CC BY
43
Ш
УДК 616.314-089.23:614.2
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РАЗРАБОТКЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОКАЗАНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОШИ БОЛЬНЫМ С ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ
И.С. Кицул, А.С. Арутюнов, А.А. Макаревич, Д.О. Санодзе, гоу дпо «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей», ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»
Кицул Игорь Сергеевич, д. м. н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного института усовершенствования врачей - e-mail: zdravirk@mail.ru
В статье представлены результаты проведенного исследования экспертных оценок проблем в системе оказания ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами и методические подходы к обоснованию мероприятий по совершенствованию данного вида медицинской помощи. Разработана и применена объективная и статистически обоснованная методика оценки важности решения проблем, основанная на методе сигмальных отклонений.
Ключевые слова. Экспертные оценки, челюстно-лицевой дефект, ортопедическая стоматологическая помощь, коэффициент важности решения проблемы,
интегральная и ранговая оценка.
The results of the carried out study of expert judgments of problems in the system of orthopaedic stomatological help of patients with maxillofacial defects and methodological approaches to the explanation of activities of improvement of this type of help are given in the article. The objective and statistically proved methodology of assessment of importance of problems solutions, based on sigmal deviations, has been worked out and used. Key words: expert judgments, maxillofacial defect, orthopaedic stomatological help, coefficient of importance
of problem solution, integral and rank assessment.
Одной из актуальнейших медико-социальных проблем современной стоматологии является лечение и реабилитация больных с челюстно-лицевыми дефектами (ЧЛД). Актуальность данной проблемы особо остро возросла в последние годы, что обусловлено ростом числа случаев онкологических заболеваний, травм и ранений в челюстно-лицевой области [1].
По отдельным сведениям наблюдается ежегодное увеличение числа больных, нуждающихся в данном лечении [2]. Однако анализ существующих официальных документов показывает, что в настоящее время отсутствует система статистического учета как частоты возникновения ЧЛД, так и потребности в специализированном лечении [3,4]. Это неизбежно сказывается на вопросах организации, планирования и оптимального оказания ортопедической стоматологической помо-
щи с учетом реальных уровней потребности в ней. Кроме того, детальный анализ доступных литературных источников, официальных документов и опыта показывает, что на сегодняшний день отсутствует адекватная система оказания медицинской помощи больным с ЧЛД [5].
В связи с этим, нами проведено исследование, направленное на выявление основных проблем в организации ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД и разработку основных направлений по ее совершенствованию. Для этой цели были использованы расчеты коэффициентов значимости проблем, а также их интегральная ранговая оценка, основанная на методе сигмальных отклонений. Получению исходной информации способствовало использование метода экспертных оценок, результаты которого были формализованы, систематизированы и подвержены статистическому
анализу. Исследование производилось на трех административных территориях страны, где были сформированы три группы экспертов.
После предварительной работы с экспертами, которая включала в себя несколько этапов анализа и отбора критериев оценки, были отобраны наиболее важные и значимые способы решения проблем, которые были включены в карту экспертной оценки. Далее были отобраны экспертные мнения, все из которых имели высокую степень важности. В данном случае представилось целесообразным провести статистический анализ и ранжирование этих мнений для определения последовательности решения выявленных в исследовании проблем. Балльная оценка степени важности способа решения отдельной проблемы в конечном итоге представляла собой коэффициент важности (Кв). Максимальная важность проблемы оценивалась экспертами в 10 баллов.
Было проведено статистическое сравнение Кв в каждой группе экспертов для выявления значимых различий и с целью исключения территориальных влияний на оценки (таблица 1).
По большинству способов решения проблем между группами экспертов не выявлено статистически значимых различий ^>0,05). Это означает, что преимущественно исключается территориальное влияние на уровень экспертных оценок, а также, что на исследуемых территориях отсутствуют какие-либо значимые особенности в системе оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД. Даже если между некоторыми показателями имели место незначительные различия в количественных уровнях, то они имели случайный характер. Это позволило нам интегрировать экспертные оценки общих средних показателей по каждому способу решения проблемы.
Выявлены статистически значимые различия ^<0,05) по первому способу решения проблем между второй и третьей группой экспертов. В целом отмечены низкие уровни оценки важности по данному способу, при этом отмечаются противоречия в мнениях экспертов. Очевидно, что не все эксперты считают возможным предоставление ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД на безвозмездной основе с финансированием из государственного бюджета. Объяснить это можно скорее недоверием государственным институтам власти и финансирующим органам со стороны практического здравоохранения. Даже если данный вид помощи будет полностью оплачиваться из государственных средств, возможен вариант неполного (ограниченного) финансирования или неадекватность финансовой политики в данном направлении в целом. Это может привести к ограничению доступности и качества челюстно-лицевого протезирования для пациентов, особенно в малоимущей их части. Именно поэтому эксперты не придали большой важности данному способу решения проблем.
таблица 1.
Сравнительная характеристика уровней важности решения проблем в системе оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД по данным экспертных оценок (М±т)
Способы решения проблем 1-я группа экспертов 2-я группа экспертов 3-я группа экспертов
Уровень важности в баллах (Кв) (M±m)
1. Ортопедическое стоматологическое лечение больных с ЧЛД должно быть полностью бесплатным для пациентов и финансироваться из государственных средств 5,4±0,84 6,8±0,66 4,1±1,03
2. Ортопедическое стоматологическое лечение больных с ЧЛД должно осуществляться на льготной основе с преимущественной оплатой из государственных средств 9,3±0,31 9,6±0,29 9,1±0,34
3. Необходима система постоянной социальной защиты пациентов с ЧЛД 10 10 10
4. Необходимо выделение специализированных медицинских структур, осуществляющих ортопедическое лечение больных с Члд 3,2±0,92 4,2±0,81 3,8±0,79
5. Специализированное ортопедическое лечение больных с ЧЛД должно осуществляться только на базе клиник медицинских вузов и научно-исследовательских учреждений 5,5±0,82 7,3±0,91 6,9±0,65
6. Специализированное ортопедическое лечение больных с ЧЛД должно осуществляться только на базе областных (краевых, республиканских)стоматологических поликлиник 9,7±0,32 9,3±0,43 9,6±0,55
7. В каждом стоматологическом учреждении должен быть специализированный ортопедический прием больных с ЧЛД 6,7±0,62 4,3±0,97 3,9±0,88
8. Необходимо наличие в штате врачей-стоматологов-ортопедов в учреждениях здравоохранения, осуществляющих оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области 3,8±1,01 6,6±0,95 5,1±1,21
9. Необходима система преемственности между стоматологическими учреждениями и учреждениями здравоохранения, осуществляющими оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области 10 10 10
10. Необходима система комплексной реабилитации пациентов с ЧЛД, включающая социальные и психологические компоненты 10 10 10
11. Необходимы протоколы ведения больных с ЧЛД, включающие систему комплексной реабилитации 9,2± 10 9,7±
12. Врач-стоматолог-ортопед должен участвовать в процессе планирования оперативного вмешательства 7,7±0,72 8,4±0,69 6,2±0,55
13. Врач-стоматолог-ортопед должен иметь контакт с пациентом до проведения оперативного вмешательства 9,2±0,42 8,6±0,57 9,3±0,33
14. Необходимо информирование врачей-хирургов, осуществляющих оперативное вмешательство о существующих технологиях ортопедической реабилитации 10 10 10
15. Необходима постановка статистического учета случаев возникновения ЧЛД 10 10 10
16. Учебные планы и программы вузовской подготовки врачей-стоматологов должны быть расширены по разделу «Челюстнолицевое протезирование» 9,3±0,41 9,7±0,62 9,6±0,37
17. Необходимо проведение тематических усовершенствований по разделу «Челюстно-лицевое протезирование» 9,8±0,25 9,5±0,32 9,6±0,41
ТАБЛИЦА 2.
Интегральная сигмальная и ранговая оценка уровней важности решения проблем в системе оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД по данным экспертных оценок
Способ решения проблемы № Сигмальные отклонения оценок экспертов от среднегруппового значения Сумма сигмальных отклонений Ранг
1 гр. 2 гр. 3 гр. (Xdc)
1 0 2,15 -2 0,15 2
2 0 0,25 -0,17 0,08 5
3 - - - - П**
4 -1,14 1,13 0,23 0,24 1
5 -1,51 0,96 0,41 -0,14 6
6 0,18 -0,18 0,09 0,09 4
7* - - - - -
8 -2,25 2,26 -0,16 -0,15 6
9 - - - - П**
10 - - - - П**
11 -0,32 0,32 0,08 0,08 5
12 0,34 1,12 -1,34 0,12 3
13 0,19 -0,38 0,28 0,09 4
14 - - - - П**
15 - - - - П**
16 -0,19 0,19 0,09 0,09 4
17 0,18 -0,09 0 0,09 4
* - исключен из исследования;
П** - способ решения, имеющий первоочередное значение.
Отмечено наличие статистически достоверных различий (Р<0,05) между всеми группами экспертов по седьмому направлению в решении проблем. При этом во всех трех группах были выставлены невысокие оценки важности. Эксперты не считают идеальным решением наличие специализированного ортопедического приема больных с ЧЛД в каждом стоматологическом учреждении. Очевидно, это связывается с уровнем оснащенности, кадровым составом и многими другими структурными и процессуальными компонентами организации лечебнодиагностического процесса. Учитывая это обстоятельство, 7-ой способ решения проблем нами был исключен из исследования.
Между первой и второй группой экспертов возникло противоречие и по восьмому способу решения проблем: «необходимо наличие в штате врачей-стоматологов-ортопедов в учреждениях здравоохранения, осуществляющих оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области» (Р<0,05). При этом также расчеты показали относительно невысокие уровни оценок экспертов. Как один из основных способов решения проблем он рассматриваться не может. Возможно, введение в штат врачей-стоматологов-ортопедов не всегда оправдано, так как они не во всех случаях могут быть обеспечены объемом работ. Такое решение вопроса возможно в условиях крупных (мощных) челюстно-лицевых стационаров или онкологических диспансеров при условии обоснования введения необходимых должностей.
Было выявлено статистически достоверное различие по 12-му способу решения проблем между второй и третьей груп-
пой экспертов. При этом оценки важности во всех трех группах были чуть выше среднего. Это означает, что участие врача-стоматолога-ортопеда в процессе планирования оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области носит противоречивый характер.
На следующем этапе нами был произведен расчет среднегрупповых средних арифметических значений, средних квадратичных отклонений и ошибок репрезентативности. В целом ошибки репрезентативности средних арифметических величин свидетельствовали типичности полученных сведений, что дало основание считать коэффициенты важности решения проблем достоверными и использовать их как основу для разработки научно обоснованных мероприятий по совершенствованию ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД.
На следующем этапе необходимым явилась оценка приоритетности способов решения проблем, то есть их ранжирование. Для этой цели также был применен метод сигмальных отклонений коэффициентов важности каждой группы экспертов от среднегруппового его значения с последующей интегральной и ранговой оценкой полученных результатов (таблица 2).
Таким образом, использование чувствительных статистических критериев - сигмальных отклонений, их суммирование и ранжирование - позволило нам из всех наиболее значимых способов решения проблем выделить приоритетные и определить последовательность их решения. Результаты проведенного исследования могут быть рекомендованы органам управления здравоохранения разных уровней для обоснования государственной политики по решению такой важной медико-социальной проблемы, как оказание ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД, а также для разработки и практической реализации мероприятий по совершенствованию данного вида медицинской помощи в современных условиях. ЕЗ
ЛИТЕРАТУРА
1. Гветадзе Р.Ш., Ан А.В. Ортопедическая реабилитация больных после реконструктивных костно-пластических операций на верхней челюсти // Сб. научных трудов «Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России». М., 2004. С. 433.
2. Бельченко А.В., Ипполитов В.П., Кулаков А.А. К вопросу об оказании квалифицированной помощи больным с челюстно- и черепно-лицевой патологией // Стоматология. 1998. № 5. С. 32-33.
3. Кицул И.С., Арутюнов А.С., Грачев И.Ф., Седракян А.Н. Факторы статистического учета, влияющие на планирование и организацию ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами// Сб. «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып.2. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. С. 82-86.
4. Кицул И.С., Арутюнов А.С., Грачев А.С. Опыт изучения частоты возникновения травм и ранений как причин челюстно-лицевых дефектов// Сб. «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып.2. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. С. 87-90.
5. Грачев И.Ф., Грачев Д.И., Арутюнов А.С., Даллакян В.Ф. Социологические аспекты организации ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях// Сибирский медицинский журнал. 2008. № 1. С. 68-70.
