CC BY
96
А. Б. Садуакасова
МЕТОДИКА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ МАРКИРОВКИ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
АО «Медицинский университет Астана», РГП «Национальный научный медицинский центр» (Астана)
Стремление к получению исчерпывающей информации о топографической локализации патологического образования и уменьшении объема операции вызывает необходимость точного предварительного определения местонахождения непальпируемого очага в железе.
Известно, что далеко не все диагностические задачи в маммологической практике решаются с необходимой хирургу однозначностью, даже при оптимальном использовании всего арсенала методов визуализации, включающего в себя рентгеноконтрастные методы исследования, рентгеновскую компьютерную томографию и ядерно-магнитно-резонансное исследование. Именно от эффективного использования основных диагностических методов в определяющей степени зависят результаты лечения заболеваний молочной железы [4, 6].
Целью исследования явилось определение оптимального способа предоперационной маркировки образований молочной железы по данным маммографии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты хирургического лечения 26 больных, оперированных в хирургическом отделении Национального научного медицинского центра. Всем больным была проведена дооперационная маркировка патологического образования с последующей интраоперацион-ной секторографией и морфологическим анализом полученного материала. По возрасту боль-
ные распределились следующим образом: от 28 до 35 лет - 4 (15,4%) человека, от 36 до 40 лет -8 (30,8%), от 41 до 45 лет - 6 (23%), от 46 до 50 лет - 4 (15,4%) человека, с 51 до 61 г. - 4 (15,4%). Всем женщинам проводилось ультразвуковое исследование и маммография в стандартных проекциях. Маммография проведена на аппарате «Mammodiagnost 4000» фирмы Philips. Ультразвуковое исследование проводили на аппарате «HDI-1500» фирмы «Philips», с частотой датчика 7,5 - 9,0 МГц, с применением линейного формата, в режиме реального времени. По локализации патологического образования выделены следующие группы: в правой молочной железе опухоль располагалась у 7 (27%) женщин, в левой - у 16 (61,5%), двусторонняя локализация отмечена у 3 (11,5%) женщин. В проекции верхненаружного квадранта патологическое образование располагалось у 13 (50%) женщин, на границе 2 верхних квадрантов - у 4 (15,4%) женщин, в проекции центрального квадранта - у 7 (27%) пациентки, на границе 2 наружных квадрантов - у 2 (7,6%) женщин.
Результаты гистологического исследования оперативного материала представлены в табл. 1.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Применяемые в современной маммологии устройства и методики для предоперационной стереотаксической маркировки непальпируемых новообразований молочной железы разнообразны и не лишены определенных недостатков. Поиск выявленного на маммограммах узлового уплотнения в молочной железе вызывает серьезные затруднения, так как маммография выполняется в условиях дозированной компрессии молочной железы, которую невозможно воссоздать на операционном столе, где молочная железа распластана на грудной стенке. Попытка удаления опухоли «наугад» приводит к напрасному удалению значительных по объему участков ткани молочной железы, что, наряду с серьезными косме-
Таблица 1.
Гистологические варианты, выявленные при операции
Гистологические варианты Количество больных
абс %
Периканаликулярная фиброаденома 7 27
Интраканаликулярная фиброаденома 4 15,4
Фиброаденома смешанного строения 4 15,4
Ангиофиброма 1 3,8
Внутрипротоковый рак 2 7,7
Инфильтрирующая карцинома 1 3,8
Фиброзно-кистозная болезнь с признаками пролиферации 4 15,4
Фиброзно-кистозная болезнь, склерозирующий аденоз 2 7,7
Фиброзно-кистозная болезнь, пролиферативная форма, хронический продуктивный мастит 1 3,8
Всего 26 100
тическими и хирургическими недостатками, отнюдь не гарантирует адекватного удаления опухоли, это зачастую выявляется только на контрольных маммограммах [5].
Уточнение локализации патологического очага, выявленного на маммограммах, некоторыми авторами проводилось на основании изучения снимков, выполненных в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Авторы дополняли изучение маммограмм вычерчиванием схемы молочных желез в двух проекциях, на которую наносили изображение патологического очага, а затем в сантиметрах измеряли расстояние от очага до продольного и поперечного перпендикуляров, проведенных через центр железы, и расстояние от очага до кожи. Ориентируясь на произведенные измерения, в соответствующий сектор железы вводили иглу с мандреном или иглу в рентге-ноконтрастном пластиковом чехле. Повторной двухпроекционной маммографией уточнялось положение иглы по отношению к патологическому очагу. Затем игла извлекалась, а мандрен или пластиковый чехол оставался в ткани железы и служил ориентиром для хирурга, выполняющего операцию [1]. Этот метод не обладал достаточной точностью за счет того, что молочная железа не являлась фиксированным в пространстве геометрическим объектом, и при изучении двух перпендикулярных проекций оказывались сравниваемыми железы с несколько разным пространственным расположением опухоли в них.
В настоящее время применяют несколько методик искусственного контрастирования непальпируемых образований: внутритканевая маркировка патологического очага перед операцией, рентгенография удаленного сектора молочной железы и разметка его для последующего патоморфологического исследования [6]. Методика внутритканевой маркировки заключается в следующем: перед операцией по рентгенограммам на коже молочной железы размечают локализацию непальпируемого образования, затем, ориентируясь на полученные точки, с помощью пункционной иглой вводят не более 0,3-0,5 мл смеси водорастворимого рентгеноконтрастного препарата и метиленового синего, которые служат ориентиром хирургу и затем патоморфологу [2].
Большое количество разных методик, и, наряду с этим, отсутствие одной, общепризнанной, свидетельствуют о необходимости поиска оптимального способа предоперационной маркировке образований молочной железы, обеспечивающей достаточную точность, отличающейся простотой, возможностью массового использования и экономической эффективностью. Современные маммографические аппараты снабжены специальной стереотаксической установкой. Но многие стационары, диспансеры не имеют такой дорогостоящей аппаратуры, поэтому вопрос о предоперационной маркировки непальпируемых образований на сегодняшний день остается от-
крытым.
В нашем исследовании предоперационная маркировка проводилась по данным маммограмм следующим образом. Молочную железу располагали между компрессионными пластинами в маммографе в прямой проекции. На верхнюю пластину устройства помещали маммограмму, выполненную накануне либо в день исследования. Создавали дозированную компрессию до момента, чтобы контур железы на снимке соответствовал таковому, расположенному в аппарате маммографа. Таким образом, получали соотношение тканей молочной железы в пространстве, аналогичное таковому при выполнении маммографии. Наносили отметку 1 на коже, в проекции образования на снимке. Затем молочную железу перемещали в медиолатеральную проекцию, под углом 450. Ставили отметку 2 на коже, соответствующей локализации образования на рентгено-
Рис. 1. Фронтальный разрез молочной железы в прямой проекции (схема)
грамме в косой проекции (рис. 1). После осуществления отметок проводили измерение расстояния между ними. Основываясь на законе геометрии о прямоугольном равностороннем треугольнике, расстояние от уровня кожи до образования в ткани молочной железы всегда является равным расстоянию между отметками 1 и 2, поскольку эта линия является катетом прямоугольного равностороннего треугольника, острые углы которого равны 450, что подтверждает перемещение молочной железы в пространстве между пластинами маммографа под углом 450 - косая проекция и 900 - прямая проекция. Таким образом, образуется прямоугольный равносторонний треугольник, вершинами треугольника являются отметки 1 и 2, первый катет - расстояние между данными отметками, второй катет - расстояние от интересующего образования до кожи (рис. 2)
Контроль адекватности выполненной маркировки мы осуществляли путем проведения маммографии удаленного сектора молочной железы и последующим макроскопическим и микроскопическим анализом.
Клинический пример. Больная С., 1956 г.р. Диагноз до операции: Фиброаденома правой молочной железы. При осмотре данное образование не пальпируется. На маммографии в проекции верхненаружного квадранта визуализируется
1,4х1,3 см, с четкими ровными контурами (рис. 5). При гистологическом исследовании: фиброзно -кистозная болезнь, пролиферативная форма,
Рис. 2. Схема получаемого прямоугольного равностороннего треугольника, с равными катетами и углами 450
округлой формы! интенсивная тень с четкими, ровными контурами, размером 1,4х1,3 см,, окруженная «ободком» просветления по периферии, что характеризует экспансивный рост образова-
Рис. 3. Маммограммы в прямой и косой проекции правой молочной железы больной С., 1956 г.р.
ния - фиброаденомы/ (рис.3).
При ультразвуковом исследовании в проекции верхненаружного квадранта определяется гипоэхогенная тень размером 1,3х1,2 см, с четкими, несколько неровны/ми контурами, без эффекта «дистального усиления звука»> и боковых те-
Рис. 4. Эхотомограмма правой молочной железы больной С., 1956 г.р.
ней (рис. 4).
При интраоперационной секторографии визуализируется данное образование размером
Рис. 5. Интраоперационная секторография (больная С., 1956 г.р.)
Рис. 6. Гистологическая картина периканаликулярной фиброаденомы (окраска гематоксилин и эозин, увх100)
периканаликулярная фиброаденома (рис. 6).
Таким образом, благодаря такому способу маркировки, мы смогли дать информацию о локализации, глубине расположения патологического процесса и подсказать доступ к секторальной резекции. Становится возможным выполнение так называемых «малых» хирургических операций, что способствует избежанию осложнений в послеоперационном периоде и значительно снижает ущерб психо-эмоциональному статусу пациенток. Данная методика отличается простотой выполнения и доступна для использования в любом лечебном учреждении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Методика и техника выявления «непальпи-руемых» (доклинических) форм рака молочной железы /Э. Л. Нейштадт, Р. Т. Попова, В. Ф. Се-миглазов, М. Ф. Черномордикова //Ранняя диагностика рака молочной железы. - Л. - 1980. -С. 128 - 133.
2. Рожкова Н. И. Современный взгляд на диагностику узловой мастопатии /Н. И. Рожкова, В. П. Харченко, Л. Ц. Якобе //Вестн. рентгенологии и радиологии. - 1995. - №6. - С. 15 - 18.
3. Школьник А. Д. Современные подходы к диагностике непальпируемых опухолей молочной железы /А. Д. Школьник, А. Ф. Карташова //Анналы пластической и реконструктивной хирургии. - 1999. - №2. - С. 32 - 40.
4. Dershaw D. D. Stereotactic breast biopsy: indications and results /D. D. Dershaw, L. Liberman // Oncology (Huntingt) 2001. - Jun. - V. 12 (6). - Р. 907 - 916.
5. Roentgenographs localisation of small lesions of the breast /H. Simon, G. J. Lesnick, W. H. Lere, A. L. Bachman. - Surg. Gyn. Obt., 2000. - V. 134, № 4. - P. 572 - 574.
6. The percentage of equivocal cases in breast biopsies could be eliminated by computerized analysis of mammograms /S. Fields, I. Leichter, Sklair-Levy et al. //European Radiology. - 2007. -March. - P. 148.
A. B. Saduakassova
PREOPERATIONAL MARKING OF NONPALPABLE FORMATION OF BREAST
Analyzed the results of surgical treatment of 26 patients operated women with breast nonpalpable entities. A preoperational marking entities according to mammography. This technique is simple implementation and is available for use in any hospital.
А. Б. Сэдуацасова
CYT БЕЗ1НДЕГ1 К¥РЫЛЫМНЬЩ ОПЕРАЦИЯ АЛДЫНДАРЫ МАРКИРОВКАСЫНЬЩ ЭД1СТЕМЕС1
Сут без^щ к¥РЬ|лымдарына операция жасалран 26 эйелдщ хирургиялык емдершщ нэтижелерше талдау жасалынран. Маммография мэлiметтерi бойынша курылымдарра операция алдындары маркировка усынылран. Бул эдкке кез келген емдеу мекемеанде колже^мдг
Н. А. Алдашева
ЧАСТОТА ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОГО СИНДРОМА СРЕДИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПО ДАННЫМ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней
С начала 90-х гг. появились исследования о псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС) в глазу как о частном проявлении общего патологического процесса в организме [1, 2, 3]. Этому способствовали сообщения о том, что типичные псевдоэксфолиативные волокна были обнаружены в тканях кожи, печени, почек, мозговых оболочках. Электронно-микроскопические исследования тканей глаза и других органов, содержащих псевдоэксфолиативные волокна, выявили зависимость этого заболевания с нарушением продукции эластических волокон, т.е. с проявлениями системного эластоза [4, 5, 6].
Анализ литературных данных также показал, что большинством авторов признается достаточно значимая роль сосудистых нарушений в патогенезе ПЭС. Так, отмечена связь глазных проявлений ПЭС с перенесенным тромбозом центральной вены сетчатки, с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе [7, 8, 9]. На основании проведенных нами ранее исследований выявлено, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречается у больных с глаукомой и катарактой в сочетании с ПЭС в 36 - 42% (в 4 раза чаще, чем у такого же контингента больных без ПЭС). Это позволяет предположить, что существуют общие патогенетические механизмы раз-
вития ПЭС и ишемической болезни сердца. Однако данных о частоте ПЭС среди больных с патологией сердечно-сосудистой системы в доступной литературе мы не встретили. Выявление этих показателей могло бы способствовать разработке новых организационных мер по активному выявлению ПЭ глаукомы среди этих больных.
Цель исследования - изучить частоту ПЭС среди больных ИБС по данным патологоанатоми-ческого исследования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Частота ПЭС при ИБС изучена по данным па-тологоанатомических исследований, выполненных в 2004-2007 гг. в патологоанатомическом отделении Центральной городской клинической больницы г. Алматы (зав. отделением врач высшей категории В. М. Ивакин). В основном диагнозе значилась ИБС, тяжелое течение (ФК 3, НК 2, инфаркт миокарда). Оценивалось состояние сердечной мышцы и наличие в ней изменений, характерных для псевдоэксфолиативного синдрома.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В 2004-2008 гг. произведено 415 вскрытий лиц, у которых в патологоанатомическом диагнозе была выставлена ишемическая болезнь сердца. Признаки системного поражения ПЭС отмечены в 86 случаях. При этом количество женщин и мужчин было одинаковое - по 43 (50%). Распределение лиц с признаками системного поражения ПЭС по возрасту представлено в табл. 1.
Из данных, представленных в табл. 1, следует, что частота ПЭС увеличивается прямо пропорционально возрасту, что соответствует данным литературы.
Распределение случаев системного поражения ПЭС при ИБС по годам (2004-2008 гг.) представлено в табл. 2.
