CC BY
3
ний (чему он придавал особое значение). В Бирюченском уезде им органн-зованы народные чтения и открыта библиотека.
Проф. С. В. Шидловский принимал деятельное участие в Пироговских съездах, съездах земских врачей, архитекторов, железнодорожных врачей. Он служил образцом и примером для своих сотрудников и учеников. При анализе его многогранной деятельности выяснилось не только то, что им создана большая школа, но и как он ее организовывал, как проводил в жизнь свои идеи и убеждения.
Ушедшего в 1909 г. в отставку С. В. Шидловского сменил на должности заведующего кафедрой гигиены Военно-медицинской академии его достойный ученик и ближайший помощник с 1893 г. доц. В. А. Левашов.
Поступила 24/УМ 1978 г.
Методы исследования
УДК 616-053.2-02:614.721-07
И. Д. Дубинская, И. Р. Голубев
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ ВЛИЯНИЯ АТМОСФЕРНЫХ ЗАГРЯЗНЕНИЙ НА ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Институт гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения СССР, Москва, Институт общей и коммунальной гигиены им. А. Н. Сыснна АМН СССР, Москва
Большинство исследований, осуществляемых как у нас в стране, так и за рубежом, направлено на выяснение и уточнение влияния на состояние здоровья населения отдельных факторов окружающей среды, что вполне естественно в условиях высокой степени дифференциации гигиенической науки. Методической основой этих работ является известный в эпидемиологии «метод различия», предполагающий, что если условия жизни отличаются степенью выраженности какого-либо фактора, то имеющиеся в показателях состояния здоровья различия могут быть отнесены на его счет. Правомерность использования такого подхода не вызывает сомнения, однако, как показывает опыт, чаще всего исследователи ограничиваются констатацией разницы в степени выраженности их интересующего фактора, но не уделяют должного внимания различиям в других характеристиках окружающей среды или условий жизни населения. Между тем в условиях, когда от гигиенической науки требуются количественные выражения закономерностей изменения состояния здоровья населения, необходима не только и не столько иллюстрация того, что «где хуже обстоит дело со средой, там и хуже обстоят дела со здоровьем населения», а четкое представление о силе влияния каждого из факторов окружающей среды и его вкладе в изменение здоровья населения в конкретных условиях.
Исходя из этого, мы провели серию исследований, направленных на отработку и совершенствование методических подходов к изучению влияния на здоровье населения атмосферных загрязнений как одного из факторов окружающей среды.
Под методическими подходами в данном случае мы понимаем: способ отбора контингента исследуемых; способ характеристики состояния их здоровья, способ и метод разработки полученного материала.
Влияние атмосферных загрязнений принято изучать на детских коллективах, так как большую часть времени дети находятся в школах или детских учреждениях, в которых удобнее всего определить качество воздуха
и другие факторы среды; дети наиболее подвержены заболеваниям дыхательных путей, а дыхательная система в первую очередь реагирует на загрязненность воздуха; дети еще не подвергались профессиональным вредностям и не курят.
Наиболее рациональным способом отбора контингента является типологическая выборка по типу копия — пара. Основной смысл этого отбора заключается в подборе для каждой единицы наблюдения в опытной группе аналогичной единицы наблюдения в контрольной. Другими словами, обе указанные совокупности состоят из лиц, отличающихся друг от друга лишь различной степенью воздействия атмосферных загрязнений, что позволяет, с одной стороны, определить влияние атмосферных загрязнений, а с другой — выявить наиболее информативные, с точки зрения этого влияния, показатели состояния здоровья для различных групп населения.
Обработку полученных материалов проводят традиционными статистическими методами (исчисление альтернативных показателей, анализ вариационных рядов и др.). Количественную характеристику изучаемых явлений можно получить при достаточном (не менее 5) числе исследуемых групп, уравненных выборкой по типу копия — пара, установлением закономерностей путем построения номограмм.
Для оценки состояния здоровья детского коллектива необходимо оценить состояние здоровья каждого его члена. Задача при этом заключается не только в констатации заболевания, если таковое имеется, но и в определении социальной дееспособности ребенка, т. е. «его способности к труду и обучению», которая, по мнению В. П. Казначеева, и определяет «здоровье». Именно в этом смысле следует понимать то определение понятия «здоровье», которое дано ВОЗ: не только отсутствие болезней и повреждений, но и «состояние полного телесного, душевного и социального благополучия».
Исходя из такого понимания здоровья, недостаточно считать единственным критерием его оценки наличие или отсутствие заболеваний, нужна более тонкая качественная и количественная характеристика. Поэтому при оценке состояния здоровья следует исходить по меньшей мере из четырех критериев (С. М. Громбах; Г. Н. Сердюковская): наличия или отсутствия у ребенка хронических (длительно протекающих) заболеваний, уровня функционального состояния основных органов и систем, обеспечивающих гомеостаз (сердечно-сосудистой, кровеносной, нервной, 'холинер-гической, дыхательной и др.), степени резистентности организма, определяемой частотой и характером предшествующей и текущей заболеваемости за определенный отрезок времени, а также состоянием общей и общей иммунологической реактивности организма, уровня достигнутого физического и психического развития и степени их гармоничности.
Для определения первого критерия проводится соматический осмотр детей с участием специалистов: педиатра, оториноларинголога, психоневролога, стоматолога, ортопеда и др. Вопрос о диагнозе решается на основании тщательного выявления анамнеза и необходимых дополнительных исследований.
Следует остановиться на втором критерии здоровья как очень важном для оценки влияния факторов среды. У ребенка может не быть диагностировано никакое заболевание, но имеются те или иные функциональные отклонения (снижение количества гемоглобина, временное нарушение гемодинамики и др.), которые в известной мере ограничивают физиологические возможности организма. Такие сдвиги приобретают особое значение при сравнительной оценке состояния здоровья одного ребенка или коллектива в разное время и в различных условиях существования.
Особое значение при оценке состояния здоровья приобретает третий критерий здоровья — та интегральная функция, которая определяет степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям и в конечном счете проявляется в подверженности заболеваниям, т. е. в количестве перенесенных за определенный период заболеваний. Для выяснения реак-
тивности организма предложено и применяется большое число разнообразных проб, выбор которых диктуется в каждом случае их адекватностью поставленной задаче.
Четвертый критерий определяется на основании измерений отдельных параметров физического развития, оценки темпов прибавки массы и роста, темпов морфологического развития и морфологической зрелости, а также на основании данных исследования психоневрологом, тщательного опроса родителей и воспитателей и наблюдения за детьми во время различных режимных моментов и выполнения ими ряда тестов.
Определение каждого из критериев здоровья в отдельности не позволяет еще получить полное представление об уровне здоровья отдельного ребенка или коллектива в целом; для этого целесообразна комплексная оценка состояния здоровья.
Институтом гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения СССР на основании многолетних исследований создана схема группировки детей по состоянию здоровья. В 1-ю группу входят здоровые дети с нормальным развитием и нормальным уровнем основных функций, во 2-ю — дети, которые здоровы, но имеют некоторые функциональные или морфологические отклонения и часто болеют, в 3-ю — дети с хроническими заболеваниями (тонзиллитом, ревматизмом, пиелонефритом, холециститом и др.) в состоянии компенсации с сохранением функциональных возможностей организма; в 4-ю — дети с хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со сниженными функциональными возможностями, но без значительного нарушения состояния, в 5-ю — дети с хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, которые в момент исследования находятся в стационаре или дома на постельном режиме. Преимущество этой схемы в том, что, указывая группу здоровья, к которой отнесен тот или иной ребенок, в отличие от общепринятых способов характеристики состояния здоровья коллективов по отдельным показателям (заболеваемости, распространенности отдельных заболеваний, физическом развитии и др.), обеспечивающих разрозненные сведения о состоянии каждой из сторон здоровья в отдельности, без учета их сочетания, она дает комплексное представление о здоровье с учетом всех критериев.
Одноразовое исследование состояния здоровья определенного контингента детей даже с охватом контрольной группы наряду с известной информативностью, во-первых, не может охватить все варианты, т. е. выявить те воздействия, которые влияют на детей наряду с изучаемым фактором, во-вторых, улавливает развитие и состояние ребенка только в определенный момент его жизни, не принимая во внимание их динамику. В связи с этим следует отдать предпочтение лонгитудинальному или семилонгитудиналь-ному методу, который позволяет исследовать большее число показателей развития и внешних факторов в их взаимосвязи.
С целью совершенствования методических подходов по указанным направлениям Институт гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения СССР и Институт общей и коммунальной гигиены им. А. Н. Сысина АМН СССР, объединив усилия, проводят комплексные, лонгитудинальные исследования состояния здоровья детей дошкольного возраста, проживающих в районах с разной качественной характеристикой атмосферного воздуха.
Под нашим наблюдением находилось около 1000 детей, родившихся, проживающих и воспитывающихся в детских дошкольных учреждениях в районах с разным уровнем загрязненности атмосферного воздуха. Детские дошкольные учреждения размещались в одинаковых типовых помещениях, отвечающих современным требованиям; режим дня и воспитание детей отвечали гигиеническим рекомендациям и программе.
В число изучаемых и уравненных показателей взяты биологические: состояние здоровья и возраст родителей, порядковый номер данной беременности и родов, пол и возраст ребенка; анте-, пери и ранний постна-
тальный онтогенез; социальные: жилищные условия, материальная обеспеченность и образование родителей, медицинское обеспечение и др.; физические: природно-климатические условия, микроклимат и др. Различались только химические показатели, главным образом загрязнение атмосферного воздуха и воздуха детских учреждений.
Атмосферный воздух изучаемых («основных») районов загрязнялся предприятиями энергетики, черной и цветной металлургии, строительной и химической промышленности. Степень загрязнения оценивали как по отдельным показателям, так и по их сумме с учетом класса опасности и длительности действия определенных уровней. При этом использовали различную степень осреднения разовых концентраций (суточных, месячных, годовых). За весь период наблюдения средние концентрации (Л4±а) двуокиси азота составляли 0,123±0,06 мг/м3, сернистого газа —0,134±0,04 мг/м8, аммиака — 0,014±0,003 мг/м3, окиси углерода—1,9±1,0 мг/м3, пыли — 1,1 ±0,4 мг/м3.
Состояние здоровья изучали по четырем критериям, определяющим здоровье.
Анализ состояния здоровья четко выявил различия его уровня в районах с различной степенью загрязненности атмосферного воздуха.
Общая заболеваемость (по обращаемости), собранная путем выкопи-ровок из амбулаторных карт (формы № 112), была выше в более загрязненных районах. Количество обращений в этих районах превышало в 1-й год жизни на 52%, во 2-й — на 49%, в 3, 4 и 5-й — на 28,0%, в 6-й — на 53,0% этот показатель в контрольных районах, принятый за 100%.
Частота болезней органов дыхания была выше в 1,5—1,8 раза. Класс болезней этого вида формировался в основном из острых респираторных заболеваний и гриппа, однако следует отметить, что на 1-м и 2-м годах жизни у детей, проживающих в загрязненных районах, было больше заболеваний пневмонией.
Количество детских острых инфекционных болезней в этих районах оказалось выше в 1,5—2 раза, а заболеваний нервной системы и органов чувств (в основном острых и обострений хронических отитов) — в 2 раза; превышение составляло 118% на 1-м году жизни, 200% — на 2-м и 5-м, 228% — на 6-м.
Индекс здоровья (число неболевших за каждый год жизни на 100 обследованных) был ниже в 3 раза среди детей 1-го года жизни и в 2 раза в других возрастных группах; число же часто болевших (4 раза и более за 1 год жизни) было выше (табл. 1).
Отмечены определенные различия в уровне функционирования ряда систем организма как по средним данным, так и по индивидуальному распределению детей по общепринятым средним, особенно в младших возрастных группах (2—3 года): среди детей из более загрязненных районов средние показатели частоты дыхания, сердечных сокращений, артериального давления, числа эритроцитов в крови и др. были достоверо выше, чем среди
Таблица 1
Распределение детей по кратности заболеваний (на 100 детей)
В загрязненных районах В контрольных районах
Год
жизни не болевшие эпизодически часто эпизодиче- часто
болевшие болевшие не болевшие ски болевшие болевшие
1-й 6,47 50,43 43,10 20,80 57,60 21,60
2-й 5,60 39,23 55,17 12,40 54,40 33,20
3-й 5,56 41,20 53,24 13,20 50,00 36,80
4-й 6,28 53,81 39,91 11,06 52,77 36,17
5-й 7,43 50,68 41,89 13,15 59,15 27,70
6-й 13,33 51,43 35,24 20,15 59,76 20,12
Таблица 2
Распределение детей по группам здоровья (в % к итогу)
Май 1975 г. (подготовн-тельная'группа)
Октябрь 1975 г. (1-й класс)
Май 1976 г. (1-й класс)
Группа здоровья
в загрязнен- в контроль- в загрязненных районах ных районах ных районах
в контроль- в загрязненных районах ных районах
в контрольных районах
1-Я
2-я
3-я
4-я
31,25 43,75 18,75 6,25
62,5 25,0 4,17 8,33
20,5
55,88
23,52
51,73 31,03 17,24
15,62 53,12 18,76 12,5
46,88 34,37 18,75
детей контрольных районов; было больше, чем в контрольных районах детей с повышенной СОЭ, явлениями умеренного эритроцитоза, учащенным дыханием, умеренной или выраженной тахикардией, умеренной гипертонической реакцией и др.
По результатам функциональной пробы с нагрузкой («степ-тест») отмечен также низкий уровень физической работоспособности (РШСпо)1 у детей из загрязненных районов по сравнению с проживающими контрольных (М1=242,8, Мг=304,3).
Наблюдались отклонения в общей иммунологической реактивности: низкая лизоцимная активность слюны (М1=64,8, Л42=109,9)2, повышенная хемилюминесцентная активность крови (Л41=30,6, М2=17,4)3, сниженная активность миелопероксидазы клеток крови (М1=223,0, М2=237,04. Следует отметить, что эти отклонения имелись не только в средних величинах, но и при распределении индивидуальных показателей. В загрязненных районах количество детей с низкой активностью миелопероксидазы клеток крови на 6-м году жизни составило 11,8%, в контрольных — 3,8%, на 7-м году жизни — соответственно 27,0 и 5,7%; с низким уровнем бути-рилхолинэстеразы крови в этом же возрасте — 33,0 и 14,0%, с высоким — 16,0 и 27,0 %5.
Уровень физического развития не имел существенных различий, в то время как нервно-психическое состояние было хуже у детей из загрязненных районов (во всех возрастных группах в 2 раза больше детей с отклонениями).
Все эти данные указывают на сниженную резистентность организма детей, проживающих в условиях загрязнения атмосферного воздуха, и в определенной степени обусловливают у них более частое возникновение хронических заболеваний, а также более низкий уровень здоровья в целом. Например, в районах с повышенной загрязненностью атмосферного воздуха в подготовительных группах детских садов было в 2 раза больше детей, отнесенных к 3-й и 4-й группам здоровья, больше детей, отнесенных к 2-й группе, и меньше к 1-й (табл. 2). При этом после летнего отдыха к началу обучения в 1-м классе на фоне определенного улучшения уровня здоровья (не было детей, отнесенных к 4-й группе) различия с детьми контрольных районов сохранились и еще больше увеличились к концу первого года обучения.
В настоящее время ведется дальнейшая обработка полученных данных для установления количественной зависимости состояния здоровья от уровня загрязненности атмосферного воздуха и оценки информативности отдельных показателей функционального состояния организма.
1 РМ'С170 в килограмм-метрах в 1 мин по В. Л. Карпману и соавт.
2 Определена по Б. А. Фролову в микрограммах Г. Л. Туровцом.
3 Светосумма рассчитана в условных единицах по Ю. А. Владимирову и соавт.
4 Измерена Г. Н. Лаврухиной по методу Грехем-Кнолля в модификации Лилли.
6 Определено М. С. Осиповой по методу С. С. Зубковой, Т. Б. Правдич-Нем-
чннской в модификации Э. Ш. Матлиной и В. Н. Прихожан.
Разумеется, использование каждого нового неспецифического показателя для оценки состояния здоровья детей может быть оправдано лишь в том случае, если степень его информативности выше, чем общепринятых тестов.
Наши предварительные данные показывают, что имеется определенная взаимосвязь между отдельными показателями функционального состояния организма и состоянием здоровья в целом (группой здоровья). Например, среди детей дошкольного возраста, отнесенных к 1-й группе, удовлетворительный и хороший уровень общей иммунологической реактивности (по В. И. Иоффе) имели 81,0%, плохой — 10,0%, среди же детей, отнесенных к 3-й и 4-й группам,— соответственно 31,0 и 43,0%. Оказалось также, что коэффициент корреляции между показателями интенсивности свечения сыворотки крови у детей и группами здоровья, на которые они были распределены, составил 0,41 (/=3,5); функциональная же связь между другими изученными показателями (СОЭ, ФСОЭ, функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы, степенью бактерицидной способности кожи и др.) и уровнем здоровья, хотя и имеется, то незначима (И. Д. Ду-бинская и Г. Л. Туровец).
Таким образом, проведенные исследования показали, что предложенные критерии, определяющие уровень здоровья, и комплексная оценка состояния здоровья (по группам) вполне приемлемы для изучения влияния атмосферных загрязнений на организм в целом.
ЛИТЕРАТУРА
Владимиров Ю. А., Оленев В. И., Суслова Т.Е. — В кн.: Сверхслабое свечение плазмы
крови в клинической диагностике. М., 1974, с. 6. Голубев И. Р. и др. — В кн.: Методические и теоретические вопросы гигиены атмосферного воздуха. М., 1976, с. 29. Громбах С. М. — Вопр. охр. мат., 1973, № 7, с. 3—7. Казначеев В. П. Биосистема и адаптация. Новосибирск, 1973.
Карпман В. Л., Белоцерковский 3. В., Гудков И. А. Исследование физической работоспособности у спортсменов. М., 1974. Сердюковская Г. Н. —1. ges. НуЕ., 1974, В<1 20, Б. 21.
Фролов Б. А. и др. — В кн.: Факторы естественного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. Челябинск, 1972, с. 9.
Поступила 28/УИ 1978 г.
УДК 616-008.93-074:543.544
Канд. мед. наук Я. Ф. Сопиков, канд. техн. наук А. И. Горшунова
О ГАЗОХРОМАТОГРАФИЧЕСКОМ ОПРЕДЕЛЕНИИ ОРГАНИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
В БИОСРЕДАХ
Институт медико-биологических проблем Министерства здравоохранения СССР, Москва
Мы предлагаем простой экспрессный микрометод выделения и газохро-матографического анализа летучих органических соединений в тканях и биосредах организма. Метод основан на прямом термическом испарении веществ из тонкослойных биопроб в герметизируемой кварцевой трубке пиролитической приставки и последующем анализе газовой фазы.
Подлежащие анализу биопробы (ткани, кровь, моча и др.) массой от 3 до 10 мг (лучше 4—5 мг) наносят тонким слоем (0,2—0,3 мм) глазным скальпелем на кусочки кальки (ГОСТ-89270) размером 10x4 мм, быстро взвешивают на торзионных весах с точностью до 0,05 мг и помещают на подложке в платиновую лодочку со штоком, которую вводят в кварцевую трубку пиролитической приставки и сразу же герметизируют поворотом специальной муфты. На все указанные операции затрачивается 20—30 с, что почти полностью предупреждает потерю анализируемых веществ в процессе подготовки биопроб к анализу.
