CC BY
68
УДК 614.21(470.620)
МЕТОДИКА ОЧНОГО ТЕКУЩЕГО КОНТРОЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ (ОПЫТ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ)
Н.Н. Карякин, ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»
Карякин Николай Николаевич - е-mail: drkaryakinnn@mail.ru
В статье описан разработанный в рамках проводимого исследования метод очного текущего контроля (ОТК) деятельности медицинских организаций региона, участвующих в выполнении Территориальной программы, реализованный в Краснодарском крае, где организована линейноконтрольная служба при региональном департаменте здравоохранения. Результаты использования свидетельствуют о повышении качества медицинской помощи на уровне системы здравоохранения субъекта Российской Федерации.
Ключевые слова: методика очного текущего контроля, качество медицинской помощи,
управление здравоохранением.
The article describes developed within the research method of on-slte current control of activities of regional healthcare organizations, which take part in implementation of Territorial program. This method was implemented in the Krasnodar Territory, where line and control department under the Regional healthcare department was formed. Results of implementation give evidence of quality improvement of medical care at the level of health service of constituent entity of the Russian Federation.
Key words: method of on-site current control, quality of medical, medical administration.
Одной из ключевых функций управления любой системой является функция контроля, которая в здравоохранении реализуется каждым уровнем власти в рамках имеющихся полномочий.
К основным видам контрольных мероприятий на уровне регионального здравоохранения относятся комплексные проверки деятельности лечебного учреждения; проверка организации медицинской помощи по отдельным ее видам; проверка финансово-хозяйственной деятельности; провер-
ка соблюдения лицензионных требований и условий, контроль качества медицинской помощи. Указанные мероприятия носят периодический характер, регулируемый федеральным законодательством, - в большинстве случаев один раз в 2 года. В связи с этим, длительный период времени медицинское учреждение выпадает «из поля зрения» учредителя и вышестоящего отраслевого органа власти.
Статья 6 Основ законодательства (Федеральный закон от 22.07.1993 № 5487-1) возлагает на субъект Федерации
полномочия по осуществлению координации деятельности государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Это требует актуальной информации о текущей деятельности медицинского учреждения, что может быть достигнуто путем организации текущего контроля деятельности учреждений здравоохранения, который, может быть организован двумя путями:
- заочный - на основе ежеквартального сбора и анализа информации;
- очный - на основе экспертиз текущего состояния медицинских организаций.
В рамках проводимого исследования был разработан и внедрен в практику метод очного текущего контроля (ОТК) деятельности медицинских организаций региона, участвующих в выполнении Территориальной программы, что реализовано в Краснодарском крае, где организована линейноконтрольная служба (ЛКС) департамента здравоохранения.
Задачей метода ОТК на современном этапе явилось осуществление контроля деятельности медицинских организаций, вне зависимости от формы собственности и ведомственной принадлежности, по вопросам, непосредственно касающимся безопасности и качества предоставляемой медицинской помощи. В зону интересов службы отнесены такие подразделения учреждений здравоохранения, как приемный покой, клинические отделения, палаты, процедурные кабинеты, пищеблок. Основанием для применения метода ОТК явилось участие учреждений в реализации Территориальной программы. Поэтому приказы по работе службы издаются совместно отраслевым региональным органом исполнительной власти в сфере здравоохранении и (далее - департамент здравоохранения) и территориальным фондом ОМС.
Организацию деятельности службы целесообразно возложить на отдел по контролю качества медицинской помощи региональных органов власти. Для работы в ЛКС привлекаются внештатные специалисты-эксперты департамента здравоохранения, в число которых входят ведущие сотрудники государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, как врачи, так и медицинские сестры. По результатам работы в лечебных учреждениях составляются акты проверок и оперативно принимаются меры по устранению выявленных недостатков. Время длительности нахождения бригады в ЛПУ не должно превышать двух часов. Руководители медицинских организаций в течение суток после проверки предоставляют в департамент здравоохранения информацию о принятых мерах по устранению выявленных нарушений.
В случае, если площадь территории региона является значительной, по согласованию с органами местного самоуправления, целесообразно создание на функциональной основе филиалов службы, реализующей метод ОТК, за которыми закрепляются зоны компетенции. Причем в ведение филиалов передается несколько муниципальных образований в зависимости от расстояния и транспортной доступности между центром филиала и лечебными учреждениями (без учета административно-территориального деления).
Информацию о результатах проверок сотрудники филиалов представляют руководителю департамента здравоохранения в течение первого рабочего дня после проведенной проверки. По решению руководителя департамента полу-
ченная информация может быть направлена иным заинтересованным органам исполнительной власти региона и органа местного самоуправления, а также руководителям органов управления лечебно-профилактическими учреждениями, участвующими в выполнении Территориальной программы.
Всего в Краснодарском крае в период проводимого исследования функционировало 8 отделений ЛКС (одно центральное и семь филиалов). Всего в ней работали 250 человек, из них 50% - задействовано в филиалах службы.
Выезды сотрудниками оперативных групп осуществлялись 6-7 раз в месяц от каждого отделения в любое время суток бригадами по 2-3 человека на основании предписания. Причем участие врачей в работе службы не предполагает финансовых затрат, за исключением работы сотрудника в выходные, праздничные дни, а также ночное время.
Бригада службы с выездом на место выполняет следующие функции:
-осуществляет контроль за деятельностью медицинских организаций с оформлением соответствующего акта;
-выявляет недостатки в деятельности лечебнопрофилактических учреждений и принимает меры к их оперативному устранению;
-в рамках компетенции создает условия для повышения доступности и качества медицинской помощи, а также за счет контрольных мероприятий способствует оптимальному использованию материально-технической базы лечебнопрофилактических учреждений и повышению эффективности использования финансовых ресурсов здравоохранения;
-вырабатывает предложения по улучшению деятельности лечебно-профилактических учреждений;
-оформляет Акт и Журнал линейно-контрольной службы.
Необходимую информацию о выявленных дефектах в работе медицинской организации сотрудники заносят в акт установленного образца, а копию текста - в журнал, который хранится в доступном месте учреждения (приемном покое, регистратуре поликлиники). Эти документы подписываются членами бригады, а также ответственным администратором медицинской организации.
Сотрудники службы имеют следующие права:
1. Независимо от времени суток беспрепятственно осуществлять контрольные мероприятия в рамках компетенции без предварительного уведомления медицинских организаций.
2. Запрашивать от руководящего состава лечебнопрофилактического учреждения или ответственного дежурного по учреждению информацию и материалы, необходимые для оценки деятельности учреждения.
3. В случае необходимости ставить вопрос перед руководством лечебно-профилактического учреждения или ответственным дежурным об оперативном устранении недостатков в деятельности учреждения.
4. Информировать руководителя департамента здравоохранения Краснодарского края и исполнительного директора Краснодарского территориального фонда обязательного медицинского страхования о недостатках в деятельности лечебно-профилактического учреждения и о принятых мерах по их устранению.
5. Заносить информацию о выявленных недостатках в журнал линейно-контрольной службы, хранящийся в медицинской организации.
При выполнении задач ОТК оперативные группы осуществляют проверку медицинских организаций по следующим направлениям.
1. Административно-хозяйственные вопросы: состояние территории, служебных и производственных помещений, наличие вывесок и указателей, температурный режим в помещениях, охрана, противопожарная безопасность, антитерро-ристическая защищенность, условия работы персонала и размещение больных. Оценка проводится согласно Санитарноэпидемиологическим правилам и нормативам, введенным в действие 30 июня 2003 г. (СанПиН 2.1.3.1375-03).
2. Производственная дисциплина.
3. Организация основного производственного процесса: наличие лицензий и соблюдение лицензионных требований; наличие, исправность, комплектация и пригодность обязательных укладок, медикаментов, материалов и оборудования, соблюдение правил их хранения и обновления; наличие списочного состава и соответствие его реальному числу госпитализированных больных; качество медицинского обслуживания больных, необоснованная задержка в приемном отделении и при проведении лечебнодиагностических мероприятий; наличие обоснованных жалоб больных.
Обязательным условием работы специалистов службы является проверка качества медицинской помощи:
а) проверка выполнения назначений врачей медицинскими сестрами (для этого в ходе обхода учреждения пациенту в доступной форме задаются вопросы о количестве принятых таблеток, методах введения лекарств); полученная информация сопоставляется у постели больного с медицинской документацией (листом назначения, историей болезни);
б) проверка соблюдения стандартов медицинской помощи при лечении пациентов: сотрудники службы обязаны проверить 3-5 историй болезни в каждом отделении на предмет соблюдения региональных стандартов медицинской помощи путем непосредственной сверки действующих стандартов, прежде всего включенных в него услуг со 100% применяемостью, фактически предоставленными пациенту в период его лечения.
При реализации метода ОТК мероприятиям по контролю качества медицинской помощи отводится первостепенное значение.
4. Готовность к работе в условиях ЧС: наличие плана экстренной эвакуации и оперативной информации о числе нетранспортабельных больных; наличие неснижаемого резерва, состояние систем связи и оповещения, знание персоналом порядка действий при ЧС.
5. Санитарное состояние пищеблоков и буфетов: соблюдение санитарно-гигиенического режима, графика и правил уборки производственных и вспомогательных помещений; санитарно-техническое состояние пищеблока и наличие допуска у сотрудников; наличие на пищеблоке необходимой документации и правильность ее заполнения; организация питания больных (соответствие меню-раскладки фактическому приготовлению, органолептические и вкусовые качества пищи, правильность и своевременность снятия пробы, условия хранения контрольной пробы в течение не менее 48 часов; наличие контрольных весов для взвешивания выхода готовой продукции, наличие графика и условия
доставки пищи больным, соответствие комнат для приема пищи установленным требованиям).
6. Выполнение мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье».
7. Осуществление контроля за иными вопросами функционирования медицинской организации, за исключением финансово-хозяйственной деятельности.
В рамках метода ОТК целесообразно проведение целевых проверок медицинских учреждений по различным направлениям по типу «целевых месячников»: контроль знаний ЭКГ, контроль обоснованности назначения медикаментозной терапии в рамках программы ДЛО, контроль работы поликлиник и другие.
Основной целью подобных целевых проверок является активизация работы руководителей учреждений здравоохранения по усилению внутреннего контроля по указанным направлениям. Перед началом месячников направляется письмо во все лечебно-профилактические учреждения края (за месяц либо за неделю до начала проверок) о предстоящих контрольных мероприятиях. Этот шаг способствует проведению в ЛПУ необходимых подготовительных мероприятий.
По итогам месячника департаментом здравоохранения направляется информационное письмо в медицинские организации региона с анализом полученных результатов. В случае низкого показателя работы руководителя муниципального учреждения здравоохранения департамент здравоохранения информирует об этом заместителя главы муниципального образования, курирующего социальную политику.
Результаты реализации методики ОТК в Краснодарском крае мы проанализировали за период июль 2007 - декабрь 2008 гг.
Оперативными группами линейно-контрольной службы за 1,5 года работы было выявлено 4290 дефектов в лечебных учреждениях. Из них во втором полугодии 2007 г. - 41%, в первом полугодии 2008 г. - 34%, во втором полугодии 2008 г. - 25%.
В таблице представлены основные дефекты, выявленные при проверках в рамках метода ОТК.
По разделу «Организация административнохозяйственной деятельности» специалистами бригад проверялись вопросы санитарного состояния территории, помещений лечебно-профилактического учреждения, противопожарной безопасности, оснащения бельем и предметами ухода за больными, условия работы персонала, а также наличие или отсутствие вывесок. За анализируемый период количество дефектов в данной группе составило 863 (20,1% от общего числа дефектов). В данной группе наибольшее число дефектов было выявлено по санитарному состоянию помещений - 149 (17,3% от числа дефектов данной категории). Другая значительная категория недостатков «Наличие помещений, требующих ремонта» выявлена в 121 случае (14,0% от общего числа дефектов данной категории), нарушение правил противопожарной безопасности допущено в 94 случаях (10,9%).
Другая категория недостатков «Хранение продуктов вместе с медикаментами» отмечена специалистами в 84 случаях (9,7%). В 82 учреждениях имелись устаревшие вывески (9,5%); равное количество дефектов (68) было выявлено в категориях «отсутствие вывески» и «недостаток посуды» (по 7,9%).
ТАБЛИЦА.
Сравнительная таблица основных дефектов, выявленных методом ОТК
Выявляемые дефекты Количество дефектов е s го дд о <3 ° я с о 1-1 I полугодие 2008 года II полугодие 2008 года
Организация административнохозяйственной деятельности 863 335 312 216
Производственная дисциплина 93 52 27 14
Организация основного производственного процесса 1509 729 474 306
Организация контроля качества медицинской помощи 866 224 328 314
Санитарное состояние и питание 471 203 154 114
Выполнение мероприятий ПНП «Здоровье» 95 46 24 25
Организация сестринского дела 393 177 126 90
Итого 4290 1766 1445 1079
Из таблицы видно, что в ряде категорий недостатков за анализируемый период имеется тенденция к снижению: на 50% снизилось число случаев антисанитарного состояния территорий (с 61 во втором полугодии 2007 г. до 32 во втором полугодии 2008 г.); на 57% - число нарушений температурного режима помещений (с 25 до 11 случаев); число нарушений хранения продуктов питания (вместе с медикаментами) - на 53% (с 36 до 17); использования служебных помещений не по назначению - на 70% (с 18 до 6). Вместе с тем, следует отметить, что по-прежнему стабильными в данной группе дефектов остаются следующие категории: потребность в проведении капитальных и текущих ремонтов, несоблюдение правил противопожарной безопасности.
За анализируемый период наибольшее количество дефектов было выявлено в группе «Организация основного производственного процесса» - 1509 (35,2% от общего числа). Наиболее часто в ЛПУ допускались нарушения в категории «Правила хранения лекарственных средств»: несоблюдение температурного режима хранения лекарственных средств (308 случаев - 20,4% от числа дефектов данной группы); нарушения торгового соседства медикаментов (206 случаев
- 13,6%); наличие препаратов с истекшим сроком годности (231 случай - 15,3%); несоблюдение «холодовой цепи» при хранении вакцин (92 случая - 6,1%).
В категории «Обслуживание больных» значительное число дефектов наблюдалось при проведении диагностиче-
ских исследований - 110 (7,3%) и на этапе приемного отделения (задержка больных) - 67 (4,4%).
В ходе месячника по проверке организации работы патологоанатомических отделений и отделений бюро СМЭ значительное число дефектов отмечено при ведении медицинской документации - 82 (5,4%) и несоблюдении порядка регистрации и выдачи трупов - 56 (3,7%).
Вместе с тем, количество указанных категорий недостатков заметно снизилось во втором полугодии 2008 г. по сравнению со вторым полугодием 2007 г.: нарушения температурного режима хранения лекарственных средств - в 3 раза (с 154 во до 51), выявление препаратов с истекшим сроком годности - также в 3 раза (со 124 до 41); число случаев нарушения соблюдения торгового соседства лекарственных средств - в 2,9 раза (со 113 до 39).
В группе «Организация контроля качества медицинской помощи» выявлено 866 дефектов (20,2% от общего числа). В данной группе значительное число дефектов выявлено в ведении и оформлении медицинской документации - 287 (33,1% от числа дефектов данной группы), из них «дефекты в обследовании» составили 19,3%; «дефекты в лечении» - 17,7%; в организации медицинской помощи - 14,2%; нарушения в оформлении листков нетрудоспособности выявлены - 11,7%. В анализируемой группе исключением явилась категория дефекта «Наличие или отсутствие стандартов в учреждении»: за 6 месяцев 2007 г. было выявлено 2 случая, в 2008 г. не зафиксировано ни одного.
При проверке организации сестринского дела было выявлено 356 дефекта (8,4% от общего числа). Отмечается некоторое снижение числа дефектов при ведении предметноколичественного учета лекарственных средств и выполнении назначений врача, но данные показатели все еще остаются стабильно высокими.
При выполнении приоритетного национального проекта «Здоровье» в учреждениях здравоохранения специалистами выявлено 95 дефектов и 93 - при проверке производственной дисциплины, что составило по 2,2% от общего числа дефектов.
В результате использования метода оперативного текущего контроля при организации медицинской помощи орган управления здравоохранением Краснодарского края получил возможность выявлять негативные тенденции и принимать оперативные меры к их недопущению. Все это способствовало повышению качества медицинской помощи.
