CC BY
154
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ
Обзор глобальных тенденций в развитии здравоохранения*
Моссиалос Э. Лондонская школа экономики, Лондон, Великобритания
В статье подробно описаны проблемы мирового здравоохранения и пути их решения (перераспределение потоков финансирования, оптимизация скоординированности действий поставщиков медицинских услуг, повышение уровня подготовки медицинского персонала и достойная оплата труда, региональный подход к предоставлению уровня и объемов медицинской помощи, усиление мер профилактики). Особо выделены проблемы оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации. Представлены расходы россиян на здравоохранение и пути их снижения. Также выдвинуты предложения по оптимизации всей системы здравоохранения и, как итог, повышения общей продолжительности жизни и уровня здоровья населения в целом.
Ключевые слова:
здравоохранение, финансирование, Россия, профилактика, оптимизация, снижение затрат
Для цитирования: Моссиалос Э. Обзор глобальных тенденций в развитии здравоохранения // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2019. Т. 5, № 2. С. 56-79. <1о1: 10.24411/2411-8621-2019-12005. Статья поступила 26.04.2019. Принята в печать 15.05.2019.
Overview of global healthcare trends
Mossialos E. London School of Economics, London, UK
In the article global healthcare problem and possible solutions are specified (redistribution of financing flows, optimization of coordinated actions of health care providers, strengthening medical staff education and fair wage, regional approach to provision of level and capacity of medical care, escalation of preventive measures). Particularly highlighted healthcare delivery problems in the territory of Russian Federation. Public health costs and ways to reduce them are represented. Also proposals for entire public health system optimization and, as a result, total running time of life elevation and public health level as a whole were introduced.
* Из выступления профессора Э. Моссиалоса на VII международном конгрессе «0РГЗДРАВ-2019. Эффективное управление в здравоохранении» (Москва, 24 апреля 2019 г.).
Keywords:
public health service, financing, Russia, prevention, optimization, cost saving
For citation: Mossialos E. Overview of global healthcare trends. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ]. 2019; 5 (2): 56-79. doi: 10.24411/2411-8621-2019-12005. (in Russian)
Received 26.04.2019. Accepted 15.05.2019.
Проблемы глобального здравоохранения
Первый раз я посетил Россию 30 лет назад, в 1985 г., во время перестройки - важные годы для страны. Я прожил тогда в России 2 мес, представлял молодежную организацию «Происхождение Греции» на Международном молодежном фестивале. Как вы знаете, Греция и Россия поддерживают тесные связи, наши культурные интересы во многом соприкасаются. Теперь я живу и работаю в Лондоне. Принимаю участие в программах по формированию систем здравоохранения более чем в 100 странах мира, в том числе в России. В докладе я расскажу, как вы можете совершенствовать свою систему.
Начнем с базовой информации (рис. 1, 2). Старение населения - одна из серьезных мировых проблем. Политики весьма обеспокоены тем, что доля пожилых людей во всех странах растет, и на сохранение их здоровья приходится тратить больше финансов. Представляю вашему вниманию данные, которые подтверждают, что проблемы связаны не столько с престарелыми людьми, сколько с работающим населением трудоспособного возраста.
Следующая серьезная проблема - это разрозненность при оказании медицинской и социальной помощи. Стационарная и социальная помощь задействованы в своих секторах. К сожалению, все вышеназванные системы не координируют свои усилия, кроме того, доля выделяемых средств подлежит строгой оценке. В большинстве стран на фарминдустрию и изделия медицинского назначения приходится 15-20% от общих расходов на здравоохранение.
Но нельзя оценить все, поэтому нам нужно оценить организацию и эффективность медицинской помощи; нужно выявлять узкие места -то, что работает недостаточно эффективно; постараться уменьшить малоэффективные расходы - те, которые не дают отдачи; выявить недоработки, перераспределить высвободившиеся деньги и тратить их так, чтобы получать конкретные результаты.
Еще одна не менее актуальная проблема -кадровые ресурсы. По прогнозам, в ближайшие 20 лет будет ощущаться дефицит 18 млн медицинских работников. В вашей стране дефицит медперсонала уже ощущается: в ближайшие 20 лет потребуется дополнительно подготовить 2 млн врачей.
• Увеличение расходов на здравоохранение в абсолютном выражении и по отношению к валовому внутреннему продукту (ВВП), приводящее к значительному дефициту бюджета вследствие:
• старения населения;
• распространения хронических заболеваний;
• фрагментации оказания медицинской и социальной помощи.
• Лишь небольшая доля расходов подлежит строгой оценке (лекарственные препараты, устройства и другие технологии, от 15 до 30% от общего объема расходов).
• Необходимо выявить и исправить зоны неэффективности во всех аспектах здравоохранения и избавиться от излишних трат.
• Перераспределение ресурсов и введение более эффективных услуг может привести к повышению качества и, возможно, стоимости.
Рис. 1. Общие положения
• Прогнозируемый дефицит: 18 млн работников здравоохранения.
• Почти 40% всех расходов на здравоохранение в мире тратится впустую из-за неэффективности.
• В Северной и Южной Америке только 22% поставщиков неотложной медицинской помощи оценивают предоставляемые специализированные услуги как хорошие или очень хорошие.
• Из 421 млн ежегодных госпитализаций по всему миру 1 из 10 случаев наносит вред пациенту.
Рис. 2. Здравоохранение в мире: серьезные проблемы
Правительство Китая очень много делает для повышения квалификации врачебного сообщества, в частности там внедрена подготовка врачей по ускоренным схемам - проходят fast-&аск-тренинги.
Не менее важная часть - непроизводительные/непредвиденные расходы, например, сбои маршрутизации при направлении в специализированные учреждения.
Мировые расходы на здравоохранение
Американцы тратят примерно 20% своего благосостояния на здравоохранение, и все же американская система здравоохранения недостаточно эффективна. Ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) в этой стране приближается к 78 годам. Это аналогично ОЖП на соседней Кубе, где расходы на здравоохранение намного меньше.
Если вы хотите пересмотреть систему здравоохранения, надо обращаться к опыту стран, преуспевших в этом, даже если они не дотягивают до международных стандартов.
Так, 1 из 10 случаев стационарного лечения приводит к нежелательным последствиям. Я имею в виду нозокомиальные инфекции, а также врачебные ошибки. Не знаю, какова ситуация в России, но во многих других развивающихся странах проблем более чем достаточно. И они связаны не только с врачами, сама система дает сбой - она недостаточно четко отлажена и не работает должным образом.
2014
3%
12%!
, 3% «1%1
Ё3% 2%
8%
0! 2%,
1%
1995
■ США
■ Страны Евросоюза
■ Китай
□ Латинская Америка
□ JAP-SK
■ Страны Ближнего Востока и Северной Африки
■ Индия
■ Канада, Австралия, Новая Зеландия Н Россия
□ Юго-Восточная Азия
□ Другие страны
ё Африканские страны к югу от Сахары
□ Юго-Восточная Европа
Рис. 3. Региональные расходы на здравоохранение в процентах от общих расходов на здравоохранение во всем мире
1=1 ?
100
80-
60-
40-
20-
<
3
о
£ 2 о. о
со
га о
" о ^ m со < к
<
. о Ä ° CÜ
5 CD S <р
о
Регион/Страна
■ 2014: Частные расходы ■ 2014: Государственные расходы
■ 1995: Частные расходы 1995: Государственные расходы Источник: данные Всемирной организации здравоохранения.
Рис. 4. Государственные и частные (личные) расходы на медицинскую помощь в процентах от общих расходов на здравоохранение
Если оценивать глобальное перераспределение расходов на здравоохранение (рис. 3), мы увидим, что треть от мировых затрат на здравоохранение приходится на американцев, т.е. 5% мирового населения потребляет 33% общемировых расходов на здравоохранение. В то же время ОПЖ в США меньше, чем в большинстве развитых стран.
Страна, которая находится на подъеме, - это Китай. В 1995 г. они тратили 3%, теперь - 11% от глобальных расходов. В ближайшие 20 лет, я думаю, эта цифра дойдет до 20%. Страна большая, и они очень много делают для совершенствования своей системы здравоохранения.
И еще один вывод, который вызывает озабоченность. Обратите внимание на соотношение частных и государственных расходов на здравоохранение. В США - это 50% госбюджет и 50% деньги из кармана граждан. Поэтому американская система не очень справедлива. Для богатых людей проблем нет, но для людей с низкими доходами это всегда сложно.
За последние 10-20 лет госбюджетное финансирование увеличилось в странах Ближнего
Востока, Канаде, Новой Зеландии и в Южной Корее, но не в Европе и не в России.
В России растет доля расходов граждан на здравоохранение - многие вынуждены платить за медобслуживание из собственного кармана. Эту тенденцию нужно обратить вспять. Поэтому приоритетами для вашего правительства должны стать увеличение доли государственных расходов на здравоохранение и улучшение доступности медицинских услуг (рис. 4).
Полиморбидность
На рис. 5-8 показано, как по мере старения у человека проявляется все больше патологий. Как правило, к 50 годам каждый второй страдает от какого-то хронического заболевания: от гипертензии, сахарного диабета, сердечно-сосудистой патологии. Если представить эти данные министру финансов, порадует ли его это?
Получается, что больше денег тратится на престарелую часть населения , и если так будет продолжаться, ресурсов для развития экономики не хватит: пожилые люди будут жить
0
дольше, нужно больше тратить на пенсионное обеспечение. Конечно, министра финансов не обрадуют эти выкладки, но Министерство здравоохранения может выступить с инициативой к Минфину.
Обратимся к истории Канады, здесь приведены данные 2003 и 2009 гг. (рис. 6). Выяснилось, что большинство мультиморбидных пациентов среднего возраста, т.е. трудоспособного возраста - 30-65 лет. И только за 6 лет (с 2003 по 2009 г.) их доля увеличилась, потому что по мере старения возникает больше всяких патологий.
Молодые люди тоже сталкиваются с серьезными проблемами. Именно среди трудоспособного населения отмечается много случаев гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний и других хронических состояний. Поэтому нужно тратить больше средств на здравоохранение не только пожилых, но и всего населения в целом: если люди трудоспособного возраста не очень здоровые, процветать экономика не будет. Стало известно, что примерно 2/3 общих расходов на
здравоохранение потребляют только 5-10% пациентов (рис. 7), т.е. расходы на здравоохранение неравномерно распределены среди разных слоев населения.
Приведу данные по Германии (рис. 8): 5% немцев потребляют 53% от суммарных расходов на здравоохранение, 10% немцев - порядка 70%. Германия может себе это позволить.
А вот данные по Канаде (рис. 9). Провинция Онтарио - самая крупная по численности населения. Только 1% населения провинции потребляет 33% от суммарных расходов на здравоохранение, а 5% и 10% населения этой провинции -75% от общих ассигнований на здравоохранение. Но люди, которые верят в рыночную стихию, а также в приватизацию систем медобслужива-ния, ратуют за частное страхование. Конечно, не врачам определять глобальные подходы к способам возмещения затрат на медицинскую помощь. Более того, врачи могут быть аффилированы с частными страховыми компаниями, и тогда они не будут заинтересованы, чтобы застраховать
100
9080706050-Пац 40
302010-
I I без патологий
■ 1 заболевание
■ 2 заболевания I I 3 заболевания I I 4 заболевания I I 5 заболеваний
■ 6 заболеваний
■ 7 заболеваний ■ >8 заболеваний
Источник: БагпеП et а1. (2012).
Возраст, годы
Рис. 5. Мультиморбидность наиболее распространена среди пожилых людей (данные по Шотландии)
0
225 000-
200 000-
175 000-
к
е в о 150 000-
ел
ч 125 000-
о
тв с е 100 000-
ч
ли о 75 000 -
50 000-
25 000-
225000200000175000-
§ 150000-ло
® 125 000-
О
у 100000ч
| 7500050000250000
По состоянию на 1 апреля 2003 г
■ 5+заболеваний
■ 4 заболевания
■ 3 заболевания
■ 2 заболевания
■ 1 заболевание
□ Общая численность населения Онтарио, 2003
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 90+ Возраст в годах
По состоянию на 1 апреля 2009 г.
■ 5+заболеваний
■ 4 заболевания
■ 3 заболевания
■ 2 заболевания
■ 1 заболевание
□ Общая численность населения Онтарио, 2003
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 90+ Возраст в годах
Источник: Копе Pefoyo et а!. (2015).
Рис. 6. Фактическое число людей с мультиморбидностью выше в более молодом возрасте
0
эти 10%, потребляющие 77%. Им выгоднее работать с 90%, которые потребляют только 23% от общих расходов на здравоохранение.
Распределение расходов
10% приходится на уязвимую часть населения. Эти люди серьезно больны: рак, инсульты, сердечно-сосудистые заболевания... Может быть, лучше страховать население, подверженное низкому риску, из средств госбюджета или
Остронуждающиеся /высокозатратные пациенты:
в развитых странах 2/3 всех расходов на здравоохранение идет на обслуживание 5-10% пациентов, группы остронуждающихся и высокозатратных пациентов, характеризующейся высокой распространенностью хронических заболеваний, мультиморбидностью и осложнениями.
Рис. 7. Проблемы
Рис. 8. «Для экономии иди туда, где деньги» (Германия)
В Онтарио признали необходимость в лучшей координации процессов оказания медицинской помощи сложным пациентам для улучшения показателей здоровья и повышения эффективности системы здравоохранения.
Расходы на региональное 1% Пациенты из Онтарио здравоохранение
Health Links изначально ^
ориентировались на сложных, 5% — высокозатратных 10% ^
пациентов, которые
♦ получали лечение в различных секторах здравоохранения и/или
♦ находились в стационаре продолжительное время
♦ 75% сложных пациентов обращаются к 6 врачам и более, и 25% из них -более чем к 16 врачам
Доля пациентов Онтарио
Общие расходы на здравоохранение: $33 млрд
% общих расходов на здравоохранение: 33%
65%
77%
Доля, которую составляют медицинские расходы
Скоординированная и интегрированная медицинская помощь - основа деятельности Health Links. С декабря 2012 г. Health Links объединяет медицинские организанции на добровольной основе для предоставления медицинской помощи пациентам
** Data from HSPRN/ICES.
Рис. 9. Онтарио, Канада, 2012 г.
Население ■ Максимальные 5% в зависимости от расходов
Сердечнососудистые заболевания
Патологии, связанные с травмой
Онкологические заболевания
Психологические нарушения
Хроническая обструктивная болезнь легких, астма
Источник: Центр финансирования, доступности и стоимости. Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания, Компонент медицинских расходов на панельное исследование данных семей (НС-155), 2012.
Рис. 10. Доля расходов на основные 5 заболеваний среди 5% населения, получающих самые дорогостоящие медицинские услуги, от всех расходов на эти заболевания, 2012 г.
социального страхования - в этом случае мы можем совместить все эти риски, потому что можем страховать тех, кто не отвлекает на себя большие расходы, для того чтобы субсидировать неблагоприятные риски остальных людей.
Мы хотим, чтобы молодые субсидировали более возрастных, а здоровые - не совсем здоровых. Нам нужно убрать плохие риски, необходимо перераспределить средства благодаря глобальной системе. Кроме того, нужно учитывать, что 5% населения потребляет большую часть затрат на здравоохранение (рис. 10).
Люди с тяжелыми заболеваниями потребляют порядка 70% всех бюджетов, 5% пациентов с онкологией - более 87%, т.е. меньшая часть пациентов потребляет большую часть бюджетов здравоохранения. Если мы можем их идентифицировать в бюджете системы здравоохранения, мы сможем оптимизировать процесс, потому что многие пациенты перетекают от врача к врачу, достаточно много посещают разных специалистов. Это очень уязвимые люди - они посещают 16 разных медицинских организаций в год, при этом лечение становится дороже и оно сопряжено с большими временными потерями.
Мы видим, что это зависит не только от бюджета страны, но и от категории людей. Смотрите, как тратятся средства на категории 5-8 (рис. 11): 60 млн американцев потребляют столько же, сколько самые активные потребители бюджетных средств. Как организовать процесс здравоохранения таким образом, чтобы экономить финансы в бюджетной системе?
Есть еще один вопрос, от которого отмахиваются в нашей системе здравоохранения. При хронических заболеваниях возникают и ментальные проблемы, которые сочетаются с другими серьезными заболеваниями. В этом случае расходы увеличиваются многократно, иногда в 2 раза (рис. 12). И это очень важно.
Нужны перемены
Поговорим об опыте одного из лучших американских лечебных заведений (рис. 13, 14). Предположим, пациента госпитализировали с сердечным приступом. 9% умрут через 30 дней после сердечного приступа, 15% - через год. Если сердечный приступ сочетается с сопутствующими заболеваниями, 22% умрут в американ-
Категория Население (численность; расход/год) Итого расходов в год Что необходимо
1 Здоровые (~160 млн человек) $130 млрд Профилактика, первичная медицинская помощь, общественное здравоохранение
2 Здоровье матери и ребенка (~10 млн человек) $60 млрд Профилактика, первичная медицинская помощь, общественное здравоохранение
3 Тяжелобольные, но в основном излечимые (~12 млн человек) $300 млрд Услуги неотложной помощи, первичная медицинская помощь, специализированная помощь
4 С хроническими заболеваниями без нарушения жизненных функций (~110 млн человек) $800 млрд Самопомощь, первичная и специализированная медицинская помощь в клинике, неотложная помощь
5 Со значительными нарушениям здоровья и ограниченными возможностями, но стабильные (~7 млн человек) $290 млрд Медуслуги на дому (первичная и специализированная медицинская помощь); долгосрочная помощь и поддержка; адаптация к окружающему миру, помощь сиделки, реабилитация
6 С периодами ремиссии болезни (~1 млн человек) $50 млрд Медуслуги на дому; паллиативная помощь/хоспис; помощь и поддержка сиделки
7 С хроническими заболеваниями и серьезными обострениями, прогрессирующие заболевания(~2 млн человек) $100 млрд Самообслуживание; медуслуги на дому; круглосуточный доступ к медицинской помощи по вызову; помощь сиделки
8 Длительное ухудшение состояния из-за деменции или немощи (~6 млн человек) $270 млрд Медуслуги на дому; долговременный уход и поддержка; паллиативная помощь; помощь и поддержка сиделки
Рис. 11. Кто они - остронуждающиеся и высокозатратные пациенты?
$18 870
$17200
Артрит Астма Онкологи- ХСН ческие заболевания
Источник: Wyatt Matas-A Health care Investment Banking Firm.
ХОБЛ Диабет
Хроническое заболевание % повышения стоимости при сопутствующем психическом заболевании
Артрит 105
Астма 169
Рак 62
ХСН 76
ХОБЛ 186
Диабет 124
Стоимость лечения Стоимость лечения с сопутствующим психическим заболеванием
Рис. 12. Увеличение стоимости лечения хронического заболевания с сопутствующим психическим заболеванием
ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ХОБЛ - хроническое обструктивное заболевание легких.
ской больнице примерно через 30 дней и 53% спустя год после госпитализации. Почему я акцентирую ваше внимание именно на этом. Чем больше сочетанных заболеваний имеют люди, тем больше шансов, что спустя год они могут умереть.
Поскольку больница не координирует преемственность оказания медицинской помощи, зачастую никого не заботит, что произойдет после того, как человека выписали из больницы, какие лекарства он должен принимать, консультацию у каких врачей ему надо пройти. 50% людей, которые после сердечных состояний выписываются из госпиталя, не принимают медикаменты, и после второго приступа могут умереть.
Мы слишком поздно начинаем лечить людей (рис. 15). Когда они попадают в больницу, их заболевание уже нельзя контролировать. Медицинские ошибки тоже часто не фиксируются в нашей системе здравоохранения, и это существенная проблема, о которой мы поговорим чуть ниже.
Допустим, человека с диабетом необходимо направить не только к диабетологу-эндокрино-логу, но и к ревматологу, который расскажет ему про артрит. Иногда люди игнорируют советы врачей: 50% людей с высоким давлением не обращают на это внимания и не принимают медикаменты. 30% пациентов с астмой перестают принимать препараты, выписанные врачом,
Оопутствующие заболевания (количество) 30-дневная смертность Смертность в течение 1 года
умершие (n, %) коэффициент опасности (95% доверительный интервал) умершие (n, %) коэффициент опасности (95% доверительный интервал)
0 198 (9,01) 1,00 330 (15,02) 1,00
1 439 (13,03) 1,19 (0,93-1,35) 760 (22,56) 1,16 (1,01-1,34)
2 422 (17,76) 1,49 (1,23-1,80) 816 (34,34) 1,62 (1,41-1,87)
3 252 (21,32) 1,64 (1,32-2,03) 532 (45,01) 1,94 (1,66-2,26)
4+ 97 (22,30) 1,68 (1,28-2,21) 233 (53,56) 2,31 (1,91-2,78)
Изученные сопутствующие заболевания включали фибрилляцию предсердий, диабет, сердечную недостаточность, гипертонию и инсульт. Модель регрессии пропорциональных рисков Кокса с учетом возраста, пола, расы, семейного положения, года обучения и острых осложнений.
Источник: McManus D.D., Nguyen H.L., Saczynski J.S., Tisminetzky M., Bourell P., Goldberg R.J. Clin Epidemiol. 2012; 4:115-23.
Рис. 14. Летальность в течение 30 дней и в течение 1 года с учетом сопутствующих заболеваний у пациентов с острым инфарктом миокарда
100 -90 -80 -70 60 50 -40
Смертность после инфаркта миокарда
- Нет диабета -Диабет
0 12 3 4
Года после инфаркта миокарда
Источник: Diabet Med. 2002; 19:448-55.
Рис. 13. Смертность после инфаркта миокарда с диабетом и без него
что в дальнейшем может отразиться на их здоровье. Нам необходимо понимать, что работает в системе здравоохранения, а что нет. Чтобы этот процесс был более персонифицированным, мы должны понимать, как решать конкретные проблемы.
Врачам необходимы компьютерные системы, которые помогут им интегрировать системы ухода за больными, чтобы пациента можно было обучить в соответствии с тем состояниям, в котором он находится. А для этого нужно попытаться сократить расходы на ненужные действия, которые не приносят положительного результата, не убирая полезные и необходимые
международный опыт
Позднее обращение
Г7
Активировать
Одинаковое лечение для всех
Различия в качестве медицинской помощи
lililí lliilí |||
Персонализация
Поддержка решений
Дезинтеграция
Координация
Незнание, что работает
Незамеченные ошибки
Оценка технологий
Безопасность
Бессмысленные потоки
Некомплайентность
Интеграция
Вовлечение
Рис. 15. Разрывы (несоответствия), приводящие к неэффективности медицинской помощи
сервисы (рис. 16). В отчете, опубликованном Организацией экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) (рис. 17), указано, что на 1 из 10 госпитализаций приходятся серьезные побочные действия. Их можно предотвратить, потому что цены на различные операции (например, по замене коленного сустава) варьируют в 5 раз в разных регионах. До 50% антимикробных препаратов, выписываемых пациентам, не нужны. Высоки административные расходы. Во многих европейских странах порядка 5-6% всех затрат на здравоохранение теряются из-за мошенничества и всевозможных ошибок.
Что касается разницы цен по регионам (рис. 18): в кардиологии в одной и той же стране число процедур в разных областях может отличаться до 6 раз. Конечно, нам нужны базы данных, которые фиксируют реальную деятель-
ность системы здравоохранения, желательно онлайн, - необходимо уходить от устаревшей модели здравоохранения.
Необходима такая система, которая позволит улучшить здоровье населения, жизненный статус, ОПЖ, заменить подходы более продуктивными (рис. 19). Врачи получают одинаковые зарплаты независимо от достижений, которых они добились. Необходимо иметь стратегию общественного здравоохранения: классифицировать людей на здоровых и тех, кто попадает в группы риска, людей с большим риском, например, курильщики или имеющих высокий уровень холестерина. Мы должны знать, что делать, если заболевание уже началось, как нам его остановить, как не позволить ему развиться.
Население можно разделить на 5 групп по состоянию здоровья: от здоровых с низким риском до пациентов с заболеваниями в активной
стадии (рис. 20). Большинство людей относится к первым трем категориям, но мы же не хотим, чтобы эти люди перешли в следующую категорию (рис. 21). Чем больше людей мы будем информировать, тем дольше они будут оставаться в своей группе. Для этого нужны программы здравоохранения, доступные каждому россиянину, - это будет самым серьезным достижением для улучшения социально-экономической ситуации в стране в целом.
Почему важно улучшить социально-экономическую ситуацию в стране? Приведу пример из Великобритании (рис. 22). За последние 50 лет мы пытались перераспределить часть ресурсов из Лондона в другие части страны. Мы измеряли потребности населения в разных странах, а затем перенаправляли средства в регионы с более высоким уровнем заболеваемости. Некоторые регионы потребляли довольно высокий объем бюджетов, в то время как другие области с большими проблемами - меньше средств.
Наверное, все вы знаете английский клуб Манчестер Юнайтед (рис. 23). Мы сравнили
здравоохранение в богатом Манчестере и в бедном Уэст Суррей. Выяснилось, что, согласно среднему показателю по Англии, в Манчестере смертность людей до 75 лет оказалась выше при более высоком финансировании. А в графстве Суррей смертность и финансирование тоже. При этом система обеспечения в Уэст Суррей была лучше. Иначе говоря, мы должны анализировать и регулировать эти вопросы, в том числе публично озвучивать общественные проблемы, такие как курение и алкоголизм.
Здоровье в России
Со времени нашего первого визита в Россию в 1980-х гг. (рис. 24) увеличилась средняя ОПЖ, кроме самой пожилой группы населения. Но затем ОПЖ стала снижаться.
В 1998 г. меня пригласили в Россию для анализа ситуации в здравоохранении, в частности в отношении цен на медикаменты. Сразу стало ясно, что цены практически не контролировались. Так, у вас некоторые медикаменты стоили
Цель - улучшить общее состояние здоровья
Используйте сэкономленные средства от сокращения излишних затрат для повышения доступности медицинской помощи
Рис. 16. Эффективность
• Неблагоприятный исход в 1 из 10 случаев госпитализации, добавьте от 13 до 17% к больничным расходам и можно избежать до 70% расходов.
• Географические различия в показателях замещения коленного сустава (в 5 раз) в основном не обоснованы.
• До 50% рецептов на противомикробные препараты не нужны.
• От 12 до 56% случаев посещения отделений неотложной помощи нецелесообразны.
• Доля дженериков варьируется от 10 до 80%.
• Административные расходы очень сильно варьируются.
• Убытки в результате мошенничества и ошибок составляет 6% от объема платежей.
Рис. 17. Пятая часть расходов на здравоохранение теряется
Источник: OECD Tackling Wasteful Spending on Health. Jan 2017.
в 10 раз дороже, чем в Польше, и в 50 раз дороже, чем в Румынии. Мой главный вывод заключался в том, что необходимо контролировать цены, на что меня сразу же обвинили в приверженности коммунистическим идеям. Это не так. Не надо быть коммунистом, чтобы понять, что разница цен в 50 раз с другой страной - это недостаток контроля.
Тогда это сделать не получилось, смертность оставалась высокой. Однако за последние 16 лет ситуация существенно изменилась к лучшему. Смертность уменьшилась по многим причинам. Но, по моему мнению, отставание от других стран у вас достаточно большое, и вам есть куда стремиться.
Кроме того, в России сильно выражен дисбаланс между показателями смертности у мужчин и женщин, причем во всех возрастных категориях (рис. 25, 26).
• Уровень кардиологических процедур варьируется более чем в 3 раза между странами ОЭСР и до 7 раз внутри этих стран.
• Сложно представить, что это обоснованно.
Рис. 18. Географические различия в уровне кардиологических вмешательств
Среди основных причин потери лет жизни (рис. 27) главными являются высокое артериальное давление, курение, алкоголизм, повышенный холестерин и высокий индекс массы тела, что сопряжено с диабетом. В молодом возрасте - на первое место выходит алкоголизм, потом - курение и прием наркотиков. У женщин -это алкоголь, ожирение и опять-таки высокое артериальное давление. Эти 5 основных причин являются наиболее серьезными проблемами в стране, и их нужно решать.
Если мы проанализируем данные по отдельным заболеваниям как причинам потери лет жизни (рис. 28), мы увидим, что с 1990 по 2016 г. ситуация не очень изменилась. На первом месте -сердечно-сосудистые заболевания, внешние причины смерти, потом - легочные проблемы. Причем травмы и самоповреждения относятся к системе здравоохранения гораздо в меньшей степени, чем, например, артериальная гипер-тензия. Программа контроля артериального давления должна стать фокусом деятельности отрасли, поскольку большинство гипотензивных препаратов в России дешевле, чем на Украине, в Китае и во многих других странах. Россия примерно на 80% опережает другие страны по этим факторам. Именно на них должна быть нацелена национальная политика здравоохранения по увеличению ОПЖ. Опыт других стан свидетельствует о том, что популяционные и отраслевые меры борьбы с артериальной гипертензией, высоким уровнем холестерина, злоупотреблением алкоголем и многие другие достаточно эффективно можно решить в течение 10 лет.
Расходы россиян на здравоохранение
Очень серьезная проблема - доля личных трат населения на поддержание здоровья (рис. 29). Здесь приведены результаты выборочного длительного мониторингового исследования. По сравнению с международными данными сами затраты не очень велики, но при анализе данных выяснилось, что около 15% россиян не обращаются за медобслуживанием, потому что у них на это нет денег, не могут купить не-
Старая модель
Вознаграждение за единицу товара
Недостаточное внимание к эффективности помощи и ориентированности на пациента
Плата за необоснованные услуги; неполное соответствие качеству
Новая модель
Рис. 19. Инновации в оплате медицинской помощи: повышение ценности и доступности
которые изделия медицинского назначения или обратиться за стационарной помощью. Медицинскую помощь в любом случае кто-то должен оплатить, поэтому нужно выделять больше средств на систему здравоохранения в целом.
Мой вывод однозначен: Россия тратит на здравоохранение недопустимо мало по сравнению с развитыми странами (рис. 30). Улучшить здоровье в России невозможно, не выделив дополнительные финансы на эти цели. И это нужно сделать обязательно, потому что доля личных расходов населения на охрану здоровья все еще очень велика. 15% населения вообще не может позволить себе обратиться за медицинской помощью.
Кроме борьбы с алкоголизмом и курением нужно обратить внимание на высокую заболеваемость туберкулезом, а также наряду с сердечнососудистыми заболеваниями на диабет. Вот основные проблемы для России.
Не менее важно адекватное использование количественного анализа деятельности и ее эффективности в разрезе медицинских организаций и территорий. Мы видим некоторые удачные примеры: «здоровые ростки» в отношении доступности новых лекарственных средств и медицинских технологий. Но все это нужно оценивать. Без этого вряд ли удастся решить проблему
неудовлетворенных потребностей в медобслу-живании и неравенства, этим вопросом нужно заниматься вплотную.
Когда говорят «У нас все равны», это пустые слова (рис. 31). Многие люди лишены доступа к должной медицинской помощи. Нужно внимательно отслеживать ситуацию с социальным неравенством и обеспечить равный доступ разным группам населения. Нужно улучшить качество подготовки медицинских кадров. Ваша система подготовки врачей устарела по сравнению с международными стандартами. Благодаря стремительному развитию научно-технического прогресса подходы к лечению некоторых заболеваний меняются каждые 6-7 лет. С такой же скоростью должна изменяться работа медицинских вузов. Мы можем и должны подготовить больше врачей, особенно врачей первичного звена. Но оценка труда врача в России крайне низкая. Государство регулярно не доплачивает им, и с этой ситуацией нельзя мириться. В других странах врачи получают намного больше. И не на 20-30%, а в 2-3 раза больше. У вас медицинские специальности не престижны, потому что этот благородный и тяжелый труд оплачивается несправедливо. Нужно изыскивать ресурсы и правильно расставлять приоритеты.
| Здоровые, низкий « риск г зоне 1
1
Высокий риск
» Ранние 1 клинические | симптомы | Заболевание < в активной стадии
1
Информировать о подходах к уходу с реальными примерами • •
Профилактика
Обучайте и вовлекайте, чтобы изменить поведение с целью уменьшения рисков для здоровья
Раннее вмешательство
Содействуйте регулярными обследованиям и здоровому образу жизни среди населения, чтобы отложить начало заболевания и управлять рисками
Управление уходом
Предоставление соответствующих скоординированных услуг по уходу для поддержания качества жизни и оптимизации ресурсов
■ Осуществляйте эффективные программы по общественному здравоохранению.
■ Повышайте медицинскую грамотность и осознание важности здоровья.
■ Поощряйте людей управлять исками для здоровья
■ Предсказывайте начало болезни для более ранней борьбы с ней.
■ Агитируйте за прекращение курения и употребления спиртных напитков, за повышение физической активности
и соблюдения здорового питания
■ Сокращать приемы и повторные приемы путем альтернативных способов ухода.
■ Обеспечение проактивной поддержки для реабилитации.
■ Обеспечение эффективного
и гуманного пожизненного ухода за пожилыми людьми, страдающими деменцией и немощью
Рис. 20. Управление здоровьем населения
CDC (Центр по контролю и профилактике заболеваний) Пирамида влияния различных факторов на здоровье
Минимальное влияние
Примеры
Правильно питайтесь, будьте физически активными
П Клинические Л
вмешательства
Защитные меры длительного действия
Максимальное А влияние
Изменение окружения для заочного принятия правильных решений каждым отдельным гражданином
Социально-экономические факторы
Для получения дополнительной информации вы можете посетить веб-сайт общественного здравоохранения округа Таррэнт (http://health.tarrantcounty.com)
Прописывание лекарственных средств при высоком артериальном давлении, повышенном уровне холестерина в крови, диабете
Вакцинация,краткосрочные вмешательства, перерыв в лечении,колоноскопия
Фторирование, трансжиры, запрет курения, акциз на табачные изделия
Бедность, образование, жилищные условия, неравенство
Рис. 21. Пирамида факторов воздействия на здоровье
Доход (убыток) в процентах в соотношении с компенсационным грантом в 183 английских округах
-30 -20 -10 0 10 20 30 40 50
Рис. 22. Результат английской перераспределительной системы
И в заключение хочется сказать вот о чем (рис. 32). Для улучшения показателей продолжительности жизни и сокращения разрыва с другими странами нужно серьезно улучшить подходы к профилактике. Нужно разработать общенациональный план по основным угрозам здоровья, а также сфокусировать профилактические мероприятия на те социально-экономические группы, которые нуждаются в них больше других. Вы помните о 5 группах: здоровые люди, люди с низким и высоким риском, люди с какими-то заболеваниями и люди, у которых таких заболеваний много.
Нужно также ликвидировать пробелы по качеству обслуживания. Над качеством надо работать. Часто говорят, что все должно быть одинаково для всех. Это неправильно. Есть социально уязвимые группы - около 10% населения курсирует от одного врача к другому. Ими нужно заняться в первую очередь.
Конечно, необходимо обратить внимание на дефицит финансирования, уменьшить непроизводительные расходы. В России нужно не только выделять на здравоохранение достаточно средств, сколько в других странах, не обойтись без увеличения инвестиций, чтобы реально реализовать ожидания населения. Люди рассчитывают на это, это давно назрело.
Что нас ждет в будущем (рис. 33)? И хотя у меня нет волшебного хрустального шара,
я могу точно сказать: в будущем вы должны тратить больше на здравоохранение, нужны согласованные действия на уровне властных структур для решения всех серьезных проблем, придется обращать внимание на детерминанты здоровья, бороться с гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, алкоголизмом табакокурением, инфекционными заболеваниями. Обязательно должен быть разработан региональный подход к проблемам здравоохранения, потому что Россия - страна большая, со значительными региональными особенностями. Не стоит забывать об управлении полиморбидными состояниями. Люди не страдают одной болезнью, у них может быть одновременно 5-6 заболеваний.
Нужны согласованные действия. Улучшения наступят только в том случае, если мы будем делать все правильно. Я - за всеобъемлющий интегрированный подход к улучшению ситуации в целом, а не за решение небольших отдельных проблем. Большое спасибо за внимание!
Регион Смертность до 75 лет Финансирование на душу населения (% по стране)
Манчестер 135,4 133,1
Уэст Суррей 79,5 81,7
Англия 100,0 100,0
Рис. 23. Насколько большим должен быть дефицит финансирования?
1980-1990 гг.
64 -2 -0 -2 -4 -6-
Мужчины ■ Женщины
----, т |
■ 1
Л> Л А п<х «V <й Л А Их <£> Лх л, Лх л, ^ (А с&>
Возрастная группа, годы
64 -2 -0 -2 -4 -6-
1990-2000 гг.
Мужчины ■ Женщины
I
Л> Л А п<х Л «V <й Л А Их <£> Лх л, Лх л, ^ (А о^. А
Возрастная группа, годы А
2000-2010 гг.
64 -2 0 -2 -4
Мужчины ■ Женщины
г...........тугГПТПТг
Л> Л А п<х «V <й Л А Их <£> ^ л, Лх л, ^ (А А
Возрастная группа, годы
6 4 2 -0 -2 -4 -6-
2010-2016 гг.
■ Мужчины ■ Женщины
ГГПГ'ГГГГГГГГГГ,Г
Л A q\x qO> «V <fi> Л А Их <°> Их <£> Их /А И* ей
Возрастная группа, годы
Источник: The Lancet, 2018.
Рис. 24. Изменение смертности от всех причин по годам с разбивкой по возрастным группам и полу в 1980-1990, 1990-2000 (А), 2000-2010 и 2010-2016 гг. (Б)
Б
А
Высокое систолическое артериальное давление Курение Употребление алкоголя Высокий уровень общего холестерина Высокий индекс массы тела Высокий уровень глюкозы натощак Диета с низким содержанием цельнозерновых продуктов Диета с низким содержанием фруктов Диета с низким содержанием орехов и семян Загрязнение атмосферного воздуха" твердыми взвешенными частицами. Диета с высоким содержанием натрия Диета с низким содержанием овощей Диета с низким содержанием морепродуктов богатых омега-3 жирными кислотами. Почечная недостаточность Низкая физическая активность Употребление наркотиков Диета с низким содержанием бобовых Диета с низким содержанием клетчатки Диета с низким содержанием полиненасыщенных жирных кислот Профессиональные канцерогены Диета с высоким содержанием мясных продуктов Производственные травмы Пассивное курение Незащищенный секс
1ЕООООООООООООИ
■КЛХХХЛХХХ^
кххууххд Р0000004 1^ЛХ>ЛЛЛД
КХХХ^
ГхУУЧ
~~I-1-1—
10 20 30
Доля общих смертей, %
—г
40
Б
Высокое систолическое артериальное давление Высокий уровень общего холестерина Высокий индекс массы тела Высокий уровень глюкозы натощак Диета с низким содержанием цельнозерновых продуктов Почечная недостаточность Диета с низким содержанием орехов и семян Диета с низким содержанием фруктов Загрязнение атмосферного воздуха твердыми взвешенными частицами Диета с низким содержанием овощей Низкая физическая активность Диета с низким содержанием морепродуктов богатых омега-3 жирными кислотами Употребление алкоголя Диета с высоким содержанием натрия Курение
Диета с низким содержанием бобовых Диета с низким содержанием клетчатки Пассивное курение Диета с низким содержанием полиненасыщенных жирных кислот Употребление наркотиков Незащищенный секс Профессиональные канцерогены Диета с высоким содержанием мясных продуктов
1ХХХХХХХХХХХ]
ИсУУУхУхУх!
ЮООООООа
РОООООО!
кУУУУУ!
1хххх>^
ГхУхД
■ ВИЧ/СПИД и туберкулез
■ Диарея, инфекционные заболевания нижних дыхательных путей и другие распространенные инфекционные заболевания
Ш Заболевания у матерей
□ Другие инфекционные, неонатальные заболевания, расстройство алиментарного происхождения
и заболевания у матерей
■ Новообразования
□ Сердечно-сосудистые заболевания
■ Хронические заболевания органов дыхательной системы
■ Цирроз и другие хронические заболевания печени
■ Болезни пищеварительного тракта
■ Неврологические расстройства
■ Психологические расстройства
■ Диабет, заболевания урогенитального тракта, болезнь крови и эндокринные заболевания
§ Болезни опорно-двигательного аппарата
Ш Травмы, полученные при ДТП
■ Случайные травмы
■ Причинение вреда себе и межличностное насилие
|||||| Стихийные бедствия, вооруженный конфликт и терроризм, конфликты с полицией
10 20
Доля общих смертей, %
30
40
Рис. 25. Доля смертей, связанных с каждым фактором риска в России, 2016 г. Данные выражены в процентах от общей смертности для (А) мужчин всех возрастов; (Б) женщин всех возрастов (риски, связанные с менее чем 1% смертей, не учитываются)
А
Употребление алкоголя Курение
Употребление наркотиков Высокое систолическое артериальное давление Высокий уровень общего холестерина Высокий индекс массы тела Диета с низким содержанием цельнозерновых продуктов Диета с низким содержанием фруктов Диета с низким содержанием орехов и семян Высокий уровень глюкозы натощак Загрязнение атмосферного воздуха' твердыми взвешенными частицами-Незащищенный секс Производственные травмы Диета с низким содержанием овощей Диета с низким содержанием бобовых Диета с низким содержанием морепродуктов' богатых омега-3 жирными кислотами-Диета с низким содержанием клетчатки_ Почечная недостаточность Диета с высоким содержанием натрия Профессиональные канцерогены Диета с низким содержанием полиненасыщенных жирных кислот-Низкая физическая активность Диета с высоким содержанием мясных продуктов
1М м
■ ^и
[><ЛХХХХХХХ>1
—I—
10
—I—
20
—I—
30
—г
40
Доля общих смертей, %
Б
Употребление алкоголя Высокий индекс массы тела Курение
Высокое систолическое артериальное давление Употребление наркотиков Незащищенный секс Высокий уровень общего холестерина Диета с низким содержанием цельного зерна Диета с низким содержанием фруктов Высокий уровень глюкозы натощак Загрязнение атмосферного воздуха твердыми-взвешенными частицами-Диета с низким содержанием орехов и семян_ Диета с низким содержанием овощей Почечная недостаточность" Насилие над сексуальным партнёром Диета с низким содержанием морепродуктов" богатых омега-3 жирными кислотами-Диета с низким содержанием бобовых_ Диета с низким содержанием клетчатки Профессиональные канцерогены Пассивное курение Диета с высоким содержанием натрия Диета с высоким содержанием мясных продуктов Низкая физическая активность Диета с низким содержанием" полиненасыщенных жирных кислот
■ХХХХХХХЯ 1УУУУУУУ^
1......1
1 ■ ■ ■ 1 =
|.. .■ □
■И1 п
гп сз □ ■
Е ■ ■
□
□ ■
С ■
□1 §
□1 Ц
□ ■
1 ■
п щи
—I—
10
ВИЧ/СПИД и туберкулез Диарея, инфекционные заболевания нижних дыхательных путей и другие распространенные инфекционные заболевания Заболевания у матерей
Другие инфекционные, неонатальные заболевания, расстройство алиментарного происхождения и заболевания у матерей Новообразования Сердечно-сосудистые заболевания Хронические заболевания органов дыхательной системы
Цирроз и другие хронические заболевания печени Болезни пищеварительного тракта Неврологические расстройства Психологические расстройства Диабет, заболевания урогенитального тракта, болезнь крови и эндокринные заболевания Болезни опорно-двигательного аппарата Травмы, полученные при ДТП Случайные травмы
Причинение вреда себе и межличностное насилие Стихийные бедствия, вооруженный конфликт и терроризм, конфликты с полицией
—I—
20
—I—
30
—г
40
Доля общих смертей (%)
Рис. 26. Доля смертей, связанных с каждым фактором риска в России, 2016 г. Данные выражены в процентах от общей смертности для мужчин в возрасте 15-49 лет; и (Б) женщин в возрасте 15-49 лет (риски, связанные с менее чем 1% смертей, не учитываются)
■vl
ф
\z <
"О X
Ш
>
> >
Ю X ID =1 "O ID "O СГ Ш I О
ID >
S С S X
П
/Л
О
о о cn
"О QJ
ш
0 ш
QJ
1
Основные причины,1990 | 01 Ишемическая болезнь сердца" | 02 Инсульт
! 03_При_чинение вреда себ_е____
¡04 Травмы в результате дорожно-транспортных происшествий
05 Рак легких
| 06 Рак желудка
07 Межличностное насилие |08 Кардиомиопатия
09 Респираторные инфекции нижних дыхательных путей
110 Врожденные пороки развития
111 Алкоголизм
12 Смерть от утопления
13 Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
14 Колоректальный рак
¡"15'Преждевремённые роды" в неонатологии
16 Высокие и низкие температуры окружающей среды
17 Нарушения, связанные с употреблением наркотиков
18 Неонатальная энцефалопатия
19 Рак молочной железы
Основные причины,2016
Среднее изменение числа потерянных лет жизни (%), 1990-2016
Среднее изменение уровня потерянныхлет жизни для всех возрастов (%), 1990-2016
Среднее изменение уровня потерянных лет жизни стандартизированных по возрасту 1990-2016
-| 01 Ишемическая болезнь сердца 23,9% (-8,6 к 63,7) 25,3% (-7,6 к 65,5) -6,1% (-30,5 к 24,2)
-| 02 Инсульт 0,4% (-25,4 к 33,0) 1,5% (-24,6 к 34,4) -24,1% (-43,4 к 0,8)
-{03 Причинение вреда себе 12,1% (-25,5 к 62,1} 13,3% (-24,6 к 63,9) 9,6% (-27,4 к 57,9J
\ 04 Кардиомиопатия 65,7% (11,6 к 139,7) | | 67,5% (12,8 к 142,3) | | 47,2% (-2,5 к 116,3)
| 05 Травмы в результате -н дорожно-транспортных происшествий -28,4% (-50,5 к 1,8) -27,6% (-50,0 к-0,7) -27,5% (-49,4 к-1,5)
Г06 Респираторные инфекции | нижних дыхательных путей 31,8% (-5,5 к 75,4) 33,2% (-4,5 к 77,3) 3,8% (-23,6 к 36,8)
07 Рак легких -22,4% (-46,9 к 6,7) -21,5% (-46,3 к 7,9) -36,9% (-56,8 к-13,2)
\ 08 Алкоголизм 35,8% (-9,7 к 96,2) 37,3% (-8,7 к 98,3) 22,8% (-18,7 к 77,6)
Ч 09 Межличностное насилие -11,1% (-46,2 к32,0) -10,1% (-45,6 к 33,4) -14,4% (-47,1 к 26,9)
10 ВИЧ/СПИД 445,8% (391,1 к 510,3) 451,8% (396,5 к 517,0) 448,4% (395,3 к 510,9)
11 Колоректальный рак 22,3% (-11,6 к 62,9) 23,6% (-10,6 к 64,7) -2,8% (-29,4 к 30,1)
х 12 Рак желудка -39,9% (-57,0 к-18,8) -39,2% (-56,5 к-17,9) -51,3% (-65,2 к-34,0)
13 Нарушения, связанные с употреблением наркотиков 32,2% (-12,8 к 90,2) 33,6% (-11,9 к 92,3) 27,2% (-17,0 к 82,9)
14 Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) -28,9% (-49,3 к-4,1) -28,2% (-48,7 к-3,0) -45,0% (-60,8 к-25,9)
, 15 Рак молочной железы 27,1% (-20,7 к 99,1) 28,5% (-19,8 к 101,2) 3,6% (-35,3 к 63,7)
, 16 Алкогольный цирроз печени 259,8% (153,3 к 406,7) 263,7% (156,0 к 412,2) 217,7% (122,7 к 348,6)
, 17 БолезньАльцгеймера 52,6% (13,7 к 100,2) 54,2% (14,9 к 102,4) -0,2% (-25,4 к 30,1)
18 Туберкулез 37,7% (-8,0 к 95,3) 39,2% (-7,0 к 97,4) 27,7% (-15,0 к 82,2)
19 Высокие и низкие температуры окружающей среды -25,5% (-58,2 к 21,6) -24,7% (-57,7 к 22,9) -33,5% (-62,5 к 8,5)
1 20 Смерть от утопления -46,4% (-62,3 к-26,5) -45,8% (-61,9 к-25,7) -46,4% (-61,3 к-28,3)
20 Природные явления
21 Туберкулез
22 БолезньАльцгеймера
23 ВИЧ/СПИД
24 Алкогольный цирроз печени Источник: The Lancet. 2018.
—21 Природные явления
* 25 Врожденные пороки развития \ 45 Преждевременные роды
\ в неонатологии \
4 56 Неонатальная энцефалопатия
□ Контагиозный, материнский, неонатальный и пищевой
□ Неконтагиозный
□ Повреждения
>
-о
о >
о tr
Рис. 27. Относительный рейтинг 20 основных причин потери лет жизни в 1990 и 2016 гг., изменение количества потерянных лет жизни и стандартизированные по возрасту изменения количества потерянных лет жизни с 1990 по 2016 г.
Жирным шрифтом выделены важные статистические данные. Причины связаны стрелками друг с другом стрелками между периодами времени; сплошные линии - повышение рейтинга, пунктирные линии - уменьшение рейтинга.
ш
Соединенные Штаты Америки
Отношение наблюдаемых значений к ожидаемым Q <0-50 Q 0-50-0-99 Ц 1-00-1-99 Щ 2-00-3-99 Источник: The Lancet, 2018.
>400
Рис. 28. Пропорция наблюдаемых к ожидаемым стандартизированным по возрасту показателям потерянных лет жизни для обоих полов в 1990 и ■Ч 2016 гг. в России и в сравниваемых странах по 20 основным причинам смерти в России
о/
%
25,00 -20,00 -15,0010,005,000,00
J
.1 .1 .1
11
2010 г. 2010 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г.
■ CHE 25% (Centre for Health Economics, Центр экономики здравоохранения 25%)
■ CHE 10%
■ Любая неудовлетворенная потребность, %
Источник: Российское долгосрочное контрольное наблюдение (RLMS).
Рис. 29. Доля семей (в %), несущих катастрофические расходы на здравоохранение и имеющих неудовлетворенные медицинские потребности
• Доля ВВП, расходуемая на здравоохранение, значительно ниже, чем в большинстве развитых стран.
• Высокий уровень личных расходов.
• Пренебрежение первичной медицинской помощью, недостаточное внимание профилактическим мерам.
• Нет оценки того, что работает, а что нет. Отсутствие данных по излишним тратам. Низкий уровень ухода.
Рис. 30. Размышления о России. Часть I
> Отсутствие надлежащего доступа к лекарствам и современным медицинским технологиям.
• Высокий уровень неудовлетворенных медицинских потребностей.
• Неравный доступ к лечению.
• Устаревший подход к медподготовке.
• Планирование кадровых ресурсов.
• Механизмы распределения ресурсов и расстановки приоритетов.
• Устаревшие способы оплаты поставщикам медицинской помощи.
Рис. 31. Размышления о России. Часть II
О здравоохранении Китая
Почему больше 1 млрд китайцев живут дольше россиян и что они для этого делают? Они курят не так много, как в России. Это первое. И употребляют меньше спиртных напитков. Это два очевидных отличия. У них система здравоохранения гораздо лучше российской. Китай -огромная страна с населением 1,3 млрд человек, но 100 млн китайцев живут в сельских районах, где не так много врачей и больниц. И все равно им удалось улучшить ситуацию со здравоохранением, потому что они обращали внимание на назревшие крупные проблемы в этой области. Нужен адресный, целенаправленный подход.
Да, распространенность курения в России уменьшается, но около 30% курит: ~50% мужчин и 10% женского населения. Это очень серьезная проблема. Потребление алкоголя в России тоже снизилось благодаря целенаправленным действиям правительства. И все равно оно остается второй по значимости проблемой, нужно продолжать работу в этом направлении. Но и этого недостаточно. Как я уже говорил, следует обратить внимание и на другие серьезные проблемы, например, на артериальную гипертен-зию. Эта проблема актуальна и для Китая. Не забывайте, что это не только профилактика, но и медицинская помощь. Поэтому мой следующий совет: нужно сочетать меры в сфере общественного здравоохранения (профилактика, борьба с распространением инфекционных заболеваний и др.) с системой оказания медицинской помощи.
В этом плане очень интересен пример Турции. Там достаточно большая продолжительность жизни и очень хорошая доступность медицинской помощи. И всего этого они достигли за последние 20 лет с затратами около 6% ВВП. Почему так произошло? Потому что повысили роль амбулаторного звена. У них появились новые схемы ведения больных в амбулаторных условиях. Турция целенаправленно действует в отношении актуальных проблем, находя конкретные решения для локальных региональных проблем. И это им очень неплохо удается реализовать.
Радикальное Общественное обновление здоровье профилактических мер
Действия государства в отношении серьезных рисков для здоровья
Целевые профилактические инициативы
Качество медицинской помощи
Новые подходы к медицинской помощи
НЕТ принципам: 1) один размер подходит всем и 2) на любой вкус и цвет
Дефицит Эффективность финансирования и инвестиции
Потребность в заблаговременных инвестициях
Рис. 32. Пробелы, которые мы должны устранить
Более высокие расходы на здравоохранение
Скоординированная реакция на вызовы системы здравоохранения
Сфокусированность на решающих для здоровья факторах и ключевых проблемах здоровья Региональная политика и подходы Управление мультиморбидными пациентами Улучшения наступают с большей вероятностью тогда, когда все делается правильно
Рис. 33. Будущее - волшебной пилюли нет
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРЕ
Моссиалос Элиас (Mossialos Elias) - глава Департамента политики здравоохранения и политических наук Лондонской школы экономики. В сферу его научных интересов входят системы здравоохране-ний и политика в области здравоохранения, в том числе вопросы финансирования, добровольного и обязательного медицинского страхования, фармацевтической политики, влияния законодательства на систему здравоохранения. Элиас Моссиалос участвовал в формировании нормативной базы Европейского союза в части здравоохранения. Он - содиректор Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения, почетный консультант National Health Services (NHS). Элиас Моссиалос принимал активное участие в формировании программ Австрии, Бельгии, Бразилии, Китая, Кипра, Финляндии, Греции, Ирландии, Казахстана, Кувейта, Словении, Южной Африки, Испании. Его книга по финансированию здравоохранения переведена с английского на русский, испанский и греческий. В рамках работы всемирно известного журнала «Lancet» Элиас Моссиалос помогал сформировать первичное звено системы здравоохранения в Китае. E-mail: E.A.Mossialos@lse.ac.uk https://orcid.org/0000-0001-8664-9297
