CC BY
45
УДК 615.859:338.33:[615.21:616.832.21-002.1-053.2
МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АССОРТИМЕНТА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ДЦП В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
© Дремова Н.Б., Солянина В.А.
Кафедра экономики и управления здравоохранением Курского государственного медицинского университета
С использованием методов маркетингового анализа разработан методический подход обоснования ассортимента лекарственных средств для осуществления медикаментозной терапии в стационарных условиях. Концептуальная схема процесса включает три взаимосвязанных этапа, реализация которых позволяет последовательно сформировать общий и базовый ассортимент лекарственных средств для лечения конкретной патологии, ассортиментные контуры российского и локального фармацевтического рынка, а на заключительном этапе - минимальный ассортимент закупок.
В результате апробации методического подхода на базе Областной детской клинической больницы г. Курска представлен минимальный ассортимент закупок лекарственных средств для лечения детей с диагнозом детский церебральный паралич в условиях специализированного неврологического отделения. Практическое внедрение предложенного подхода поможет создать достаточное лекарственное обеспечение в условиях ограниченных финансовых средств.
Ключевые слова: лекарственные средства, обоснование ассортимента, ДЦП, стационар.
METHODICAL SUBSTANTIATION OF THE DRUG ASSORTMENT FOR TREATMENT OF CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY IN HOSPITAL CONDITIONS
Dremova N.B., Soljanina V.A. Health Care Economy Department of the Kursk State Medical University
The methodical approach of substantiating the medicinal assortment for realizing the drug therapy in hospital conditions has been developed with the use of marketing analysis methods. The conceptual circuit of the process includes three interconnected stages, the realization of which consistently allows to form general and base drug assortment for treatment of a concrete pathology, assortment contours of the Russian and local pharmaceutical market, and on the final stage - the minimal assortment of purchases.
The approbation of the methodical approach on the basis of Regional children's clinical hospital of Kursk resulted in submitting the minimal assortment of drug purchases for treatment of children with the diagnosis of "cerebral palsy" in conditions of the specialized neurological department. The practical introduction of the offered approach will help to supply a sufficient drug assortment in the limited financial assets.
Key words: drugs, substantiation of assortment, cerebral palsy, hospital.
Эффективность медицинской помощи на госпитальном уровне лечения во многом зависит от наличия в стационарах лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) необходимого ассортимента лекарственных средств (ЛС), с помощью которого осуществляется лекарственная терапия больных, занимающая в терапевтических мероприятиях долю в 95%. Этот факт обусловливает значительные суммы бюджетного финансирования ЛПУ, однако реальные их величины намного меньше, что является следствием переходно-
го периода экономики России к рыночным условиям [5].
В связи с этим актуальной проблемой для ЛПУ является недофинансирование, что предопределяет оптимальное использование выделенных сумм на приобретение ЛС в необходимом ассортименте и количестве для реализации всех лечебных мероприятий больным. Её решение не представляет сложности, если ассортимент ЛС для лечения заболеваний узок, ограничен утвержденным стандартом и включает небольшое количество но-
менклатурных позиций. Гораздо сложнее ситуация выглядит в том случае, если лекарственная терапия многопланова и пока отсутствуют формулярные рекомендации.
Такая проблема существует и для стационаров, в которых проходят лечение дети, имеющие диагноз детский церебральный паралич (ДЦП).
В течение последних лет отмечается четкая тенденция роста числа детей-инвалидов в России. Примерно пятую часть всей детской инвалидности формируют болезни нервной системы, в структуре которых более 50% приходится на ДЦП. Особенностью данного заболевания является его врожденный и пожизненный характер, инвалидность, воспитание в домашних условиях или в специальном интернате.
Этиология и патогенез ДЦП обусловливают применение значительного ассортимента ЛС, в основном направленных на коррекцию неврологического статуса, стимулирование обмена веществ в мышечной ткани и мышечного тонуса, а также общее укрепление организма и иммунитета ребенка.
В настоящее время лечебная практика руководствуется следующими методическими рекомендациями терапии ДЦП: 1) методические рекомендации, разработанные в 1988 году под руководством И.А. Скворцова [7]; 2) научные исследования Л.О. Бадалян с соавт. (1988 г.) [1], Т.Г. Шамарина и Т.И. Беловой (1999 г.) [8], В.А. Бронникова и А.В. Одинцова с соавт. (2000 г.) [3]; 3) Приказ Минздрава РФ № 151 от 07.05.1998 г. "О временных отраслевых стандартах медицинской помощи детям". Однако четко регламентированного стандарта лечения ДЦП пока не разработано. В то же время индивидуальные особенности каждого ребенка предполагают часто необходимость назначения ЛС, не входящих в регламентированные формуляры.
Эти обстоятельства затрудняют процесс формирования портфеля закупок ЛС для лечения детей с ДЦП в стационарных условиях, что послужило основанием разработки настоящих методических подходов к обоснованию ассортимента ЛС. На рисунке 1 представлена концептуальная схема данного про-
цесса, апробированная на примере двух неврологических отделений педиатрических ЛПУ г. Курска.
В её реализации можно выделить три взаимосвязанных этапа:
I - анализ лекарственной терапии ДЦП рекомендуемой и фактической с применением контент-анализа, в ходе которого формируются перечни ЛС из рекомендательных источников и историй болезни. Их сравнительный анализ позволяет составить общий ассортимент ЛС для лечения ДЦП;
II - экспертные оценки вышеуказанного ассортимента с участием практикующих врачей-неврологов с целью отработки базового ассортимента ЛС для лечения ДЦП, который в дальнейшем подвергается маркетинговому анализу;
III - маркетинговый анализ вышеуказанного базового ассортимента с использованием различных классификационных характеристик для построения ассортиментных контуров целевого сегмента ЛС для лечения ДЦП на российском и локальном уровнях с целью составления ассортимента закупок ЛС для конкретного отделения ЛПУ.
Окончательное решение об ассортименте портфеля закупок принимается после определения их необходимого количества и стоимостного анализа с учетом цен, сложившихся на локальном рынке.
В настоящем исследовании представлены методические подходы и результаты отработки ассортимента ЛС.
В соответствии с разработанной концепцией на первом этапе осуществлен контент-анализ лекарственных назначений из 380 историй болезней детей с ДЦП, пролеченных в неврологических отделениях Областной детской клинической больницы и Городской детской больницы № 2 г. Курска. Общий перечень ЛС, зарегистрированный в них, составил 134 лекарственных препарата из различных фармакологических групп, систематизированных нами согласно классификации, предлагаемой Регистром ЛС России (2003). Среди них: 1) нейротропные средства -32,1%; 2) метаболики - 21,0%; 3) органо-тропные средства - 22,4%, включающие в
Минимальный ассортимент закупок ЛС для лечения ДЦП
Рис. 1. Концепция методического обоснования ассортимента ЛС для лечения ДЦП в стационарных условиях.
себя подгруппы: сердечно-сосудистые (50,0%), респираторные (30,0%) и желудочно-кишечные (13,3%) средства, регуляторы функций мочеполовой системы (6,7%); 4) противомикробные, противопаразитарные и противоглистные средства - 11,2% и другие группы, доля которых варьирует в пределах от 0,7% до 4,5%. Изучение фактических назначений ЛС по их интенсивности показало, что практически половина из них (47,7%) приходится на нейротропные средства, вто-
рое место по частоте назначений принадлежит метаболикам (24,5%).
Как видно из перечисленных групп, целый ряд ЛС был назначен детям для лечения сопутствующих или параллельно выявленных заболеваний, которые к основной симптоматике ДЦП имеют малое отношение. Для формирования ассортимента ЛС, подлежащего дальнейшей экспертной оценке отобрано 67 ЛС из групп нейротропных (психостимуляторы и ноотропы, нейролептики, противосудо-
рожные, противопаркинсонические и общетонизирующие средства, транквилизаторы и антидепрессанты и др.) и органотропных (средства, регулирующие функцию органов мочеполовой системы) средств, метаболиков (витамины и др.), регенерантов и репарантов.
Также на первом этапе проведен анализ указанных выше рекомендаций по лечению ДЦП. Сравнительный анализ полученных ассортиментов показал, что с учетом терапевтических воздействий в целом для лечения ДЦП рекомендуется 79 МНН действующих лекарственных веществ и комбинированных ЛС, систематизированных в следующие группы согласно Государственному реестру ЛС: 1) ноотропные средства - 17; 2) противо-судорожные средства - 15; 3) противопаркин-сонические средства - 5; 4) нейролептики - 3; 5) транквилизаторы - 2; 6) антидепрессанты -1; 7) общетонизирующие средства - 3;
8) миорелаксанты центрального действия - 5;
9) антихолинэстеразные средства - 6; 10) диуретические средства - 4; 11) вазодилататоры -6; 12) витамины - 4; 13) разные метаболические средства - 6; 14) регенеранты и репаран-ты - 2. Этот перечень ЛС составил общий ассортимент ЛС для лечения ДЦП.
С целью обоснования необходимости включения всех этих препаратов в базовый ассортимент ЛС для лечения детей с ДЦП на втором этапе проведены экспертные оценки по методу "Дельфи", наиболее полно соответствующему поставленным целям и возможностям исследования [2].
Выбранный метод предусматривает экспертный опрос в несколько туров, в том числе первый - заочный по заранее разработанной анкете, а второй - очный путем интервьюирования по специально разработанной карте, составленной в ходе обобщения результатов первого тура.
Так как необходимые характеристики ЛС может оценить только одна референтная группа специалистов, а именно детские врачи-неврологи, то они и были приглашены в качестве экспертов ассортимента ЛС для лечения ДЦП. Экспертам предлагалось оценить ЛС по специально подготовленной шкале оценок (методика разработана проф. Н.Б. Дремовой):
5 баллов - ЛС является необходимым и часто назначаемым компонентом медикаментозной терапии при ДЦП, чаще всего дает положительный клинический эффект, в первую очередь включается в базовый ассортимент;
3 балла - ЛС применяется несколько реже, чаще всего дает положительный клинический эффект, включение его в базовый ассортимент для лечения ДЦП также целесообразно;
1 балл - ЛС практически нецелесообразно включать в ассортимент, так как оно используется только в исключительных случаях и не оказывает практически никакого благоприятного влияния на состояние ребенка.
Всего в экспертной оценке приняли участие 28 детских врачей-неврологов (генеральная совокупность специалистов, состоящих в штате ЛПУ г. Курска). Их компетентность в баллах варьировала в пределах от 4 до 10 баллов (коэффициент вариации компетентности экспертов 30%), что можно расценивать как средний уровень объективной компетентности экспертов.
Статистическая обработка анкет осуществлялась с применением компьютерной программы Excel путем расчета "средневзвешенных" оценок ЛС с учетом компетентности экспертов по методике, разработанной на кафедре экономики и управления здравоохранением КГМУ [4].
По результатам экспертной оценки получены следующие три группы ЛС по величине "средневзвешенной" оценки в соответствии с предложенной в анкете шкалой, позволившие сформировать базовый ассортимент ЛС для лечения ДЦП (рис. 2):
1) 35 комбинированных препаратов и действующих веществ, составляющих долю 44,3% общего ассортимента, получили "средневзвешенные оценки" в пределах 4,0 - 5,0 баллов. Эти ЛС без дополнительного анализа могут быть включены в базовый ассортимент ЛС для лечения ДЦП;
2) 21 комбинированных препаратов и действующих веществ (26,6%), получивших оценки в пределах 3,0 - 4,0 баллов, также включены в целевой ассортимент;
3) 23 комбинированных препарата и действующих веществ (29,1%) получили оценки
44,3%
4,0 - 5,0 необходимые
71,0%/
1
26,6%
29,1%
Жж У с
у
71
3,0 - 4,0 желательные
1,0 - 2,5 необязательные
Итого
Рисунок 2. Результаты экспертной оценки ассортимента ЛС для лечения ДЦП.
в пределах 1,0 - 3,0 баллов. Врачи-эксперты не видят необходимости включения этих ЛС в базовый ассортимент для лечения ДЦП, что обусловливает необходимость проведения дополнительного анализа по этой группе ЛС.
После второго тура экспертных оценок (проведено интервьюирование экспертов по уточнению их оценок сформированного по результатам первого тура ассортимента ЛС для лечения ДЦП) в базовый ассортимент для лечения ДЦП с учетом мнений экспертов включено 56 ЛС, в том числе 42 МНН лекарственных веществ и 14 комбинированных препаратов, что составляет 70,9% общего ассортимента ЛС для лечения ДЦП.
Маркетинговый анализ осуществлен в ходе III этапа по параметрам, рекомендуемым для таких исследований [4, 6].
Информационный массив ЛС, предлагаемых на фармацевтическом рынке России, подготовлен по данным Государственного реестра лекарственных средств (2000, 2002 гг.), а также некоторых дополнительных источников, среди которых Энциклопедия лекарств: Регистр ЛС России (2001, 2003 гг.), Справочник Видаль (2003 г.); "Справочник синонимов ЛС" (1998 - 2002 гг.). Период анализа составил 1999 - 2003 гг., регистрация отдельных ЛС осуществлена в МЗ РФ с 1967 г. Исходной информацией для локального рынка послужили прайс-листы основных поставщиков ЛС на курский фармацевтический рынок.
По результатам маркетингового анализа сформированы ассортиментные контуры российского и локального рынка ЛС для лечения
ДЦП.
Ассортиментный контур целевого сегмента российского рынка ЛС для лечения ДЦП (рис. 3) имеет следующие характеристики:
• общий ассортимент предложений ЛС для лечения ДЦП на рынке России составляет 310 торговых названий, систематизированных в шесть основных укрупненных фармакологических групп. Всего с учетом лекарственных форм и производителей выявлено 708 предложений препаратов для лечения ДЦП, среди которых более половины (55,3%) составляют нейротропные средства;
• доминирующая часть предложений ЛС - 90,1% приходится на монокомпонентные препараты (638 названий); доля комбинированных ЛС составляет 9,9% (70 названий) в структуре ассортимента, причем более половины из них относится к нейротропным средствам (57,1%);
• по группам АТС классификации большинство (61,1%) по количеству торговых названий и по количеству препаратов (59,1%) относятся к группе N в которую входят препараты для лечения заболеваний нервной системы;
• в структуре ассортимента преобладают средства зарубежного производства -68,8% (или 487 ЛС), предлагают их на российском рынке производители 36 стран;
• большинство ЛС выпускается в твердых лекарственных формах - 67,6%, среди которых преобладают таблетки - 86,4%. Необходимо отметить, что, несмотря на применение анализируемых ЛС в педиатрической практике, в сформированном целевом сегменте имеется только 8 предложений (1,1%) специальных детских лекарственных форм;
• до рыночных перемен (1971 - 1990 гг.) в России было зарегистрировано всего 12,3% (87 названий) изучаемого ассортимента; остальные 87,7%, т.е. преобладающая часть ЛС,
монопрепараты
Рис. 3. Ассортиментный контур российского фармацевтического рынка ЛС для лечения ДЦП.
появились на рынке в период экономических изменений в стране. Больше всего зарегистрировано ЛС в 2001 г. - 166 (23,4%), 2000 г. -96 (13,5%) и 1998 - 1999 гг. - по 94 (по 3,3%). Степень обновления ассортимента за последние три года составляет 40% (Ъ=0,4).
Анализ контура ассортимента локального рынка позволил определить, что все фармакологические группы по количеству действующих веществ представлены в г. Курске на 100%, что связано с выбранной методикой формирования общего ассортимента (на основе сравнительного анализа фактических назначений в педиатрических стационарах г. Курска и рекомендаций). Ситуация с наличием на рынке отдельных лекарственных препаратов выглядит хуже. Максимально представлена группа нейротропных средств -41,8% общероссийского ассортимента, несколько ниже этот показатель по сердечнососудистым и средствам, регулирующим функцию органов мочеполовой системы, 28,7% и 23,2% соответственно. Это может быть объяснено традиционно высокими показателями сердечно-сосудистой, урологической и неврологической заболеваемости среди населения различных возрастов, а, следовательно, широким применением ЛС вышеперечисленных групп для лечения других па-
тологических состояний. Анализ лекарственных форм выявил доминирование твердых (72,2%), что и соответствует макроконтуру данного ассортимента (твердые лекарственные формы занимают в общероссийском ассортименте - 67,6%). В основном во всех аптечных учреждениях локального рынка преобладают препараты зарубежного производства, что соответствует исследованиям российского фармацевтического рынка для данного ассортимента - 68,8% производятся в других странах мира.
Необходимо отметить, что в силу динамичности фармацевтического рынка определенной территории локальный контур подвержен более сильным изменениям во времени по сравнению с российским, а следовательно, возникает потребность в его частом отслеживании, что не всегда возможно силами персонала отдельно взятого ЛПУ.
Таким образом, маркетинговый анализ базового ассортимента ЛС для лечения ДЦП позволил получить качественную и количественную оценку номенклатуры ЛС, способных удовлетворить потребности лечебных учреждений, с учетом их классификационных, технологических и производственных характеристик. По его результатам с учетом интен-
Таблица 1
Минимальный ассортимент закупок ЛС для лечения детей с ДЦП в условиях специализированного неврологического отделения больницы
Код АТС Международное непатентованное название ЛС Применяемое торговое название ЛС Форма выпуска, дозировка
А11 - Витамины
А11НА02 Пиридоксин* Пиридоксина г/хл Р-р д/ин амп. 5% 1 мл № 10
А12 - Минеральные добавки
А12СХ Калия и магния аспаргинат Аспаркам Табл. № 50
В03 - Стимуляторы гемопоэза
В03ВА01 Цианокобаламин* Цианокобаламин Р-р д/ин амп. 200 мкг 1 мл № 10
В05 - Плазмозамещающие и перфузионные растворы
В05СХ03 Глицин Глицин Табл. 100 мг № 50
В06 - Прочие гематологические препараты
В06АВ Актовегин Р-р д/ин амп. 2 мл № 25
С01 - Препараты для лечения заболеваний сердца
С01ЕВ Трифосфаденин АТФ Р-р д/ин амп. 1% 1 мл № 10
С03 - Диуретики
С03ЕА01 Триампур-композитум Табл. № 50
С04 - Периферические вазодилататоры
C04DA03 Пентоксифиллин Агапурин Табл. п/о 400 мг № 20
D03 - Препараты для лечения ран и язв
Э03ВА Гиалуронидаза Лидаза Пор. д/ин амп. 64 ЕД № 10
М03 - Миорелаксанты
М03ВХ01 Баклофен Баклофен Табл. 10 мг № 50
М03ВХ02 Тизанидин Сирдалуд Табл. 4 мг № 30
М03ВХ04 Толперизон Мидокалм Табл. п/о 50 мг № 30
N03 - Противоэпилептические средства
Ш3АА02 Фенобарбитал* Фенобарбитал Табл. 0,1 г № 6
N03AB02 Фенитоин* Дифенин Табл. 117 мг № 10
N03AF01 Карбамазепин* Финлепсин Табл. ретард 200 мг № 50
N05 - Психотропные препараты
Ш5АС02 Тиоридазин* Сонапакс Др. 10 мг № 60
N05BX Гамма-амино бета - фе-нилмасляной к-ты г/хл Фенибут** Табл. 250 мг № 20
N05CD02 Нитразепам* Нитразепам Табл. 5 мг № 20
N06 - Психоаналептики
Ш6ВХ Пирацетам* Пирацетам Р-р д/ин амп. 20% 5 мл № 10
N06BX Пирацетам Капс. 400 мг № 60
Ш6ВХ Церебролизин Р-р д/ин амп. 1 % 1 мл № 10
* - ЛС из Перечня жизненно необходимых и важнейших ЛС (Распоряжение Правительства РФ №1344-р 21.10.03г.) ** - ЛС не входят в Формуляр ЛС Курской области
Код АТС Международное непатентованное название ЛС Применяемое торговое название ЛС Форма выпуска, дозировка
N06 - Психоаналептики
N06BX Церебролизат** Р-р д/ин амп. 1 мл № 10
N06BX Никотиноил гамма - ами-номасляная к-та Пикамилон Табл. 0,02 г № 30
N06BX18 Винпоцетин Винпоцетин Табл. 5 мг № 50
N06BX18 Кавинтон Табл. 5 мг № 50
N07 - Препараты для лечения заболеваний нервной системы
N07AX02 Холина Альфосцерат Глиатилин Р-р д/ин амп. 4 мл № 3
N07CA02 Циннаризин Циннаризин Табл. 25 мг № 50
S01 - Препараты для лечения заболеваний глаз
S01EC01 Ацетазоламид Диакарб Табл. 250 мг № 24
V03 - Другие терапевтические продукты
V03A Румалон** Р-р д/ин амп. 1 мл № 10
Алоэ экстракт жидкий** Р-р д/ин амп. 1 мл № 10
сивности назначения ЛС в стационарных условиях в качестве рекомендаций для ЛПУ сформирован минимально необходимый рекомендуемый ассортимент закупок ЛС для лечения детей с ДЦП (табл. 1).
Таким образом, реализация разработанного методического подхода обоснования ассортимента ЛС для осуществления лечебного процесса в стационарных условиях позволяет руководству ЛПУ осуществлять рациональный отбор номенклатурных позиций заку-
ЛИТЕРАТУРА
1. Бадалян Л. О. Детские церебральные параличи / Л.О. Бадалян, Т.Л. Журба, О.В. Тимонина. -Киев: Здоровье, 1988. - 328 с.
2. Голубков Е.П. Маркетинг: Словарь - справочник / Е.П. Голубков. - М.: Дело, 2001. - 400 с.
3. Детский церебральный паралич / В.А. Бронников, А.В. Одинцова, Н.А. Абрамова и др. -Пермь: Здравствуй, 2000. - 256 с.
4. Дремова Н.Б. Маркетинговые исследования ассортимента лекарственных средств в фармацевтических организациях. Метод. рекомендации / Н.Б. Дремова, Е.В. Лазарева. -Курск, 2001. - 29 с.
5. Дремова Н.Б. Фармакоэкономический анализ фактической терапии в условиях стационара / Н.Б. Дремова, А.И. Овод, В.А. Солянина //
паемых ЛС из множества предложений российского (локального) фармацевтического рынка.
А разработка ассортиментных перечней препаратов, наличие которых в отделении обязательно в первоочередном порядке, поможет обеспечить достаточное лекарственное обеспечение пациентов в условиях ограниченных финансовых средств.
Экономика здравоохранения. - 2005. - №1. -С.39-47.
6. Маркетинговый анализ ассортимента лекарственных средств российского фармацевтического рынка: метод. рекомендации / Н.Б. Дремова, Е.В. Репринцева, О.В. Хорлякова, Т.А. Олейникова. - Курск, 2004. - 30 с.
7. Скворцов И.А. Организация работы отделения восстановительного лечения детских поликлиник для детей с церебральными параличами и другими заболеваниями нервной системы. Метод. рекомендации / И.А. Скворцов, И.А. Ермакова, К.А. Семенова. - М., 1998. -25 с.
8. Шамарин Т.Г. Возможности восстановительного лечения детских церебральных параличей / Т.Г. Шамарин, Г.И. Белова. - Элиста: АПП «Джангар», 1999. - 168 с.
