CC BY
89
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анатолий Сергеевич Арутюнов1, Игорь Сергеевич Кицул2,
Айрапет Ншанович Седракян3, Арсен Александрович Макаревич4, Сергей Дарчоевич Арутюнов5
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
1 К. м. н., доцент, кафедра госпитальной ортопедической стоматологии ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет. Росздрава (127473, РФ, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)
2 Профессор, д. м. н., кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Иркутский государственный институт, усовершенствования врачей Росздрава (664079, РФ, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, д. 100)
3 К. м.. н., доцент, заведующий, отделение стоматологии РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН (115448, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
4 Старший лаборант, кафедра стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет. Росздрава (127473, РФ, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)
5 Профессор, д. м. н., заведующий, кафедра стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава (127473, РФ, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)
Адрес для переписки: 127473, РФ, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1, ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, кафедра стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, Арутюнов Сергей Дарчоевич;
e-mail: arutyunov@mail.ru
Научно обоснованы критерии, определяющие качество жизни онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти. Эти критерии могут быть использованы при планировании реабилитационных мероприятий. Разработан специальный опросник для оценки качества жизни челюстно-лицевых онкологических больных после стоматологической ортопедической реабилитации, который можно предложить для индивидуального мониторинга качества жизни таких больных после ортопедического лечения.
Ключевые слова: послеоперационные дефекты верхней челюсти онкологических больных, стоматологическая ортопедическая реабилитация.
В медицине приобретают все большую актуальность исследования по оценке качества жизни (КЖ), которое определяется как восприятие индивидуумом своего положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых он живет, в соответствии с его собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами [1]. В последние годы все большее внимание уделяется КЖ,
© Арутюнов А. С., Кицул И. С., Седракян А. Н., Макаревич А. А., Арутюнов С. Д., 2010 УДК 616.716-006-089.23-036.82:616-058
связанному со здоровьем [1—8]. При этом отмечается, что пациент не всегда может рассчитывать на исцеление. Перспектива вернуться к активной жизни в социальном и экономическом отношении для него более важна, чем наличие хронического заболевания, дефекта или изъяна [6; 9]. Последние публикации свидетельствуют, что КЖ довольно широко изучается в клинической практике. Однако подобные исследования не проводились у лиц с онкологическими заболеваниями и послеоперационными челюстно-лицевыми дефектами (ЧЛД). Данная проблема становится все более актуальной в связи с уве-
личением числа случаев онкологических заболеваний, травм и ранений зубочелюстно-лицевой системы [4; 10; 11]. Эффективность замещения дефектов зубочелюстнолицевой системы оценивается пациентами по-разному в зависимости от пола, возраста, социального статуса, вида занятости и других характеристик. В ряде случаев указанная патология приводит к чрезвычайно выраженной социальной дезадаптации [9; 10; 12]. Поэтому изучение КЖ у пациентов с ЧЛД является чрезвычайно актуальной научной задачей, которой посвящено настоящее исследование.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исходя из цели и задач работы, а также данных литературы нами определены критерии включения/невключения и исключения обследуемых, проведено скрининговое обследование челюстно-лицевых онкологических больных, поступавших в отделение стоматологии и ортопедии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Пациенты с частичным и полным отсутствием зубов верхней челюсти, полноценно замещенных съемными пластиночными протезами, были обследованы в отделении профилактики стоматологических заболеваний стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ, в стоматологической поликлинике № 7 Москвы. Из общего числа обследованных (п = 171; 67 мужчин и 104 женщины в возрасте 41—72 лет) по результатам анкетирования, клинического осмотра и обследования, собранного анамнеза согласно критериям включения/исключения выбыли 53 больных. В дальнейшем без объяснения причин отказались участвовать еще 14. Таким образом, в исследовании приняли участие 104 пациента (41 мужчина и 63 женщины в возрасте 41—69 лет).
В контрольную группу вошел 21 пациент (9 мужчин и 12 женщин в возрасте 41—59 лет) с частичным и полным отсутствием зубов на верхней челюсти без дефектов последней, замещенных акриловыми съемными пластиночными протезами. Основную группу составили 83 пациента с онкологическими заболеваниями и послеоперационными дефектами верхней челюсти (32 мужчины и 51 женщина в возрасте 41—72 лет), из которых были сформированы 3 подгруппы: 1-я — 21 больной, впервые получивший хирургическое пособие по поводу онкологического заболевания в области верхней челюсти; данным больным были изготовлены акриловые хирургические обтураторы, формирующие челюстные протезы-обтураторы, окончательные челюстные протезы с полым обтуратором авторской конструкции; 2-ю подгруппу составили 28 пациентов, которым ранее изготовленные акриловые челюстные протезы-обтураторы были заменены на полиуретановые конструкции с эластичным обтуратором; в 3-ю подгруппу вошли 34 пациента с ранее изготовленными акриловыми протезами-обтураторами традиционной конструкции.
На этапах исследования пациенты отвечали на вопросы общего опросника SF-36 и специально разработанной нами анкеты. В основной группе использовали общий опросник SF-36 для установления закономерностей изменения КЖ больных с дефектами верхней челюсти в результате перенесенной операции по поводу онкологического заболевания. Данный опросник широко при-
меняется при клинических исследованиях, индивидуальном мониторинге КЖ и рекомендован экспертами Международного центра исследования качества жизни (ICIQL) как универсальный инструмент для измерения параметров восприятия собственного здоровья, психологического и физического благополучия, а также медицинских результатов [8].
Согласно рекомендациям ICIQL, данный опросник может применяться при изучении любых заболеваний, при этом в группы сравнения могут входить как больные, так и здоровые люди.
На первом этапе изучено КЖ больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти в сопоставлении с контрольной группой лиц без онкологического статуса и дефектов на челюстях при помощи опросника SF-36. Изучение проводилось в 1-й подгруппе основной группы (21 пациент) и в контрольной группе (21 доброволец). Рабочей гипотезой в данном случае явилось предположение, что наличие дефекта верхней челюсти может существенным образом влиять на общие параметры КЖ пациентов. Исследование проводилось в 3 временных точках:
1) сразу после хирургического вмешательства и наложения разобщающей пластинки — хирургического обтуратора;
2) через 10—15 дней (протез, формирующий границы протезного ложа);
3) через 2—3 мес (окончательный челюстной протез-обтуратор).
Контрольную группу формировали с помощью метода «копий—пар», при котором для каждого больного из
1-й подгруппы (п = 21) подбирался идентичный по возрасту и полу пациент.
В основной группе оценивали КЖ и эффективность ортопедической реабилитации больных, имеющих опыт ношения акриловых протезов-обтураторов, которым в последующем были изготовлены протезы оригинальной конструкции из полиуретанового материала. Для 2-й и 3-й подгрупп выдвигалось особое методическое требование: срок ношения протеза должен составлять не менее
4 нед. Данный срок рекомендован Международным центром исследования КЖ как минимальный при проведении подобных исследований [12].
Изучение КЖ больных с дефектами верхней челюсти включало следующие основные этапы: разработку протокола, выбор инструмента исследования, обследование больных, сбор и формирование базы данных, их шкалирование, статистическую обработку материалов, анализ и интерпретацию результатов.
К опросникам предъявлялись следующие требования: многомерность, простота и краткость, приемлемость, применимость в различных языковых и социальных культурах. Кроме того, учитывались их психометрические свойства: надежность (степень, с которой оцениваемая в баллах переменная отражает истинный балл, т. е. точность измерения), валидность (способность опросника достоверно оценивать основную характеристику), чувствительность (способность выявлять изменения оценок КЖ в соответствии с состоянием респондента). В настоящем исследовании мы составили и применили «Опросник для оценки КЖ больных с дефектами верхней челюсти».
Собранные материалы обрабатывали при помощи стандартных программ. Полученные статистические данные были сведены в специальные таблицы. Затем они были преобразованы в аналитические таблицы. Следующим этапом статистической обработки материалов был расчет относительных и средних величин.
При обработке результатов изучения КЖ был применен специальный математический метод, который сохранял последовательность независимо от вида опросника: производили расчет абсолютного количества баллов по соответствующей шкале (для одной единицы наблюдения), рассчитывали индивидуальный профиль КЖ — сумма набранных баллов по всем шкалам (например, для опросника SF-36, ИП = £ФФ + £РФ + 2Б + 2ОЗ + ... и т. д.), вычисляли среднюю сумму баллов по одной шкале как среднеарифметическую простую величину для отдельной группы сравнения, определяли среднее значение интегрального профиля КЖ как среднеарифметическую простую величину для отдельной группы.
результаты и обсуждение
У больных, перенесших операции на верхней челюсти, в сравниваемых группах отдельно по каждой шкале в 3 временных точках выявлены статистически значимые различия по шкале «физическое функционирование» (ФФ): у больных 64,2 ± 1,33, 70,6 ± 0,87 и 83,2 ± 1,82 балла; в контрольной группе 94,6 ± 0,75, 95,9 ± 1,42 и
96.1 ± 1,75 балла. Наличие дефекта в челюстно-лицевой области и замещающего его протеза-обтуратора приводит к ограничению физической активности больного, снижению работоспособности и общего жизненного тонуса. Это необходимо учитывать при планировании реабилитационных мероприятий.
Оценки по шкале «ролевое физическое функционирование» (РФФ) во всех 3 временных точках исследования у больных с дефектами верхней челюсти существенно ниже (р < 0,01), чем в контрольной группе. Оценки КЖ у больных этой группы по данной шкале в динамике увеличивались и составили 53,3 ± 1,22, 62,4 ± 0,93 и
74.2 ± 1,13 балла, в контрольной группе — 93,1 ± 1,43;
94.0 ± 1,52 и 93,0 ± 0,98 балла. Однако в динамике у больных наблюдалось статистически значимое увеличение оценок: во 2-й и в 3-й точках по сравнению с предыдущим уровнем оценки увеличились на 17,0 и 15,6% соответственно.
Статистически значимые различия по оценкам (р < 0,01) основной и контрольной групп прослеживались в 1-й и во 2-й временных точках, подтверждая наличие болевых ощущений (шкала «боль», Б) в результате хирургических вмешательств и взаимодействия базиса протезов-обтураторов с тканями протезного ложа, особенно на начальных этапах их фиксации. Изменение оценок в группе больных по временным точкам было статистически значимым (р < 0,01; р < 0,05), подтверждая динамику уменьшения болевых ощущений, которые ограничивают повседневную деятельность: 71,4 ± 1,17, 86,7 ± 0,76 и 90,8 ± 1,58 балла (в контрольной группе
94.1 ± 2,03, 96,8 ± 1,86 и 93,1 ± 1,79 балла).
Сниженная самооценка общего здоровья, выявленная по шкале «общее здоровье» (ОЗ), очевидно, связана со снижением физической активности и жизненного
тонуса пациентов, ограничением их жизнедеятельности. Большое влияние в данном случае оказывает и хирургический этап лечения, который зачастую сопровождается химио- и лучевой терапией. Не отмечается статистически значимой динамики оценок КЖ у больных по точкам исследования (р > 0,05), примерно одинаковые оценки собственного здоровья получены во всех временных точках:
42,3 ± 2,43, 45,2 ± 1,84 и 44,9 ± 1,61 балла соответственно.
В основной группе выявлены особенно низкие оценки по шкале «жизнеспособность» (Ж) спустя непродолжительное время после перенесенной операции (31,9 ± 0,72 балла). Отмечается статистически значимое (р < 0,01) увеличение оценок во 2-й (38,6 ± 0,64 балла) и в 3-й (52,1 ± 0,61 балла) временных точках, что подтверждает влияние ортопедической стоматологической реабилитации на повышение КЖ. Вместе с тем по шкале Ж получены статистически значимые различия (р < 0,01) у сравниваемых групп во всех точках исследования. В контрольной группе оценки КЖ составили 63,5 ± 0,96, 65,2 ± 0,77 и 69,6 ± 1,05 балла соответственно. Это в очередной раз подтвердило низкое КЖ у больных основной группы независимо от степени врачебного вмешательства.
По шкале опросника «социальное функционирование» (СФ) пациенты давали субъективную оценку уровня своих взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегами по работе и т. д. Ограничения социальных контактов у больных основной группы связаны, прежде всего, с нарушением эстетических функций вследствие изменения внешности, которые мешают ощущать себя полноценными членами общества и вызывают выраженный психологический дискомфорт. В сравниваемых группах выявлены статистически значимые различия (р < 0,01) в оценках по шкале СФ во всех временных точках: 46,7 ± 0,82, 54,2 ± 0,59 и 59,3 ± 0,91 балла соответственно. Наиболее выраженные различия выявлены в 1-й точке исследования.
Шкала опросника «ролевое эмоциональное функционирование» (РЭФ) демонстрирует, каким образом респонденты оценивают степень ограничения своей повседневной деятельности, обусловленную эмоциональными проблемами на момент исследования. Выявлены статистически значимые оценки по точкам исследования в сравниваемых совокупностях (р < 0,05; р < 0,01). Тенденция оценок по точкам сравнения в основной группе разнонаправленная. В 1-й точке оценки КЖ по данной шкале (67,1 ± 0,7 балла) значительно выше, чем во
2-й (55,8 ± 1,12 балла) и в 3-й (57,4 ± 0,67 балла) (р < 0,01). Это связано с тем, что пациент не может адекватно оценить свой эмоциональный фон в повседневной деятельности, так как находится в стадии послеоперационной адаптации. Во 2-й и в 3-й временных точках отмечается снижение оценок, поскольку пациент начинает возвращаться к повседневной жизни и может оценить, каким образом с дефектом верхней челюсти меняется его эмоциональное состояние и в какой мере оно может влиять на жизненные функции. В контрольной группе оценка КЖ по данной шкале сохраняется примерно на одинаковом уровне и почти не меняется (71,1 ± 0,86, 70,3 ± 0,49 и
68,5 ± 0,73 балла соответственно).
Существенные различия выявлены в сравниваемых группах во всех точках по шкале «психологическое
здоровье» (ПЗ). Отмечается выраженное снижение КЖ по шкале у больных основной группы по сравнению с таковым в контрольной: 35,2 ± 1,16, 39,3 ± 0,74 и
41,2 ± 0,82 балла соответственно (р < 0,01). Различия в оценках по точкам у больных статистически незначимы. Это свидетельствует о том, что независимо от вида протеза-обтуратора и стадии ортопедической реабилитации больные с дефектами верхней челюсти оценивают себя крайне низко с позиции психологического благополучия. Таким образом, доказано снижение оценок КЖ по всем шкалам общего опросника SF-36 у больных с дефектами верхней челюсти практически во всех точках исследования. В усредненном выражении эти отличия представлены на рис. 1.
Средние оценки КЖ больных основной группы для 8 шкал опросника SF-36 колеблются от 38,5 (ПЗ) до 72,6 (ФФ) балла. Что же касается абсолютных значений оценок КЖ, то по всем шкалам опросника они ниже, чем в контрольной группе. Различия по оценкам в сравниваемых группах колеблются от 10 до 50%.
Интегральные профили КЖ, представленные в табл. 1, наглядно демонстрируют различия в уровнях КЖ у больных основной группы во всех точках исследования по сравнению с таковыми в контрольной группе. Это доказывает, что КЖ больных основной группы низкое независимо от этапа ортопедического лечения и особенностей конструкции протеза-обтуратора.
Ортопедическая реабилитация пациентов дает клинический и социопсихологический эффект, однако не приводит к окончательному восстановлению утраченных функций вследствие увечья из-за онкологического заболевания и не создает условий для оптимальной физической, психологической, эмоциональной и социальной деятельности больных основной группы. Полученные данные указали на необходимость разработки новых методов или конструкционных материалов для челюстнолицевой ортопедии, которые могли бы повысить КЖ больных наблюдаемой категории.
В четвертом разделе представлены результаты разработки специального опросника для изучения КЖ боль-
ных с дефектами верхней челюсти. Общий опросник не дает возможности учесть специфические характеристики функционирования больных основной группы, у которых в значительной степени ограничена жизнедеятельность и снижено КЖ. В связи с этим представилось целесообразным разработать специальный опросник, позволяющий учесть всю симптоматику заболевания во взаимосвязи с параметрами КЖ. Кроме того, необходимость в опроснике, специфичном для данного заболевания, была обусловлена мониторингом параметров КЖ в процессе ортопедической реабилитации. Специальный опросник требовался также для оценки эффективности ортопедической реабилитации пациентов основной группы с помощью протезов-обтураторов, изготовленных из акриловых и полиуретановых конструкционных материалов.
Необходимым условием при разработке опросника являлась систематизация жалоб у больных основной группы: первичных пациентов, поступающих на лечение впервые в жизни по поводу замещения дефектов верхней челюсти; больных, пользующихся ранее изготовленными челюстно-лицевыми протезами-обтураторами. Изучение данных жалоб позволило детализировать их, формализовать и использовать при разработке вопросов специального опросника. Он разрабатывался таким образом, чтобы имелась возможность его заполнения больным самостоятельно, а в случае ограничения речи и артикуляции — с помощью обученного специалиста. Опросник включает 36 вопросов, разделенных на 6 шкал: «физическое состояние» (ФС; 6 вопросов); «жевательные функции» (ЖФ; 8 вопросов); «психологическое состояние» (ПС; 10 вопросов); «социальное взаимодействие» (СВ; вопросов); «эстетические функции» (ЭФ;
3 вопроса); «речевые функции» (РФ; 3 вопроса).
Количество вопросов в шкалах варьирует от 3 до 10. Результаты по каждой шкале выражены в баллах, при этом чем выше оценка по всем шкалам, тем выше КЖ. После разработки опросника было проведено его пробное тестирование с участием больных, ранее перенесших операции на верхней челюсти по поводу онкологическо-
100
90
80
_ 70 .0
I 60
б 50
то
Ё 40
§
о 30 20 10
\о
83,2
72,6
77,4
63,3
75,3
63,1
73,2
44,1
84,1
70,1
40,8
53,4
82,9
60,1
76,4
38,5
ФФ
РФФ
ОЗ
Ж
СФ
РЭФ
ПЗ
Рисунок 1. Оценки КЖ больных с дефектами верхней челюсти по опроснику SF-36 в сравниваемых группах. I — больные с дефектами верхней челюсти (основная группа); II — контрольная группа.
II
II
II
II
II
II
II
II
0
Б
Таблица 1
Интегральные профили КЖ по точкам исследования в группах сравнения, баллы
го заболевания и имеющих опыт ношения челюстных протезов-обтураторов. В ходе тестирования определяли ясность, приемлемость и правдоподобность опросника. Этап пробного тестирования сопровождался предварительной оценкой опросника: оценка частотного распределения ответов на вопросы; оценка надежности (вычисление а-коэффициента Кронбаха по шкалам опросника); оценка конструктивной валидности (анализ факторной структуры опросника и корреляционных взаимосвязей в пределах его структуры).
Оценку надежности окончательного варианта специального опросника КЖ больных с дефектами верхней челюсти проводили двумя способами: оценивали его внутреннее постоянство с помощью вычисления а-коэффициента Кронбаха по шкалам опросника, а также воспроизводимость методом тест-ретест (табл. 2). Из представленных данных видно, что полученные результаты сходны с предварительными на этапе пробного исследования. Шкалы ФФ, ПС, СВ имеют высокие значения а-коэффициента Кронбаха (> 0,7), а шкалы ЖФ, ЭФ и РФ — удовлетворительные (близкие к 0,7), что свидетельствует о высокой степени надежности опросника.
При использовании метода тест-ретест проводилось двукратное заполнение опросника больными основной группы, которым были изготовлены протезы-обтураторы, формирующие протезное ложе. Опросник
Таблица 2
Альфа-коэффициент Кронбаха по шкалам специального опросника КЖ больных основной группы
заполнялся дважды с интервалом 1 нед: при постановке челюстного протеза-обтуратора (1-я точка обследования) и через 1 нед после постановки протеза (2-я точка). Необходимым условием для оценки надежности в данном случае являлось отсутствие изменений в состоянии больного, именно с этих позиций и был выбран интервал исследования 1 нед. Достоверность опросника определяли путем факторного анализа, который был произведен при помощи метода главных компонент. Смысл применения данного метода состоял в том, чтобы выявить, как вопросы опросника распределяются в компоненты. Нами были выделены 4 принципиальные компоненты: «физическая», «психосоциальная», «эстетическая» и «жевательно-речевая». В первую компоненту вошли все вопросы, относящиеся к шкале ФФ. Вторая образована всеми вопросами шкалы психологического состояния и социального взаимодействия и одним вопросом из шкал ЭФ. В третьей компоненте вопросы шкалы ПС, 2 вопроса шкалы ЭФ, все вопросы шкалы ЖФ и РФ.
В результате анализа корреляций между вопросами опросника выявлено, что большинство из них статистически значимо коррелируют с одним или несколькими другими вопросами той же шкалы. Для расчета использовали коэффициент корреляции рангов Спирмена и оценивали его достоверность. Обработку полученных данных производили с помощью программы BioStat. Анализ корреляций между вопросами и шкалами, к которым они относятся, позволил выявить, что все вопросы имеют статистически значимые коэффициенты корреляции со своими шкалами (р < 0,05): 0,38—0,72 со шкалой ФФ, 0,82—0,91 — ЖФ, 0,53—0,69 — ПС, 0,51— 0,79 — СВ, 0,58—0,66 — ЭФ и 0,49—0,72 — РФ. Нами проведен также корреляционный анализ шкал опросника с внешними критериями (симптомами и данными объективного обследования больных) с помощью вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена (табл. 3).
Таким образом, использование специальных методов оценки психометрических свойств, надежности и валидности позволило подтвердить возможность применения разработанного нами специального опросника для оценки КЖ челюстно-лицевых онкологических больных с дефектами верхней челюсти.
В специальном опроснике для изучения КЖ больных основной группы отсутствует эталонное значение оценок, а анализ осуществлялся по принципу «чем выше уровень, тем выше КЖ». Результаты, представленные на рис. 2, демонстрируют абсолютные различия в оценках по шкалам опросника в сравниваемых подгруппах. Наивысшие оценки по всем шкалам отмечены во 2-й под-руппе у больных, которым были установлены полиуретановые протезы-обтураторы.
Базисный материал из полиуретана обладает улучшенными физико-механическими свойствами, характеризуется высокой химической стойкостью, отсутствием токсического, сенсибилизирующего, мутагенного действия на организм. Учитывая явно выраженные преимущества этого материала, мы изучали эффективность его применения и влияние на КЖ пациентов. Несколько ниже оказались оценки КЖ у больных с акриловыми челюстными протезами с полым обтуратором, а самые низ-
Шкала Альфа-коэффициент Кронбаха
ФФ 0,73
ЖФ 0,65
ПС 0,72
СВ 0,70
ЭФ 0,68
РФ 0,67
Группа Точки исследования Интегральные профили КЖ
1 2 3
Основная 412,1 452,8 503,1 455,7
Контрольная 623,0 620,6 619,4 622,6
Таблица 3
Коэффициенты корреляции Спирмена между параметрами КЖ специального опросника у больных основной группы и внешними критериями
Симптомы и данные объективного обследования
Шкала затруднены прием и пережевывание пищи нарушения фонетики гнусавость нарушения эстетики внешнего вида проблемы в ношении ранее изготовленного протеза-обтуратора
ФФ 0,536а 0,232 0,204 0,118 -0,325а
ЖФ 0,893а 0,655а 0,361а 0,458а -0,679а
ПС 0,642а -0,873а -0,758а -0,783а -0,573а
СВ 0,371а -0,912а -0,867а -0,826а -0,297
ЭФ 0,439а 0,349а 0,407а 0,769а -0,548а
РФ 0,762а -0,892а -0,907а 0,327а -0,432а
а Связь между шкалами опросника и симптомами статистически значима.
кие оценки КЖ зарегистрированы у больных с традиционными акриловыми протезами-обтураторами.
Целесообразно было оценить статистическую значимость выявленных различий. По шкале ФФ были получены следующие данные: в 1-й подгруппе больных оценка КЖ составила 52,9 ± 1,23 балла, во 2-й — 53,2 ± 2,04 балла и в 3-й — 54,1 ± 1,97 балла. По данной шкале статистически значимых различий не выявлено (р > 0,05). В целом в трех подгруппах КЖ оценивается как невысокое. Данное сравнение продемонстрировало, что даже при использовании челюстно-лицевых протезов различных
Рисунок 2. Оценки КЖ больных основной группы по основным шкалам специального опросника. 1 — 2-я подгруппа; 2 — 1-я подгруппа; 3 — 3-я подгруппа.
конструкций, выполненных из разных конструкционных материалов, физическое состояние больных существенно не изменяется. Поэтому главная задача реабилитации — разработка мероприятий по максимальному возвращению пациента к его привычной жизни, однако полного восстановления утраченных функций ожидать не придется. Об этом свидетельствуют низкие оценки физического состояния во всех подгруппах. Дефекты челюстно-лицевой области и связанные с ними осложнения ослабляют основные жизненные функции организма, снижают физическую активность. Сложность приема пищи, а также ее неполноценное пережевывание могут приводить к возникновению заболеваний желудочно-кишечного тракта. Снижение трофики сказывается на обменных процессах организма. В ряде случаев в процесс могут вовлекаться органы слуха и зрения. Таким образом, дефект верхней челюсти влияет на физическое состояние организма и, как следствие, на его физическую активность. Наиболее существенными и заметными изменениями в результате дефекта верхней челюсти являются внешние (эстетические) изъяны, невозможность принятия и пережевывания пищи, нарушения речи.
Оценки по шкалам опросника, которые имели отношение к данным функциям, менялись при сравнении КЖ в одной и той же подгруппе пациентов при использовании различных конструкций протезов-обтураторов из современных стоматологических материалов. Дефект в челюстно-лицевой области обусловливает нарушение одной из важнейших функций зубочелюстно-лицевой системы — жевания. Были выявлены следующие оценки КЖ по шкале ЖФ в сравниваемых подгруппах: 1-я — 48,9 ± 0,92 балла, 2-я — 50,2 ± 0,67 балла и 3-я —
46,3 ± 0,81 балла. В целом низкие оценки означают выраженное ухудшение функции жевания у больных основной группы независимо от вида конструкции протезов.
Между 1-й и 2-й подгруппами статистически значимых различий не обнаружено (р > 0,05); это свидетельствует о том, что усовершенствованные технологии изготовления протезов-обтураторов (полый обтуратор) и конструкционные материалы (полиуретан) в совокупности улучшают функцию жевания и различия в оценках КЖ по данному критерию незначительны.
Однако отмечены статистически значимые различия в оценках между 1-й и 3-й (р < 0,05) и между 2-й и 3-й (р < 0,01) подгруппами. Это доказывает, что при использовании традиционных конструкций челюстных протезов-обтураторов, изготовленных из акриловых пластмасс, КЖ пациентов ниже по сравнению с таковым при усовершенствованных технологиях челюстно-лицевого протезирования. Вместе с тем оценки КЖ выше у больных с полиуретановыми протезами-обтураторами.
В 3-й подгруппе больные жаловались на ограничения в приеме пищи, особенно жидкой и вязкой, а твердая пища плохо пережевывалась и потому переваривалась неполноценно. Пища попадала в пространство между протезом-обтуратором и протезным ложем. У данных больных было наибольшее число ответов, отражавших низкую удовлетворенность состоянием своего протеза-обтуратора. Пациенты были часто ограничены в выборе еды, предпочтение отдавали более мягкой по консистенции пище. В этой подгруппе отмечено большее число больных с подобными проблемами.
Во 2-й и в 1-й подгруппах оценки по данной шкале были высокими. Наличие полого обтуратора делает конструкцию протеза легче, что снижает риск его плохой фиксации на ткани протезного ложа. Пациенты отмечали плотную фиксацию протеза на ложе, что способствовало лучшему приему и пережевыванию пищи. Таким образом, оценки КЖ по шкале ЖФ у больных с полиуретановыми протезами с эластичным обтуратором и акриловыми протезами-обтураторами оказались статистически значимо выше, чем у больных с акриловыми протезами-обтураторами традиционных конструкций.
По шкале ПС получены следующие оценки КЖ: 1-я подгруппа 51,4 ± 0,73 балла, 2-я — 55,9 ± 1,02 балла и 3-я — 48,4 ± 0,95 балла. Во 2-й подгруппе больные набрали наибольшее количество баллов. В целом отмечены статистически значимые различия в оценках сравниваемых подгрупп: между 1-й и 2-й подгруппами (р < 0,01), между 2-й и 3-й (р < 0,01), а также 1-й и 3-й (р < 0,01). Расчеты убедительно доказывают, что психологическая сфера больного и связанные с ней критерии оценки наиболее чувствительны к выбору конструкций протезов-обтураторов и конструкционных материалов, из которых они изготавливаются. В данном случае оценивались удовлетворенность жизнью и собой в целом, наличие отрицательных эмоций и депрессивных состояний. С помощью специального опросника мы установили, что применение усовершенствованных конструкций протезов-обтураторов и новых конструкционных материалов положительно влияет на психологическое состояние пациентов. Лучшая фиксация современных протезов-обтураторов, отсутствие травматичности и воспаления в тканях протезного ложа обеспечивают более комфортные ощущения пациентам, что сказывается на их психологическом состоянии.
При оценке КЖ больных по шкале СВ выявились следующие тенденции: в 1-й подгруппе набрано
47.3 ± 0,84 балла, во 2-й — 47,7 ± 0,94 балла, в 3-й —
39.3 ± 1,21 балла. Статистически значимых различий между 1-й и 2-й подгруппами нет (р > 0,05). В то же время различия по оценкам КЖ между 1-й и 3-й, 2-й и 3-й подгруппами статистически значимы (р < 0,01), т. е. отмечается статистически значимое снижение КЖ по данной шкале у больных, пользующихся акриловыми протезами-обтураторами традиционной конструкции, по сравнению с усовершенствованными. Применение полиуретановых протезов-обтураторов, а также акриловых полых протезов-обтураторов достоверно повышает КЖ больных. Данная шкала опросника коррелирует с таковыми предыдущей. Психологический комфорт создает предпосылки для оптимального социального взаимодействия. Больные в данном случае высказывали удовлетворенность своими взаимоотношениями с окружающими, а также отмечали, что наличие протеза-обтуратора мешает общению с окружающими, поскольку ухудшает внешний вид, снижает уверенность в себе.
Большое значение имеют эстетические характеристики протеза-обтуратора и то, насколько естественно выглядит пациент. Это укладывается в эстетические функции, которые должна выполнять ортопедическая конструкция. Результаты исследования показали, что после операции больные в меньшей степени озабочены внешним видом. Их беспокоят возможность приема пищи, качество речи (фонетика) и другие важнейшие функции. Однако в последующем при восстановлении больные нуждаются и в улучшении внешнего вида. По шкале ЭФ были получены следующие оценки в подгруппах сравнения: в 1-й 32,2 ± 1,44 балла, во 2-й —
42.3 ± 1,16 балла и в 3-й — 31,4 ± 0,86 балла. В целом можно отметить низкие оценки КЖ по данной шкале. Наибольшее количество баллов набрали пациенты 2-й подгруппы. Между 1-й и 3-й подгруппами статистически значимых различий не выявлено (р > 0,05). Вместе с тем между 1-й и 2-й, а также между 2-й и 3-й подгруппами различия остаются статистически значимыми (р < 0,01).
Еще одной важной функцией, которую выполняет зубочелюстно-лицевая система, является речевая. Оценка КЖ, связанного с ее реализацией, производилась по шкале РФ: в 1-й подгруппе 42,8 ± 0,46 балла, во 2-й —
46,5 ± 0,74 балла и в 3-й — 33,6 ± 0,96 балла. Выявлены существенные различия между подгруппами сравнения: между 1-й и 2-й (р < 0,01), между 2-й и 3-й (р < 0,01), между 1-й и 3-й (р < 0,01). Эти данные свидетельствуют
о том, что акриловые челюстные протезы-обтураторы, изготовленные по традиционным технологиям, особенно при неполноценном замещении дефекта, не во всех случаях восстанавливают речевую функцию. Более того, из литературы известно, что нарушения технологии полимеризации акриловых пластмасс способствуют возникновению усадки, а это ведет к неполному замещению ротоносового соустья и вызывает гнусавость. Больные указывали на ограничения в произношении слов, на снижение речевой функции, повышенное слюноотделение. В этом смысле полиуретановые протезы-обтураторы, изготовленные в соответствии с рекомендациями производителей, более эффективны.
На следующем этапе был произведен расчет интегральных профилей КЖ больных основной группы в двух точках исследования (рис. 3): в 1-й подгруппе
275,5 ± 3,42 балла, во 2-й — 295,8 ± 2,67 балла и в 3-й —
253,1 ± 4,35 балла (р < 0,01). На рис. 3 видно, что для ортопедической реабилитации больных основной группы, перенесших операции на верхней челюсти в результате онкологических заболеваний, предпочтительными являются зубочелюстные и челюстные протезы-обтураторы, изготовленные из полиуретанового материала, а также конструкции акриловых челюстных протезов с полым обтуратором.
заключение
Результаты оценки КЖ пациентов с онкологическими заболеваниями и послеоперационными дефектами верхней челюсти могут быть использованы в клинической практике для определения влияния патологии на физическое, психологическое, социальное функционирование, с целью прогнозирования состояния больного в зависимости от стадии развития заболевания и этапа реабилитации.
Основные критерии, определяющие КЖ онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти, должны учитываться при выборе конструкции протеза и материала для его изготовления, а также проведении ортопедической реабилитации.
Разработанный специальный электронный опросник может быть использован для индивидуального мониторинга КЖ онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти и оценки эффективности проведенного ортопедического лечения.
Рекомендуем замещать послеоперационные дефекты верхней челюсти онкологических больных зубочелюстными и челюстными протезами-обтураторами из конструкционного материала «Денталур», а в случае применения акриловых конструкций изготовлять обтуратор полым.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ипполитов В. П., Горбуленко В. Б., Труханов Е. Ф. Хирургическая реабилитация больных с дефектами и деформациями средней зоны лица после огнестрельных ранений / Сб.: Травмы челюстнолицевой области. — М., 2001. — С. 26—31.
2. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. — СПб.: Нева; М.: ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир, 2002. — 320 с.
3. Брусова Л. А. Восстановительные операции на лице с применением силоксановых композиций (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис... д-ра мед. наук. — М., 1996. — 58 с.
Рисунок 3. Интегральные профили КЖ челюстно-лицевых онкологических больных с дефектами верхней челюсти в подгруппах. I — 1-я подгруппа; II — 2-я подгруппа; III — 3-я подгруппа.
4. Гаджикулиев А. А. Реабилитация больных с дефектами верхней челюсти с использованием лечебных аппаратов на имплантатах: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 2002. — 23 с.
5. Трезубов В. Н., Мишнев Л. М., Аль-Хадж О. Н. Особенности взаимодействия съемного протеза с организмом больного // Матер. IX Всерос. науч.-практ. конф. и Труды VII съезда Стоматологической ассоциации России. — М.: Медицинская книга, 2002. — С. 335—337.
6. Ware J. E., Snow K. K., Kosinski M. SF-36 health survey: Manual and Interpretation Guide. — MA: Boston, 1993. — 143 p.
7. Sigle J. M., Porzsolt F. Practical aspects of quality of life measurement: design and feasibility study of the quality of life recorder and the standardized measurement of quality of life in an outpatient clinic // Cancer Treat. Rev. — 1996. — Vol. 22. — P. 75—89.
8. Bowling A. Measuring Disease: a review of disease-specific quality of life measurement scales. — Philadelphia: Open University Press, 1996. — 374 p.
9. Naughton M. J., Furberg C. D. Cardiovascular Disorders. Chapter, Quality of life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials, 2nd ed. — Philadelphia, 1993. — P. 883—890.
10. Banta H. D. Quality of life assessment of patient in extremity sarcoma clinical trials // Surgery. — 1993. — Vol. 4. — P. 13—23.
11. Vogel M., Berger F., Kramer A. Diagnosis and surgical treatment of atrial septal defects in adults // Deutsch Med. Wochenschr. — 1999. — Vol. 124, N 3. — P. 35—38.
12. Stacey J. H., Miocevich M. L., Sacks G. E. The effects of ranitidine on the quality of life of GORD patients // Br. J. Clin. Pract. — 1996. — Vol. 50, N 4. — P. 190—194.
Поступила 12.01.2010
Anatoliy Sergeyevich Arutyunov1, Igor Sergeyevich Kitsul2,
Ayrapet Nshanovich Sedrakyan3, Arsen Alexandrovich Makarevich4,
Sergey Darchoyevich Arutyunov5
QUALITY OF LIFE OF MAXILLOFACIAL CANCER PATIENTS AFTER PROSTHETIC DENTISTRY REHABILITATION
1 MD, PhD, Associate Professor, Chair of Hospital Prosthetic Dentistry,
Moscow State Medical Dentistry University (20/1, Delegatskaya ul., Moscow, 127473, Russian Federation)
2 MD, PhD, Professor, Chair of Public Health and Health Service,
Irkutsk State Institute for Advanced Medical Education (100, mcr. Yubileyniy, Irkutsk, 664079, Russian Federation)
3 MD, PhD, Associate Professor, Head, Dentistry Department, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, 115478, Russian Federation)
4 Senior Laboratory Assistant, Chair of Dentistry,
General Practice and Training of Dental Mechanics, Moscow State Medical Dentistry University (20/1, Delegatskaya ul., Moscow, 127473, Russian Federation)
5 MD, PhD, Professor, Head, Chair of Dentistry,
General Practice and Training of Dental Mechanics, Moscow State Medical Dentistry University (20/1, Delegatskaya ul., Moscow, 127473, Russian Federation)
Address for correspondence: Arutyunov Sergey Darchoyevich, Chair of Dentistry, General Practice and Training of Dental Mechanics, Moscow State Medical Dentistry University, 20/1, Delegatskaya ul., Moscow, 127473, Russian Federation; e-mail: arutyunov@mail.ru
There are scientifically substantiated tools to measure quality of life in caner patients with postoperative maxillary defects. These tools may be used in rehabilitation planning. A special quality of life questionnaire is developed for maxillofacial cancer patients undergoing prosthetic dentistry rehabilitation that may be used for individual monitoring of this patient category after prosthetic treatment.
Key words: postoperative maxillary defects in cancer patients, prosthetic dentistry rehabilitation.
