрасте 35-45 лет), находящиеся на амбулаторном или стационарном лечении по поводу обострения АХП. Вторую группу составили 26 мужчин (в возрасте 19-25 лет), примерно за месяц перед обследованием перенесших высокую ампутацию одной из нижних конечностей. Третья группа состояла из 28 больных АД (12 мужчин и 14 женщин) в возрасте 22-40 лет, находившихся на амбулаторном или стационарном лечении по поводу обострения основного заболевания.
В качестве основной методики исследования был использован тест «Эмоциональная регуляция» («ЭР») М.В. Зотова и соавт. [2]. Кроме этого, у всех пациентов проводилось контрольное обследование с использованием традиционного клинического теста-вопросника оценки личностного профиля - стандартизированного метода исследования личности (СМИЛ) в модификации Л.Н. Собчик [8], состоящего из 566 вопросов-утверждений.
Тест «ЭР» основан на оценке резервов внимания в период предъявления пациенту «зашумленной» вербальной информации «нейтрального» или «угрожающего» содержания. Психологической основой тестирования является положение о предвзятости внимания к информации значимого для пациента содержания. Предвзятость внимания оценивалась по латентному времени сложной сенсомоторной реакции (ССМР) - скорости реагирования на зрительный стимул определенного цвета, появляющийся на дисплее компьютера в процессе тестирования. В качестве интегрального критерия стрес-соустойчивости служит «индекс эмоциональной регуляции» (ИЭР), рассчитываемый как соотношение среднего латентного времени ССМР при предъявлении шумовой информации «угрожающего» содержания к аналогичному показателю, зафиксированному при озвучивании диктором «нейтральных» предложений [2].
Нижняя граница нормальных значений ИЭР 0,9 отн. ед. При значениях показателя 0,75-0,89 отн. ед. выносится заключение о наличии тенденций к предвзятости
внимания пациента к информации психотравмирующего содержания, то есть - умеренно сниженном уровне эмоциональной поведенческой регуляции (стрессоустойчи-вости). Значения ИЭР в рамках 0,6-0,74 отн. ед. свидетельствуют о выраженном снижении стрессоустойчивости, менее 0,6 отн. ед. - о резком ее снижении [2].
Статистический анализ и обработку полученных данных производили на ПЭВМ с использованием пакетов прикладных программ «STATISTICA», версия 10.0 для «WINDOWS», «Microsoft Excel». Для статистической обработки данных были использованы непараметрические методики вариационной статистики [9].
Результаты исследования
В ходе предварительных исследований пациентов с использованием традиционного теста-вопросника (СМИЛ) установлено, что явные признаки снижения стрессоустойчивости (превышение референтных значений по шкалам «депрессии», «ипохондрии», «истерии» или «психастении») выявлены: у 18 из 38 больных 1-й группы (47%); 13 из 26 лиц 2-й группы (50%); у 12 из 28 пациентов 3-й группы (42%). Однако при этом у 10 больных 1-й группы (26%), 15 пациентов 2-й группы (57%) и у 10 больных группы 3 (37%) результаты тестирования были признаны недостоверными в связи с критическим превышением над пороговым уровнем значений по шкалам «аггравации» или «лжи».
Таким образом, в целом результаты тестирования больных с нозогенными реакциями с использованием СМИЛ следует рассматривать как недостаточно валидные в связи с намеренным искажением многими пациентами информации о себе. Наиболее характерными из групп сравнения данные тенденции оказалась для лиц, перенесших ампутации конечности в связи с боевым ранением (группа 2), где число обследованных с недостоверными результатами тестирования превышало половину от всей группы. Следовательно, для повышения качества психодиагностики у больных с различными вариантами нозогений необходимо использование объективных тестов, исключающих намеренное искажение пациентами информации. Как показали наши последующие исследования, задачу оптимизации психофизиологической диагностики больных с нозогенными реакциями решает примененный нами тест «ЭР».
При проведении обследования с использованием методики «ЭР » у пациентов всех выделенных нами групп были выявлены 3 основных варианта результатов ее выполнения, что согласуется с данными авторов методики [2, 3] и отражает различный уровень стрессоустойчивости обследованных лиц. На рис. 1 показаны усредненные кривые, показывающие варианты результатов выполнения теста «ЭР» у наших пациентов. Так, для варианта А. было характерным отсутствие изменений латентного времени ССМР на этапах тестирования, когда подавалась шумовая информация «нейтрального» содержания (1-й этап) и «угрожающего» содержания (2-й этап). Согласно данным
авторов теста [2], подобная ситуация является характерной для лиц с нормальным уровнем ЭР и характеризует отсутствие выраженной стрессогенной реакции.
Для варианта Б. характерным явилось наличие реагирования на предъявление стрессогенной информации лишь в первые 40-60 с 2-го этапа тестирования. По мнению авторов теста [2], подобный тип реагирования свидетельствует о пониженной стрессоустойчивости обследованных лиц, но и в то же время - о наличии психических резервов, с помощью которых пациенты имеют возможность «подавить» восприятие стрессо-генной информации и вернуться к исходному уровню работоспособности.
Усредненный график сенсомоторной работоспособности при варианте В. был принципиально иным по сравнению с двумя другими. Для данного варианта характерным оказалось существенное ухудшение показателя ССМР в период предъявления в качестве помех информации стрессогенного содержания и отсутствие возможностей к «подавлению» восприятия указанной информации. Об этом свидетельствовало не только стабильное ухудшение показателей работоспособности у таких больных на втором этапе тестирования, но и особенности эмоционального реагирования, а также поведения во время тестирования на данном этапе. Так, часть пациентов не смогли качественно выполнять воспроизведение основной информации нейтрального содержания, подаваемой в наушники, а некоторые больные самостоятельно прекращали тестирование и снимали наушники, отказываясь продолжать обследование в связи с развитием тревоги. По мнению авторов методики «ЭР», такой вариант реагирования характерен для лиц, имеющих выраженное снижение эмоциональной регуляции [2]. В частности, М.В. Зотовым [3] показано наличие аналогичных результатов при тестировании пациентов, находящихся на лечении в психиатрическом стационаре, с верифицированными расстройствами тревожного характера.
Таким образом, по результатам выполнения методики «ЭР» в каждой нозологической группе больные распределились на 3 подгруппы в зависимости от «варианта реагирования» (табл. 1).
Анализ полученных данных показал, что во всех обследованных нозологических группах выявлены пациенты с пониженным уровнем ЭР, свидетельствуя о наличии коморбидных нозогенных реакций у таких лиц. Однако в обследованных группах больных отмечены существенные различия по частоте и выраженности этих реакций. Наибольшее относительное число больных с низким уровнем ЭР (почти 70%) оказалось в группе 2 (раненые в конечности). В группе больных АД (группа 3) снижение стрессоустойчивости определено у 35,7% обследованных, что оказалось достоверно меньшим, чем в группе 2 (р2-3 = 0,017). Число таких пациентов в группе 1 (АХП) составило 52,6%, достоверно не различаясь от других групп сравнения. Характерно, что наиболее не-
0-30 30-60 60-90 90-120 120-150 150-180 180-210 210-240
Период работы,с
Вариант А.
Вариант Б.
Вариант В.
Рис. 1. Динамика среднего латентного времени ССМР обследованных больных при различных вариантах выполнения теста «ЭР». Стрелкой показано начало предъявления стрессогенной шумовой информации
Табл. 1. Распределение обследованных больных по вариантам выполнения методики «ЭР»
Нозологическая группа
Вариант реагирования (абсолютное число пациентов, %)
(число больных) А. Б. В. Б. +В.
Группа 1 (п = 38) 18 (47,4%) 12 (31,6%) 8 (21,0%) 20 (52,6%)
Группа 2(п = 26) 8 (30,8%) р2-3 = 0,016 9 (34,6%) 9 (34,6%) р2-3 = 0,014 18 (69,2%) р2-3 = 0,017
Группа 3(п = 28) 18 (64,3%) 8 (28,6%) 2 (7,1%) 10 (35,7%)
Примечание: достоверность различий между соответствующими нозологическими группами больных (р) определялась с использованием точного критерия Фишера.
гативный тип реагирования (вариант В.), отражающий резкое снижение ЭР, также наиболее часто определялся в группе 2, где относительно число таких пациентов составило почти 35%. В группе 3 частота реагирования по варианту В. составила лишь 7,1% (р2-3 = 0,014), в группе 1 - 21%. Относительное число лиц, которые по результатам тестирования по методике «ЭР» были отнесены к категории лиц с высокой стрессоустойчивостью, составило: в группе 1 - 47,4%, в группе 2 - 30,8%, в группе 3 - 64,3% (р2-3 = 0,016).
Сравнение полученных данных с результатами СМИЛ показало наличие существенных различий в относительной частоте выявления нозогенных нарушений эмоциональной регуляции у больных всех сравниваемых групп. Причем в большей степени эти несоответствия проявились в группах 1 и 2, в которых по результатам теста «ЭР» выявлены более частые случаи низкой стрес-соустойчивости.
Расчет индекса эмоциональной регуляции у больных обследованных групп показал, что, как и следовало ожидать, у пациентов группы 2 средняя величина показателя
ИЭР (0,73 ± 0,05 отн.ед.) высоко достоверно (р2-3 = 0,002) отличалась от значений ИЭР у больных группы 3, где ИЭР составил в среднем 0,87 ± 0,04 отн. ед. В группе больных АХП (1-я группа) средние значения ИЭР находились в пределах - 0,82 ± 0,07 отн.ед., достоверно не различаясь с другими группами.
Заключение
Учитывая полученные в исследовании результаты, можно сформулировать общий вывод о том, что для больных с рассмотренной соматической патологией характерным является умеренное или выраженное снижение способности к эмоциональной регуляции поведения. Степень и частота развития нозогенных реакций определяется как характером соматической патологии, так и личностными особенностями пациента. Сравнительный анализ уровня ЭР в обследованных нозологических группах показ ал, что наиб ольшая частота выявления пониженной стрессоустойчивости отмечена у раненых, перенесших ампутации конечности. В группе больных с дерматологической патологией (атопический дерматит), несмотря на достаточно высокую относительную частоту, указанные расстройства оказались наименее выраженными среди выбранных групп сравнения.
Полученные факты, на наш взгляд, подчеркивают важность проблемы нозогений для клиники, необходимость привлечения к лечению таких больных клинических психологов, психотерапевтов, а в некоторых случаях
- психиатров. Следует учитывать также характерную для многих из больных с нозогенными расстройствами «закрытость» в проявлении эмоций, нежелание показывать лечащему врачу истинную степень своей психотравма-тизации, что может существенно снизить успешность проводимой терапии. Поэтому для повышения достоверности психодиагностики таких больных мы считаем целесообразным использование апробированного в данном исследовании теста «ЭР». Важно подчеркнуть, что к техническим преимуществам данной методики следует отнести относительно короткое время тестирования (около 30 мин), для сравнения - СМИЛ выполнялся большинством пациентов за 2 дня при общей продолжительности выполнения около 5 часов. Кроме этого, при работе с методикой «ЭР» простым является алгоритм вынесения заключения, отсутствует возможность тренировки при ее повторных выполнениях, что позволяет использовать данный тест для динамического контроля психоэмоционального состояния больных, в том числе
- при оценке эффективности лечения.
Литература
1. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / - Москва, 2000. - 19 с.
2. Зотов, М.В., Петрукович В.М. Оценка стрессоустойчивости на основе измерения свойств внимания / М.В. Зотов, // Механизмы стресса в экстремальных условиях: Сборник науч. тр. / Под ред. И.Б. Ушакова. - М.: Истоки, 2007.
- С. 82-84.
3. Зотов М.В. Внимание, регуляция, аффект: новые перспективы исследования / Актуальные проблемы клинической психологии и психофизиологии: Мат. науч.прак. конф. «Ананьевские чтения-2004». - СПб.: Изд-во СПбГУ, 2004.
- С.154-163.
4. Корниенко В.Н. Особенности течения нозогенных реакций у больных с инфарктом миокарда: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Москва, 2010. - 24 с.
5. Курасов Е.С., Кобозова К.А. Коморбидность психической и кардиологической патологии в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы / Вестн. нац. медико-хирург. - 2011. - Т. 6, № 4. - С. 122-125.
6. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 432 с.
7. Терентьева М.А., Белоусова Т.А. Психогенные (нозогенные) расстройства при хронических дерматозах / М., Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004.
- № 6. - С. 270-272.
8. Собчик Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ): метод. рук. /- М.: НИИИ МТ, 1990. - 72 с.
9. Юрьев Ю.Ю., Тилисова Е.В. Практическое пособие по статистической обработке материала: Уч. метод. разработка для специалистов нематематического профиля / - Архангельск, 2009. - 34 с.
10. Harter M. Etiology of mental disorders in chronic somatic illness / M. Harter // Rehabilitation (Stuttg). - 2002. - Vol. 41, N 6. - P. 357-366.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
