CC BY
28
5 Менеджмент и экономика здравоохранения
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о. ч
о
ш ш
ш ^
со <
о.
< *
о
42
Методические и практические аспекты оценки прямых медицинских затрат на больных пневмонией в отдельно взятом регионе
Е. А. Оськина1, А. В. Жестков2, И. И. Сиротко3, О. В. Сивакова2
1 Национальный центр по оценке технологий в здравоохранении (НЦОТЗ), Москва, Россия
2 Самарский государственный медицинский университет (Сам ГМУ) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Самара, Россия
3 Министерство здравоохранения Самарской области, Самара, Россия
Пневмония занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности взрослого населения от инфекционных болезней в развитых странах и является не только медицинской, но и важнейшей социально-экономической проблемой. Распространенность пневмонии определяет значительные экономические потери, которые несет государство. В РФ экономическое бремя пневмонии и издержки на оказание медицинской помощи недостаточно изучены, что может быть связано как с недостоверностью информации о заболеваемости и смертности, так и с трудностью получения данных о потребляемых ресурсах и их стоимости. В проведенном исследовании рассчитаны прямые медицинские затраты, обусловленные пневмонией, на региональном уровне.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: пневмония, прямые медицинские затраты, социально-экономическое бремя, анализ «стоимость болезни».
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Пневмония занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней у взрослых в развитых странах [1]. По данным ВОЗ, инфекции нижних дыхательных путей занимают 3-е место в структуре смертности во всем мире - 3,46 млн. человек в год, или 6,1 % от всех случаев смерти [2].
По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, за период с января по ноябрь 2011 г. заболеваемость внебольничной пневмонией в РФ составила 286,0 случаев на 100 тыс. населения [3].
Пневмония является не только медицинской, но и важнейшей социально-экономической проблемой. Распространенность этого заболевания определяет значительные экономические потери, которые несет государство. Например, ежегодные расходы, связанные с лечением внебольничной пневмонии, в США составляют 8,4-10 млрд долл. [4]. Из них 92 % приходится на стационары, где лечение 1 пациента (как правило, с тяжелой сопутствующей патологией) обходится в 2430-8970 долл. Для сравнения: ведение амбулаторного пациента обходится бюджету США всего в 300 долл. [5-9].
В условиях ограниченных финансовых средств государственно регулируемой системы здравоохранения одним из критериев выбора средств диагностики и лечения является, наряду с клинической эффективностью, экономическая целесообразность. Для соче-танной оценки клинической и экономической эффек-
тивности медицинских технологий используется кли-нико-экономический анализ [9, 10].
В России за последние годы отмечается рост внимания к фармакоэкономическим исследованиям, в том числе к исследованиям фармакоэкономических аспектов антибактериальной терапии пневмоний [11, 12, 13, 14].
Однако до сих пор в РФ экономическое бремя пневмонии и издержки на оказание соответствующей медицинской помощи (МП) недостаточно изучены, что может быть связано как с недостоверностью информации о заболеваемости и смертности, так и с трудностью получения данных о потребляемых ресурсах и их стоимости [15].
Информация о затратах на диагностику и лечение пневмонии среди разных категорий пациентов необходима для рационального планирования ресурсов на оказание МП, объективизации расчета тарифов на услуги в рамках программ медицинского страхования и для анализа возможностей по сокращению затрат.
Целью настоящего исследования являлась оценка прямых медицинских затрат на региональном уровне, обусловленных пневмонией; такая оценка может способствовать совершенствованию медико-социальной помощи пациентам.
В задачи исследования входило: • Изучить эпидемиологию пневмонии в Самарской области (заболеваемость, распространенность, смертность, больничная летальность).
Таблица 1. Соответствие КСГ клиническим вариантам диагноза пневмония у госпитализированных пациентов в Самарской области
Клинико-статистическая группа (КСГ) Клинический диагноз
120085 Бактериальная пневмония легкой и средней степени тяжести
120086 Пневмония, вызванная возбудителями: клебсиеллами грибами
120087 Пневмонии, вызванные стрептококком, стафилококком, синегнойной палочкой
121085 Бактериальная пневмония тяжелое течение с сопутствующей патологией. Вирусные пневмонии. Гангрена и некроз легкого. Абсцесс легкого с пневмонией
121087 Пневмонии у беременных. Пневмонии на фоне сахарного диабета инсулинпотребного. Пневмонии двусторонние, полисегментарные
• Проанализировать оказание медицинской помощи больным пневмониями в Самарской области (амбулаторная, скорая помощь).
• Оценить прямые медицинские затраты, обусловленные заболеванием, на региональном уровне.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для решения поставленных задач был использован комплекс методов исследования:
• обзор литературы;
• анализ данных из отчетных форм государственного статистического наблюдения и баз данных Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Самарской области;
• анализ «стоимости болезни» в части оценки прямых медицинских затрат.
Эпидемиология пневмонии изучалась на основании результатов государственного статистического наблюдения (Росстат Самарской области, Минздрав-соцразвития Самарской области) и опубликованных научных исследований.
Были проанализированы показатели заболеваемости пневмонией, смертности от пневмонии и больничной летальности в разных группах населения. Полученные данные о заболеваемости пневмонией использовались для расчета экономического бремени, обусловленного пневмонией в Самарской области.
Прямые медицинские затраты в Самарской области за год на оказание медицинской помощи по заболеванию «пневмония» включали:
• стоимость госпитализации пациентов;
• расходы на амбулаторные посещения больных пневмонией;
• стоимость вызовов скорой медицинской помощи по поводу диагноза пневмония.
Льготное лекарственное обеспечение пациентов с пневмонией практически не осуществляется, поскольку заболевание не относится к хроническим, требующим базисной длительной терапии. В связи с этим расходы на лекарственную терапию в амбулаторных условиях в настоящем исследовании не учитывались.
Для расчета затрат на ведение 1 больного пневмонией были использованы данные о финансовых затратах, произведенных согласно Территориальной Программе государственных гарантий (ТПГГ) оказания гражданам Самарской области бесплатной медицинской помощи в 2007-2010 гг., и фактические данные о затратах в системе ОМС, предоставленные ТФОМС. Анализ данных проводился за 4 года (2007-2010). Такой подход позволил просчитать ожидаемые затраты на лечение пневмонии с позиции системы здравоохранения на региональном уровне с использованием различных методических подходов.
Прямые медицинские затраты государства, связанные с оказанием стационарной медицинской помощи больным пневмонией, определялись по двум методикам.
В первом случае за основу расчета затрат государства была взята указанная в ТПГГ стоимость единицы объема стационарной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации (фактическое значение). В другом случае источником информации о расходах государства послужили данные ТФОМС о фактически оплаченных счетах лечебных учреждений по клини-ко-статистическим группам (КСГ)1, соответствующих клинической ситуации «пневмония» в системе ОМС. Такие КСГ и соответствующие им варианты пневмонии, в случае которых оплачивалось оказание медицинской помощи больным в Самарской области, приведены в табл. 1.
Используемые в соответствии с методикой расчета показатели и источники информации представлены в табл. 2.
Объемы амбулаторной медицинской помощи по ОМС по поводу диагноза «пневмония» (код МКБ-10 Л2-Л8) были определены на основании данных, передаваемых ЛПУ области в Медицинский информационно-аналитический центр (МИАЦ) (база данных «Сведения о случаях амбулаторно-поликлинической помощи»).
43
1 В Самарской области утверждены клинико-статистические группы (КСГ), в соответствии с которыми осуществляется оплата за госпитализацию в системе ОМС по счетам, выставленным лечебными учреждениями региона.
Таблица 2. Используемые в расчетах показатели и источники информации о затратах на стационарное лечение больных пневмонией
Расчет затрат на стационарное лечение в соответствии с ТПГГ Расчет затрат на стационарное лечение в соответствии с оплаченными счетами по КСГ (ТФОМС)
Формула для расчета Количество койко-дней по коду МКБ-10 х средняя стоимость 1 койко-дня (ТПГГ) Количество койко-дней (счета по КСГ) х (средняя стоимость 1 койко-дня по КСГ + стоимость пребывания пациента в стационаре (ТПГГ))
Источники информации о количестве койко-дней Статистика (форма 14) по МКБ-10 Выставленные счета по КСГ (клинический диагноз пневмония) Выставленные счета по КСГ (клинический диагноз пневмония)
Источники информации о стоимости 1 койко-дня Фактическое финансовое обеспечение 1 койко-дня по ТПГГ (форма 62) - средний показатель Фактическая стоимость 1 койко-дня по оплаченным счетам по КСГ
Источники информации о стоимости пребывания пациента в стационаре -«гостиничные услуги» Отдельно не рассчитывается, т.к. входит в стоимость финансового обеспечения 1 койко-дня по ТПГГ Стоимость 1 койко-дня (в соответствии с ТПГГ, но без учета расходов, возмещаемых в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
Ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о. ч
о
ш ш
ш ^
со <
о.
< *
о
44
Примечание. (ТПГГ — Территориальная Программа государственных гарантий; ТФОМС — Территориальный фонд обязательного медицинского страхования)
Расчет затрат на амбулаторно-поликлиническую помощь производили на основании норматива финансирования по ТПГГ.
Объемы скорой помощи по ОМС по поводу диагноза пневмония были определены на основании данных государственного статистического наблюдения (форма №40). Расчет затрат на скорую медицинскую помощь проводили на основании норматива финансирования по ТПГГ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Эпидемиология пневмонии в Самарской области
По данным отчетной формы ГСН №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», в Самарской области в 2007 г. было зарегистрировано 14 631, а в 2010 г.- 16 190 больных пневмонией (рис. 1).
Наибольшее число впервые выявленных случаев во все годы наблюдалось в группе взрослого насе-
ления. Общее число зарегистрированных в регионе случаев в 2010 г. по сравнению с 2007 г. возросло на 10,6 %, но среди детей и подростков снизилось в 1,4 раза (3858 и 2571 случаев в 2007 и 2010 гг. соответственно). Максимальное число случаев наблюдалось в 2008 г.
Показатели первичной заболеваемости на 100 000 населения по возрастным группам приведены в табл. 3. Максимальный уровень заболеваемости взрослого и детского населения за 4 года, наблюдавшийся в 2008 г., составил 491,4 и 765,6 на 100 тыс. населения, соответственно. У подростков наибольшая заболеваемость пневмонией отмечалась в 2007 г.
В 2010 г. впервые в статистических формах была выделена группа «население старше трудоспособного возраста»; в этой группе заболеваемость оказалась выше, чем у взрослых в целом, хотя максимальные показатели в течение всех 4 лет наблюдались у детей.
В 2010 г. первичная заболеваемость пневмонией в Самарской области, показатели на 100 тыс. населения, была в 1,23 раза ниже, чем в целом по РФ и
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Рис. 1. Число зарегистрированных пациентов с диагнозом пневмония по возрастным группам в Самарской области за 2007 - 2010 гг.
Рис. 2. Первичная заболеваемость пневмонией в Самарской области, ПФО и РФ, показатели на 100 тыс. населения, 2010 г.
близка к уровню Приволжского федерального округа (ПФО) (рис. 2).
Число умерших в учреждениях здравоохранения вследствиепневмонии среди мужского и женского населения и распределение их по возрастным категориям определялось на основании базы данных «Сведения о случаях госпитализации», содержащей информацию, предоставленную лечебными учреждениями.
В 2007 г. пневмония стала причиной смерти 160 человек, а в 2010 г. - 205 человек, т.е. абсолютное количество умерших возросло в 2010 г. по сравнению с 2007 г. на 21,9 %. Наибольшее число случаев смерти от пневмонии наблюдалось в 2009 г. (рис. 3). Тем не менее можно считать, что уровень больничной летальности от пневмонии в регионе за исследуемый период был относительно стабильным.
В 2010 г. больничная летальность, обусловленная пневмонией, в Самарской области была ниже, чем в целом по России и в ПФО (рис. 4).
Прямые медицинские затраты на пневмонию в регионе
Стационарная медицинская помощь
Объемы стационарной медицинской помощи с 2007 по 2010 гг., установленные по данным статистического наблюдения, представлены в табл. 4.
Анализ объемов стационарной помощи больным пневмонией в динамике за 4 года показал, что в регионе количество госпитализаций сохранялось практически на одном уровне (исключение составил 2009 г., что можно объяснить ухудшением эпидемиологической ситуации в связи с распространением вируса гриппа НШ1 в регионе). Средняя продолжительность пребывания пациентов с пневмонией в стационаре тоже оставалась стабильной, равной 14 дням.
Доля госпитализированных пациентов от общего количества зарегистрированных больных пневмонией в 2007 г. составила 78,8 %, а в 2010 г. - 68 %, т.е. уменьшилась на 10,8 %. Таким образом, наблюдалась положительная тенденция к сокращению доли больных пневмонией, нуждающихся в госпитализации.
Динамика объемов стационарной помощи пациентам с пневмонией по данным ТФОМС за период 2007-2010 гг. представлена в табл. 5. Очевидно, что имеется расхождение между данными ТФОМС и государственного статистического наблюдения. Это объясняется тем, что ряд учреждений федерального уровня подчинения не предоставляли отчеты в органы государственной статистики. В результате количество госпитализаций и количество койко-дней, проведенных пациентами в стационарах Самарской области, по данным ТФОМС оказывается выше, чем по данным статистического наблюдения. Однако тенденции
45
250
150 " 100 ■ 50 ■
0 -I-'-'-'-■
2007 2008 2009 2010
Рис. 3. Количество пациентов, умерших в стационаре с диагнозом пневмония в 20072010 гг., абс.
Таблица 3. Первичная заболеваемость пневмонией в 2007-2010 гг. по возрастным группам в Самарской области
Группа населения Число больных на 100 000 населения
2007 2008 2009 2010
Взрослое население (18 лет и старше) 411,8 491,4 479,4 380,5
Подростки (15-17 лет) 449,6 402,0 387,3 265,5
Дети (0-14 лет) 756,7 765,6 626,3 521,6
Население старше трудоспособного возраста - - - 499,5
ш
X
<
а
X
о о
и <
а с!
<0 ш ш
ш ^
ш
<
а
< *
5 Н
X ^
О
46
Рис. 4. Больничная летальность, обусловленная пневмонией, в 2010 г., %
изменения объемов стационарной помощи полностью совпадают.
Затраты на стационарное лечение больных пневмонией, рассчитанные двумя разными методами: по данным статистики, исходя из стоимости 1 койко-дня по ТПГГ, и по фактически оплаченным ТФОМС счетам, - приведены в табл. 6 и 7.
Финансовое обеспечение 1 койко-дня по ТПГГ увеличилось за 4-летний период в 1,6 раза: с 687,9 руб. в 2007 г. до 1109,8 руб. в 2010 г.; при этом количество проведенных пациентами с пневмонией койко-дней изменилось незначительно. Однако, как отмечалось выше, абсолютные значения количества койко-дней по разным источникам информации различаются в целом на 16,4 % - эти значения выше по данным оплаченных в системе ОМС счетов в соответствии с КСГ.
Оба метода расчета показали, что за анализируемый период расходы на стационарное ведение па-
циентов с диагнозом пневмония возросли в 1,6 раза. Затраты увеличились с 116,4 млн. руб. в 2007 г. до 176,1 млн. руб. в 2010 г. (если при расчете использовать данные статистики о количестве койко-дней) или с 128,6 млн. руб. в 2007 г. до 203,1 млн. руб. в 2010 г. (если учитывать количество койко-дней, исходя из оплаченных счетов).
Очевидно, что данные о количестве койко-дней, полученные на основании анализа оплаченных счетов по КСГ, более полно отражают реальную практику, по сравнению с данными о количестве дней госпитализации, указанных в форме № 14. Еще более точные данные о расходах здравоохранения можно получить на основе анализа фактически оплаченных счетов.
Фактические расходы на стационарное лечение больных с пневмонией за период с 2007 по 2010 гг., определяемые на основании счетов, оплаченных ТФОМС в соответствии с КСГ, представлены в табл. 7.
Так же, как и при использовании других методик расчета (см. табл.6), отмечается увеличение затрат на стационарное лечение больных пневмонией, но уже в 3,2 раза (с 102,6 млн руб. до 333,6 млн руб. в 2007 и 2010 гг., соответственно). Однако различия в абсолютных значениях расходов в зависимости от метода расчета достаточно велики: как видно из сравнения данных, приведенных в табл. 6 и 7, прямые затраты на стационарное лечение, например, в 2010 оценивались в диапазоне от 176 млн до 333 млн руб.
Стоимость стационарной помощи в расчете на 1 человека, согласно счетам, оплаченным ТФОМС в соответствии с КСГ, составила в Самарской области в 2007 г. 8 897 руб., а в 2010 г. - 30 302 руб., т.е. возросла за этот период в 3,4 раза (рис. 5).
Таблица 4. Количество госпитализаций, сроки и исходы лечения больных пневмонией в стационарах Самарской области в динамике за 2007-2010 гг. (по данным статистического наблюдения)
Р
О ш .о т
<
х
ш ^
О
Год Количество госпитализаций, всего Количество койко-дней, проведенных выписанными больными Число больных, умерших в стационаре Средняя длительность лечения, койко-дни
2007 11 534 169 256 160 14,6
2008 11 501 171 091 165 14,8
2009 12 130 171 158 231 14,1
2010 11 010 158 673 205 14,4
О Таблица 5. Динамика объемов стационарной помощи пациентам с пневмонией по данным ТФОМС за период § 2007-2010 гг.
Год Количество госпитализаций, всего Количество койко-дней, проведенных выписанными больными Средняя длительность лечения, койко-дни
2007 13 134 187 027 14,30
2008 14 007 201 829 14,94
2009 14 659 203 485 14,46
2010 13 030 183 037 15,04
о
X
Таблица 6. Затраты на стационарное лечение больных пневмонией, рассчитанные по статистическим данным и данным ТФОМС, исходя из стоимости 1 койко-дня в Самарской области за 2007-2010 гг
Год Фактическое финансовое обеспечение 1 койко-дня по ТПГГ, руб. Расчет на основе сведений из формы 14 Расчет на основе сведений ТФОМС
Количество койко-дней Затраты, руб. Количество койко-дней Затраты,руб.
2007 687 169 256 116 431 202 187 027 12 865587
2008 903 171 091 154 546 500 201 829 182 312 135
2009 1021 171 158 174 893 206 203 485 207 925 683
2010 1 109 158 673 176 103 396 183 037 203 143 807
Примечание. Различия в методике расчета заключаются в источнике информации о числе койко-дней; стоимость койко-дня была принята равной фактическому финансовому обеспечению единицы объема медицинской помощи согласно ТПГГ.
Таблица 7. Расходы на стационарное лечение больных пневмонией в 2007-2010 гг., ТФОМС
Год Фактическая стоимость 1 койко- дня, согласно оплаченным счетам, руб. Итого оплачено по счетам (КСГ, пневмония), руб. Средняя стоимость пребывания в стационаре (без учета возмещения по ОМС), руб. Затраты на пребывание в стационаре всех пациентов, руб. Общая сумма расходов на пациентов с диагнозом пневмония, КСГ, руб.
2007 382 71 572 909 166 31 046 482 102 619 391
2008 442 71 572 909 222 44 806 038 116 378 947
2009 517 143 145 819 196 39 903 408 183 049 227
2010 517 286 291 638 258 47 336 668 333 628 306
Амбулаторная медицинская помощь
Объемы амбулаторной медицинской помощи больным пневмонией» (код МКБ-10 Л2-Л8) в системе ОМС, определенные на основании данных, передаваемых ЛПУ в МИАЦ (база данных «Сведения о случаях амбулаторно-поликлинической помощи»), приведены в табл. 8.
Количество посещений амбулаторно-поликлини-ческих учреждений пациентами с диагнозом пневмония увеличилось в 2008 г. в 1,5 раза по сравнению с 2007 г., затем снизилось в 2010 г. в 1,3 раза по сравнению с 2008 г. В среднем 1 пациент посещает поликлиническое учреждение 2,2 раза.
Расходы государства на амбулаторные посещения возросли с 3,9 млн. руб. в 2007 г. до 7,5 млн. руб. в 2010 г., т.е. в 1,9 раза.
Скорая медицинская помощь
Количество выездов скорой помощи пациентам с пневмонией за исследуемый период увеличилось в 1,9 раза: с 5 437 выездов в 2007 г. до 9 876 выездов в 2010 г. При этом стоимость одного выезда возросла на 40 %: с 677 руб. (2007 г.) до 992,5 руб. (2010 г.). Соответственно, затраты на скорую помощь по поводу пневмонии возросли в 2,6 раза и составили в 2010 г 9,8 млн. руб. (рис. 6).
В структуре прямых медицинских затрат на пневмонию в регионе превалируют затраты, связанные с госпитализацией, которые занимают более 90 % от всех расходов. В 2010 г. затраты на стационарное лечение составили 333,8 млн руб., или 95 % от всех ме-
дицинских расходов . Доли затрат на амбулаторную медицинскую помощь составляют от 2,1 % до 5,4 %, на скорую медицинскую помощь — от 2,7 % (2010 г.) до 5,2 % (2008 г.). Значимого изменения структуры прямых затрат за период 2007-2010 гг. не выявлено. В целом, прямые медицинские затраты на пневмонию в Самарской области возросли за этот период в 3,1 раза: с 110,2 млн руб. в 2007 г. до 350,9 млн. руб. в 2010 г. (табл. 9).
Стоимость лечения 1 больного пневмонией в 2010 г. составила в среднем 21 676 руб., причем за 4 анализируемых года произошел рост затрат на 1 пациента с пневмонией в 2,8 раза.
Затраты на 1 госпитализированного пациента с пневмонией в 2010 г. составили 30 302 руб. в год, увеличившись по сравнению с 2007 г. в 3,4 раза. Доля госпитализированных больных пневмонией в 2010 г.
47
Рис.5. Средние расходы на стационарное лечение 1 пациента с пневмонией, 2007-2010 гг., руб.
Таблица 8. Динамика объемов и затрат на амбулаторную помощь по ОМС пациентам с пневмонией в Самарской области за период 2007-2010 гг.
Год Количество посещений по ОМС, всего Среднее количество посещений на 1 пациента Средняя стоимость 1 посещения по ТПГГ, руб. Суммарные затраты на посещения, руб.
2007 27 561 1,9 142,0 3 913 662,00
2008 43 626 2,6 162,0 7 067 412,00
2009 40 712 2,6 208,0 8 468 096,00
2010 32 895 2,0 228,4 7 511 662,18
Ш
X
<
&
X
о о
т <
а
о т ш
ш С
т <
<
с о
48
уменьшилась на 10,8 %: в 2007 г. было госпитализировано 78,8 % от всех зарегистрированных пациентов с пневмонией, а в 2010 г. - 68 %.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ОГРАНИЧЕНИЙ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Необходимо отметить, что существует ряд методических проблем при оценке «стоимости заболевания». В частности, для оценки прямых и косвенных затрат, обусловленных конкретным заболеванием, необходимы большой объем данных по эпидемиологии заболевания (первичная заболеваемость, распространенность, распределение по формам или тяжести течения болезни), а также данные по объемам оказания медицинской помощи, размерам возмещения расходов лечебным учреждениям или стоимости услуг здравоохранения. Значительная часть этих данных не собирается действующей системой статистического наблюдения.
Для всех учреждений здравоохранения существуют единые формы статистической отчетности, утвержденные Минздравсоцразвития России (отраслевая
статистическая отчетность) и Федеральной службой государственной статистики (государственное статистическое наблюдение - ГСН). Единообразие регистрации собираемых данных позволяет производить сравнительный анализ различных заболеваний по регионам и временным периодам.
Для регистрации данных пользуются разработанной ВОЗ Международной классификацией болезней (МКБ) (в настоящее время используется МКБ 10-го пересмотра, или МКБ-10). Согласно МКБ, «состояние, которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, - это основное состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью» [16]. Регистрация заболеваемости по единичному заболеванию (состоянию) неизбежно приводит к потере части информации о состоянии здоровья населения, особенно в тех случаях, когда у больного имеется несколько заболеваний (состояний).
Система отчетов ценна тем, что позволяет организовать работу по единой программе, обеспечивает
о
Таблица 9. Структура прямых медицинских затрат на пневмонию в Самарской области
Год Стационарное лечение* Скорая медицинская помощь Амбулаторно-поликлиническая помощь Итого, млн руб.
млн руб. % млн руб. % млн руб. %
2007 102,6 93,1 3,6 3,3 3,9 3,5 110,2
2008 116,3 89,2 6,8 5,2 7,0 5,4 130,3
2009 183,0 91,0 9,5 4,7 8,4 4,2 201,1
2010 333,6 95,0 9,8 2,7 7,5 2,1 350,9
о. О ш .0
т ^
с ^
л
ш ^
о
О ^
О л X ш
о л
* Приведены затраты, рассчитанные по счетам, оплаченным ТФОМС в соответствии с КСГ.
Рис. 6. Количество выездов скорой медицинской помощи и затраты на ее оказание больным пневмонией в 2007-2010 гг.
Признак Клиническая классификация МКБ-10 КСГ (Самарская область)
Место возникновения заболевания Внебольничная пневмония Нозокомиальная пневмония Не учитывается Не учитывается
Этиология возбудителя Не учитывается Учитывается (Л2-Л8) Учитывается; КСГ включает несколько кодов МКБ в зависимости от клинического диагноза
сравнение однотипных показателей объема работы и использования ресурсов, отличается простотой и малой стоимостью сбора материалов. К недостаткам системы относятся ее малая оперативность, жесткость и негибкость программ, ограниченный набор собираемых сведений, неконтролируемые ошибки учета [17].
Пневмония - группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
В настоящее время существует расхождение между подходами к классификации и учету данных официального статистического наблюдения больных пневмонией и клиническими рекомендациями по определению тактики ведения таких больных, поскольку критерии, применяемые в клинике, отличаются от критериев, учитываемых в официальной статистике. Например, существует разница между подходами к классификации пневмонии в клинических рекомендациях (стандартах) и в официальных статистических данных и расчетах тарифов на оплату в системе ОМС (КСГ или МКБ-10) (табл. 10).
Указанные различия в подходах привели к тому, что в настоящее время не ведется учет статистических данных о пациентах с пневмонией в зависимости от места ее возникновения (внебольничная или нозоко-миальная пневмония), однако именно этот признак является определяющим с клинической точки зрения (выбор тактики, терапии, места лечения и т.д.). Официальная статистика ограничивается сведениями о числе зарегистрированных в соответствии с кодом МКБ-10 больных (общее число и впервые выявленные) и о числе больных, выписанных из стационаров. Причем даже эти данные могут быть неполными, так как не исключены неправильная или несвоевременная постановка диагноза «пневмония».
Соответственно, не представляется возможным провести дифференцированный расчет прямых затрат на пациентов с внебольничной либо с нозокомиаль-ной пневмонией. Клинические подходы к ведению таких пациентов различаются, как и применяемые технологии лечения и медикаменты. Однако, в целом, расчет бремени пневмонии для системы здравоохранения отражает реальную картину, поскольку подав-
ляющее большинство больных при возникновении данного острого заболевания так или иначе контактируют с государственной системой здравоохранения. В результате государственная статистика дает возможность определить те расходы системы здравоохранения и социального обеспечения, которые обусловлены зарегистрированной заболеваемостью пневмонией, что, в целом, соответствует цели настоящего исследования.
Серьезную проблему может представлять отсутствие ряда официальных статистических данных. Однако в регионе существует отчетность лечебных учреждений, передаваемая в Медицинский информационно-аналитический центр (МИАЦ), что позволило нам получить реальные данные по отсутствующим в официальной статистике параметрам.
В настоящем исследовании мы показали, что данные о количестве койко-дней, проведенных пациентами с пневмонией в лечебных учреждениях, и стоимость одного дня лечения и пребывания в стационаре различаются в зависимости от источника информации.
На наш взгляд, реальную картину более полно отражают данные, полученные в ТФОМС по оплаченным счетам учреждений, в том числе тех, которые не предоставляли официальные статистические отчетные формы.
При расчете затрат на оказание скорой медицинской помощи были учтены только выезды скорой, закончившиеся госпитализацией, поскольку только эти данные вносятся в статистическую отчетность, а оценить частоту других вызовов скорой к больным пневмонией можно лишь путем проведения специальных выборочных исследований (опроса больных или анализа первичной медицинской документации).
Необходимо отметить, что любая методика анализа социально-экономического бремени базируется на значительных допущениях, так как проведение сплошного учета всех затрат, обусловленных каким-либо заболеванием, пока практически невозможно и нигде не реализовано.
В итоге наше исследование показало, что в связи с высокой распространенностью пневмонии это заболевание является большим социальным и экономическим бременем. Затраты на больного пневмонией возрастают ежегодно, особенно в случае госпитали-
49
ш
X
<
а. х о о
ta <
а. ч
о
ш ш
ш ^
а
<
а.
< *
о
50
CL
О
L0 _ü m
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
а ш
зации; именно расходы на стационарное лечение превалируют в структуре медицинских затрат.
Полученные в настоящей работе значения затрат, обусловленных пневмонией, можно использовать в дальнейшем в клинико-экономических исследованиях, в частности в клинико-экономических исследованиях применения новых технологий (терапии, технологии ведения пациентов).
Изменение структуры и, возможно, снижение экономического бремени заболевания представляется возможным за счет уменьшения количества госпитализаций и продолжительности пребывания пациента с пневмонией в стационаре.
ВЫВОДЫ
1. По данным статистического наблюдения, в Самарской области 2010 г. было зарегистрировано 16 190 больных пневмонией, что соответствовало росту заболеваемости на 10,6 % по сравнению с 2007 г.. Наибольшая заболеваемость наблюдалась у детей и в группе пациентов старше трудоспособного возраста, однако по сравнению с 2007 г. заболеваемость пневмонией у детей снизилась в 1,4 раза. Первичная заболеваемость пневмонией в регионе в 2010 г. была в 1,2 раза ниже, чем в целом в России. Количество умерших от пневмонии в 2010 г. превышало показатель 2007 г. на 21,9 %. Больничная летальность в Самарской области в 2010 г. оказалась ниже, чем в РФ, на 38 %.
2. Имеются существенные расхождения в данных о госпитализированной заболеваемости, полученных из таких источников, как система государственного статистического наблюдения (форма № 14) и фактически оплаченные по системе ОМС счета за госпитализацию. Наиболее полные сведения об объемах и стоимости стационарной медицинской помощи больным пневмонией дают принятые к оплате с учетом КСГ счета лечебных учреждений, поступившие в ОМС. Данные статистического наблюдения оказались менее полными, что можно связать с особенностями подходов медицинских учреждений разного уровня подчинения к внесению сведений о госпитализации пациентов. За период с 2007 по 2010 гг. средняя длительность стационарного лечения больного пневмонией в регионе увеличилась на 1 койко-день и в 2010 г. составила в среднем 15 койко-дней, количество госпитализаций осталось без существенных изменений. При этом выявилась положительная тенденция к уменьшению доли больных пневмонией, госпитализированных в стационар (в 2007 году госпитализировалось 78,8 % от всех зарегистрированных пациентов пневмонией, а в 2010 г. - 68 %).
3. Фактические затраты на оказание стационарной помощи пациентам с пневмонией за исследуемый период увеличились в 3,2 раза - с 102,6 млн руб. в 2007 г. до 333,6 млн руб. в 2010 г. Средняя стоимость оказан-
ной стационарной помощи 1 пациенту с пневмонией в регионе возросла за тот же период в 3,4 раза и составила в 2010 г. 30 302 руб.
4. Посещаемость амбулаторных учреждений пациентами с пневмонией была на протяжении 4 лет стабильной и в расчете на 1 больного составляла в среднем 2,2 посещения в год. Однако расходы государства на амбулаторное лечение возросли в 1,9 раза - с 3,9 млн руб. в 2007 г. до 7,5 млн руб. в 2010 г. - за счет повышения норматива финансирования 1 посещения.
5. Объемы и затраты на скорую помощь больным пневмонией за исследуемый период увеличились: в 2010 г. по сравнению с 2007 г. количество выездов скорой помощи к пациентам с пневмонией возросло в 1,9 раза, затраты на скорую помощь по поводу пневмонии в целом увеличились в 2,6 раза и составили в 2010 г. 9,8 млн руб.
6. Прямые медицинские затраты на пневмонию в Самарской области возросли за исследуемый период в 3,1 раза (с 110,2 млн руб. в 2007г. до 350,9 млн руб. в 2010 г.), а расходы на 1 больного пневмонией -в среднем в 2,8 раза. В структуре прямых медицинских затрат превалируют затраты, связанные с госпитализацией; так, в 2010 году они составили 95 % от всех затрат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Mandell L. A., Wunderink R. G., Anzueto A, et al. Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007; 44 Suppl 2: 27-72.
2. Информационный бюллетень ВОЗ. 2011; июнь; № 310.
3. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях (Форма 1) за январь - ноябрь 2011. URL: http://rospotrebnadzor.ru/documen
4. Niederman M. S., McCombs J. S., Unger A. N., Kumar A, Popovian R. The cost of treating community-acquired pneumonia. Clinical therapeutics. 1998; 20: 820-837.
5. Bauer T. T., Welte T., Ernen C., et al. Cost analyses of community-acquired pneumonia from the hospital perspective. Chest. 2005; 128: 2238-2246.
6. Jacobs P., Marrie T. J., Calder P. Private costs of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Can Respir J. 2005; 12: 205-208.
7. Orrick J. J., Segal R., Johns T. E., Russell W., Wang F., Yin D. D. Resource use and cost of care for patients hospitalised with community acquired pneumonia: impact of adherence to infectious diseases society of America guidelines. PharmacoEconomics. 2004; 22: 751-757.
8. Fine M. J., Pratt H. M., Obrosky D. S., et al. Relation between length of hospital stay and costs of care for patients with community-acquired pneumonia. Amer. J. Med. 2000; 109: 378-85.
9. Алексанян Л. А., Шамуилова М. М. Основы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого возраста. Лечащий врач. 2001; № 2: 20-23.
10. Гланц, С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика. 1999; 459 с.
11. Перьков А. В. ABC- анализ фармакотерапии в двух отделениях интенсивной терапии педиатрического профиля. Пробл. стандартизации в здравоохранении. 2000; № 4: 31-33.
12. Раков А. А., Хохлов А. Л., Федоров В. Н. Фармакоэпидемио-логия хронической сердечной недостаточности у амбулаторных больных. Качественная клин. практика. 2003; № 2: 40-44.
13. Рачина С. А., Козлов С. Н. Антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей. Фарматека. 2006; № 11: 32-39.
14. Клинико-экономические исследования. Общие положения. Приказ Минздрава России, № 163 от 27 мая 2002 г. М., 2002; 39 с.
15. Авксентьева М. В., Воробьев П. А. Учет и оценка затрат. В кн. «Клинико-экономический анализ» п/ред. П. А. Воробьева. М: Ньюдиамед, 2004; 176-201.
16. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотр. Женева. 1993; т. 2: 107.
17. Руководство по анализу деятельности учреждений здравоохранения муниципального уровня. М.: ЦНИИОИЗ. 2008; 97 с.
Сведения об авторах:
Оськина Елена Александровна
научный сотрудник Национального центра по оценке технологий в здравоохранении, Российское отделение ISPOR по оценке медицинских технологий, г. Москва, канд. мед. наук
Жестков Александр Викторович
заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии, аллергологии и иммунологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцраз-вития России, д-р. мед. наук, профессор
Сиротко Илья Иванович
главный терапевт министерства здравоохранения Самарской области, д-р. мед. наук, профессор
Сивакова Ольга Дмитриевна
кафедра профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, аспирант
Адрес для переписки:
119002, Москва, переулок Сивцев Вражек, д.26/28 Телефон: +7(495) 620-8101 E-mail: Oskina.alena@gmail.com
POLICY AND MENAGEMENT IN HEAL THCARE
Management and Health Economics
Methodological and Practical Aspects of Assessing the Direct Medical Costs of Pneumonia in a Single Region
E. A. Oskina1, A. V. Zhestkov2, 1.1. Sirotko3, O. V. Sivakova2
1 National Center for Health Technology Assessement, 117335, Moscow, post-office box 88, Russia
2 The Samara State Medical Untversity, 443099, Samara, Chapaevskaya St., 89, Russia
3 Ministry of Health of the Samara Region, 443086, Samara, Leninskaya St., 73, Russia
Pneumonia is a leading cause of morbidity and mortality from infectious diseases among adults in developed countries and a social, economic and medical problem of vital importance. The high prevalence of pneumonia entails a very significant economic loss to the state. The economic burden of pneumonia and the cost of its treatment are under-researched in Russia, partly because the data on morbidity and mortality are not reliable and partly because it is hard to estimate the amount of consumed resources and their cost. In this study we calculate the direct medical costs of pneumonia at the regional level. KEYWORDS: pneumonia, direct medical costs, social and economic burden, cost-of-illness analysis.
Ш
X
<
a. x о о
ta <
a. ч
о
ta ш
ш ^
со <
о.
< *
о
51
