CC BY
2
4. Фахрутдинов Р. Р. Свободнорадикапьное окисление в биологическом материале и хемилюминесцентные методы исследования в экспериментальной и клинической медицине. — Уфа, 2002. — С. 102—104.
5. Bianchi V., Celotti L, Lanfranchi G. et al. // Mutat Res. - 1983. - Vol. 117. - P. 279-300.
6. Danielsson B. R., Hassoun E., Dencker L. // Arch. Toxicol. - 1982. - Vol. 51. - P. 233-245.
7. De Flora S., Wetterhahn К. E. // Life Cliem. Rep. -1989. - Vol. 7. - P. 168-244.
8. Esterbauer H., Push H., Dieber-Rotheneder M. et al. // Ann. Med. - 1991. - Vol. 23, N 5. - P. 573-581.
9. P. Fox P. L., Chisholm D. W., DiCorleto P. F. // J. Biol. Chem. - 1987. - Vol. 262. - P. 6064-6054.
10. Fukino H., Hirai M., Hsuesh Y. I I Toxicol. Appl. Pharmacol. - 1984. - P. 395-401.
11. Gstraunthaler G., Pfaller W., Kotanko P. // Biochem. Pharmacol. - 1983. - P. 2969-2972.
12. Lloid D. R., Carmichael P. L., Phillips D. N. // Chem. Res. Toxicol. - 1998. - Vol. 11. - P. 420.
13. Morel D. W., DiCorleto P. F, Chisolm G. M. // Arteriosclerosis. - 1984. - Vol. 4. - P. 357-364.
14. Quinn M. Т., Parthasarthy S., Steinberg D. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1985. - Vol. 82. - P. 5949-5953.
15. Steinberg D. // Arterioscler. Rev. - 1988. - Vol. 18. -P. 1-23.
16. Sugiyama M. // Free Rad. Biol. Med. - 1992. - Vol. 12. - P. 397-407.
17. Tsou Т. C., Chen C. L., Liu T. Y., Yang J. L. //Carcinogenesis. - 1996. - Vol. 17. - P. 103-108.
18. Zaman K., Mcccil R. S., Johnson J. S. // Arch. Contam. Toxicol. - 1994. - P. 114-118.
Поступило 08.02.06
Summary. The level of cholesterol and its distribution by the fractions of lipoproteins of different classes were studied in the dwellers of an industrial town. The persons living in the residential areas characterized by a high oxidative stress were observed to have higher blood cholesterol levels and dyslipoproteinemia.
© Б. А. РЕВИЧ, 2007
УДК 613.1/.8:[616-036.88:312.2
Б. А. Ревич
МЕСТО ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ СРЕЦИ ВНЕШНИХ ПРИЧИН СМЕРТИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ1
Центр демографии и экологии человека Института народно-хозяйственного прогнозирования РАН, Москва
Демографический кризис в России может быть частично смягчен за счет реализации профилактических мероприятий, направленных на минимизацию воздействия тех или иных факторов риска (ФР) смертности населения. В связи с этим для определения основных направлений профилактической политики здравоохранения чрезвычайно важной является оценка количественного вклада каждого из ФР, обусловливающих дополнительную смертность населения, в том числе и неблагоприятных факторов окружающей среды (ФОС). Впервые такой мировой опыт был обобщен ВОЗ в 1997 г. при подготовке доклада "Здоровье и окружающая среда в устойчивом развитии" на саммите, посвященном 5-ле-тию Декларации об устойчивом развитии. В дальнейшем были опубликованы количественные оценки различных ФОС (инфекционные агенты, пожары, падения, нападения животных), экстремальных климатических факторов (жара, наводнения, штормы, тайфуны), дорожно-транспортных происшествий (ДТП), недостаточности питания, злоупотребление алкоголем, курения, незащищенного секса [26]. Результаты эпидемиологических работ по ФР обобщены коллективом авторов Гарвардской школы общественного здоровья, ВОЗ и Всемирного банка, и ими введено понятие "глобального бремени болезней" [25]. Наряду с глобальными оценками приведены и региональные оценки ФР для различных эпидемиологических субрегионов мира. Россия входит в субрегион Е1Ж-С наряду с Украиной, Республикой Беларусь, Молдовой, Казахстаном, республиками Балтии. Для оценки влияния неблагоприятных ФОС на здоровье ав-
' Статья подготовлена в рамках проекта Российского фонда фундаментальных исследований № 03-06-80300.
торами этих работ использовано понятие "экологическое (environmental) бремя болезней" и "экологический вклад" в глобальное бремя болезней и рассчитаны эти вклады для разных регионов мира. Глобальные риски установлены на основании аналитических эпидемиологических работ и поэтому учитывают "чистый" вклад влияния того или иного фактора, так как элиминировано влияние мешающих (по другой терминологии — смешивающих) факторов.
В России впервые ранжирование риска воздействия неблагоприятных ФОС на показатели смертности населения выполнено при подготовке Национального плана действий по гигиене окружающей среды [20]. В этой работе оценена роль 9 наиболее значимых ФОС и факторов производственной среды. За прошедшие годы уточнены значения риска некоторых из этих факторов.
В таблице приведены глобальные оценки некоторых факторов, имеющих, по нашему мнению, наибольшее значение для смертности населения России, и рассчитанные нами оценки для России. В расчет не включены ФР, имеющие наибольшее значение для смертности населения развивающихся стран, — пневмония, корь, диарея, железодефицитная анемия беременных, малая масса новорожденных, дефицит витамина А в питании детей и беременных, недостаток поступления цинка, инфицированное медицинское оборудование и инструменты, а также ФР, значение которых трудно оценить из-за отсутствия надежных отечественных аналитических эпидемиологических работ, — избыточная масса тела, низкий уровень потребления фруктов и овощей, малая физическая активность. Однако, учитывая природные особенности страны, в таблицу добавлены такие важные для населения России ФР, как низкая температура воздуха и радон, а также включены ДТП, значение которых
как факторов смертности чрезвычайно велико. Показатели дополнительной смертности в России рассчитаны на основе данных о смертности населения Госкомстата за последние 25 лет (1979—2004 гг.) с применением приведенных в таблице значений глобальных оценок ФР, результатов эпидемиологических работ и работ по оценке риска в России. ФР нами сгруппированы в 4 основные группы, отражающие влияние образа жизни, трех основных инфекционных заболеваний — туберкулеза, ВИЧ и малярии, включенных в специальную программу ООН, качество окружающей и производственной среды, и для сравнения приведены такие распространенные смешанные, (эндо- и экзогенные) ФР, как повышенное артериальное давление (АД) и повышенный уровень холестерина.
Факторы образа жизни
Курение. В мире до 4,83 млн смертей (95% доверительный интервал — ДИ 3,94—5,93), или 12% всех случаев смертельных исходов среди взрослого населения, связано с курением. Из них 2,41 млн смертей (95% ДИ 1,8—3,15) имели место в развивающихся странах и 2,48 млн (95% ДИ 2,13—2,78) — в индустриальных. Дополнительные случаи смерти от курения характерны в основном среди мужчин — 3,84 млн случаев, среди женщин — в 3 раза меньше (1,1 млн). Лидирующей причиной смертности от курения являются БОК (1,69 млн смертей, или 35% от табакозависимых заболеваний), хронические обструктивные заболевания органов дыхания (0,97 млн смертей, или 20%) и рак легкого (0,85 млн смертей, или 17%) [23]. Если ориентироваться на эти глобальные оценки, то от курения в 2004 г. в России погибло 207 тыс. человек, в том числе от БОК — 72 тыс., от хронических об-структивных заболеваний органов дыхания — 41 тыс. и от рака легкого — 35 тыс. В России курение гораздо более распространено, чем в других странах мира, и эти оценки скорректированы с учетом результатов эпидемиологических работ. Так, в Москве, Архангельске и Мурманске выявлено, что распространенность курения среди женщин в возрасте от 25 до 64 лет составляет 23,2—29,6%, т. е. практически почти каждая 4-я женщина курит [8]. Значение курения как ведущего фактора смерти в России подтверждают результаты ретроспективного эпидемиологического исследования, проведенного методом случай—контроль в Барнауле, Владивостоке, Томске и Тюмени. Опрос 75 тыс. семей выявил, что частота курения среди умерших от всех причин составила 71,4% среди мужчин и 7% среди женщин 17]. На основании представленных в настоящей работе данных о доли случаев смерти, связанной с курением, нами рассчитаны потери от курения по указанным причинам для всего населения России. Курение — причина почти 278 тыс. смертей, что составляет 12% от общего числа смертей во всех возрастных группах и на 34% выше показателя, установленного при использовании глобальных оценок. Полученные данные хорошо корреспондируются с оценками других исследователей, установивших, что от курения ежегодно умирает примерно 270 тыс. человек [10]. По данным этих авторов, вклад курения в показатели смертности
мужчин от БОК и злокачественных новообразований выше, чем в Европе, на 18%.
Алкоголь рассматривают как один из основных внешних ФР, обусловливающих дополнительную смертность населения; его вклад, по глобальным оценкам, составляет 3,2% [23]. Близкие оценки роли алкоголя получены в эпидемиологических исследованиях в Канаде — 3,1—3,5%, США — 4,4% и Финляндии — 3,7%. По отдельным причинам смерти глобальная оценка количества случаев, связанных с влиянием алкоголя, составляет: 50% от всех случаев острых отравлений, до 20% случаев злокачественных новообразований, до 15% случаев БОК, 13% случаев цирроза [23]. Кроме того, по данным эпидемиологического исследования во Франции, вклад случаев злоупотребления алкоголем составляет 9% в структуру смерти при ДТП, 8,5% — в структуру самоубийств, 1% — в число смертей от туберкулеза. Значительно более высокая оценка доли вклада алкоголизма в количество самоубийств дана по Канаде — 30% и Чехии — 39% [1]. Если основываться на глобальных оценках алкоголя как ФР смертности, то в России от этой причины в 2004 г. погибло 74 тыс. человек, но, по статистическим данным, в России от алкогольной интоксикации и цирроза печени умерло в последние годы только от 42 тыс. (2000 г.) до 52 (2003 г.) тыс. Исследователи алкогольной болезни в России считают, что диагноз "алкогольная интоксикация" не учитывает истинную смертность от алкогольных психозов и отравления алкоголем, что связано с нежеланием родственников умерших постановки диагноза "случайное отравление алкоголем", малым числом вскрытий в бюро судебно-ме-дицинской экспертизы и другими причинами [11]. Кроме того, алкоголь играет значительную роль в смертности от БОК и внешних причин, таких как производственные травмы, пожары, утопления, переохлаждения, самоубийства. По оценкам А. В. Немцова, в 1990—2001 гг. потребление алкоголя в России явилось причиной 774 тыс. случаев смерти в год, что составляет 37% от всех случаев смерти [11], т. е. причина гибели каждого 3-го россиянина так или иначе связана с алкоголем. Это довольно странный вывод, тем более что, по данным ООН, на 1 жителя России старше 15 лет приходится 9,8 л чистого этанола при значительно более высоких цифрах во многих европейских странах: во Франции — 13,3, в Германии — 12,3, в Швейцарии — 11,6 [18]. Следует, однако, отметить, что эти цифры не учитывают часть теневого оборота и алкоголь домашнего приготовления. Крайне высокие показатели алкогольно-зависимой смертности, полученные А. В. Немцовым, вызвали возражения у других специалистов, которые считают, что расчет алкогольной смертности должен базироваться на расчете величины когорты злоупотребляющих алкоголем и показателей смертности в ней. При использовании этого подхода определено, что в 2001 г. алкогольная смертность составляла 15,7% от числа всех смертей (354 тыс.) [19], что в 2,2 раза меньше, чем по расчетам А. В. Немцова, но почти в 5 раз выше, чем по глобальным оценкам. Эта цифра достаточно близка к нашим расчетам (324 тыс. случаев в год), учитывающим суммарный вклад алкоголя в смертность от БОК и злокачественных новообразований по глобальным оценкам (250 тыс. случаев), а также случаи смерти от алкогольной интоксикации и цирроза.
Некоторые глобальные ФР для здоровья населения в мире (по Comparative Quantification of Health Risks, 2004) и в России
ФР
Причины смерти
Дополнительная смертность в мире, в год
Дополнительная смертность в России, в год
Образ жизни
Курение и пассивное курение
Алкоголь
Наркотики
Низкая физическая нагрузка
Основные инфекционные заболевания ВИЧ/СПИД
Туберкулез
ФОС
Загрязненный атмосферный воздух
Воздух помещений, загрязненных в результате сжигания твердого топлива (угля)
Загрязненная и инфицированная вода, инфицированные продукты питания Свинец
Рак легкого, полости рта, ХНЗЛ и др., БОД, ССБ, язва желудка и др.
ССБ, рак пищевода, печени, рак и цирроз печени, гастриты, воздействие на плод, нарушения нервно-психического развития, различные хронические заболевания
ВИЧ/СПИД, суицид, травма, гепатиты, нарушения психики, все случаи смерти
ИБС, стенокардия, сахарный диабет 2-го типа, рак толстой кишки, молочной железы
ВИЧ/СПИД Туберкулез
Потепление климата
Смертность от БОК и БОД, рака легкого, острых респираторных инфекций у детей до 4 лет
Острые инфекции нижних дыхательных путей у детей до 5 лет, хронические обструк-тивные заболевания легких, рак легкого у взрослых старше 30 лет, бронхиальная астма, туберкулез, мертворождение, низкая масса новорожденных Диарея, гепатит А, шистома-тоз, тиф, холера, лихорадки, паразитозы
Факторы профессионального риска
Факторы, не вошедшие в глобальную оценку
4,83 млн случаев — 12% от всех случаев смерти взрослого населения
2400 тыс. случаев — 3,2% от всех случаев смерти и 4,0% заболеваний
194 тыс. случаев смерти от 4 основных причин (передозировка, СПИД, суицид, травма), или 0,24% от всех случаев смерти 3003 тыс. случаев — 3,3% от всех случаев смерти
Восточная Европа — 4 тыс. случаев смерти от СПИД Нет оценок
В городах влияние РМ — до 3% смертности от БОК. и БОД у взрослых, 5% смертности от рака трахеи, бронхов и легких, 1% смертности детей от острых респираторных инфекций
До 1,6 млн смертей — 2%
ДТП
Нарушения нервно-психического развития детей, снижение 10, увеличение АД, анемия, влияние на желудочно-кишечный тракт
Смертность, связанная с высокой температурой воздуха, экстремальными погодными явлениями, заболевания, связанные с загрязнением воздуха, воды и продуктов питания, малярия, клещевой энцефалит, диарея, геморрагические лихорадки, паразитозы
Рак трахеи, бронхов, легких, лейкемия, мезотелиома; хронические обструктивные заболевания легких, астма, пневмокониоз, травмы и др.
Смертельные исходы от травм
До 2 млн смертей от диареи — 2,5% от всех смертельных исходов
У 120 млн человек содержание РЬ в крови 5—10 мкг/дл; у 40% обследованных детей — более 5 мкг/дл и у 20% из них с содержанием — более 10 мкг/дл; из них 97% живут в развивающихся странах. 229 тыс. смертей от ССБ — 0,3% от общего числа смертей
:54 тыс. случаев — 0,2% от общего числа смертей
775 тыс. случаев, или 0,; щего числа смертей
от об-
1183 тыс. случаев, или 1,3% от общего числа смертей (по Всемирному докладу..., 2004, с. 4) [5]
По глобальным оценкам за 2004 г. — 184—229 тыс. случаев, по оценке Д. Г. За-ридзе и соавт. [7] — 12%, или 278 тыс. По глобальным оценкам — 68 тыс., по оценкам автора (алкогольное отравление, циррозы) — 74 тыс. плюс алкоголь и связанные с ним причины (БОК и рак) — 250 тыс. случаев, всего 324 тыс. случаев. По оценкам А. В. Немцова [11] (2003) - 773,6 тыс. случаев, или 33,8%. По оценкам В. Ш. Харчен-ко и соавт. [19) (2004) — 354 тыс., или 15,7% от общего числа смертей По глобальным оценкам — 5,5 тыс. случаев, или 0,25% от общего числа смертей
По глобальным оценкам — 75,5 тыс., или 3,3% от общего числа смертей
По статистическим данным, 1,2—6,0тыс. смертей, или до 1% По статистическим данным, 20,7 тыс., или 1,4% от общего числа смертей
По глобальным оценкам (городское население), смертность от БОК и БОД — 28,7 тыс. случаев, от рака легкого — 3 тыс. По оценкам с использованием методологии оценки риска 40 тыс. случаев [17], или 2,4% от числа смертей в городах и 1,75% от общего числа смертей Оценка затруднена, нет данных о числе домовладений, в которых используется уголь
По глобальным оценкам — 57 тыс. По данным статистики — в разные годы от 1,0 до 7,5 тыс. случаев, или от 0,04 до 0,5%
У 400 тыс. детей повышенное содержание РЬ в крови — более 10 мкг/дл [3]. По глобальным оценкам — 0,6 тыс. смертей, или 0,26% от общего числа смертей
По глобальным оценкам — 2,3 тыс. смертей, по экспертным оценкам на основании эпидемиологической работы — от 2 до 28 тыс. смертей, или от 0,1 — 1,2% от всех случаев смерти [16]
По глобальным оценкам — 22 тыс., или 1% от общей смертности. По данным статистики — от травм на производстве гибнет от 3,5 тыс. — 0,15% (2004 г.) — до 13 тыс. (1980 г.)
По глобальным оценкам — 29,8 тыс. смертей. По данным статистики — до 35 тыс. случаев, или 1,5% от общей смертности
ФР
Причины смерти
Дополнительная смертность в мире, в год
Дополнительная смертность в России, в год
4 тыс. смертей от рака легкого, или 0,17% от общей смертности 1,6—1,8 тыс. случаев, или 0,07% от общей смертности населения
I от всех По глобальным оценкам — 293 тыс.
смертей в 2004 г., или 13% от общей смертности
от всех По глобальным оценкам — 181 тыс.
смертей, или 7,9% от общей смертности в 2004 г.
Радон
Низкая температура воздуха Смешанные ФР Высокое АД
Высокий уровень холестсрола — более 3,3 ммоль/л
Рак легкого Обморожения
ИБС, гипертоническая болезнь и др., болезни сердечнососудистой системы ИБС, другие причины смерти от БОК
Нет оценок Нет оценок
7100 тыс. случаев — 12,! случаев смертей
4400 тыс. случаев — 7,9 случаев смертей
Примечание. БОД — болезни органов дыхания; БОК — болезни органов кровообращения; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ССБ — сердечно-сосудистые болезни; ХНЗЛ — хронические неспсцифические заболевания легких.
Наркотики. Потребление наркотиков в России возрастает, но стабилизируется число больных наркоманией. Если использовать глобальные оценки смертности, то наркотики являются причиной 2,3—6,9 тыс. случаев смерти. Эпидемиологические исследования о роли наркотиков в смертности населения России нам неизвестны.
Инфекционные заболевания
Три инфекционных заболевания — ВИЧ/ СПИД, туберкулез и малярия являются одними из основных причин смертности населения в мире, и для снижения их уровня создан специальный фонд ООН.
ВИЧ/СПИД. Смертность от ВИЧ-инфекции, по статистическим данным, в России колеблется от 1200 до 6000 случаев в год, однако, так как быстрое распространение ВИЧ-инфекции наблюдается только со 2-й половины 1990-х годов, можно ожидать в ближайшие годы увеличение смертности от этого заболевания. Число официально зарегистрированных случаев этого заболевания достигло 313 тыс., но реапьное количество больных значительно больше и, по оценкам Программы ООН по ВИЧ/СПИДу, составляет в среднем 860 тыс. (от 420 до 1400 тыс.) [6]. По прогнозу Федерального центра СПИД, к 2015 г. в России примерно 3 млн человек будут заражены ВИЧ-инфекцией [12], но прогноз Всемирного банка еще более пессимистичен — до 9,6 млн человек [21]. В отсутствие масштабного применения соответствующей терапии уже с 2008—2010 гг. начнется массовая гибель людей с этим заболеванием, большинство из которых будут умирать от туберкулеза, и ожидаемая продолжительность жизни мужчин может сократиться на 4 года. Возможно, этот прогноз не оправдается, так как в 2003—2005 гг. темпы распространения этой инфекции замедляются [2].
Туберкулез. Смертность от этого заболевания постоянно возрастает и достигла значительных цифр — 31 тыс. человек в 2004 г. Кроме того, туберкулез является главной причиной смертности людей с ВИЧ.
Малярия не является значимой причиной смерти в России, и смертность от этого заболевания составляет несколько случаев в год.
ФОС
Загрязнение атмосферного воздуха в городах России, по глобальным оценкам смертности городского населения от БОК и БОД, приводит к 28,7 тыс.
дополнительных случаев только от воздействия мелкодисперсной пыли. Эти оценки достаточно близки к нашим расчетам, опубликованным в 1988 г., — 21 тыс. дополнительных случаев смерти [14]. Выполненная в последние годы повторная оценка воздействия загрязнения атмосферного воздуха с учетом новых данных о влиянии мелкодисперсной пыли на показатели смертности населения позволила установить более высокое число дополнительных смертей — до 40 тыс. [17], что составляет примерно 3% от общей смертности городского населения в 2004 г. Проблемы более точной оценки заключаются в необходимости более скрупулезного учета влияния мелкодисперсных частиц РМ10 и РМ2,5. В настоящее время постоянный мониторинг этих веществ осуществляется только в Москве, в которой среднегодовая концентрация РМ10 в атмосферном воздухе в 2004 г. составила 37 мкг/м3, что выше уровня загрязнения в Париже, Лондоне и Стокгольме [4]. В странах Западной Европы — Франции, Австрии и Швейцарии вклад загрязнения атмосферного воздуха в общую смертность населения составляет 6% [26], т. е. выше, чем в России, примерно в 2 раза. По-видимому, это обусловлено особенностью контроля взвешенных частиц в атмосферном воздухе городов России, который не позволяет получить истинную картину уровня загрязнения.
Загрязнение воздуха помещений в результате сжигания твердого топлива. Этот показатель крайне трудно оценить, так как в России отсутствует статистическая информация о количестве домовладений, в которых используется этот вид топлива.
Высокая температура воздуха. Жаркая летняя погода во многих европейских странах стала одной из причин особого внимания медиков к этой проблеме. Только в Париже аномально высокая температура летом 2003 г. послужила причиной 15 тыс. смертей. Для оценки воздействия повышенных температур, характерных для наиболее жарких месяцев (июня и июля), на здоровье населения России использован показатель "нагрузка повышенной температуры на популяцию". Учитывая плотность населения на территории различных федеральных округов, наибольшее количество страдающего от этого фактора населения проживает в Центральном и Приволжском округах. На основании выявленных зависимостей между температурой и смертностью в Твери определено, что повышение температуры в России может обусловить примерно от 4 до 28 тыс. дополнительных случаев смерти в городах страны [16]. Число дополнительных смертей может быть и еще большим, учитызая влияние
повышенных температур на уровень загрязнения атмосферного воздуха. С учетом выявленной зависимости между температурой воздуха и содержанием в атмосферном воздухе диоксида и взвешенных частиц можно утверждать, что при увеличении температуры на ГС содержание частиц диаметром менее 10 мкм (РМ10) возрастает на 3,6 мкг/м3. Если допустить, что в среднем на 1 мкг/м3 РМ10 индивидуальный риск смертности возрастает на 6,1 • 10~6 в год, то отсюда следует, что при увеличении температуры воздуха на 1°С и соответствующем возрастании содержания РМ10 на 3,6 мкг/м3 индивидуальный риск смертности будет составлять 2,2- 10"5 в год. По расчетам С. Л. Авалиани, если увеличение доли сжигаемого угля может приводить к повышению риска до 30 • 10"3 в год за счет возрастания концентраций РМ10, то одновременное повышение температуры на каждый градус обусловит дополнительный прирост этой величины до 32,2* Ю-5 в год. Другими словами, к прогнозируемому увеличению числа случаев смерти до 300 на 1 млн может добавиться еще 22 случая на повышение температуры на каждый градус.
Инфицированная вода и продукты питания. Среднее число смертельных исходов от кишечных инфекций, включая сальмонёллез, шигеллез, диарею, за последние 25 лет составляет 4,2 тыс. в год, причем в последние годы смертность резко уменьшилась. В 2004 г. от кишечных инфекций погибли 1 тыс. человек, из них 412 детей в возрасте до 5 лет.
Факторы, не вошедшие в глобальную оценку.
Низкая температура воздуха. Крайней стадией воздействия холода на организм человека считается обморожение, отягощающими факторами которого являются алкоголь, истощение и гиподинамия. В России от обморожений ежегодно гибнет более 1,5 тыс. человек, причем преимущественно мужчины старше 20 лет. Среди них много бездомных, замерзающих на улице во время морозов, причем смертельные исходы от обморожений среди мужчин в 3—4 раза превышают показатели смертности женщин, что явно связано с употреблением алкоголя. В европейских странах с холодным климатом (Норвегия, Дания, Швеция, Финляндия, Исландия), согласно Базе данных о смертности ВОЗ, случаи обморожений не регистрируются.
ДТП. По всему миру в группе причин смерти от травм доминируют ДТП, однако точное количество смертей от этой причины определить достаточно трудно из-за занижения сообщаемых данных и различий в интерпретации. По оценкам ВОЗ и Всемирного банка, в год гибнет 1,183 млн человек, что составляет 1,3% от общего числа смертей [5]. В России, несмотря на относительно низкий уровень автомобилизации, частота ДТП со смертельными исходами чрезвычайно велика. За последние 25 лет в результате ДТП погибало в год от 27,7 тыс. (1986 г.) до 45,6 тыс. (1991 г.), и доля этой причины составляет от 1,8 до 2,6% в общей смертности населения. По сравнению с другими индустриально развитыми странами для России характерна чрезвычайно высокая доля этой причины смерти, и она входит в число стран с наиболее высокими уровнями смертности от ДТП, в том числе среди детей [13]. В России являются более высокими не только смертность от ДТП, доля смертельных исходов от общего числа пострадавших в ДТП, но и такие по-
казатели, как число погибших на единицу транспортного средства и на 1 км дорог [15]. В динамике показателей смертности от ДТП в последние годы не имеется положительных тенденций, и эта причина наносит значительный урон экономике страны. Даже в странах Евросоюза, в которых наблюдаются более низкие показатели смертности от ДТП, экономический ущерб от этой причины смерти составляет 180 млрд евро в год, или 2,2% от ВВП этих стран. Европейский союз принял развернутый план действий по уменьшению смертности в результате ДТП, планируется к 2010 г. снизить ее на 50%. Число смертельных исходов от ДТП в Европе примерно того же порядка, что и количество смертей в результате воздействия загрязненного атмосферного воздуха. В России наблюдается практически та же картина, но интенсивные показатели и показатели на единицу транспортного средства или 1 км дорог значительно более высокие.
Радон. Природные источники ионизирующего излучения создают примерно 70% суммарной дозы, получаемой человеком от всех источников радиации. Радон, по оценке МАИР относится к I группе канцерогенов, и результаты последних аналитических эпидемиологических работ, проведенных в 13 странах Европы, подтвердили его значение как ФР рака легкого [24]. На основании данных о коллективной дозе облучения населения России и значений коэффициента риска для населения согласно нормам радиационной безопасности (НРБ-96), количество заболевших раком легкого составляет 9500 в год [9]. Учитывая высокую летальность от этого заболевания, результатом воздействия радона может быть до 4 тыс. случаев смерти от рака легкого в год.
Заключение. Сравнительный анализ трех групп внешних причин смерти показывает, что в настоящее время лидирующее место занимают социальные факторы, на 2-м месте находятся неблагоприятные ФОС и на 3-м — ВИЧ/СПИД и туберкулез. Задачи по улучшению здоровья населения мира сформулированы в различных документах ООН и ВОЗ, в том числе в Целях развития тысячелетия, предложенных ООН. Эти задачи использованы в некоторых российских документах. Так, например, в Докладе о развитии человеческого потенциала в России (2005) представлена интерпретация указанных задач для нашей страны, предложены целевые показатели на 2015 г. и приведены ожидаемые конкретные показатели заболеваемости населения туберкулезом, ВИЧ, детской и материнской смертности в случае реализации планируемых мероприятий.
Вопросами политики снижения смертности занимаются специалисты различных профессий. Демографы на основании анализа влияния социально-экономических причин смертности предлагают такую политику нацелить на снижение потребления табака и алкоголя, пропаганду здорового образа жизни, снижение безработицы, оказание адресной помощи бедным и инвалидам и др. и рассматривают конкретные мероприятия по каждой из указанных задач [22]. С другой стороны, научные организации Минздравсоцразвития и РАМН разработали конкретные мероприятия и ожидаемые показатели по отдельным заболеваниям — национальные планы действий и программы по туберкулезу, полиомиелиту, бронхиальной астме,
диабету, ВИЧ, артериальной гипертонии, по снижению материнской, младенческой и детской смертности на период до 2010 г. и др. В отношении неблагоприятных ФОС общая идеология содержится в Национальном плане по гигиене окружающей среды, но для отдельных факторов или веществ такие конкретные планы действий с перечнем детальных и реально осуществимых мероприятий отсутствуют. Разработанная несколько лет назад программа "Радон" не финансируется, подпрограмма "Свинец" так и не была разработана, несмотря на соответствующее постановление Правительства России № 1237 от 26 сентября 1997 г. "О целевой программе Охрана окружающей среды от свинцового загрязнения и снижение его влияния на здоровье населения". Подготовка Национального плана действий по стойким органическим загрязнителям задерживается, и, возможно, он вообще не будет разработан. Без создания конкретных планов действий, построенных по принципу "цель — задачи — показатели", в отношении отдельных наиболее опасных ФОС трудно ожидать реальных результатов улучшения качества окружающей среды и снижения числа экологически обусловленных причин смерти. Потери населения страны только от загрязнения атмосферного воздуха вполне сопоставимы с потерями от туберкулеза, ДТП, а возможно, даже их превышают, ущерб здоровью от потребления химически загрязненной питьевой воды вообще не оценен.
Благодарность. Значительную помощь в подготовке настоящей публикации оказала старший научный сотрудник Центра демографии и экологии человека ИНП РАН канд. экон. наук Т. Л. Харькова.
Л итература
1. Алкогольная политика и общественное благо. Региональные публикации ВОЗ. Европейская серия № 80. — Копенгаген, 1998. - С. 22, 25.
2. Бобрик А. В. // Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации 2005. Россия в 2015 году: цели и приоритеты развития. — М., 2005. - С. 112-129.
3. Быков А. А., Ревич Б. А. // Медицина труда и пром. экол. - 1998. - № 5. - С. 6-10.
4. Бюллетень о загрязнении воздушной среды г. Москвы за 2004 г. Мосэкомониторинг. — М., 2005.
5. Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма: Пер. с англ. — М., 2004.
6. Доклад о глобальной эпидемии СПИД — Объединенная Программа ООН по ВИЧ/СПИДу. - М., 2004.
7. Заридзе Д. Г., Карпов Р. С., Киселева С. М. и др. // Вестн. РАМН. - 2002. - № 9. - С. 40-45.
8. Камардина Т. В., Глазунов И. С., Соколова Л. А., Лу-кичева Л. А. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2002. — № 1. — С. 7—12.
9. Маренный А. М., Савкин М. Н., Шинкарев С. М. // Мед. радиол. — 1999. - № 6. - С. 37-43.
10. Масленникова Г. Я., Оганов Р. Г. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2002. — № 6.
- С. 17-29.
11. Немцов А. В. Алкогольный урон регионов России. — М., 2003.
12. Покровский В. В. // Вопр. вирусол. — 2004. — № 3.
- С. 31-34.
13. Предупреждение дорожно-транспортного травматизма: перспективы здравоохранения в Европе. Европейское бюро ВОЗ. — Женева, 2004.
14. Ревич Б. А., Быков А. А. // Пробл. прогнозирования.
- 1998. - № 3. - С. 147-162.
15. Ревич Б. А., Решетников К. В. // Население и общество: Информац. бюл. Центра демографии и экологии человека ИНП РАН. - 2000. - № 51. - С. 1-4.
16. Ревич Б. А., Шапошников Д. И. // Изменение климата и здоровье населения России в XXI веке. — М., 2004. - С. 175-184.
17. Ревич Б. А., Авалиани С. Л., Тихонова Г. И. Основы оценки воздействия загрязненной окружающей среды на здоровье человека. — М., 2004.
18. Тенденции в странах Европы и Северной Америки // Статистический ежегодник ООН. — 2003. — М., 2004.
19. Харченко В. И., Какорина Е. П., Мишнев О. Д. и др. Новости науки и техники. Сер.: Алкогольная болезнь. - 2004. - № 2. - С. 1-20.
20. Чибураев В. И., Ревич Б. А. // Здравоохр. Рос. Федерации. - 2001. - № 3. - С. 9-11.
21. Шарп Ш. Моделирование последствий генерализованной эпидемии СПИД для макроэкономики Российской Федерации. Приложение 1 в докладе UNDP "ВИЧ/СПИД в странах Восточной Европы и Содружества Независимых государств. Как обратить эпидемию вспять". — 2004.
22. Школьников В. М., Червяков В. В. Политика по контролю кризисной ситуации в России в переходный период. — М., 2000.
23. Comparative Quantification of Health Risks: Global and Regional Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors / Eds M. Ezzati et al. — 2004. — Vol. 1-2.
24. Darby S. et al. // Br. Med. J. - 2005. - Vol. 330. -P. 223-227.
25. The Global Burden of Disease; A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, and a Risk Factors in 1990 and Projected to 2020 / Eds C. Murrey, A. Lopez. Harvard. — 1996.
26. Kunzli N., Kaiser R., Medina S. et al. // The Lancet. — 2000. - Vol. 356. - P. 795-801.
27. Smith K. R., Corvalan C. F., Kjellstrom T. // Epidemiology. - 1999. - Vol. 110, N 5. - P. 573-584.
Поступила 02.11.05
