CC BY
12УДК 616.248 (035.3)+ 616.014.(035.3)
МЕТОД ПРОЛОНГИРОВАННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ХОЛОДОВОГО БРОНХОСПАЗМА У БОЛЬНЫХ С «МИКСТ - ПАТОЛОГИЕЙ»
Ушаков В.Ф., Абдурасулов К.Д., Шевченко О.В., Гирфанова Э.О., Петрова И.Л.
ханты-мансийская государственная медицинская академия, сургу, россия
резюме. Обследованы 79 больных холодовой БА средней степени тяжести в стадии обострения. Из них 54 лиц были больные ХБА в сочетании с ХОБЛ II стадии+АГ (28 больных основной и 24 больных контрольной группы), 25 больных с ХБА. Наряду с этим проведена оценка эффективности 6 недельного курса лечения у 28 больных ХБА+ХОБЛ (основной группы) с изучением динамики клинико-функциональ-ных показателей и цитокинов. Больные с ХБА+ХОБЛ+ АГ контрольной группы (n=24) получали обычное лечение. У 20 больных с «микст-патологией» проводили «холодовую» пробу при температуре (-20°С) -(-50°С) по Арнольди и провели сравнительный анализ с результатами «холодовой» пробы у больных с ХБА при температуре (20°С)- (-45°С) по Арнольди. Лица основной группы с «микст - патологией» (ХБА+ХОБЛ+АГ) получали форадил-комби, спириву, сингуляр, а так же лечение в физиотерапевтическом отделении, ЛФК. Новый метод позволяет быстро и на длительный срок купировать холодовой бронхос-пазм и отек слизистой бронхов при температуре (-20°С) — (-50°С) по Арнольди. Наиболее выраженный терапевтический эффект отмечался у пациентов с «микст - патологией» основной группы, что сопровождалось контролем над ХБА+ХОБЛ+АГ у 92% больных (против 42% лиц контрольной группы)
ключевые слова: холодовая БА, бронхоспазм, микст-патология, спирография, цитокины, Север.
«Аралаш - патологиясы» менен болгон оорулардагы сууктан болгон бронхоспазма-сын узартылган меенетте алдын алуу методу
Ушаков В.Ф., Абдурасулов К.Д., Шевченко О.В., Гирфанова Э.О., Петрова И.Л.
Негизги сездер: сууктан болгон БА, бронхоспазм, аралаш-патологиясы, спирография, цитокиндер, TYHДYK.
Method for prevention of prolonged cold bronchospasm in patients with "mixed —
PATHOLOGY"
VF Ushakov, Abdurasulov KD, Shevchenko OV, Girfanova EO, Petrova IL.
Khanty-Mansiysk State Medical Academy, Surgut State University, Russia Rezume. The study included 79 patients with cold-moderate asthma in the acute stage. Of these, 54 persons were sick HBA in conjunction with stage II COPD and AH (28 patients of the study and 24 patients in the control group), 25 patients with HBA. Along with that assessed the effectiveness of 6 weeks of treatment in 28 patients with COPD HBA + (the main group) with the study of the dynamics of clinical and functional parameters and cytokines. Patients with COPD HBA + AH + control group (n = 24) received conventional therapy. In 20 patients with "mixed-pathology" carried "cold" sample at (-20°S) — (- 50 ° C) on Arnoldi and a comparative analysis with the results of "cold" test in patients with HBA at (20° C) — (-45°S) by Arnold. Persons with a core group of "mixed — pathology" (HBA + COPD and AH) received Foradil Combi, Flomax, singular as well as treatment in the physiotherapy otde-lenii, LFK. The new method allows you to quickly and for a long time to stop the holo-Annual bronchospasm and swelling of the bronchial mucosa at (-20°S) — (-50°S) by Arnold. The most pronounced therapeutic effect was observed in patients with "mixed — pathology" core group that was accompanied by control of the HBA + COPD and AH in 92% of patients (versus 42% of those in the control group).
Keywords: cold asthma, bronchospasm, the mixed pathology spirography, cytokines North.
Актуальность исследования определяется значительной распространенностью (на 12% — 18% выше, чем в РФ), бронхиальной астмы (БА) и ХОБЛ у населения, проживающего в особых экологических условиях высоких широт, увеличением показателей инвалидизации и смертности в связи с быстро формирующейся легочно-сердечной недостаточностью [4, 6, 8, 9, 15].
Нередко на Севере бронхиальная астма протекает в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких («микст-патология»). У 60%
больных при этом отмечается синдром взаимного отягощения [9, 15].
При этой «микст-патологии» наблюдается сочетание факторов риска. Происходит наложение симптомов одного заболевания на симптомы другого. Наблюдается сочетание патогенетических и клинических признаков: приступов удушья, эозино-филии, увеличения 1дЕ, продукции N0, с нарастающей одышкой, кашлем с мокротой слизисто-гной-ного характера, признаками фиброза, эмфиземы, более выраженной легочной гипертензии, быстро
формирующимся хроническим легочным сердцем, снижением способности к приросту ОФВ1 при ингаляции сальбутомола, увеличение ежегодной потери ОФВ1, т.е появляются признаки быстрого прогрессирования заболевания не наблюдающиеся при одной бронхиальной астме [12,13,14]
Недостаточно изучены различия в особенностях течения при присоединении ХОБЛ к бронхиальной астме или при присоединении бронхиальной астмы к ХОБЛ, при наличии холодовой гиперреактивности на Севере.
Наряду с этим известно, что у больных с бронхиальной астмой, ХОБЛ с холодовой гиперреактивностью в крови повышаются ^ -4, ^ -5, ^ -8 [16, 21]. Вместе с тем работ по применению антилей-котриеновых препаратов (сингуляра) у больных с холодовой гиперреактивности при бронхиальной астме в сочетании с ХОБЛ на Севере встретить не удалось.
В Сургуте около 4 тысяч больных бронхиальной астмой, у 14% из них — холодовая форма БА, формирующаяся по приезду на Север. Повреждение бронхолегочной системы в условиях высоких широт может возникнуть при вдыхании воздуха температурой -40°С...-45°С и ниже [8].
Холодовая бронхиальная астма (ХБА) формируется у лиц, приехавших на Север в состоянии предболезни по неспецифическим заболеваниям легких (НЗЛ), за период от двух до шести лет и характеризуется выраженными приступами удушья со «свистящими» хрипами, снижением показателей функции дыхания (ФОВ1 МОС75 и др.) в 3-5 раз, во время нахождения на открытом воздухе при температуре -20°С,-45°С и ниже [9].
В связи с этим особенно актуальной становится разработка новых методов диагностики, лечения, диспансеризации и реабилитации больных с «микст патологией».
До сих пор не разработаны эффективные фармакологические меры защиты, предотвращающие «холодовые» приступы удушья. Эта проблема является значимой не только для ХМАО — Югры, где холодный период года длится 8-9 месяцев, но и для других территорий высоких широт. Известные способы диагностики холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных БА [17] неадекватно отражают реактивность дыхательных путей, так как в них используют ингаляции охлажденного кислорода с повышенным содержанием СО2.
Руководства по лечению, профилактике БА должны быть адаптированы к местным условиям, так как специфика районов Севера и местностей, приравненных к ним, особенности местных природных условий и расположенных здесь предприятий нефтегазодобывающей промышленности, факторы урбанизации северных городов, не позволяют механически, в полном объеме, переносить сюда опыт мероприятий по профилактике, лечению и реабилитации больных БА, используемый в Европейской части страны [2].
В России, где большая часть населения проживает на Севере и в регионах, приравненных к нему, опубликованы единичные сообщения, основанные на принципах медицины доказательств, об особенностях течения, патогенеза, лечения, профилактики и реабилитации больных БА в сочетании с ХОБЛ в условиях высоких широт [2, 3, 9].
Метод пролонгированной профилактики холо-дового бронхоспазма у больных с «микст -патологией» относится к пульмонологии и может быть рекомендован для пролонгированной профилактики холодового бронхоспазма, отека слизистой бронхов у больных холодовой формой бронхиальной астмы (ХБА) с сочетанием: с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (в дальнейшем в тексте — у больных с «микст — патологией»), и прогнозирования «ремиссии» у больных с «микст-патологией» на фоне фармакологической защиты (применение форадила-комби+ спиривы+ сингуляр) при пребывании подобного рода больных на открытом воздухе при температуре (-20°С) — (-50°С) по Арнольди (т.е, когда при скорости ветра 1 м/сек прибавляют к исходной температуре еще -2°С).
Известен способ предотвращения холодового бронхоспазма и отека слизистой бронхов у больных холодовой бронхиальной астмой посредством применения ингаляции сальбутомола (бронхоли-тика короткого действия) перед пребыванием на открытом воздухе при температуре (-20°С) — (-25°С) по Арнольди. Однако, сальбутомол (400мкг) бронхолитик короткого действия частично на 5%-6% уменьшает холодовой бронхоспазм, не влияет на отек слизистой бронхов, не купирует холодовые приступы удушья [7].
Наряду с этим, известен способ предотвращения холодового бронхоспазма [10] при котором, перед 30 минутной прогулкой на открытом воздухе при температуре (-20°С) — (-45 °С) по Арнольди применяли беродуал+ симбикорт (2-3 вдоха) устраняющие эффективно холодовой бронхоспазма и отек слизистой бронхов. Однако эффект фармакологической защиты от холодового бронхоспазма отмечается только кратковременно (3-4 часа) и при повторном выходе на открытый воздух зимой пациент вынужден повторно (2-3 раза в день) делать 2-3 вдоха 2х препаратов, что экономически ущербно. Кроме того прогнозирование «ремиссии» при данном способе осуществляется на короткий период времени, так как «ремиссия» длится 3-4 часа. Недостатком данного способа предотвращения холодового бронхоспазма так же является необходимость превышать дозы форадила более 12 мкг при многократной ингаляции препарата и использование беротека содержащегося в беро-дуале, что провоцирует повышение артериального давления, ишемию миокарда, аритмию у больных БА пожилого возраста [1, 5].
В известном способе не включены препараты купирующие бронхоспазм и отек бронхов: сингуляр
Таблица 1 — Изменение спирографических показателей у больных холодовой бронхиальной астмой до и после холодовой пробы при температуре (-20°С) — (-45°С) после однократного применения беродуала и симбикорта и повторной 30 минутной холодовой пробы на открытом воздухе при температуре (-20°С) — (-45 °С) через 30 минут (1й этап) и 7 часов (2й этап) до и после 30 минутной холодовой пробы.
Показатели Холодовая БА обострение п=25, 1й этап Холодовая БА обострение п=18, 2й этап
ОФВ1 1. 74,6 ± 3,1 2. 63,2 ± 2,8* 3. 88,2 ± 3,5* 4. 76,8 ± 3,2 5. 61,2 ± 3,1*
МОС75 1. 46,2 ± 2,2 2. 32,6 ± 2,4* 3. 63,0 ± 3,2*** 4. 48,4 ± 2,6 5. 34,2 ± 2,8*
Примечание: здесь и в табл.2 и 3 отмечены показатели достоверно отличающиеся от таковых до холодовой пробы (*) — р< 0,05; (**)- р<0.01; (***)- р<0.001
Таблица 2 — Изменение спирографических показателей у больных с «микст-патологией» до и после 30 минутной холодовой пробы при температуре (-20°С) — (-50 °С), после однократного применения фора-дил — комби+ спиривы +сингуляра и повторной 30 минутной холодовой пробы на открытом воздухе через 30 минут (1й этап) и 7 часов (2й этап) до и после 30 минутной холодовой пробы.
Показатели Холодовая БА +ХОБЛ, п=15,
1й этап 2й этап
ОФВ1 1. 69,0±1,34 2. 48,4 ±2,19*** 3. 75,5±1,16*** 4. 76,4±1,22 5. 75,3±1,21
МОС75 1. 42,25±1,04 2. 17,9 ±2,08*** 3. 69,9 ±0,77*** 4. 67,9±0,81 5. 65,65±0,77
СОС75/85 1. 42,3±1,08 2. 19,45 ±1,95*** 3. 72,2±0,96 *** 4. 74,6±1,18 5. 68,1±1,21
Таблица 3 — Динамика изменения цитокинов у больных холодовой бронхиальной астмой средней степени тяжести с сопутствующей ХОБЛ 1-11 стадии +АГв процессе лечения.
Показатели Больные ХБА+ХОБЛ (п=15) Больные ХБА+ХОБЛ (п=15) р между основной и кон-
основная группа контрольная группа трольной группами
11_-4 31,0±2,8 30,7±3,1 >0,05
13,2±1,6*** 21,3±2,7* <0,01
11_-5 9,1±1,4 7,5±1,6 >0,05
2,8±0,9*** 5,8±1,4 <0,05
11_-8 73,2±4,2 69,0±4,2 >0,05
29,9±2,1*** 47,1±5,1* <0,01
ФНОа 26,8±2,3 27,1±2,2 >0,05
5,0±0,8*** 13,2±1,6*** <0,001
Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе после лечения.
(монтелукаст)- мощный специфический антагонист воспалительных медиаторов и наиболее сильных бронхоконстрикторов, таких как цистеинил-лей-котриенов С4, D4, Е4 у больных БА холодовой и физического усилия [18, 20, 21] и спирива (бронхо-литик-холинолитик М3-М1 рецепторов) [11].
Цель исследования: Разработать метод пролонгированной профилактики холодового бронхоспазма у больных с «микст - патологией» и провести сравнительный анализ методов купирования холодового бронхоспазма, а также оценить эффективность курсового лечения больных с «микст - патологией».
Материалы и методы исследования Под наблюдением было 79 больных холодовой
БА средней степени тяжести в стадии обострения. Из них 54 лиц были больные ХБА в сочетании с ХОБЛ II стадии+АГ (28 больных основной и 24 больных контрольной группы), 25 больных только с ХБА. Наряду с этим проведена оценка эффективности 6 недельного курса лечения у 28 больных ХБА+ХОБЛ+АГ (основной группы) с изучением динамики клинико-функциональных показателей и цитокинов. Больные с ХБА+ХОБЛ+АГ контрольной группы (п=24) получали обычное лечение. У 20 больных с «микст-патологией» проводили «холо-довую» пробу при температуре (-20°С) -(-50°С) по Арнольди и спровели сравнительный анализ с результатами «холодовой» пробы у больных с ХБА при температуре (-20°С)- (-45°С) по Арнольди.
Все больные были в возрасте от 40 до 74 лет, с длительность заболевания от 5 до 12 лет. Лица основной группы с «микст - патологией» (ХБА+ХОБЛ+АГ) получали форадил-комби, спи-риву, сингуляр, а так же лечение в физиотерапевтическом отделении, ЛФК.
Метод пролонгированной профилактики холо-дового бронхоспазма у больных с «микст - патологией» осуществлялся следующим образом. Обследовали больных с «микст-патологией» с выявленной холодовой гиперреактивностью находящихся на амбулаторном лечении в период обострения. У обследуемого «с микст-патологией» в кабинете регистрировали ОФВ1, МОС75,СОС 75/85 на аппарате «Masterlab» фирмы «Erich Jaeger» (Германия), затем испытуемому предлагалось совершить прогулку (в обычном темпе ходьбы) на открытом воздухе при температуре (-20°С) — (-50°С) по Арнольди в течение 30 минут. После чего исследование спирографических показатели ОФВ1, МОС75, СОС 75/85 осуществилось повторно. Затем пациент совершал вдох форадил-комби (будесонида 400 мкг- 2 вдоха, форадил 12 мкг-1 вдох), 2 вдоха спиривы и per os принимал 1 таблетку сингуляра, после чего (через 1 час) испытуемому предлагалось повторить прогулку на открытом воздухе в течение 30 минут после чего повторно (3й раз) в кабинете регистрировали ОФВ1, МОС75, СОС 75/85 . Затем через 7 часов в кабинете регистрировали ОФВ1, МОС75, после чего пациент вновь совершал прогулку на открытом воздухе при температуре (-20°С) — (-50 °С) в течение 30 минут с последующей регистрацией в кабинете (5й раз) ОФВ , МОС , СОС .
1' 75' 75/85
У 25 больных с ХБА провели аналогичные «холодовые» пробы на открытом воздухе при температуре (-20°С) — (-45 °С) по Арнольди на I, II этапах, но в качестве фармокологической защиты были использованы беродуал (2 вдоха)+ симбикорт (4,5/160 2-3 вдоха). В кабинете регистрировали ОФВ1, МОС75
1 75
Наряду с этим, в динамике у больных основной и контрольной групп был изучен уровень цитоки-нов IL-4, IL -5, IL -8, ФНОа в сыворотке крови с использованием тест-системы «Sero-ELIZA», реактивов «Биохим-МАГ», микропланшетного ридера (Multiscan).
Результаты
Полученные результаты, отражающие характер холодовой гиперреактивности дыхательных путей по данным ОФВ1, МОС 75, СОС 75/85 а также профилактический эффект препаратов форадил-комби, спиривы, сингуляра у больных с «микст-патологией» представлены в таблицах 1-2.
1. Исходные показатели
2. Показатели после 30 минутной холодовой пробы
3. Показатели ОФВ1, МОС75 после применения беродуала и симбикорта и повторной холодовой пробы при температуре (-20°С) — (-45° С).
4. Показатели после 30 минутной холодовой пробы (2й этап)
5. Показатели ОФВ1, МОС75 после применения беродуала и симбикорта и повторной холодовой пробы при температуре (-20°С) — (-45° С).
Из таблицы 1 видно, что положительный эффект беродуала+ симбикорта на 1м этапе исследования сопровождающийся значительным повышением ОФВ1, МОС75 (p<0,05;0,001) после повторной холодовой пробы и предварительной ингаляции беродуала+симбикорта, не сохраняется на 2м этапе, через 7 часов (отмечается возврат ОФВ1, МОС75 в исходное состояние и снижение их после повторной холодовой пробы).
Иная картина отмечалась у больных с «микст-патологией» получающих предлагаемый новый способ пролонгированной профилактики холодо-вого бронхоспазма (табл. 2), у которых на 1 м этапе было зарегистрировано достоверное повышение ОФВ1, МОС75, СОС75/85 после повторной холодовой пробы и предварительного применения противоас-тматических препаратов, которое сохранялось на 2м этапе (через 7 часов) исследования.
Наряду с этим в разработанном методе пролонгированной профилактики холодового бронхоспазма и отека слизистой бронхов у больных с «микст-патологией» на 1м этапе было зарегистрировано достоверное (р<0,05; р< 0,001) снижение после 30 минутной холодовой пробы ( при температуре -20°С -50°С по Арнольди) ОФВ1 (с 69,0±1,34 до 48,4 ±2,19%D), МОС75 (с 42,25±1,04 до 17,9 ±2,08<^),СОС75/85 (с 42,3±1,08 до 19,45 ±1,95%D), значительное (р<0,05; р< 0,001) повышение этих показателей (соответственно до 75,5±1,16; 69,9 ±0,77, 72,2±0,96 %D) после повторной холодовой пробы и предварительного (за 1 час до выхода на открытый воздух) однократного применения противоастматических препаратов (форадил-комби 12мкг/400 мкг 2 вдоха; спирива 18 мкг 2 вдоха; сингуляра 10 мг 1 раз), которое сохранялось через 7 часов (соответственно 76,4±1,22; 67,9±0,81; 74,6±1,18 %D).
При этом уровень этих показателей существенно не изменился после 30 минутной «холодовой» пробы (соответственно 75,3±1,21; 65,65±0,77; 68,1±1,21 %D) по сравнению с предыдущими показателями. В предлагаемом методе при математическом анализе ведут расчет дискриминантной функции d= 0,75+МОС75, и при диаметре d больше граничного 18,2 прогнозируют «ремиссию» у больных с «микст-патологией».
Наряду с этим, в предлагаемом методе при математическом анализе ведут расчет дискрими-нантной функции d=0,75+МОС75 и при диаметре d больше граничного 18,2 прогнозирует «ремиссию» у больных с «микст-патологией».
Установлено также, что в процессе лечения у лиц основной группы отмечалось достоверное (р<0,001) снижение до уровня нормы IL-4, IL -5, IL -8, ФНОа (табл.3), что свидетельствовало о
снижении воспалительного процесса в дыхательных путях больных с «микст-патологией». В тоже время у больных контрольной группы не смотря на снижение показателей IL-4, IL -5, IL -8, ФНОа уровень их оставался выше общепринятой нормы и достоверно превышал таковой после лечения у лиц основной группы.
При этом спирографические (ОФВ1, МОС 75) показатели у лиц основной группы в процессе лечения достоверно увеличились (соответственно с 67± 2,8, 42,3± 2,3 до 75,3) ± 3,3, 63.4± 3,1), тогда как у лиц контрольной группы существенных изменений этих показателей не произошло.
При этом у лиц основной группы отмечался контроль над ХБА+ХОБЛ+АГ у 92% больных (против 42% у лиц контрольной группы).
Обсуждение
Таким образов в новом методе используются оптимальные бронхолитики: форадил 12 мкг, который действует через 2-3 минуты и длительно 12-24 часа, спирива (тиотропиа бромид) 18 мкг - является селективным (не имеющий аналогов) М3-М1 холинолитиком длительного действия (12 часов), сингуляр (монтелукаст) ингибитор цистеинил-лейкотриенов С4, D4, Е4 (мощных бронхоконстрикторов), а так же используется бу-десонид 800 мг (входит в состав форадил-комби), купирующий воспалительный процесс и холодовой отек в бронхах.
Метод позволял купировать холодовой брон-хоспазм на длительный срок (6 часов и более) не прибегая к повторной ингаляции противоастмати-ческих препаратов. В предлагаемом методе фармакологической защиты форадил использовался в дозе 12 мкг (не выше), был исключен беротек, т.е не использовались те дозы форадила и беро-тек, которые могли вызывать у больных с микст патологией повышение АГ, ишемию миокарда, аритмию. Это позволило расширить показания использования данного метода и применять его у больных пожилого возраста. Кроме того, применение данного состава противоастматических препаратов позволило быстрее и эффективнее купировать воспаление дыхательных путей у лиц основной группы в процессе лечения, добиться ремиссии у 92% больных.
Выводы
1. Новый метод фармакологической защиты от «холодовой травмы» больных с «микст - патологией» позволяет быстро и на длительный срок купировать холодовой бронхоспазм и отек слизистой бронхов при температуре (-20°С) — (-50°С) по Арнольди.
2. Наиболее выраженный терапевтический эффект отмечался у пациентов с «микст - патологией» основной группы, что сопровождалось контролем над ХБА+ХОБЛ+АГ у 92% больных (против 42% лиц контрольной группы)
Литература:
1. Авдеев С.Н. Форадил: значение и место в терапии бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких// Пульмонолония.-2002г.-№3.-с.-111-123.
2. Захарова Ф.А., Петрова П. Г. Влияние загрязнения окружающей среды на иммунный статус у жителей Севера.//Национальный конгресс по болезным органов дыхания.-Новосибирск, 2004.-с.56
3. Зуевский В.П. и др. Мониторинг экологической и медицинской ситуации в Ханты-Мансийском автономном округе.//ХШ Конгресс «Эколгия и здоровье человека».-Самара,2008.-с.164-167
4. Карпин В.А., Катюхин В.Н., Гвоздь Н.Г., Пасечник А.В. Современные медико-экологические аспекты урбанизированного Севера. — М.: Изд-во РУДН, 2003. — 197 с.
5. Кокосов А.Н. Распространенность и социальное значение хроничсекой обструктивной болезни легких//Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких/Под ред. А.Н. Кокосова.-СПб.:Лань.-2002г.-с.80-81
6. ЛандышеваИ.В., ГригореикоАА., ЛандышевЮ.С., Дубяга Е.В. Клинико-функциональные метаболические и морфологические особенности формирования хронического легочного сердца при хроническо обструктивном бронхите.
— Благовещенск: Зея, 2008.-С. 167.
7. Ушаков В.Ф., Катюхин В.Н., Конрат О.Н. Особенности течения, лечения бронхиальной астмы на Севере. // Материалы XIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. -М.: Пульмонология, 2003. — С. 76.
8. Ушаков В.Ф. и др. Проблемы Северной пульмонологии. Изд. СурГУ. 2006г.-с.5-116
9. Ушаков В.Ф., Маслева О.В., Зуевская Т.В. Системный кластерный анализ и разработка оптимального управления программой диспансеризации, реабилитации больных БА с сопутствующей АГ на Севере. // Вестник новых медицинских технологий. -2008.-Т.3 — №2. — С. 38-42. Ушаков В. Ф., Зуевская Т.В., Ильина Э.А. Влияние кли- мато-экологических факторов на возникновение и течение бронхолегочной патологии в условиях Севера.
— Сургут: Дефис, 2008. --С. 5-116.
10. Ушаков В.Ф. и др. Холодовая астма. Изд. «Дефис» 2010г.-с.5-119
11. Цой А.Н., Архипов В.В. Клиническая фармакология ти-отропия бромида// Терапевтический архив.Т-75, 2003г.-с.1-5.
12. Чучалин А.Г. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.
— М.: Атмосфера, 2004. — С. 118.
13. Чучалин А.Г., Белевский А.С., Овчаренко С.И. и др. Качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: можем ли мы ожидать большего? (Результаты национального исследования ИКАР-ХОБЛ). // Пульмонология. — 2006. — № 5 . - С. 19-27.
14. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. —М., 2008. — 108 с.
15. Шмелев Е.И. Бронхиальная астма в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких: стратегические проблемы терапии// Пульмонология. — 2006. — № 1. — С. 17 -19. (1)
16. Щеглова М.Ю., Колосов В.П. Холодовая гиперреактивность дыхательных путей у больных бронхиальной
астмой. //Материалы XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания. — СПб., 2006. — С. 58.
17. Щеглова М.Ю. Изменение цитокинового профиля после холодового воздействия у больных бронхиальной астмой. //Материалы XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания. — СПб., 2006. — С. 90.
18. Leff J.A., Busse W.W., Prealman D., et. al., Montelukast Leukotriene reseptor antagonist? For the treatment of mild asthma and exercion. Wew Endland Journal of Medicine, 1003; 339 (3):147-152
19. Moritz A.R., Weisiger J.R. Effekt of cold air on air Lungs; experimental investigation. // Arch. Intern. Med. — 2005.
— Vol. 75. — P. 233-240.
20. Partrige M.R. Delivering optimal care to the person with asthma: what are the key components and what do we mean by patient education? Eur Respir. J. — 2003. — V. 8. — 2.
— P. 298-305.
21. Profita M., Di Giorgi R., Sala A. et al. Muscarinic receptor, leukotrien B4 prodution and neutrophilic inflammation in COPD patient. Eur. Respir. J. — 2007. — 24 (suppl. 48): 20 s.
