CC BY
36
цитов — 3,6+0,09х109/л; гемоглобина — 113,6+2,2 г/л), умеренный лейкоцитоз (10,5+3,8х109/л), ускорение СОЭ (8,5+2,1 мм/час), гипербилирубинемию с преимущественным (до 71% от общего билирубина) увеличением конъюгированной фракции, умеренное увеличение активности аланинаминотрансферазы, существенное увеличение щелочной фосфатазы, уровня холестерина. Уровни глюкозы (5,3+0,2 ммоль/л), общего белка (73,0+1,8 г/л), амилазы (26,9+0,8 г/ [ч.л]), мочевины (6,4+0,5 ммоль/л), креатинина (66,5+2,8 мкмоль/л), фибриногена (5,8+0,3 г/л), протромбиновый индекс (91,9+1,7 %) находились в пределах показателей, близких к нормальным. В моче выявляли гипостенурию (УВ 1010+0,8), умеренную преходящую протеинурию (0,079+0,04 г/л), билирубинурию.
ки, проведенной в целом для группы, представлены в таблице.
Приведенные материалы подтверждают предположение о том, что токсическое поражение печени при массовом отравлении содержащими алкоголь жидкостями, наблюдавшемся в г. Иркутске, носило своеобразный подострый характер с постепенно развивавшимся на фоне предшествующей патологии печени процессом. Оно протекало с преобладанием холестати-ческого синдрома, о чем свидетельствует выявленное относительно благоприятное течение заболевания с умеренно выраженными печеночной энцефалопатией и гепатомегалией без сопутствующей явной спленоме-галии, с преимущественным увеличением конъюгированной фракции билирубина, значительным увеличе-
Таблица 1
Основные показатели функции печени в процессе стационарного лечения
Показатель При поступлении В процессе лечения При выписке
1 2 3
Билирубин общий (мкмоль/л) 415,9+40,1 420,9+42,5 417,5+42,7
Билирубин конъюгированный (мкмоль/л) 295,3±29,5 290,4+29,7 290,1+29,5
Билирубин неконъюгированный (мкмоль/л) 118,9+13,4 131,9+18,9 129,7+19,6
Аспартатаминотрансфераза (ммоль/ [ч.л]) 1,3+0,14 1,1+0,08 1,1+0,09
Аланинаминотрансфераза (ммоль/ [ч.л]) 2,7+0,27 2,5+0,22 2,3+0,22
Щелочная фосфатаза (мкмоль/ [ч.л]) 2408,6+188,7 2556,3+175,7 2500,6+176,1
Холестерин общий (ммоль/л) 13,0+0,9 - 13,1+0,9
Примечание: статистические различия между показателями в графах 1 и 2; 1 и 3 незначимы (р>0,05).
Все больные получали гепатотропную поддержку растворами глюкозы, тиамина хлорида, пиридоксина гидрохлорида, аскорбиновой кислоты, токоферола ацетата, препараты урсодезоксихолевой кислоты, реже — глюкокортикостероиды, эссенциальные липиды, смесь аминокислот. С целью уменьшения зуда применяли ан-тигистаминные средства и тиосульфат натрия.
В результате лечения у больных улучшилось самочувствие, отмечалось некоторое уменьшение интенсивности желтухи, снижение слабости, появление аппетита, уменьшение зуда, нормализация цвета мочи. В крови отмечено некоторое уменьшение уровня лейкоцитов (8,3±1,1х109/л). Эти изменения позволили у большинства больных оценивать эффективность проведенного лечения как улучшение. Средняя продолжительность госпитализации составила 16,6±0,5 койко-дней.
В то же время, анализ лабораторных показателей функции печени не выявил отчетливых положительных изменений за время лечения. Результаты такой оцен-
нием активности щелочной фосфатазы и уровня холестерина в крови, с мучительным кожным зудом. Определенная роль в формировании заболевания принадлежит и выявляемой нефропатии, протекающей с тубу-ло-интерстициальным компонентом, что подтверждается отмеченной протеинурией и гипостенурией, вероятно, связанной со значительной билирубинурией.
Отсутствие отчетливой положительной динамики в процессе лечения, подтверждает имеющееся мнение о данном патологическом процессе как о продолжительном и трудно поддающемся кратковременной медикаментозной терапии, что характерно и для внутридоль-кового (внутриклеточного) холестаза иной этиологии.
Более точные характеристики данного острого массового заболевания и его исходов могут быть получены лишь при продолжительном динамическом наблюдении пострадавших, и длительном лечении, одним из основных условий, эффективности которого является отказ от злоупотребления алкоголем.
SOME PARAMETERS OF FUNCTION OF THE LIVER ШТ VICTIMS ЩА THE MASS POISONING WITH ALCOHOL CONTAINING LIQUIDS DURING HOSPITALIZATION
Yu.V. Zobnin, T.B. Dasheeva, M.A. Tretjakova, O.V. Serebrennikova, E.V. Makarova (Irkutsk State Medical University, «City Hospital № 9 », Irkutsk)
A finding of investigation of the basic parameters of function of a liver in 35 patients who were hospitalized concerning a mass poisoning by alcohol containing liquids are submitted. In a clinical course of disease attributes of cholestatic hepatitis prevailed. During treatment it was not revealed the distinct positive dynamics of the investigated parameters.
ЛИТЕРАТУРА
1. Куценко С.А. Основы токсикологии: Научно-методи- № 2. — 7 с.
ческое издание. - СПб.: Фолиант, 2004. - С.637-658. 4. Delaney K.A. Hepatic Principles // Goldfrank’s toxicologic
2. Острые отравления спиртами: Метод. письмо / Подред. emergencies / Ed. L.R. Goldfrank. - 6th ed. - Stamford,
проф. В.Г. Сенцова. - Екатеринбург: Изд-во УГМА, Connecticut: Appleton & Lange, 1998. - P.213-228.
2004. - 32 с. 5. Wax P.M. Toxicologic Plagues and Disasters in History //
3. Подымова С.Д. Внутрипеченочный холестаз: патогенез Goldfrank’s toxicologic emergencies / Ed. L.R.Goldfrank.
и лечение с современных позиций // Гастроэнтероло- - 6th ed. - Stamford, Connecticut: Appleton & Lange,
гия - приложение к Consilium Medicum. - 2004. - Т 6, 1998. - P.19-28.
© ГРАЧЕВ И.Ф., ГРАЧЕВ Д.И., АРУТЮНОВ Д.С., ДАЛЛАКЯН В.Ф., ХАРАЗЯНА.Э., САНОДЗЕД.О. -2008
СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (НА ПРИМЕРЕ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ)
И.Ф. Грачев, Д.И. Грачев, Д.С. Арутюнов, В.Ф. Даллакян, А.Э. Харазян, Д.О. Санодзе (Московский медико-стоматологический университет, ректор — акад. РАМН, д.м.н., проф. Н.Д. Ющук)
Резюме. В статье представлены результаты социологического исследования основных проблем в системе оказания ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами. Выявлены ключевые проблемы, связанные с подготовкой кадров, отсутствием преемственности в работе специалистов и комплексного подхода к реабилитации больных.
Ключевые слова: ортопедическая стоматологическая помощь, челюстно-лицевые дефекты, социологическое исследование, Орловская область.
Совершенствование клинических и организационных аспектов оказания ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами (ЧЛД) возможно при наличии определенной информации о деятельности стоматологических учреждений по данному разделу. Как показывает анализ, статистическая информация, имеющая отношение к данному роду деятельности, практически отсутствует. Собственно процесс оказания стоматологической помощи больным с ЧЛД в отделениях ортопедической стоматологии традиционно не отличается, что прописано существующей нормативно-правовой базой. Все имеющиеся приказы не выделяют данный вид деятельности. Вместе с тем, анализ доступной литературы показал, что существует ряд проблем, решение которых в настоящее время является насущной необходимостью. Если речь вести об этапах реконструктивной хирургии, операциях по поводу опухолей челюстно-лицевой области и других хирургических аспектах, то эти вопросы достаточно глубоко проработаны. Наиболее актуальной становится ортопедическая реабилитация данных категорий больных.
Дефекты челюстно-лицевой области возникают с различной частотой и имеют разный генез. Как правило, они сопровождаются выраженными эстетическими и функциональными нарушениями. Врач-стоматолог сталкивается в данном случае с решением сложной клинико-психологической задачи — восстановление утраченных функций и внешнего вида, приближенного к естественному.
Все это создало предпосылки для проведения социологического исследования — опроса врачей-стомато-логов-ортопедов на предмет выявления наиболее ключевых проблем в организации их деятельности при лечении больных с челюстно-лицевыми дефектами.
По специальной разработанной анкете сплошным были опрошены врачи-стоматологи-ортопеды, работающие в государственных (муниципальных) и частных стоматологических организациях на территории Орловской области.
Врачам представилась возможность оценить уровень оказания ортопедической стоматологической помощи больным ЧЛД в современных условиях. Оценки респондентов распределились следующим образом:
- «на достаточно высоком уровне» — 1,4%;
- «на недостаточно высоком уровне» — 4,2%;
- «на среднем уровне» — 62,6%;
- «на низком уровне» — 28,5%;
- «на очень низком уровне» — 3,3%.
Данное распределение ответов показывает, что в целом уровень оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД оценивается врачами преимущественно со смещением оценок в негативную сторону. Большинство врачей оценило данный уровень, как средний (62,6%). При этом настораживает тот факт, что суммарно примерно треть опрошенных дали низкие оценки — 31,8%. Это еще раз подтверждает необходимость преобразований в системе оказания медицинской помощи больным с ЧЛД.
Учитывая субъективность суммарных количественных оценок в социологических методах исследования, необходимой явилась их детализация в зависимости от стажа и места работы специалистов, так как дать объективную характеристику тому или иному явлению относительно организации деятельности возможно только при наличии определенного опыта работы.
В таблице 1 представлена взаимосвязь оценок рес-
Таблица 1
пондентов уровня оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД в зависимости от стажа работы респондентов.
Анализ данных таблицы позволяет сделать вывод о том, что имеется определенная зависимость в оценках уровня оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД от стажа работы врачей по специальности. Обращает внимание преобладание оценки «средний» во всех стажевых группах над другими оценками, однако в разных группах их уровень различен.
Наибольшее число оценок «достаточно высокий» и «недостаточно высокий» приходится на стажевые группы до 5 лет и 5-9 лет. Эти же группы дают наибольшее число «средних оценок»: до 5 лет — 81,0, 5-9 лет — 76,8 на 100 опрошенных соответственно. Также среди них отмечено наименьшее число оценок «низкий» и «очень низкий».
Следует отметить, что по мере увеличения стажа работы врачей-стоматологов, увеличивается число негативных оценок и снижается число позитивных и сред-
Оценки уровня оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД в зависимости от стажа работы врачей (на 100 опрошенных данной стажевой группы)
Стажевые группы Оценки уровня
достаточно высокий недостаточно высокий средний низкий очень низкий
до 5 лет 2,2 7,3 81,0 9,3 0,2
5-9 лет 1,6 5,8 76,8 15,1 0,7
10-14 лет 0,9 6,9 60,3 29,4 2,5
15-19 лет 0,7 1,4 51,8 41,9 4,2
20 лет и более 0,8 0,7 46,9 46,2 5,4
Итого: 1,4 4,2 62,6 28,5 3,3
них. Так, наибольшее количество оценок «низкий» отмечено в стажевых группах 15-19 лет и 20 лет и более, что составило 41,9 и 46,2 на 100 опрошенных данной стажевой группы соответственно. В этих же группах отмечается наименьшее по сравнению с остальными число оценок «средний». Все это позволяет делать вывод, что более опытные специалисты выражаются наиболее критично в отношении уровня оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД по сравнению со специалистами, имеющими небольшой стаж работы. Кроме того, именно среди специалистов старших стажевых групп, отмечается наибольшее число случаев оказания стоматологической помощи больным с ЧЛД.
Важно также рассмотреть взаимосвязь оценок уровня оказания ортопедической стоматологической помощи больных с ЧЛД врачами с местом их работы (табл. 2). Установлено, что сохраняются примерно одинаковые тенденции в оценках внутри сравниваемых групп (государственные и частные стоматологические организации), в тоже время имеются существенные различия в оценках между группами.
Максимальное число ответов приходится на оценку «средний» как в государственных, так и частных стоматологических структурах, однако последние дают такую оценку значительно чаще: 75,0 против 45,0 на 100 опрошенных соответственно. В целом врачи государственных структур склонны наиболее критично оценивать ситуацию с оказанием ортопедической помощи больным с ЧЛД. Среди них чаще встречаются оценки «низкий» и «очень низкий», что составляет 47,5 и 6,8 на 100 опрошенных соответственно. То есть более половины всех ответов врачей, работающих в государственном секторе стоматологии, носят негативный характер в оценках. Очевидно, это связано с тем, что основной объем оказания данного вида медицинской помощи осуществляется в государственных и муниципальных стоматологических учреждениях, что также подтверждается данными, приведенными выше.
В исследовании также изучался вопрос наличия проблем в организации ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД. При опросе врачей было установлено, что 87,6% утвердительно отмечают наличие данных проблем, 10,3% затрудняется с ответом и лишь 2,1% респондентов не считают, что проблемы имеются. При анализе анкетных материалов было выявлено, что основной удельный вес среди затруднившихся с ответом и давших отрицательный ответ, занимают специалисты с незначительным стажем работы (до 5 лет), а также сотрудники частных стоматологических структур. Врачи, имеющие достаточной опыт работы, практически единогласно указали на наличие проблем в организации данного вида специализированной стоматологической помощи. В связи с этим представилось целесообразным оценить, какие, по мнению респондентов, проблемы имеют место быть в настоящее время.
Результаты анализа проблем в организации ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД представлены на рисунке 1. В данном случае каждый респондент имел возможность выбрать несколько вариантов ответов, что в последующем позволило их ранжировать в зависимости от количественного преобладания.
В ходе анализа ответов на поставленный перед респондентами вопрос было выявлено 8 основных проблем, которые существуют в настоящее время в системе ортопедического стоматологического лечения больных с ЧЛД.
Из данных рисунка видно, что в целом респонденты выделяют пять наиболее значимых с их точки зрения проблем. В первом месте было указано на отсутствие комплексного подхода к реабилитации пациентов с ЧЛД, на что указало 90,3 на 100 опрошенных врачей. Очевидно, что к настоящему времени не сложилось единой системы в оказании данного вида специализированной помощи. Одной из причин этого может
являться то, что частота Таблица 2 проявления данных дефектов среди популяции низкая, что подтверждается статистическими исследованиями, приведенными выше. Также одной из причин может являться наличие множества различных типов учреждений, оказывающих хирургическую помощь в челюстно-лицевой области, что приводит к отсутствию единства в формировании этапов реабилитации.
Подтверждением этого довода может служить и высокий уровень ответов по следующей проблеме, кото-
□ Недостаточная преемственность а работе между специалистами
□ Отсутствие опытау врачей-стомагологов-ортопедов в решении нестандартных клинических задач
■ Отсутствие экономической заинтересованности стоматологических учреждений
□ Отсутствие врачей-стоматологов-ортопедов в структуре специализированных медицинских учреждений
ш Недостаточный уровень информированности пациентов о возможности ортопедической стоматологической реабилитации в Неадекватность норм по труду для врачей-стоматологов-ортопедов, осуществляющих лечение больных с ЧЛД и Отсутствие материальной заинтересованности врачей-стоматологов-ортопедов в конечных результатах труда г Отсутствие комплексного подхода к реабилитации пациентов с
Рис. 1. Основные проблемы в организации ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД по данным оценок врачей (на 100 опрошенных).
рая занимает второе место — отсутствие врачей-стома-тологов-ортопедов в структуре специализированных медицинских учреждений (84,5 на 100 опрошенных). Известно, что дефект в челюстно-лицевой области может возникать в результате реконструктивно-восстано-
Оценки уровня оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД в зависимости от места работы врачей (на 100 опрошенных)
Структуры Оценки уровня
достаточно высокий недостаточно высокий средний низкий очень низкий
Государственные 0,4 0,3 45,0 47,5 6,8
Частные 3,1 9,5 75,0 12,1 0,2
Итого: 1,4 4,2 62,6 28,5 3,3
вительных операций по поводу злокачественного или доброкачественного новообразования, травмы, ранения или врожденного дефекта. Хирургическую помощь такие больные могут получать в челюстно-лицевых стационарах, нейрохирургических отделениях стационаров, онкологических диспансерах, специализированных ЛОР-стационарах или отделениях. Соответственно, по мнению респондентов, наличие врача-стомато-лога-ортопеда в штате таких учреждений позволит приблизить данный вид помощи больным, обеспечить преемственность в работе специалистов и соблюдение этапов и сроков реабилитации. На практике решение данного вопроса зачастую затруднено из-за единичности случаев, в которых требуется ортопедическая реабилитация. В итоге такие специалисты не могут быть обеспечены необходимым объемом работы постоянно. Очевидно, что должен быть иной способ решения данной проблемы.
На третьем месте в структуре всех проблем в организации ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД, респонденты выделили отсутствие материальной заинтересованности врачей-стоматологов-ортопедов в конечных результатах труда, что составило 82,2 ответа на 100 опрошенных. Собственно процесс ортопедического лечения сложный, трудоемкий и длительный. Стоимость таких ортопедических конструкций, как правило, невелика. Это делает работу по протезированию больных с ЧЛД непривлекательной с экономической точки зрения. На практике увеличение стоимости подобных работ практически невозможно, так как зачастую больные, имеющие ЧЛД, особенно в результате онкологических заболеваний, относятся к низкодоходным группам населения. Возникает противоречие между этическими императивами, клинической необходимостью и экономической целесообразностью. Решение данного вопроса требует государственной поддержки в части социальной защиты данных больных. При этом должны адекватно компенсироваться общественно необходимые затраты, которые возникают в результате лечения больных с ЧЛД. Весь этот комплекс обстоятельств и обуславливает столько высокий уровень оценок врачей, нашедших свое отражение в ходе их анкетирования.
Следующей важной проблемой, на которую указали респонденты, явилась недостаточная преемственность в работе между специалистами. На данную проблему 72,1 ответов респондентов (на 100 опрошенных). Важность преемственности в работе между специалистами и учреждениями, оказывающими медицинскую помощь больным с ЧЛД, очень высока. Косвенно это подтверждалось данными исследования, приведенными выше.
Пятое ранговое место в структуре всех проблем занимает неадекватность норм по труду для врачей-сто-матологов-ортопедов, осуществляющих лечение больных с ЧЛД. Число выразивших данное мнение составило 52,3 на 100 опрошенных. То есть более половины респондентов (очевидно с большим стажем работы), склоняются к необходимости пересмотра норм по труду. Собственно в процессе ортопедического лечения больных с исследуемой патологией используются нормы и нормативы, которые разрабатывались десятки лет назад и не могут учитывать современные технологии. Кроме того, в нормы времени не включены трудозатраты, связанные с беседами, динамическим наблюдением больных, то есть комплексной реабилитации. Все это выводит проблему нормирования труда в число приоритетных в плане своего решения.
Также среди проблем, выявленных в ходе анкетирования врачей, выделились: отсутствие экономической заинтересованности стоматологических организаций
(особенно частных); недостаточный уровень информированности больных о возможности ортопедической стоматологической реабилитации и отсутствие опыта у врачей-стоматологов-ортопедов в ведении нестандартных клинических случаев. Число этих ответов составило 42,4; 36,5 и 23,4 на 100 опрошенных соответственно.
Отдельным вопросом анкеты был следующий: «Считаете ли Вы необходимым наличие преемственности в работе врачей-стоматологов-ортопедов и врачей-хирур-гов, осуществляющих реконструктивно-восстановительные операции в челюстно-лицевой области?». Утвердительно на данный вопрос ответило 95,2% респондентов. Отрицательных ответов зафиксировано не было и 4,8% затруднились с ответом.
В связи с этим, был задан вопрос о возможных путях формирования данной преемственности. Респонденты выделили три ключевых момента, которые необходимо использовать с целью совершенствования преемственности в работе специалистов и повышения эффективности оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами:
- «участие врача-стоматолога-ортопеда в процессе планирования оперативного вмешательства» - 62,4 на 100 опрошенных врачей;
- «необходимость контакта врача-стоматолога-орто-педа с больным до проведения оперативного вмешательства» - 75,7 на 100 опрошенных;
- «информирование врачей-хирургов, осуществляющих оперативное вмешательство, о существующих технологиях ортопедической стоматологической реабилитации для направления больных в стоматологические организации» - 92,4 на 100 опрошенных врачей.
Частота данных ответов показывает, что все они имеют достаточно высокие уровни. В тоже время наибольшее число ответов пришлось на информирование больных врачами-хирургами.
Исследованием также предполагалось изучение отношения респондентов к уровню подготовки специалистов по вопросам ортопедического лечения больных с ЧЛД. 67,8% опрошенных указало на наличие проблем в данной части; 12,4% респондентов считает, что проблем с подготовкой специалистов нет, и 19,8% затруднились с ответами. Врачи, которые в ходе анкетирования положительно ответили на данный вопрос, указали на наличие следующих проблем в системе подготовки специалистов:
- «недостаточный уровень квалификации врачей-стоматологов-ортопедов и зубных техников» - 49,8%;
- «ограниченный объем знаний по данной проблеме, получаемый как на до-, так и последипломном уровнях» - 86,6%;
- «отсутствие специализированных тематических усовершенствований врачей по челюстно-лицевому протезированию» - 74,1%;
- «низкая заинтересованность врачей-стоматологов-ортопедов в углубленной специализации по данной проблеме» - 91,4%.
Как видно из представленных данных, основные проблемы связаны с заинтересованностью обучения специалистов по данному направлению и недостаточный объем учебной информации, которую получают врачи, обучаясь на вузах на до- и последипломном уровнях.
Таким образом, проведенное социологическое исследование позволило выявить ряд проблем в состоянии медицинского обслуживания больных с ЧЛД, которые существуют на современном этапе. Эти данные необходимо использовать на территориях при разработке научно обоснованных подходов к совершенствованию ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами.
THE SOCIOLOGICAL ASPECTS OF ORGANIZATION OF ORTHOPEDIC STOMATOLOGIC ASSISTANCE TO THE PATIENTS WITH MAXILLOFACIAL DEFECTS IN MODERN CONDITIONS (ON THE EXAMPLE OF ORLOVSKAYA REGION)
I.F. Grachev, D.I. Grachev, D.C. Arutunov, V.F. Dallakjan, A.E. Kharazjan, D.O. Sanodse (Moscow Medical-Stomatologic University)
The results of sociological investigation of the main problems in the system of rendering orthopedic stomatologic assistance to the patients with maxillofacial defects have been presented. There have been revealed the key problems, associated with training the personnel, absence of succession in the work of specialists and complex approach to the patients rehabilitation.
© ПАРОЛИНА Л.Е., МОРОЗОВА Т.И., БАРИНБОЙМ О.Н., ЗУР И.М., ДОКТОРОВА Н.П. - 2008
ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОУСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ЛИЦ С ЕДИНИЧНЫМИ ДЕСТРУКЦИЯМИ
Л.Е. Паролина, Т.И. Морозова, О.Н. Баринбойм, И.М. Зур, Н.П. Докторова
(Саратовский областной противотуберкулезный диспансер, гл. врач — д.м.н., проф. Т.И. Морозова; Саратовский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. П.В. Глыбочко, кафедра фтизиатрии ФПК и ППС,
зав. — д.м.н., проф. ТИ/Жорозова)
Резюме. Для определения причин неэффективности терапии впервые выявленного лекарственно-устойчивого туберкулеза легких с единичными полостями распада проведено наблюдение за 70 больными с сохранением деструкций по окончании стационарного этапа лечения и 78 больными с рубцеванием полостей распада и прекращением бактериовы-деления. Получены достоверные различия между группами по наличию комбинацииразличных факторов: отягощающих социальных условий; сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких с осложненным течением; объема поражения более двух долей, размера полости распада более 2 см; лекарственной устойчивости к 3 и более химиопрепаратам; переносимости химиотерапии и отношения пациентов к лечению.
Ключевые слова: лекарственно-устойчивый туберкулез, единичные деструкции, эффективность лечения.
Во фтизиатрической практике существует дифференцированный подход к ведению больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом (ЛУТ) в зависимости от характера лекарственной устойчивости (ЛУ), которая значительно утяжеляет терапевтический процесс, удлиняет сроки лечения, снижает его эффективность и служит значимым фактором для пополнения резервуара лекарственно-резистентной туберкулезной инфекции [2,4,5,8]. Исход терапии больных с деструктивным туберкулезом определяется многими факторами, к которым могут быть отнесены особенности выявления, социально-экономический статус больных, сопутствующая патология, наличие и спектр ЛУ, размеры и количество полостей при выявлении туберкулезного процесса [3,6,7]. Понимание причин неэффективности лечения больных с единичными полостями распада среди лиц с ЛУТ позволяет определить ключевые направления усилий фтизиатрической службы, сформировать дифференцированные подходы к лечению больных с разным объемом деструктивных процессов [1].
Цель исследования: определить причины неэффективности терапии впервые выявленного ЛУТ легких с единичными полостями распада.
Материалы и методы
Дизайн исследования определен как аналитическое проспективное, рандомизированное.
Критериями включения в исследование являлись: впервые выявленные больные инфильтративным туберкулезом легких с наличием одиночных полостей распада; доказанная ЛУ к любому количеству противотуберкулезных препаратов; лица обоего пола в возрасте от 18 до 60 лет.
Критериями исключения определены: сопутствующая патология в стадии декомпенсации; сопутствующая ВИЧ-инфекция; генерализованный туберкулез; объем терапии менее 90 доз.
Под наблюдением находились 148 больных, отвечающих указанным критериям, среди которых по объему деструктивных изменений были выделены больные с малыми кавернами (менее 2 см в диаметре) — 54 человека, средними (от 2 до 4 см) — 76 и большими (более 4 см в диаметре) — 18. ЛУ к каждому из противотуберкулезных препаратов была представлена следующим образом: чаще встречалась ЛУ к основным противотуберкулезным препаратам:
стрептомицину — 83,8%, рифампицину — 71,6%, изониа-зиду — 66,2%, этамбутолу — 44,6%; реже — к препаратам резервного ряда: рифабутину — 27,0%, канамицину — 18,9%, офлоксацину — 4,2% и ПАСК — 1,4%. ЛУ к протио-намиду и пиразинамиду не исследовалась. Следует отметить, что при тщательном сборе анамнеза при поступлении косвенные сведения о возможном наличии ЛУ были обнаружены менее чем у четверти больных — 34 (23,0%), которые заключались в наличии контакта с лекарственнорезистентным туберкулезом, либо с длительно и нерегулярно лечившимся больным при отсутствии сведений о ЛУ.
По результатам стационарного этапа терапии больные были разделены на 2 группы. В группу неэффективно леченных (1 группа) вошли 70 больных с сохранением деструкций, во 2 группу (эффективно леченных) — 78 больных с рубцеванием полостей распада и прекращением бакте-риовыделения на стационарном этапе терапии.
Для определения причин неэффективности в обеих группах оценивались особенности выявления, социальный статус больных, условия жизни, характер сопутствующей патологии. Проводился анализ клинических, лабораторных, микробиологических характеристик туберкулезного процесса при выявлении и в динамике через каждые 30 доз. Рентгенологические изменения регистрировались через 60 доз и далее в соответствии с выбранным режимом химиотерапии. Качество лечебного процесса оценивалось с учетом данных об адекватности назначенной комбинации химиопрепаратов сведениям о лекарственной чувствительности возбудителя, своевременности коррекции химиотерапевтических схем с учетом ЛУ, оценки длительности терапии и количестве принятых больными доз противотуберкулезных препаратов.
Динамика туберкулезного процесса определялась с помощью основных и специально разработанных дополнительных критериев эффективности. Рубцевание полости распада, полное либо значительное рассасывание инфильтрации, прекращение бактериовыделения методами люминесцентной микроскопии и посевом, исчезновение симптомов интоксикации, нормализация анализа периферической крови расценивались как значительная положительная динамика процесса. Уменьшение полости распада в размерах на 1/3-1/2, рассасывание инфильтрации и очагов на 1/3-1/2; прекращение бактериовыделения только методом бактериоскопии и/или уменьшение числа колоний в посеве на 1/2-2/3; выраженное уменьшение симптомов интоксикации и улучшение общего анализа крови
