CC BY
86
рак молочной железы и другие виды опухолей женской репродуктивной системы
Возможности соноэластографии при дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы, сопровождающихся скоплением микрокальцинатов
О.Э. Якобс, Н.И. Рожкова, А.Д. Каприн
Национальный центр онкологии репродуктивных органов, «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва
Цели исследования - определить возможности и оценить информативность соноэластографии в уточняющей диагностике рака и других заболеваний молочной железы в виде локального скопления микрокальцинатов (МК).
Обследованы 253 женщины с наличием на маммограммах скоплений МК разной природы (290 случаев): рак был выявлен в 124 случаях, в 166 - доброкачественные изменения. Данные комплексного лучевого обследования были сопоставлены с результатами пункционной биопсии и окончательного патомор-фологического заключения. Ультразвуковое исследование было информативно в 36% случаев (п=105).
Чувствительность сонографии в серошкальном режиме при дифференциальной диагностике рака молочной железы в виде локального скопления МК составила 31,5%, специфичность - 32,5%, точность - 32,0%. В 23% случаев рака молочной железы определялась цветовая картина патологического участка, отличная от окружающих тканей, коэффициент деформации превышал 4,3. Преобладал 5-й тип эластограмм (96%). Доброкачественные изменения наиболее часто были представлены 2-м (70%) и 3-м (20%) типами эластограмм.
Чувствительность компрессионной соноэластографии при раке в виде локального скопления МК составила 22,7%, специфичность - 82%, точность - 57%, PPV - 47%, NPV - 60%.
Анализ эффективности диагностики показал чувствительность комплексного клинико-рентгено-сонографического обследования больных с непальпируемыми скоплениями МК злокачественной природы на маммограмме без видимого опухолевого узла - 96,7%, специфичность - 100%, точность - 98,6%.
Сочетание методов маммографии, сонографии в В-режиме и компрессионной соноэластографии позволяет повысить эффективность выявления раннего рака молочной железы.
Ключевые слова:
рак молочной железы,
микрокальцинаты, соноэластографии, коэффициент деформации
Possibilities of sonoelastography in diagnosing of the breast diseases with microcalcifications of different origin
O.E. Yakobs, N.I. Rozhkova, A.D. Kaprin
P.A. Hertsen Moscow Oncology Research Institute, branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
The aim of the study was to estimate the potential and informative value of ultrasound sonoelastography (US SE) in diagnosing nonpalpable breast cancer and benign breast lesions with local microcalcifications, and also to work out a complex of methods for the most efficient diagnostics. 253 women with 290 breast lesions with microcalcifications of different origin were examined. The elastography data were compared with histopathologic findings (fine needle aspiration, core or surgical biopsy). In 201 cases surgical treatment was performed and 42 breast lesions were removed with vacuum-assisted aspiration biopsy. B-sonography gave 35,4% sensitivity, 74.7% specificity, 51,1% showed positive prognosis, 60,7% negative prognosis, 57,9% accuracy index. Sonoelastography gave additional information in 53 % US-positive breast cancers. Strain ratio (SR) index was higher than 4,3. A combination of B-sonography, sonoelastography and mammography had the best results in detecting early breast cancer.
Keywords:
breast cancer, microcalcification, sonoelastography, strain ratio
Среди заболеваний молочной железы наиболее актуальным является рак, раннее выявление которого остается первостепенной задачей.
Одной из наиболее сложных форм для дифференциальной диагностики является рак в виде локального скопления микрокальцинатов (МК), в структуре непальпируемого рака встречающийся в 15-21% случаев [1, 3, 6, 13, 21].
Сложность предоперационной диагностики заключается в схожести проявлений МК при заболеваниях доброкачественной и злокачественной природы, особенно при распространении на участках малых размеров. По данным разных авторов, от 50 до 70% случаев скоплений МК встречаются при доброкачественных патологических процессах, но и они являются признаком не-инвазивного протокового рака [2, 4, 6]. На сегодняшний день более чем в 50% случаев скоплений МК выполняют секторальные резекции с диагностической целью, при этом половина из них не оправдана [3, 5, 8]. Это объясняет попытку поиска метода уточняющей диагностики, в частности использование сонографии, которая, по данным разных авторов, дает дополнительную информацию в 30-50% случаев при размерах участков >1 см [2-4, 13, 16].
Соноэластография в 75-93% случаев предоставляет дополнительную уточняющую информацию, позволяющую судить о природе патологического узлового образования в молочной железе [8-12, 15, 17, 20]. Но данных об эффективности метода при участках скоплений МК в молочной железе недостаточно в связи с тем, что они основаны на малом количестве наблюдений [2, 15, 18, 23, 24]. Поэтому цель настоящего исследования - оценить информативность соноэластографии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 253 женщины (290 случаев: у 47 женщин было по 2 участка скопления МК в одной или в обеих железах) в возрасте от 30 до 82 лет (средний возраст составил 51 год) с наличием на маммограммах скоплений МК разной природы. При окончательном гистологическом исследовании ткани молочной железы с участком скопления МК рак был выявлен в 124 (43%) случаях, в 166 (57%) диагностированы доброкачественные изменения.
Рентгенологическое исследование проводили на цифровой маммографической установке «Amulet» (Fujifilm, Япония), «Senograph DMR» (General Electric, США). Размеры участков варьировали от 0,3 до 3,5 см.
Для оценки возможности выявления МК использовали широкий диапазон технологий ультразвукового метода. Обзорное ультразвуковое исследование (УЗИ) и соноэласто-графию выполняли на аппаратах «EUB 6500» и «EUB 900», «Ascendus» (Hitachi, Япония) с линейным мультичастот-ным датчиком 6-13 МГц. Исследование в В-режиме выполняли для общей оценки патологического очага.
Методом соноэластографии проводили оценку тканевой эластичности в режиме реального времени по смещению тканей в ответ на компрессию. Качественные критерии были представлены цветовым картированием, где синий цвет отражал злокачественную природу изменений. Классификация эластографических изображений в зависимости от степени плотности образования и окружающих тканей приведена на рис. 1 [19].
Количественным критерием соноэластографии являлся коэффициент деформации. Значения коэффициента >4,3 характеризовали злокачественную природу изменений.
Для уточнения и/или подтверждения природы выявленных изменений после комплексного лучевого обследования всем пациенткам с локальными скоплениями МК проводили прицельную трепан-биопсию толстой иглой (14G) под рентгенологическим контролем или соногра-фическим наведением. В 42 случаях выполнена вакуумная аспирационная биопсия участка скопления МК.
Последующее хирургическое лечение было проведено в 201 случае: 34 мастэктомии по Маддэну, 90 орга-носохраняющих радикальных резекций молочных желез с подмышечной лимфаденэктомией, 77 секторальных резекций молочных желез. 47 пациенток с подтвержденной при прицельной биопсии доброкачественной природой изменений оставались под динамическим рентгенологическим контролем в течение 12-52 мес. Правильность установленного диагноза подтверждали отсутствием отрицательной динамики в период наблюдения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При клиническом обследовании 253 женщин: у 116 (46%) пациенток при осмотре и пальпации молочных желез изменения не обнаружены; у 137 (54%) женщин по данным пальпации было высказано предположение о диффузной фиброзно-кистозной мастопатии на основании неоднородной узловатой структуры желез. Изменения подмышечных лимфатических узлов не выявлены.
Смешаный микроинвазивный
Дольковый
Смешанный Протоковый Дольковый инвазивный инвазивный инвазивный 2,5% _ 8% 2,5%
микроинвазивный 6%
Протоковый микроинвазивный 21%
Рис. 2. Структура злокачественных гистологических форм заболеваний, сопровождающихся скоплениями микрокальцинатов
□ Непролифера-тивная ФКМ I Хроническое 9% воспаление 3%
□ Внутрипрото-ковая папиллома 2%
□ Фибросклероз 22%
п Фиброаденома 1%
□ Аденоз 20%
Пролиферативная мастопатия 30%
Рис. 3. Структура доброкачественных гистологических форм заболеваний, сопровождающихся скоплениями микрокальцинатов
Анализу подлежали результаты обследования женщин с участком локального скопления МК без узловых образований в их проекции (n=290).
С целью повышения дифференциальной диагностики и выявления особенностей ультразвуковой картины доброкачественных и злокачественных процессов в виде скоплений МК были сопоставлены данные комплексного лучевого обследования с результатами пункционной биопсии и окончательного патоморфологического заключения.
Наиболее частым гистологическим вариантом рака -в 42,7% случаев (n=53) - был неинвазивный протоковый рак - протоковый рак in situ (рис. 2).
Неинвазивный дольковый рак (рак in situ) не выявлен ни в одном случае.
Второе место по частоте занял микроинвазивный протоковый рак - 21% (n=26). Немного реже определялся микроинвазивный смешанный рак - в 17% (n=21) случаев рака молочной железы (РМЖ).
При гистологическом исследовании участков МК доброкачественной природы было выявлено, что МК присутствовали при пролиферативной фиброзно-кистозной мастопатии в 30% случаев (n=50), очаговом фиброзе/фибросклерозе -в 22% (n=37), аденозе - в 20% (n=34), атипической протоко-вой гиперплазии в 13% (n=21), непролиферативной мастопатии - в 9% (n=15), хроническом воспалении в 3% (n=4), внутрипротоковой папилломе - в 2% (n=3), фиброаденоме малых размеров - в 1% (n=2) (рис. 3).
Результаты проведенного нами исследования: чувствительность маммографии в диагностике РМЖ в виде локального скопления МК без опухолевого узла составила 75,8%, специфичность маммографии - 46,9%, точность - 59,3%,
Рис. 4. Пациентка Б., 57 лет. Протоковый рак in situ: А - фрагмент маммограммы с увеличением: участок локального скопления плеоморфных микрокальцинатов 1,2x0,5 см; Б - сонограмма: участок микрокальцинатов в виде гипоэхогенных извитых протокоподобных мелких разветвленных структур с нечеткими внутренними и внешними контурами; В - соноэластограмма: 2-й тип,участок скопления микрокальцинатов окрашивается оттенками сине-зеленого цвета, но значение коэффициента деформации находится в пределах доброкачественных изменений - 2,48
Рис. 5. Пациентка К., 53 года. Инвазивный протоковый рак. Соноэластограмма: 3-й тип, рак молочной железы в виде гипоэхогенного образования (1,3*0,6 см) неправильной формы с неровными нечеткими полициклическими контурами. Среднее значение коэффициента деформации (4,6) указывает на злокачественную патологию
Рис. 6. Пациентка Ш., 41 год. Локальный фибросклероз: А - фрагмент маммограммы с увеличением: участок локального скопления мономорфных микрокальцинатов 0,8*0,6 см; Б - сонограмма: участок микрокальцинатов в виде изо-/гипо-эхогенной зоны без четких контуров, без признаков гиперваскуляризации при допплеровском картировании
Рис. 7. Пациентка М., 56 лет. Инфильтрирующий протоковый рак молочной железы: А - фрагмент маммограммы с увеличением: участок локального скопления плеоморфных микрокальцинатов 0,8*0,6 см; Б - соноэластограмма: 5-й тип эластограммы, среднее значение коэффициента деформации - 8,2, что соответствует раку молочной железы
прогностическая ценность положительного - 51,6% и отрицательного результата - 72,2%, - показали, что маммография - высокоэффективный метод выявления локального скопления МК без опухолевого узла, но она недостаточно эффективна для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, проявляющимися сходной картиной.
С целью повышения дифференциально-диагностической точности предоперационного обследования проведена оценка эффективности УЗИ.
Из 253 женщин со скоплением МК в молочных железах УЗИ было информативно в 36% случаев (п=105), из них 44 - при РМЖ, в 61 случае - при доброкачественных изменениях.
Во всех случаях размеры участка МК на маммограмме превышали 0,8 см2. Ни в одном из 11 случаев рака при скоплении МК <0,8 см2 при прицельном УЗИ изменения не выявлены.
Рис. 8. Пациентка М., 39 лет. Протоковый рак in situ: А -фрагмент маммограммы с увеличением: участок локального скопления плеоморфных микрокальцинатов; Б - сонограмма: участок локального скопления микрокальцинатов в виде изо-/гипоэхогенного образования с неровными нечеткими контурами; В - соноэластограмма: 4-й тип, коэффициент деформации - 4,27 (пограничное значение)
Сонографическая картина РМЖ в 63% (п=28) случаев характеризовалась наличием в зоне МК мелких трубчатых извитых и разветвленных структур с нечеткими внутренними и внешними контурами, гипо- или анэхогенным содержимым в просвете (рис. 4). В 10 (23%) случаях зона пониженной эхогенности была сходна с сонографиче-ской картиной мелкого узлового образования неправильной геометрической формы с полициклическими контурами (рис. 5), 3 из них были вертикальной ориентации, в 6 - картина была смешанной.
При доброкачественных изменениях в 61 случае из 166 (37%) в зоне скопления МК визуализировались изо-/гипоэхогенные участки неправильной формы, неоднородной структуры без четких контуров. Размеры этих участков также превышали 0,8 см при наибольшем измерении. Ни одно доброкачественное образование, отображающееся на УЗИ, не имело вертикальной ориентации (рис. 6).
Таким образом, чувствительность сонографии в се-рошкальном режиме при дифференциальной диагностике РМЖ в виде локального скопления МК составила 31,5%, специфичность - 32,5%, точность - 32,0%, РРУ - 25,8%, ИРУ - 38,8%.
В этих же 105 случаях были изучены возможности соноэластографии для оценки тканевой эластичности. В 10 (23%) из 44 случаев сонопозитивного РМЖ определялась цветовая картина патологического участка, отличная от окружающих тканей, а коэффициент деформации превышал 4,3. Преобладал 5-й тип эластограмм (96%) (рис. 7). В 4 из 6 наблюдений РМЖ с нетипичной рент-
геносонографической картиной соноэластография свидетельствовала в пользу злокачественного процесса -коэффициент >4,3.
3-й тип эластограмм преобладал при ложноотрица-тельных наблюдениях (п=34; 32%). При соноэластографии доброкачественные изменения наиболее часто были представлены 2-м (70%) и 3-м (20%) типами эластограмм, в 11 (10%) ложноположительных случаях наблюдался 4-й тип.
Таким образом, чувствительность компрессионной соноэластографии при раке в виде локального скопления МК составила 22,7%, специфичность - 82%, точность -57%, РРУ - 47%, ИРУ - 60%.
Анализ эффективности комплексного клинико-рентгеносонографического обследования больных с не-пальпируемыми скоплениями МК злокачественной природы на маммограмме без видимого опухолевого узла показал чувствительность 96,7%, специфичность - 100%, точность - 98,6%.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка М., 39 лет. Жалоб не предъявляла. При пальпации молочных желез узловые образования не определялись.
На маммограммах левой молочной железы (рис. 8) на фоне нерезко выраженной фиброзной мастопатии на границе верхних квадрантов выявлен участок локального скопления плеоморфных МК размером 1,5x1,4 см, отображающийся при УЗИ в виде изо-/гипоэхогенного об-
разования с неровными нечеткими контурами размером 1,5x1,2 см. На эластограмме образование отображалось оттенками синего цвета, что свидетельствовало о его сниженной тканевой эластичности. Коэффициент деформации составил 4,27 (пограничное значение).
На основании комплексного обследования, несмотря на заниженный коэффициент деформации при соноэла-стографии, было дано заключение о текущем злокачественном процессе, подтвержденное при последующем гистологическом исследовании.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По результатам проведенного исследования определены диагностическая ценность ультразвуковых методик и их место в алгоритме комплексного лучевого обследования молочных желез, что позволяет с большей долей вероятности дать правильное заключение на предоперационном этапе:
■ выявленный при маммографии участок МК требует проведения сонографического дообследования, которое в 36% случаев позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественным и злокачественным процессом;
■ выявление в проекции участка скопления МК при сонографическом дообследовании отчетливой гипо- или анэхогенной зоны неправильной формы или гипоэхогенного образования с нечеткими контурами свидетельствует о вероятной злокачественной природе изменений;
■ соноэластография позволяет в 53% случаев РМЖ в виде МК, видимых при УЗИ, выявить изменения тканевой эластичности с коэффициентом деформации >4,3;
■ визуализация патологического очага в проекции скопления МК является показанием для прицельной биопсии толстой иглой под сонографическим наведением.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Якобс Ольга Эдмундовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Национального центра онкологии репродуктивных органов, «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва E-mail: yakobsolga@mail.ru
Рожкова Надежда Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Национального центра онкологии репродуктивных органов, «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва Каприн Андрей Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, генеральный директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва
ЛИТЕРАТУРА
1. Зальцман И.Н. Маммография при раке молочной железы // Мед. радиол. 1972. № 7. С. 23-27.
2. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Хохлова Е.А. и др. Эласто-графия - новый метод поиска рака различных локализаций // Радиология-практика. 2008. № 6. С. 6-18.
3. Каприн А.Д., Рожкова Н.И. Национальное руководство по маммологии. 2-е изд. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 423 с.
4. Рожкова Н.И., Каприн А.Д. Профилактика-приоритет клинической маммологии. М. : СИМК, 2015. 190 с.
5. Семиглазов В.Ф., Манихас Г.М., Захарова Н.А. Клинические рекомендации РООМ по скринингу // РМЖ. 2015. URL: http://breastcancersociety.ru/rek/view/201 (дата обращения: 17.12.2016).
6. Корженкова Г.П. Скрининг рака молочной железы [электронный ресурс] // Мед. практика. 2010. URL: http:// mfvt.ru/scrining-raka-molochnoj-zhelezy/.
7. Рассказова Е.А., Рожкова Н.И. Скрининг для ранней диагностики рака молочной железы // Исследования и практика в медицине. 2014. Т. 5, № 2. С. 324-325.
8. An Y.Y., Kim S.H., Kang B.J. et al. Atypical Ductal Hyperplasia (ADH): Can the sonoelastography predict the upgrade of ADH to malignancy? // J. Korean Soc. Radiol. 2011 Apr. Vol. 64, N 4. P. 383-388.
9. Barr R.G. Elastography in clinical practice. Review // Radiol. Clin. North Am. 2014 Nov. Vol. 52, N 6. P. 11451162. doi: 10.1016/j.rcl.2014.07.002.
10. Carlsen J., Ewertsen C., Sletting S. et al. Ultrasound elastography in breast cancer diagnosis // Ultraschall Med. 2015 Dec. Vol. 36, N 6. P. 550-562; quiz 563-565. doi: 10.1055/s-0035-1553293. Epub 2015 Aug 14.
11. Cho N., Moon W.K., Kim H.Y. et al. Sonoelastographic strain index for differentiation of benign and malignant nonpalpable breast masses // J. Ultrasound Med. 2010. Vol. 29. P. 1-7.
12. Chung S.Y., Moon W.K., Choi J.W. et al. Differentiation of benign from malignant nonpalpable breast masses: a comparison of computer-assisted quantification and visual assessment of lesion stiffness with the use of sonographic elastography // Acta Radiol. 2010 Feb. Vol. 51, N 1. P. 9-14.
13. Farshid G., Sullivan T., Downey P. et al. Independent predictors of breast malignancy in screen-detected microcalcifications: biopsy results in 2545 cases // Br. J. Cancer. 2011 Nov 22. Vol. 105, N 11. P. 1669-1675.
14. Faruk T., Islam M.K., Arefin S., Haq M.Z. The journey of elastography: background, current status, and future possibilities in breast cancer diagnosis // Clin. Breast Cancer. 2015 Oct. Vol. 15, N 5. P. 313-324. doi: 10.1016/j. clbc.2015.01.002. Epub 2015 Jan 22.
15. Gkali C.A., Chalazonitis A.N., Feida E. et al. Breast elastography: now we do it // Ultrasound Q. 2015 Dec. Vol. 31, N 4. P. 255-261. doi: 10.1097/ RUQ.0000000000000180.
16. Gwak Y.J., Kim H.J., Kwak J.Y. et al. Ultrasonographic detection and characterization of asymptomatic ductal carcinoma in situ with histopathologic correlation // Acta Radiol. 2011 May 1. Vol. 52, N 4. P. 364-371.
17. Grajo J.R., Barr R.G. Strain elastography for prediction of breast cancer tumor grades // J. Ultrasound Med. 2014 Jan. Vol. 33, N 1. P. 129-134. doi: 10.7863/ ultra.33.1.129.
18. Hatzung G., Grunwald S., Zygmunt M. et al.Sonoelastography in the diagnosis of malignant and benign breast lesions: initial clinical experiences // Ultraschall Med. 2010. Vol. 31, N 6. P. 596-603.
19. Itoh A., Ueno E., Tohno E. Breast disease: clinical application of US elastography for diagnosis // Radiology. 2006 May. Vol. 239, N 2. P. 341-350. Epub 2006 Feb 16.
20. Kim Y.S., Park J.G., Kim B.S. et al. Erratum: diagnostic value of elastography using acoustic radiation force impulse imaging and strain ratio for breast tumors // J. Breast Cancer. 2016 Sep. Vol. 19, N 3. P. 339.
21. Panieri E. et al. Breast cancer screening in developing countries // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2012. Vol. 26, N 2. P. 283-290.
22. Park J.S., Park Y.M., Kim E.K. et al. Sonographic findings of high-grade and non-high-grade ductal carcinoma in situ of the breast // J. Ultrasound Med. 2010 Vol. 29, N 12. P. 1687-1697.
23. Raza S., Odulate A., Ong E. et al. Using real-time tissue elastography for breast lesion evaluation. Our initial experience // J. Ultrasound Med. 2010. Vol. 29. P. 551-563.
24. Thomas A, Degenhardt F, Farrokh A. et al. Significant differentiation of focal breast lesions: calculation of strain ratio in breast sonoelastograph // Acad. Radiol. 2010 May. Vol. 17, N 5. P. 558-563.
25. Ying X. et al. A comparison of mammography and ultrasonography in women with breast disease: a receiver operating characteristic analysis // Breast J. 2012. Vol. 18, N 2. P. 130-138.
26. Yu P.C., Lee Y.W., Chou F.F. et al. Clustered microcalcifications of intermediate concern detected on digital mammography: Ultrasound assessment // Breast. 2011 Dec. Vol. 20, N 6. P. 495-500.
