CC BY
66
М.Л. Кирилюк
МЕНОПАУЗА: СУЧАСН1 УЯВЛЕННЯ ПРО БЕЗПЕКУ ТА ЕФЕКТИВН1СТЬ Л1КУВАННЯ
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, Кигв
Визначення. Мехашзм розвитку та чинники, що йому сприяють. Менопауза - це цтковите припинення менструацш. Менопауза настае вна-слщок зниження секрецГ'' оварГальних гормоыв -естрогенГв i прогестерону, що вщбуваеться пкля вичерпання наявно'Г кглькостг оваргальних фолг-кулгв. Природну менопаузу дгагностують через 12 мгсяцгв пгсля настання аменоре''', не пов'язаного з патологгчними причинами (хгрурггчне втручання -кастрацгя, хгмготерапгя, гонгзуюче опромгнення тощо). 3 початку пергоду переходу до менопаузи тривалгсть менструальних циклгв змгнюеться, вони стають нерегулярними, i у вгдповгдь на зниження концентрацг' оваргальних гормонгв пгдвищуеться концентрацгя фолгкулостимулюючого гормону (ФСГ) (рис. 1). У мгру наближення до менопаузи вгдзначаеться «випадшня» менструальних циклгв, i врештг вони припиняються, як i овуляцГя. У деяких жГнок наявнГсть аменоре''' впродовж трьох мкяцГв або середня тривалкть циклу понад 42 днГ е про-гностичним чинником менопаузи, що настае. Пе-рГод переходу до менопаузи часто супровод-жуеться додатковим впливом старГння органГзму та труднощами соцГально''' адаптацГ''.
сн . . 1.........i . . 1 U-v. i ..........<■■.■■,-.....г......
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8
Рис. 1. Концентрац1я ФСГ та естрад'юлу у кровi ж!нок впродовж 8 poKie перед останн'!м менструальным циклом i 8 рок'!в п '!сля нього (n=1215) (95% дов'рчий iнтервал, всь X - роки) [11].
Використовують дектька термЫв для опису подш, якГ вщбуваються пщ час переходу до менопаузи. У модели розробленш на СимпозГумГ зГ ста-дГй репродуктивного старГння 2001 року та моди-фГкованГй 2012 року (Stages of Reproductive Aging Workshop - STRAW), видтено 10 стадш старГння репродуктивной системи (табл. 1), розподтених у свою чергу на репродуктивнГ стадГ'', що характеризуются регулярними менструальними циклами, стадГ'' переходу до менопаузи з нерегулярними менструальними циклами та високими рГвнями ФСГ та стадГ'' постменопаузи, що починаються з остан-нього менструального перюду та тривають до кшця життя. 1снують значнГ ГндивГдуальнГ коливання, що включають пропускання окремих стадш Г перехщ вщ однГе''' стадГ'' до шшоТ у зворотному порядку. У цтому у моделГ STRAW пременопауза вщповщае репродуктивним стадГям, перименопауза - стадГям переходу до менопаузи, а постменопауза почи-наеться з моменту останньо''' менструацГ''.
ПерехГд до менопаузи зазвичай починаеться у жГнок у вщГ 45-50 рокГв Г може тривати дектька рокГв, найчаслше - 4-5 рокГв. ОстаннГй менст-руальний цикл, як правило, бувае у вщГ 40-58 рокГв. Припинення менструацш у вГцГ до 40 рокГв вважаеться передчасним.
Результати популяцГйних дослГджень свщчать, що курГння тютюну та низьке соцГально-економГчне положення асоцГюються Гз передчасним останшм менструальним перГодом. 1ншими чинниками, якГ можуть впливати на вк припинення менструацГй, е:
• BiK початку менструацiй;
• кiлькiсть пологiв в aHaMHe3i;
• використання пероральних контрацептивiв у
минулому;
• Ыдекс маси тiла;
• етнiчна приналежнкть;
• родинний анамнез.
3а результатами великих дослГджень Гз прове-денням опитування, вк останнього менструального циклу рГзниться у рГзних кражах. Наприклад, в 1талп, 1ранГ, Словенп та США такий середнГй вГк складае 50-51 рГк, у Коре''', ЛГванГ, СГнгапурГ, ГрецГ'', Марокко, МексицГ, ТайванГ та ТуреччинГ - 47-50 рокГв.
с\ ■с»
Стан репродуктивноТ систем и у жшок залежно вщ стадм менопаузи [6]
Таблиця 7
Менархе
Останнш менопаузний перюд (0)
4
4
Стад1я -5 -4 -За -36 -2 -1 +1а + 16 +1с +2
Термшолопя РЕПРОДУКТИВНИЙ ПЕРЮД ПЕРЕХ1Д ДО МЕНОПАУЗИ ПОСТМЕНОПАУЗА
раннш гик п1знш раннш гмзнш рання гмзня
Перименопауза
Тривалюъ стадм р1зна р1зна 1-3 роки 2 роки (1 + 1) 3-6 рок1в До юнця ЖИТТЯ
ПРИНЦИПОВ! КРИТЕРМ
Менструальний цикл ВЩ непостшного до регулярного регулярний регулярний незначьп змши у ктькосп / тривалосп непостШна тривал'кть циклу >7 дн1в р1зниця ¡з регулярним циклом перюд аменореТ >60 дШв
ДОПОМ1ЖН1 КРИТЕРМ
Ендокринн/ ФСГ АМГ 1нгибш Б низький низький вар1ативний* низький низький /Гвар1ативний* низький низький Т>25 МО/л** низький низький /Гвар1ативний низький низький стабтьний дуже низький дуже низький
Кшьмсть антральних фол1култ низька низька низька низька дуже низька дуже низька
ОПИСОВ1 ХАРАКТЕРИСТИКИ
Симптоми вазомоторы симптоми ймов^рно вазомоторы симптоми найбтьш ймов^рно посилення симптом1в урогеытальноТ атрофм
.с X
ш ф
X
ь
о т: 73
X
О ь
о □
й ф
X
ь
о т: 73
X X
ш
X.
73' -<
73 □
20' М
М О
гп
Приштка: * - забирання кров/' на 2-5-й день; ** - за мжнародними лабораторными стандартами для г1поф1зарних гормошв; АМГ-антимюллерм гормон.
КлМчш прояви. 1з менопаузою пов'язують багато клЫчних проявГв, провГдними з яких е вазомоторы симптоми (табл. 2).
ЕпГзоди вазомоторно''' дисфункцГ'' проявляються у виглядГ раптового вГдчуття жару, зазвичай у дтянках грудно''' клГтки, ши''' та обличчя, що часто супроводжуються потовидтенням, серцебиттям \ вщчуттям тривоги. ЦГ епГзоди описують як «при-пливи» («hot flush» або «hot flash») Г «нГчну пГтли-вГсть». ТермГн «hot flush» означае вГдчуття тепла, а «hot flash» - пщвищену пГтливкть, яка шодГ переходить в озноб, утГм, цГ термГни у медичнГй лГтера-турГ часто використовують як взаемозамшш. ЕпГзоди вазомоторних порушень рГзняться за частотою, тривалГстю та тяжкГстю, шодГ можуть повторюватись Г зазвичай тривають щонайбтьше 5 хвилин. Вони можуть бути спровокованими перебуванням у теплому примГщеннГ, вживанням гарячо''' 'ж або напо'в, стресовими ситуацГями. Частота та штенсивнкть 'х мають вираженГ шди-вГдуальнГ розбГжностГ - вГд легких поодиноких до багаторазових, виснажливих. 1з припливами також пов'язано порушення сну та нГчну пГтливкть. ЦГ симптоми мають понад половину жГнок у перГод менопаузи. Деяким жшкам такГ епГзоди настГльки заважають у повсякденному житп, що вони зверта-ються по лГкарську допомогу. Хоча у багатьох жГнок бГльшГсть симптомГв зникають впродовж декГлькох мГсяцГв, в Гнших вони можуть тривати дектька рокГв пкля останнього менструального циклу. Близько 29% 60-рГчних жГнок скаржаться на постшы при-пливи.
МеханГзми, що спричинюють вазомоторы симптоми, остаточно не з'ясовано. Одна з теорш полягае у тому, що зниження концентрацГ' естрогенГв обумовлюе зменшення концентрацГ' ендорфшГв у ппоталамуа, що призводить до пГдвищеного вивГльнення норадреналГну (норепГ-нефрину) та серотоншу. ЦГ медГатори знижують порГг терморегуляторного ядра та провокують не-адекватну втрату тепла.
УрогенГтальнГ проблеми, такГ як сухкть, свербГж у пГхвГ та диспареунГя, обумовлено фГзГологГчною реакцГею на зниження концентрацГ'' естрогенГв та андрогенГв. До таких реакцГй належать зменшення пГхвового кровообГгу та кГлькостГ секрету, тканины змГни в органГ та змши рН ыхвово''' рГдини вщ кислого до нейтрального. Також Гз переходом до менопаузи асоцГюються такГ додатковГ симптоми, як вГдчуття тривоги, депреая, мГнливГсть настрою, нетримання та пщлкання сечГ, порушення сну, когытивш змГни, соматичнГ скарги та сексуальна дисфункцГя. 3а допомогою факторного аналГзу вста-
HOB^eHO, ^o CT3H MeH0nay3M Macrime n0B'a3aH0 3 B330M0T0pHMMM, a He 3 nCMxiMHMMM a6o $i3MMHMMM CMMnTOMaMM.
Ha cyxicTb nixBM CKap»aTbca npMÔ^M3H0 TpeTMHa »iH0K y MeH0nay3HMM nepi0fl. KpiM T0r0, y »iH0K y MeH0nay3i Macrime Bifl3HaMaroTbca n0pymeHHa CHy, ÏH0fli BHacflifl0K Ba30M0T0pHMX CMMnT0MiB. npw6^M3-H0 40-60% »iH0K n0Tepna^Tb Bifl n0pymeHHa CHy nifl Mac MeH0nay3H0Ï Ta n0CTMeH0nay3H0Ï crafliM. y flea-kmx, a^e He b ycix, fl0Cfli,q»eHHax CKapm Ha HeTpMMaH-Ha Ta niflrïKaHHfl ceMi n0B'a3y^Tb 3 MeH0nay30ro. Mhkm n0Bifl0M^a^M np0 3HM»eHHa CTaTeB0Ï MyxnM-B0CTi, ^i6ifl0 Ta MacT0TM craTeBMx aKTiB y MeH0nay3-hmm nepi0fl, a flenpeciro Ta cyxicTb nixBM BM3HaroTb HafliMHMMM np0TH0CTMMHMMM MMHHMKaMM 3HM»eHHa CTaTeB0r0 n0Tary.
CK^aflH0 p03Me»yBaTM KniHiMHi 03HaKM, n0B'a3aHi i3 B^acHe MeH0nay3HMM nepex0fl0M i 3 np0MecaMM CTapiHHa y Mm0My. iHTepnpeTaMia pe3y^bTaTiB fl0Cfli,qweHHa MeH0nay3HMx flMC^yHKMiï BMMarae 06epe»H0cri 3 0ma,qy Ha p036i»H0cri y TepMiH0^0riï Ta 0ÔMe»eHHa MeT0fliB fl0Cfli,q»eHHa. P03p0Ô^eH0 6e3^iM MeT0fliB 0MiHKM MeH0nay3HMx CMMnT0MiB, a^e nMme 0KpeMi 3 hmx e CTaHflapTM30BaHMMM, Ba^ifl0-BaHMMM Ta HafliMHMMM. WKa^a K^iMaKTepMMHMx
CMMnT0MiB TpMHa (Green climacteric scale), iHfleKC KynnepMaHa (Kupperman index) Ta aHKeTa aK0CTi »MTTa y MeH0nay3i (menopause-specific quality of life questionnaire) e npMK^aflaMM HaMMacrime BMK0pM-CT0ByBaHMx 6a^0BMx CMCTeM 0MiHKM MeH0nay3HMx CMMnT0MiB.
3B'a30K Mi» nepex0fl0M fl0 MeH0nay3M Ta MiH^MBk™ HacTp0ro, p03BMTK0M ncMxiMHMx p03^afliB aÔ0 3ara^bHMM nCMxiMHMM 3fl0p0B'aM BCTaH0B^eH0 y fl0C^ifl»eHHax Pennsylvania Ovarian Aging Study (2004), Study of Women's health Across the Nation (SWAN) (2007) Ta Eindhoven Perimenopausal Osteoporosis Study (1998).
fl0C^ifl»eHHa Ha Be^MKMx K0r0pTax HaflaroTb K0pMCHy iH^0pMaMiro np0 nepexifl fl0 MeH0nay3M. np0Te Ha iHflMBiflya^bHi BMnaflKM M0»yTb Bn^MBaTM 6araT0 fl0flaTK0BMx MMHHMKiB. He BMK^MKae cyMHiBy 3HaMeHHa eTHiMHMx i Ky^bTypHMx MMHHMKiB, a^e aKi caMe mmhhmkm (6i0^0riMHi aÔ0 C0Mi0Ky^bTypHi) cnpaB-^a^Tb HaMômbWMM Bn^MB, Hapa3i He BcraH0B^eH0. TeHeTMMHi 0C06flMB0CTi, xapaKTep flieTM, HaaBHicTb n0^0riB b aHaMHe3i, Maca Tma, $i3MMHa aKTMBHicTb i Bn^MB MMHHMKiB fl0BKi^^a pi3HaTbca 3a^e»H0 Bifl eTHiMH0r0 n0x0fl»eHHa Ta Ky^bTypM Ta Mi^K0M M0»yTb cnpaB^aTM Bn^MB Ha nepexifl fl0 MeH0nay3M, aK Me BiflôyBaeTbca BiflH0CH0 iHmMx ^a3 penp0flyKTMBH0r0 nepi0fly Ta »Mrra y Mi^0My. fl0 T0r0 » cnpMMHarra Ta 0nMC CMMnT0MiB »iHKaMM pi3HaTbca 3a^e»H0 Bifl
Таблиця2
КлМчш прояви кл1мактеричного синдрому
Вазомоторн'1:
• гаряч1 припливи або припливи жару
• холодн кшцшки
• штливкть
• тремор, серцебиття
• прискорений пульс
• головний бть СоматичнИ
• слабость
• втомлювашсть
• судоми
• бть у суглобах
• зниження апетиту
• нудота, блювота
• бть у шлунку
• закрт
• ожиршня
• зменшення розмрв ¡ в'ялкть молочних залоз
• потреба вноч1 вставати до туалету (никтурт) Псих'чнк
• мшливкть настрою
• напруженкть
• драттливкть
• безсоння
• депрест
• негативна самооцшка
• вщчуття поколювання
• неможпивкть концентраци уваги Урог'шеколог'чн'г.
• сухкть тхви, що утруднюе статевий акт ¡ нерщко сприяе приеднанню ¡нфекцп
• п¡хвова атрофт
• почаст¡шання сечовипускання, никтур¡я, схильшсть до ¡нфекц¡й сечового м¡хура Сексуальна
• зниження статевого потягу (л^до) вщ легкого ступеня до цтковитоТ втрати бажання сексу ОртопедичнИ
• системний остеопороз
• пщвищений ризик переломт, надто шийки стегновоТ кктки Ознаки, пов'язан'1 з вковим дефцитом гормону росту:
• сухкть очей
• глибок зморшки
• тонке, сухе волосся, зниження росту волосся, дифузна алопецт
• змши статури з¡ зменшенням зросту
• сухкть, зниження еластичност¡ та стоншення шюри
• зморшкуват¡ н¡гт¡
• ослаблення пам'ят та когн¡тивних функц¡й
• поган як¡сть ¡ глибина сну
Ознаки, пов'язан'1 з в'ковим дефцитом тирео/днихгормоне:
• сухе, шорстке, позбавлене блиску, рщке волосся
• одутле обличчя
• байдужий погляд
• потовщення повт
• товст губи
• суха, шорстка шкр
• збтьшення маси тта, згладжешсть силуету т¡ла
• холодн¡ кшцшки
• пов¡льн¡сть, втома зранку та шд час в¡дпочинку
• депреая
• слaбк¡ пам'ять та когжтивж функци_
Ky^bTypHoro Ta ocBiTHboro piBHa. fleaKi »¡hkm Mo»yTb ¡HTepnpeTyBaTM Ba3oMoTopHMM cMMnToM aK BiflMyrra »apy, ¡Hmi onMcyroTb Moro aK 3anaMopoMeHHa a6o ¡Hme BiflMyrra.
y nepMMeHonay3i Mo»e Bifl6yBaTMca mBMflKe 36i^bmeHHa MacM Ti.a, ^o Bifl3HaMaeTbca npM6.M3Ho y 60% »¡hok. 3a flaHMMM floc.ifl»eHHa 3flopoB'a »¡hok (Healthy Women's Study), y nepmi TpM poKM nic.a MeHonay3M Maca Ti.a 36rnbmyeTbca y cepeflHboMy Ha 2,3 Kr (y 20% BMnaflKiB - Ha 4,5 Kr i 6i.bwe), a Mepe3 8 poKiB - Ha 5,5 Kr. OflMH ¡3 MexaHi3MiB Bn.MBy craTeBMx crepo'fliB Ha »MpoBy TKaHMHy - Me npaMa pery.aMia aKTMBHocTi .¡nonpoTe''H.ina3M. EcrporeHM cTMMy.ro-roTb .¡nonpoTe''H.ina3y y »MpoBiM TKaHMHi cTeroH i ciflHMMb, fle aKTMBHicTb flaHoro ^epMeHTy BM^a, Hi» b a6floMma.bHiM fli.aHMi, npMrHiMyroTb cMHTe3 HeMpo-nenTMfly Y (Ha T.i fle^iMMTy ecTporeHiB KoHMeHTpaMiro ocTaHHboro 36mbweHo, ^o cnpMae niflBM^eHHro ane-TMTy Ta rinep^arii). KpiM Toro, bohm fliroTb 6e3noce-peflHbo Ha BeHTpoMeflia.bHy fli.aHKy rinoTa.aMyca, tmm caMMM npMrHiMyroMM aneTMT, pery.roroTb npo-flyKMiro .enTMHy 3a npMHMMnoM no3MTMBHoro 3Bo-poTHoro 3B'a3Ky, npMrHiMyroTb cMHTe3 TMpo3MHriflpo-KcM.na3M, ^o 6epe yMacrb y cMHTe3i KaTexo.aMiHiB, 36i^bmyroTb ^¡.bHicTb a2-aflpeHopeMenTopiB Ha aflM-noMMTax. I3 HacTaHHaM MeHonay3M aKTMBHicTb .¡nonpoTe''H.ina3M 3HM»yeTbca, i nepM^epMMHi aflM-noMMTM 3MeHmyroTbca y po3Mipax, to6to Bifl6yBaeTbca BiflHocHMM nepepo3nofli. »Mpy. nporecTepoH TaKo» Bn.MBae Ha »MpoBy TKaHMHy Mepe3 KoHKypeHMiro 3 mroKoKopTMKo'i'flaMM 3a 'X peMenTopM Ha aflMnoMMTax, nepemKofl»aroMM fli'' mroKoKopTMKo'ffliB Ha »MpoBy TKaHMHy y ni3Hro .roTernoBy $a3y MeHcrpya.bHoro MMK.y.
BefleHHn Ta niKyBaHHA. 2011 poKy y PMMi Bifl6yBca 13-M BcecBiTHiM KoHrpec ¡3 MeHonay3M. Ha HboMy 6y.o npeflcTaB.eHo oHoB.eHy Bepciro peKoMeHflaMiM Mi»HapoflHoro ToBapMcTBa MeHonay-3M (International Menopause Society, IMS) ¡3 3acrocy-BaHHa 3aMicHo''' ropMoHa.bHo'i' Tepani'' (3rT) y nocTMe-Honay3HMM nepiofl i crpaTeriM 36epe»eHHa 3flopoB'a y cepeflHboMy BiMi. Ha 6araTo nMTaHb ^oflo nepexofly flo MeHonay3M Ta Moro Bn.MBy Ha 3flopoB'a BiflnoBi-fleM Hapa3i HeMae. HaM6rnbm paMioHa.bHMM e ¡HflM-Biflya.bHMM niflxifl flo BefleHHa »¡hok ¡3 MeHonay3HM-mm cMMnToMaMM. OHoB.eHy Bepciro peKoMeHflaMiM IMS 6y.o npeflcTaB.eHo y MoMeHT, ko.m aTMoc^epa HaBKpyrM nMTaHHa npo 3acrocyBaHHa 3rT y nocTMeHo-nay3HMM nepiofl cra.a 3Ba»eHimoro Ta cnpMaT.MBoro nic.a oTpMMaHHa fleTa.bHMx pe3y.bTaTiB Be.MKoro floc.ifl»eHHa Women's Health Initiative (WHI) ¡3 3acro-cyBaHHa KoH'roroBaHoro ecrporeHy y MoHoTepanm a6o y KoM6iHaMi'' 3 MeflpoKcMnporecTepoHy aMeTaToM,
^o floBe.M Ba».MBicTb BiKy noMaTKy Tepani'' Ta flo6pMM npo^i.b 6e3neKM 3rT 3a yMoB 3acTocyBaHHa y »¡hok BiKoM flo 60 poKiB. I caMe Ha BiK i paHHiM noMaToK 3acTocyBaHHa 3rT 3BepTaeTbca yBara b ocTaHHix pe-KoMeHflaMiax npoBiflHMx ^axiBMiB. y Tepani'' .¡Kap-cbKMMM 3aco6aMM fl.a KynipyBaHHa MeHonay3HMx cMMnToMiB Ba».MBo BpaxoByBaTM xapaKTepMcTMKM 'x e^eKTMBHocTi Ta 6e3neKM.
iopMOHomepania. y peKoMeHflaMiax IMS nifl TepMiHoM «3aMicHa ropMoHa.bHa Tepania» po3yMi-roTb .¡KyBaHHa 3 BMKopMcraHHaM ecTporeHiB, nporecTareHiB, KoM6iHaMiM npenapaTiB, aHflporeHiB i TM6i.oHy.
BnpofloB» 6araTbox poKiB ecrporeHM bmkopmcto-ByBa.M aK flonoMi»Hy ropMoHoTepaniro 3a HaaBHocTi MeHonay3HMx cMMnToMiB. Hapa3i 'x 3acTocyBaHHa e HaM6mbw e^eKTMBHMM MeTofloM .¡KyBaHHa Ba3o-motopho''' flMc^yHKMi'' Ta yporeHiTa.bHo' aTpo^n y 6mbwocri »¡hok.
CboroflHi Mi ropMoHM B»e He peKoMeHflyroTb 3acTocoByBaTM fl.a npo^maKTMKM xpoHiMHMx cTaHiB Ta 'x ycK.aflHeHb (IXC, ¡Hcy.bT, rocrpMM KopoHapHMM cMHflpoM, Ko.opeKTa.bHMM paK), xoMa bohm e e^eK-tmbhmmm aK 3aci6 npo^i.aKTMKM ocTeonopo3y.
3acTocyBaHHa ecTporeHiB fl.a .¡KyBaHHa npM-n.MBiB floc.ifl»yBa.M y 6araTbox paHfloMi3oBaHMx KoHTpo.boBaHMx floc.ifl»eHHax. EmbwicTb ¡3 mmx floc.ifl»eHb npoBefleHo y CWA a6o Kpa'Hax 3axiflHo''' GBponM, ToMy y hmx oMiHroBa.M tm BMflM ecTporeHiB, ^o HaMMacTime BMKopMcroByroTbca y mmx Kpa'Hax, 3oKpeMa ecrpaflio. i KoH'roroBaHi ecTporeHM.
npenapaTM ecTporeHiB BMnycKaroTb y pi3HMx .¡KapcbKMx ^opMax, HaMMacTime fl.a nepopa.bHoro, TpaHcflepMa.bHoro a6o ¡HTpaBariHa.bHoro 3acTocy-BaHHa. ^¡HKaM 3i 36epe»eHoro MaTKoro ecTporeHM npM3HaMaroTb 3a cxeMoro KoM6iHoBaHoi, a6o «BpiBHo-Ba».roBa.bHo'i'» Tepani'', ko.m ecTporeH bmkopmcto-ByroTb y KoM6iHaMi'' 3 nporecTareHoM. flaHMM MeTofl 3acTocoByroTb 3 MeToro 3ano6iraHHa po3BMTKy rinep-n.a3i'' Ta paKy eHfloMeTpiro. KoM6iHoBaHy Tepaniro Mo»Ha npoBoflMTM MMK.aMM, BnpofloB» aKMx oKpeMi KoMnoHeHTM cxeMM npMMMaroTb y neBHi flHi MicaMa a6o 6e3nepepBHo, ko.m o6MflBa ropMoHM npMMMa-roTbca ^ofleHHo.
C.ifl naM'aTaTM, ^o, KpiM oMiKyBaHo''' fli'' Ha eHflo-MeTpiM, nporecTareHM Mo»yTb pi3HMTMca 3a cbo'mm mo».mbmmm HecnpMaT.MBMMM e^eKTaMM Ha MeTa-6o.i3M a6o acoMiMoBaHMM pm3mkom paKy mo.omho''' 3a.o3M (PM3) 3a yMoB noeflHaHHa 3 Tepaniero ecTpore-HaMM BnpofloB» TpMBa.oro Macy.
IcHyroTb recTareHM 3 KapflionpoTeKTopHMM e^eK-tom. 3oKpeMa, 2010-2011 poKaMM 3acTocoByBaBca cMHTeTMMHMM aHa.or npMpoflHoro nporecrepoHy
дидрогестерон, який не лише впливае на кон-центрацГю триглГцеридГв, але й знижуе рГвень за-гального холестерину у середньому на 7% за рГк, лтопротеМв низько''' щтьносп (ЛПНЩ) - на 15% \ пщвищуе вмГст лтопроте'шв високо''' щтьносп (ЛПВЩ) на 12% за рГк. Дидрогестерон входить до складу комбГнованого естроген-гестагенного препарату. 3а результатами порГвняльного аналГзу з медичною базою даних UK General Practice Research Database (n=69412), використання поеднання дидрогестерону з естрадюлом впродовж вщ дектькох мГсяцГв до декГлькох рокГв не пщвищува-ло ризик серцево-судинних захворювань (СС3) порГвняно з вГдсутнГстю 3ГТ.
ЖГнки, у яких вГдсутня матка, можуть приймати естроген без прогестагену (схема без врГвнова-ження ефектГв). Дози залежать вГд конкретного складу препарату, але у сучасних рекомендацГях пропонують застосовувати мГнГмальну ефективну дозу впродовж максимально короткого часу, необхщного для зменшення вираженосл симпто-мГв. Дози, нижчГ вГд тих, якГ застосовувалися у практицГ рашше, можуть достатньою мГрою змен-шувати симптоми та пщтримувати якГсть життя у багатьох жГнок.
Рекомендуеться також перюдично намагатися знижувати дозу або вщмшяти лГкування естрогена-ми для мшГмГзацп ймовГрностГ розвитку побГчних явищ, але щеальну схему таких заходГв наразГ не розроблено. Ефект естрогенГв зберГгаеться впродовж 1-2 рокГв пкля припинення лГкування, проте полм слабшае, про що свГдчать результати До-слГдження здоров'я медичних сестер (Nurses' Health Study, або Framingham Nurses' Health Study, 1994). КрГм того, для багатьох жГнок припинення терапГ'' естрогенами викликае певнГ труднощГ, адже може вщбуватися повторна поява симптомГв.
У цГлому причин для обов'язкових обмежень тривалосп 3ГТ немае. РГшення про продовження або припинення терапГ'' мають приймати добре шформована пацкнтка та и" лГкар залежно вщ мети лГкування та об'ективно''' оцГнки користГ та ризику на даний момент. 3ГТ слщ призначати Гндивщуаль-но та добирати з урахуванням симптомГв Г необ-хщносп профГлактики, а також ГндивГдуального та родинного анамнезу, результатГв вГдповГдних дослГджень, уподобань та очкувань жшки.
Не слГд проводити 3ГТ без чггких показань до и' застосування, тобто за вщсутносп значних симп-томГв недостатностГ естрогенГв.
Жшки, у яких спонтанна або ятрогенна менопауза настае у вГцГ до 45, а надто - до 40 рокГв, мають пщвищений ризик СС3 та остеопорозу, а
також вищий ризик розвитку афективних розладГв Г деменцГ''. £ свщчення, що тривала терапГя естрогенами, розпочата з часу настання менопаузи, може справляти кардюпротекторну дГю через пщви-щення рГвня ЛПВЩ, зниження - ЛПНЩ, посилення вазодилатацГ'', пГдвищення рГвня NO, шдукцГю генГв NO-синтетази, зменшення хронГчного запалення за рахунок зниження синтезу молекул адгезГ'' судин-ного ендотелГю 1-го типу (VCAM-1), продукци чин-ника некрозу пухлин а (ЧНП-а), зниження рГвня фГбриногену, посилення пригнГчення фГбринолГзу через зниження активносп ГнгГбГтору активатора плазмГногену 1 (РА1-1). 3ГТ може пом'якшувати симптоми менопаузи та зберГгати щГльнГсть кктково''' тканини у таких жГнок, Г и' застосування рекомендовано продовжувати щонайменше до досягнення середнього вГку настання менопаузи.
3а результатами КокранГвського мета-аналГзу рандомГзованих контрольованих дослГджень вста-новлено, що у жГнок Гз вщповщними симптомами, якГ лГкувалися рГзними препаратами естрогенГв для перорального застосування, частота припливГв знижувалася на 75% (на 2,6 епГзоду на добу). 3мен-шення тяжкостГ припливГв було дещо бтьшим у жГнок, яких лГкували за схемою з врГвноваженням ефекту естрогенГв. 3астосування естрадюлу у трансдермальнГй лГкарськГй формГ знижувало частоту припливГв на 3,2 епГзоду на добу незалежно вщ схеми лГкування - з урГвноваженням ефеклв естрогенГв або без нього. ПорГвняння ефективностГ препаратГв рГзних естрогенГв у паралельних групах (кон'югований естроген порГвнювали з перораль-ним або трансдермальним) продемонструвало зни-ження числа та тяжкостГ припливГв в уах групах без помггних розбГжностей мГж групами (табл. 3).
ПобГчнГ ефекти естрогенГв добре вивчено. У ходГ випробувань короткочасного лГкування естрогенами встановлено, що найчаспшими побГчними ефектами е болючкть молочних залоз Г матковГ кровотечГ. До Гнших належать нудота та блювота, головний бГль, змГна маси тта, запаморочення, венознГ тромбоемболГчнГ та серцево-судиннГ подГ'', шкГрнГ висипи та свербГж, холецистит Г порушення функцГ'' печшки. У жГнок, якГ приймають естрогени, вГдзначаеться «огрубГння» молочних залоз, що при-зводить до пГдвищення числа патолопчних осе-редкГв, виявлених за даними мамографГ''.
Результати рандомГзованого контрольованого дослщження «1нГцГатива в Гм'я здоров'я жГнок» (Women's Health Initiative, WHI, застосування кон'ю-гованого естрогену у монотерапГ'' або у комбГнаци з медроксипрогестерону ацетатом) продемонстру-вали, що на тлГ обох схем лГкування пщвищуеться
BnnMB MeflMKaMeHT03H0i' Tepanii' Ha KinbKicTb npwnnwBiB y »¡hok y MeHonay3i
Ta6nuu,a 3
npenapaTM
KinbKicTb npnnnMBiB Ha flo6y (cepeflHa pi3H^a; 95% fli)
KinbKicTb npwnnMBiB Ha flo6y (cepeflHa pi3H^a; 95% fli)
EcTporeHM ecTpafliofl TpaHCflepMa^bHo ecTporeH nepopa^bHo ecTporeH + nporecTareH ecTporeH (MoHoTepania) Ta6aneHTMH
AHTMflenpecaHTM SSRI/SNRI* napoKceTMH ^^yoKceTMH BeH^aKcaMMH MMTa^onpaM K^oHiflMH
l3o^^aBoHM eKcTpaKTy coi l3o^^aBoHM KoHromMHM ^yroBoi'
Ha KopMcTb npenapaTy Ha KopMcTb n^aMe6o
npuMimKa: * - SSRI - ceneKmueHi iHii6imopu 3eopomHozo 3axorneHHa cepomoHiHy, SSNI - iHii6imopu 3eopomHozo 3axorneHHa cepomoHiHy ma HopadpeHaniHy.
pM3MK rncy.bTy Ta BeHo3HMX TpoM6oeM6o.ii/i. pm3mk IXC Ta iHBa3iMHoro PM3 niflBM^eHo y «¡hok, aKi oTpM-MyBa.M .¡KyBaHHa KoH'roroBaHMM ecTporeHoM i Me-flpoKcMnporecrepoHy aMeTaToM, a.e He y tmx, xto oTpMMyBaB KoH'roroBaHMM ecTporeH y MoHoTepanii'. btopmhhmm aHa.i3 flaHMX WHI noKa3aB, ^o fl.a «¡hok, aKi po3noMMHaroTb ropMoHoTepaniro BnpofloB« 10 poKiB ¡3 Macy HacTaHHa MeHonay3M, pM3MK po3BMTKy IXC e MeHmMM nopiBHaHo 3 tmmm, xto po3noMaB .¡KyBaHHa ni3Hime. EcTporeHM He c.ifl npM3HaMaTM «¡HKaM ¡3 CC3, HaaBHicrro b aHaMHe3i TpoM6oeM-6o.iMHMX nofliM, ¡3 paKoM mo.omhoT 3a.o3M a6o MaTKM Ta 3axBoproBaHHaMM neMiHKM.
y HeBe.MKiM KmbKocri floc.ifl«eHb nporecTareHiB a6o nporecTepoHy onMcaHo e^eKTMBHicrb MoHoTepanii' flaHMMM npenapaTaMM ^oflo npMn.MBiB, a.e Mi pe3y.bTaTM e cynepeM.MBMMM Ta He ocraToMHMMM. £ noBifloM.eHHa npo pe3y.bTaTM nopiBHaHHa BMKopM-cTaHHa KoM6iHaMii/i TecTocTepoHy Ta ecrporeHy 3 MoHoTepaniero ecTporeHoM. B oflHoMy BMnpo6yBaHHi He 6y.o BMaB.eHo «oflHMX po36i«Hocrei/i fl.a mmx cxeM BiflHocHo Ta«KocTi npMn.MBiB. 3a pe3y.bTaTaMM oMiHKM e^eKTy Ti6o.oHy, cMHTeTMMHoro crepoi'fly 3 nporecTareHHMM, aHflporeHHMM Ta ecrporeHHMM e^eKTaMM, 6y.o BMaB^eHo 3HM«eHHa BMpa«eHocTi npMn.MBiB i 3MeHmeHHa cyMM 6a.iB 3a WKa.oro Kyn-
nepMaHa, a.e pe3y.bTaTM ¡hwmx floc.ifl«eHb He niflTBepflM.M mmx flaHMX. Hai/rnacrimMMM no6iMHMMM e^eKTaMM Ti6o.oHy e MaTKoBi KpoBoTeMi, 6mb y pi3HMX fli.aHKax Ti.a, y ToMy MMc.i ro.oBHMi/i, 36i.bweHHa MacM Tma.
^¡HKaM, aKi npMi/iMaroTb 3TT, c.ifl He MeHme Bifl 1 pa3y Ha piK o6cTe«yBaTMcb y rrneKo.ora 3 o6roBo-peHHaM cnoco6y «MTTa Ta po3po6Koro cTpaTerii' npo-^i.aKTMKM a6o noM'aKmeHHa nepe6iry xpoHiMHMX 3axBoproBaHb, a TaKo« KoHcy.bTyBaTMca ¡3 cyMi«-hmmm ^axiBMaMM 3a Heo6xiflHocri. noKa3aHb flo Macrimoro MaMorpa^iMHoro o6cre«eHHa a6o cKpM-HiHroBoro aHa.i3y Ma3KiB ¡3 wmi/ikm MaTKM Ha flaHMi/i Mac HeMae.
HeeopMOHanbHi 3aco6u. no6oroBaHHa ^oflo no-6iMHMX e^eKTiB ecTporeHiB, aKi bmhmk^m Ha niflcTaBi pe3y.bTaTiB floc.ifl«eHHa WHI, ony6.iKoBaHMX 2002 poKy, cra.M npMMMHoro niflBM^eHHa yBarM flo Herop-MoHa.bHMX 3aco6iB 3MeHmeHHa BMpa«eHocTi cMMnToMiB MeHonay3M. flo mmx 3aco6iB Ha.e«aTb TaMoKcM-^eH, aHa.or y-aMiHoMacaHoi' kmcotm ra6aneHTMH, ce.eKTMBHi ¡Hri6iTopM 3BopoTHoro 3axon.eHHa ce-poToHiHy (selective serotonin reuptake inhibitor -SSRI) aHTMflenpecaHTM napoKceTMH, ^.yoKceTMH, MMTa.onpaM, Bepa.inpMfl, MoK.o6eMifl, ¡Hri6iTop 3Bo-poTHoro 3axon.eHHa cepoToHiHy Ta HopeniHe^pMHy
(serotonin norepinephrine reuptake inhibitor - SNRI) венлафаксин, сертралГн, агонГст центральних а-адренерпчних рецепторГв клонГдин (клонГтидин), метилдопа, балергал петард (табл. 4).
Узгоджених доказГв ефективностГ допомГжних препаратГв у зниженнГ тяжкостГ та частоти припли-вГв або ычно''' пГтливостГ немае. 3а даними коротко-часних випробувань, селективнГ ГнгГбГтори зворот-ного захоплення серотоншу та норадреналГну, а також габапентин ефективно зменшують частоту вазомоторних проявГв. £ припущення, що припли-ви пов'язано з надмГрним навантаженням сайтГв серотонГнових рецепторГв у ппоталамуа, якГ потГм блокуються SSRI та SNRI. Для деяких жшок лкування наявно''' у них депресГ'' може пщвищити стерпнГсть припливГв. КлонГдин може зменшувати вираженкть припливГв через зниження реактивносп перифе-ричних судин.
Засоби л'1кування, що не входять до призна-чень л'1каря. 1нтерпретацГя результатГв дослщження
застосування засобГв лГкування, що не входять до лГкарських призначень, часто ускладнюеться роз-ма'ттям компонентГв Г використовуваних доз. По-бГчнГ ефекти, надто вГддаленГ, вивчено не наспльки добре, як такГ рецептурних препаратГв.
ТакГ назви, як «бющентичнЬ або «природнГ» гор-мони, та 'х реклама не мають наукових пщстав. Так званГ «природнГ», але синтезованГ людиною гормо-ни можуть мктитись у «бГоГдентичних» препаратах у комбшацГях Г дозах, якГ нГколи не вивчались у публГчних обфунтованих клГнГчних дослГдженнях. ЕстрадГол, естрон або естрюл звичайно отримують Гз рослинного ямсу, Г вони мають бути Гдентичними естрогенам яечникГв. ДанГ про ефективнГсть та без-пеку тривало''' терапГ'' будь-яким Гз цих препаратГв вГдсутнГ, Г ризик, пов'язаний з 'х застосуванням, також невщомий.
ФГтоестрогени е сполуками рослинного поход-ження, що можуть зв'язуватися з естрогеновими рецепторами та проявляти слабку естрогенну або
Таблиця4
Негормональш засоби для л1кування вазомоторних симптом1в у менопауз!
Зааб Доза, мг/добу Ефективнкть, % Виб1рков1 потенц1йн1 поб1чн1 ефекти
Габепентин 100-200 х 3 рази на добу ПолГпшення на 17-30% СонливГсть, втомлюванГсть, нудота, блювота, запаморочення
SSRI/SNRI
Пароксетин 10-20 Г 12,5-25 контрольованого вивтьнення Полтшення на 25-30% Головний бть, нудота, сонливГсть, безсоння
Флуоксетин 20-30 Полтшення на 25% Нудота та сухГсть у ротГ
Циталопрам 20-30 Полтшення Нудота та сухГсть у ротГ
СертралГн 50-100 Полтшення Головний бть, нудота, сонливГсть, сухГсть у ротГ та запаморочення
Венлафаксин 37,5-150 пролонгованого вивтьнення Полтшення на 10-35% СухГсть у ротГ, нудота, зниження апетиту, закрепи Г безсоння
ВералГприд 100 Полтшення на 45% МастодинГя та галакторея
МоклобемГд 150-300 Повщомлень немае СонливГсть
Агошсти центральних а-адренорецептор1в
КлонГтидин ВнутрГшньо (0,025-0,075) 2 рази на добу. Трансдермально 0,1 ПолГпшення на 13-26% СухГсть у ротГ, нудота, закрепи, безсоння, сонливГсть, подразнення шкГри за трансдермального застосування
Метилдопа 375-1125 Полтшення СухГсть у ротГ, нудота та втомлювашсть
Белергал ретард По 1 таблетцГ 2 рази на добу (0,6 ерготамшу 40 фенобарбГталу, 0,2 лГвообертаючих алкало'дГв) РГзниця вГдсутня СухГсть у ротГ, запаморочення, сонливГсть
антиестрогенну активнкть. У плацебоконтрольова-них дослщженнях застосування ¡зофлавонощт екстракту со''', що м¡стять переважно да'дзеГн, генктеш та 'X глюкокон'югати, в¡дзначено змшаний ефект на припливи. Лише деяк досл¡дження засв¡дчили сприятливий вплив со''' на частоту та вираженкть припливт. 1зофлавоно'''ди конюшини лугово''', що мктять генктеш, да''дзе''н, формононе-тин ¡ б¡оканин, у плацебоконтрольованих дослщ-женнях не впливали на частоту та тяжккть, при-плив¡в. Ф¡тоестрогени хмелю та льону у вигляд¡ екстракту або форм для мкцевого застосування також не продемонстрували позитивного ефекту. Китайськ трави, олт енотери (Oenothera), фос-фол¡п¡дн¡ л¡посоми та екстракт кв^кового пилку також ув¡йшли до цього перелку.
Кл¡н¡цистам сл¡д оркнтуватися на в¡рог¡дн¡ дже-рела для отримання ¡нформацп щодо потенц¡йних корист або шкоди окремих засоб¡в (зокрема, таку ¡нформафю надае Управл¡ння з харчових добавок при Нацюнальних ¡нститутах здоров'я США). Так, наприклад, ¡з тривалим застосуванням «бющен-тичних» гормональних засобт, що м¡стять естроге-ни, може бути пов'язано розвиток патологи ендометрю Препарат ¡з клопогона китицепод^но-го (цим¡цифуга - Cimicifuga racemosa) е рослинним засобом ¡з можливим естрогенним ефектом. Вщомо, що вш не знижуе частоти приплив¡в, але асоцюеться з ураженням печ¡нки.
Остеопатичн мантуляцП', рефлексотерап¡я, акупунктура, магытотерапт та вправи з аероб¡ки не справляють жодного позитивного ефекту щодо л^ування припливгё пор¡вняно з плацебо.
Тератя cuMnmoMie, не пов'язаних ¡з вазомоторными порушеннями. Л^ування включае мо-дифшащю способу життя (соц^лвацт, ф¡зична та розумова активн¡сть) ¡ медикаментозну терап¡ю. Основн¡ рекомендацП':
• боротьба з ожиршням (профiлактика сташв, пов'язаних ¡з синдромом ¡нсулшорезистент-носп, цукровим д¡абетом 2-го типу);
• дотримання принцитв здорового харчування (декшька порц¡й овоч¡в ¡ фрукт¡в на день, вжи-вання харчово''' клтковини, риби дв¡ч¡ на тиж-день, обмеження вживання жирт, сол¡, добова порцт алкоголю мае не перевищувати 20 г для жшок);
• вщмова вiд курiння тютюну;
• регулярна фiзична активнiсть.
Регулярна фвична активн¡сть знижуе р¡вень кардюваскулярно''' та загально''' смертност¡. У фвич-но активних жшок л¡пшими е обмш речовин, ко-ординац¡я, м'язовий тонус, когштивш функцп та
як¡сть життя, а кард^льы поди, ¡нсульти, переломи, РМЗ ¡ рак товсто''' кишки трапляються значно рщше. Користь вщ ф¡зичних вправ суттево перевищуе 'х ¡мов¡рн¡ несприятлив¡ насл¡дки. Натом¡сть надм^на активн¡сть може завдати шкоди.
Остеопороз. Метою л¡кування остеопорозу е запобкання переломам. Для добору терапй слщ виходити з¡ сп¡вв¡дношення ефективност¡, ризикт (безпеки) та вартост¡. Врахування стввщношення варт¡сть/ефективн¡сть мае сенс для жшок ¡з пщви-щеним ризиком переломт. Пор¡г в¡дносного ризи-ку переломт е специф¡чним для окремих кра'н ¡ залежить в¡д системи охорони здоров'я. Порк втру-чання для призначення терапй' може Грунтуватися на 10-ртнш ¡мов¡рност¡ перелом¡в. Гормональна mераniя
ЗГТ е ефективною у профшактиц втрати ккт-ково''' тканини, пов'язано''' з настанням менопаузи або вторинною аменореею. Вона знижуе частоту вах переломк, пов'язаних з остеопорозом, у т.ч. переломт хребцк ¡ стегново'' к¡тки, нав¡ть у популяцп жшок без високого ризику переломк.
ЗГТ можна розглядати як один ¡з видк терапй' першого ряду для профшактики та л¡кування остеопорозу у жшок у постменопауз^ молодших за 60 рокк, ¡з високим ризиком переломк.
Доведено, що захисна дт ЗГТ на м¡неральну щшьнкть кктково''' тканини втрачаеться ¡з неперед-бачуваною швидк¡стю п¡сля припинення терапй', хоча певний ступшь захисту вщ перелом¡в може ¡ збер¡гатися. Пацкнткам групи високого ризику перелом¡в може знадобитися додаткове лкування препаратами з доведеними властивостями збере-ження кктково''' тканини.
За умов продовження ЗГТ у жшок пкля 60 рокк лише з метою проф¡лактики переломк сл¡д врахо-вувати можлив¡ побты ефекти, як¡ можуть розвину-тися на ™ певних доз ¡ схем ЗГТ, ¡ розглядати можливост застосування ¡нших, перев¡рених ме-тодк л¡кування.
Розпочинати ЗГТ п¡сля 60 рокк лише з метою попередження переломк не рекомендуеться! Негормональна mераniя КальцЮ i eimaMiH D:
• рекомендоване щоденне вживання кальцiю з 'жею для ж¡нок у постменопауз¡ складае 10001200 мг; добавки, що мктять кальцш у ктькосп, яка перевищуе рекомендоване вживання (за-гальне вживання), можуть несприятливо впли-вати на ССС;
• рекомендоване вживання в^амшу D з Тжею у постменопаузний перюд складае 800-1000 Мод; бioфocфoнamu:
• бiофосфонати е потужними шпбггорами резорбцй' ккток ¡ знижують швидккть ремоде-лювання ккток ¡з доведеною ефективнктю у профтактищ перелом\в хребц\в \ стегново''' к\стки;
• бюфосфонати справляють сприятливу дiю на тл\ деяких онколог\чних захворювань \ пере-шкоджають метастазуванню РМЗ у к\сткову тканину.
Шмра, хрящова тканина та ¡нш1 сполучш тка-нини. ЗГТ сприятливо впливае на стан сполучно''' тканини, шк\ри, суглоб\в \ м\жхребцевих диск\в.
Шшра, сонна артеря та м1жхребцев1 диски. Естрогени позитивно впливають на метабол\зм сполучно''' тканини в усьому орган\зм\. П\сля мено-паузи у дерм\ в\дбуваеться втрата сполучно''' тканини, темпи яко''' на тл\ застосування естроген\в у деяких випадках значно упов\льнюються. Под\бн\ зм\ни сполучно''' тканини в\дбуваються \ у ст\нках артер\й, стоншуються \ м\жхребцев\ диски. Терап\я естроге-нами може запоб\гти цьому процесов\.
Суглобов!хрящ1. Виражене переважання пол\ар-тикулярного остеоартриту та, зокрема, зб\льшення частоти розвитку остеоартриту у ж\нок п\сля мено-паузи св\дчить про важлив\сть ж\ночих статевих гормон\в для гомеостазу хрящ\в. Вчасний початок терапп естрогенами / селективними модуляторами естрогенових рецептор\в може запоб\гти втрат\ кктково''' та хрящово''' тканини, що супроводжуе менопаузу, через прям\ та опосередкован\ меха-н\зми.
Можлив1 серйозш небажаш ефекти ЗГТ. До-
сл\дження ризик\в, пов'язаних ¡з застосуванням гормон\в у постменопауз\, фокусувалися переваж-но на РМЗ та раку ендометр\ю, венозн\й тромбо-емболп (легенев\й або тромбоз\ глибоких вен), ¡нсульт\ та коронарних захворюваннях.
Серцево-судинна система. Менопаузу можна вважати чинником ризику розвитку 1ХС у ж\нок через потенц\йний вплив згасання функц\'' яечни-к\в на стан ССС, артер\альний тиск (АТ) \ р\зн\ метабол\чн\ параметри (толерантн\сть до глюкози, л\п\дний проф\ль). ССЗ е основною причиною захворюваност\ та смерт\ ж\нок у пер\од менопаузи. Стратег\я проф\лактики (кр\м контролю харчування та в\дмови в\д кур\ння) мае бути спрямованою на контроль АТ, маси т\ла, метабол\зму глюкози та л\п\д\в. Стенокард\я у ж\нок част\ше переб\гае без обструкцп коронарних артер\й, але у раз\ ¡нфаркту прогноз для ж\нок е значно г\ршим, н\ж для чо-лов\к\в.
Гормональна терап1я у постменопауз'! та 1БС. Б\льш\сть результат\в передкл\н\чних та обсер-
вац\йних досл\джень п\дтверджують користь ЗГТ у зниженн\ ризику розвитку 1ХС, адже естрогени сприятливо впливають на р\зн\ метабол\чн\ чинни-ки ризику 1ХС. Встановлено також, що ¡з застосуванням ЗГТ пов'язано зниження ризику розвитку цукрового дебету 2-го типу.
Результати масштабних рандом^ованих та обсервацшних дослщжень св¡дчать про важливу роль вку у вир¡шенн¡ питання про початок застосування ЗГТ. £ докази, що терапт естрогенами може справляти кардюпротекторну д^, якщо и розпоча-ти у пре- або перименопауз¡ та продовжувати про-тягом тривалого часу (концепцт «в¡кна терапевтич-них можливостей»).
У ж¡нок в¡ком до 60 рокт, у яких симптоми менопаузи з'явилися нещодавно та немае ознак ССЗ, початок ЗГТ не викликае раных несприятливих наслщмв ¡ може знизити захворюванкть ¡ смертн¡сть в¡д 1ХС. Р¡шення про продовження ЗГТ у таких жшок мае прийматися на п¡дстав¡ загально''' оц¡нки ств-в¡дношення користь/ризик.
Сприятливу д^ ЗГТ на коронарн¡ судини вщзначено лише у тих жшок, у яких менопауза роз-почалася менше ыж 10 рок¡в тому. Початок ЗГТ у вщ понад 60 роюв, а також у жшок ¡з тривал¡стю менопаузи понад 10 роюв може зб¡льшувати ризик розвитку кардюваскулярних захворювань пере-важно у перш¡ 2 роки застосування. Тому проводи-ти ЗГТ у в¡ц¡ понад 60 рок¡в виключно з метою первинно''' проф¡лактики 1ХС не рекомендовано!
У рутинн¡й практик не рекомендовано розпо-чинати ЗГТ у жшок похилого вку з 1ХС, як¡ прийма-ють кардюпрепарати за стандартними терапевтич-ними схемами.
Вплив ЗГТ на ¡нсульт. Ризик розвитку ¡нсульту корелюе з вком - в оаб в¡ком до 60 рокт в¡н виникае зрщка. ЗГТ може зб¡льшувати цей ризик, надто пкля 60 рок¡в.
Пкля настання менопаузи не в¡дзначаеться значних змш ризику ¡нсульту залежно вщ в¡ку або часу настання менопаузи.
Застосування трансдермальних низькодозова-них препарата не п¡двищуе ризику ¡нсульту. Дан про безпеку, отриман¡ у дослщженнях застосування низьких ¡ наднизьких доз естрогент ¡ прогестаген¡в, викликають над^ та св¡дчать про незначну ктьккть небажаних ефект¡в.
За результатами единого, належним чином спланованого кл¡н¡чного дослщження за участю ж¡нок у постменопауз¡ з наявн¡стю в анамнез¡ ¡шемтного ¡нсульту або транзиторно''' ¡шемтноТ атаки, тератю естрогенами не сл¡д застосовувати для вторинно''' проф¡лактики ¡нсульту.
Вплив ЗГТ на систему зс'дання кровп
• венозна тромбоемболiя - одне з основних неба-жаних явищ на ™ застосування перорально''' ЗГТ ¡ селективних модулятор¡в естрогенових рецепторк;
• ризик серйозних венозних тромбоемболiчних ускладнень, пов'язаний ¡з застосуванням ЗТГ, пщвищуеться з в¡ком (хоча е мшмальним для ж¡нок групи низького ризику вком до 60 рокк), а також за наявносп ожир¡ння та тромбофшп;
• ризик венозноТ тромбоемболГТ зростае зi збкь-шенням дози естрогену та е вищим у перш¡ роки терапй';
• застосування 17ß-естрадiолу (але не етиншест-рад¡олу) у р¡зних лкарських формах, не призна-чених для перорального приймання (транс-дермальн¡ препарати), може мати переваги за наявносп пщвищеного ризику венозно''' тром-боемболп завдяки в¡дсутност¡ ефекту первин-ного проходження препарату крвь печ¡нку;
• тип прогестагену може впливати на ризик роз-витку тромбоемболп.
Онколопчш ризики
ЗГТ i рак молочноУ залози. Частота РМЗ у рв-них кра'нах вар¡юе. Ступ¡нь зв'язку мм застосуванням ЗГТ у постменопауз¡ та розвитком РМЗ залишаеться суперечливим питанням.
Результати рандомвованого контрольованого досл¡дження WHI показали, що у груп ¡з застосуванням естрогенк ¡з прогестинами пщвищувалася частота РМЗ у середньому пкля 5,6 року спостере-ження, проте пкля поправки на ¡нш¡ чинники ця величина виявилася статистично незначущою. Результати даного дослщження не виявили пщви-щення ризику розвитку РМЗ впродовж 5-7 рокк вщ початку лкування у пацкнток, як вперше вдалися до ЗГТ. Проте бкьшкть учасниць цього досл¡дження мали надм^ну масу т¡ла або ожиршня, що могло вплинути на вихщний р¡вень ризику розвитку РМЗ.
Нараз¡ все ще бракуе даних для оцшки мож-ливо''' р¡зниц¡ у частой РМЗ залежно в¡д рвних тип¡в, доз ¡ шлях¡в введення естрогенк, природного прогестерону, синтетичних прогестагенк або андроген¡в. Тим не менше, за даними масштабних европейських спостережних дослщжень можна припустити, що рвниця у ризику для монотерапп естрогенами та комбшовано''' естроген-прогеста-генно''' терапй' в¡дзначаеться лише у випадку вико-ристання певних категор¡й прогестагенк, а не похщних природного прогестерону.
Застосування мкронвованого прогестерону або дигщропрогестерону у поеднанн¡ з перораль-ним або трансдермальним естрадклом мае лкший
проф¡ль щодо ризику розвитку РМЗ поркняно ¡з синтетичними прогестагенами щонайменше впродовж 5 рокк. Проте глибоких клштних досл¡джень у цьому напрямку дос не проводилось.
Ризик розвитку РМЗ рвко знижуеться пкля при-пинення ЗГТ, ¡ через 5 рокк вш може не перевищу-вати такий для жшок, яю не застосовували ЗГТ. Цкаво, що одночасне р¡зке скорочення застосування ЗГТ ¡ незначне зниження частоти РМЗ, отримане за результатами дослщження WHI, у деяких пвыших дослщженнях розглядалося як доказ канцероген-них властивостей естрогенк. Натомкть нещодавно отримаы даы св¡дчать про пщвищення частоти розвитку РМЗ на ^ стаб¡л¡зац¡''' к¡лькост¡ пац¡енток, як¡ застосовують ЗГТ. Це дае пщстави припустити, що ЗГТ скорее може сприяти прогресуванню вже наявно''' пухлини молочно''' залози, н¡ж спричинюва-ти розвиток раку.
Ймов^не п¡двищення ризику РМЗ внаслщок дй' ЗГТ е невеликим (менше вщ 0,1% на рк, або менше в¡д 1 випадку 1000 жшок за рк застосування) ¡ мен-шим, н¡ж пщвищений ризик РМЗ, обумовлений в¡домими чинниками, такими як постменопаузне ожиршня, пщвищене вживання алкоголю, знижена фвична активнкть.
До чинник¡в, на як¡ неможливо вплинути, належать родинний анамнез, пщвищена мамо-граф¡чна щ¡льн¡сть грудей, атипова пперплазт проток. Ут¡м, сл¡д пам'ятати, що пщвищення щтьносп тканини залози на мамограм¡ внасл¡док застосування комбшовано''' естроген-прогеста-генно''' терапй' може ускладнювати дкгностичну ¡нтерпретац¡ю зн¡мка.
П¡двищений ризик РМЗ, що його вщзначають на ^ застосування ЗГТ, можна дещо знизити шляхом добору терапй' з меншим ¡ндивщуальним вихщним ризиком ¡ надання ¡нформацй' щодо проф¡лактичних заходк, спрямованих на п¡дтримання здорового способу життя.
ЗГТ i ендометрш:
• монотерапiя естрогенами супроводжуеться п¡двищенням ризику розвитку пперплазп та раку ендометр¡ю, який залежить вщ дози та тривалост¡ терапй', ¡ цей п¡двищений ризик зберкаеться впродовж багатьох рок¡в п¡сля припинення лкування;
• прогестагени запобiгають пролiферацiТ ендо-метр¡ю, спричинен¡й естрогенами, тому пацкнткам з¡ збереженою маткою слщ додатково приймати прогестагени;
• для захисту ендометрю необхщно застосовува-ти прогестаген у в¡дпов¡дн¡й доз¡ впродовж щонайменше 12 ¡з 30 днк;
• безперервний режим комбшовано'Г терапп (естрогенами з прогестагенами) асоц¡юеться з нижчим ризиком розвитку пперплазп та раку ендометрю пор¡вняно з таким для популяци без л¡кування;
• новi режими (схеми) терапп iз застосуванням низьких доз естроген¡в ¡ прогестагену спричи-нюють меншу стимуля^ю ендометр¡ю та менше кровотеч;
• низку переваг може мати внутршньоматкове застосування препарата;
• застосування ЗГТ зазвичай не рекомендуеться пкля лкування раку ендометрт, хоча даних нараз¡ бракуе;
• ожиршня пiдвищуе ризик розвитку патологи ендометрт.
ЗГТ! рак яечнишв. Дослщження ШИ! - едине рандом^оване кл¡н¡чне досл¡дження, у якому вивчали ризик розвитку раку яечникт на ™ ЗГТ. У жшок, як отримували комб¡новану ЗГТ, не спо-стер¡галося значного п¡двищення цього ризику. У цтому тривала монотерапт естрогенами може бути пов'язаною з незначним вщносним ризиком розвитку раку яечникт, що складае 0,7 випадку на 1000 жшок за 5 рокт застосування, у той час як на ™ застосування комбшацп естроген+проге-стаген ризик е значно нижчим або взагал¡ вщ-сутнш.
ЗГТ! колоректальнийрак. Результати бтьшо-ст¡ проведених обсервац¡йних дослщжень показали зниження ризику розвитку колоректального раку у жшок на ™ застосування лише перорально''' ЗГТ (як монотерапп естрогенами, так ¡ у комбшацп з прогестагенами). Застосування ЗГТ зберкае спри-ятливий ефект впродовж 4 рокт п¡сля припинення терапп.
ЗГТ ! рак шийки матки. Тривал¡ когортн¡ досл¡дження показали вщсутнкть п¡двищеного ризику розвитку раку шийки матки на ™ ЗГТ. У дослщжены ШИ! на ™ ЗГТ п¡двищення ризику цк'Г патологи також не вщзначено.
Урог'шеколог'я. Таю симптоми, як сухкть ¡ болючкть п¡хви, диспареун¡я, част¡ сечовид¡лення та/або позиви до сечовипускання, н¡ктур¡я, е надто розповсюдженими у жшок у постменопаузк Роз-повсюджен¡сть нетримання сеч¡ з в¡ком збть-шуеться. У цтому 25% жшок скаржаться на нетримання сечь з них 7% вважають його значним. Половина жшок скаржаться не нетримання сеч¡ пщ час стресу, 11% - на ¡мперативне нетримання та 36% - на змшане.
Основн1 л1кувальн1 рекомендации
• Естрогени не справляють швидкого та суттевого
сприятливого ефекту на частоту сечовипускання та випадмв нетримання сечк Часто необ-хщною е тривала терапт, оскшьки симптоми можуть в¡дновлюватися п¡сля припинення л^вання. Системних ризик¡в на ™ м¡сцевого застосування естроген¡в ¡з низьким потенщалом ¡ в низьких дозах не визначено.
• Для жiнок у постменопаузi з гiперактивнiстю сечового м^ра п¡сля зм¡ни способу життя та ретреншгу сечового м¡хура терап¡ею першо''' лши е антимускаринов¡ препарати у поеднанш з м¡сцевим застосуванням естрогент.
• Для всiх жiнок, як скаржаться на стресове нетримання сеч^ насамперед буде корисним тренування м'язт тазового дна. Антидепресант дулоксетин може синерпчно д¡яти з консервативною терапкю. Проте багато ж¡нок потребу-ють х¡рург¡чного л¡кування, ¡ найчаспше з ц¡ею метою застосовуються ретролобкова та транс-обтураторна петл¡.
• Жшкам зi стресовим нетриманням сечi системна терап¡я естрогенами не рекомендуеться.
• Тиболон сприяе пщвищенню статевого потягу та активность
Постменопаузна вапнальна атроф1я. Вап-нальна атрофт стае кл¡н¡чно вираженою через 4-5 рокт по настанню менопаузи, ¡ об'ективн¡ зм¡ни, як ¡ суб'ективн скарги, в¡дзначаються у 25-50% уах ж¡нок у постменопaуз¡. Сл¡д щонайраныше виявля-ти постменопаузну вaг¡нaльну атрофт та призна-чати в¡дпов¡дне л^ування на рaнн¡й стадп, перед формуванням необоротних змш. Л¡кувaння по-тр^но продовжувати для збереження позитивного ефекту. Системна ЗГТ та естрогени для мкцевого застосування мають здатнкть перетворювати атро-ф¡чн¡ зм¡ни сечостатево''' системи, обумовлен недо-стaтн¡стю естроген¡в, Т п¡дтримувaти слизову п¡хви у вщповщному до в¡ку здоровому стaн¡.
У дослщженнях пероральних та ¡нтравагшаль-них форм естрогешв встановлено позитивний вплив саме останшх щодо сухост¡ тхви та диспареунп. Ефективними е ус препарати для м¡сцевого застосування, ¡ виб¡р методу л¡кувaння звичайно залежить вщ уподобань пaц¡ентки. За наявност вaг¡нaльних симптом¡в у зменшенн¡ сухост п¡хви, вирaженост¡ диспареунп, ознак атрофи слизово''', у пол¡пшенн¡ ¡ндексу дозр^ання слизово''' та зниженн¡ рН подину ефективн¡сть про-являють вaг¡нaльне ктьце з естрaд¡олом, естрaд¡ол у таблетках ¡ вaг¡нaльний крем ¡з кон'югованим естрогеном.
Дан щодо застосування вaг¡нaльних естрогеыв у ж¡нок ¡з г¡неколог¡чними видами гормонозалеж-
ного раку обмежено, а отже, у 'х застосуванн¡ сл¡д проявляти обережнкть.
У ц¡лому ЗГТ залишаеться найефектившшим засобом за наявност¡ вазомоторних симптомт ¡ атрофп орган¡в сечостатево''' системи. ЗГТ може позитивно впливати й на ¡нш¡ обумовлен¡ менопаузою порушення, таю як бшь у суглобах ¡ м'язах, перепади настрою, порушення сну, статева дис-функцт (у т.ч. зниження л¡б¡до). Також вщзначено и позитивний вплив на яккть життя.
ВИСНОВКИ
ЗГТ у постменопауз¡ е частиною загально''' стратеги ведення цю категорп пац¡енток. Необхщно обов'язково оц¡нювати користь ¡ ризики и застосу-вання, що можуть значно р¡знитися у кожному окремому випадку. Важливо, що проведен остан-н¡ми десятир¡ччями досл¡дження допомогли вста-новити, що ризики можна звести до мшмуму, а користь - до максимуму, обравши оптимальну схему лкування в оптимальний час.
Безпечнкть ЗГТ значною м^ою залежить вщ в¡ку. Здоров¡ ж¡нки вком до 60 рок¡в не мають над-то турбуватися про профшь безпеки ЗГТ. Результати нещодавн¡х дослщжень ¡ повторний анал¡з результат¡в минулих дослщжень ¡з урахуванням в¡ку пацкнток показали, що у б¡льшост¡ випадюв потенц¡йн¡ сприятлив¡ ефекти ЗГТ е численними, а ризики, навпаки, незначними, якщо тератю розпо-чато протягом кшькох рок¡в п¡сля початку мено-паузи.
Щодо тривалост¡ застосування ЗГТ, то жшки можуть отримувати и доти, доки вона справляе сприятливий вплив на симптоми. Причому па-цкнтки мають бути пошформованими про ризики, пов'язан з 'х схемою лкування, та ризики, пов'язан¡ з типовими обставинами. Вони можуть намагатися припинити лкування кожш дек¡лька рок¡в, але у деяких жшок симптоми менопаузи тривають багато рокт, ¡ цих жшок необхщно лкувати найменшими дозами препарат^.
Л1ТЕРАТУРА
1. Подзолкова Н.М. Гормональная контрацепция: вопросы безопасности и переносимости // РМЖ. - Специальный номер. Мать и дитя. Акушерство и гинекология. Педиатрия. - 2009. - № 1. - С. 5-10.
2. Татарчук Т.Ф., Ефименко O.A., Исламова А.О. Менопауза: новый взгляд на старую проблему // Репродуктивная эндокринология. - 2013. - № 1(9). -С. 7-12.
3. Татарчук Т.Ф., Ефименко O.A. Современный взгляд на заместительную гормональную терапию //
Дата надходження до редакцИ 15.12.2013 р.
Репродуктивная эндокринология. - 2012. - № 2(4). -С. 34-38.
4. Gold E.B., Lasley B., Crawford S.L. et al. Relation of Daily Urinary Hormone Patterns to Vasomotor Symptoms in a Racially/Ethnically Diverse Sample of Midlife Women: Study of Women's Health Across the Nation // Reproductive Sciences. - 2007. - Vol. 14(8). -P. 786-797.
5. Grodstein F., Stampfer M.J., Manson J.E. et al. Post menopausal estrogen and progestin use and the risk of cardiovascular disease // New England Journal of Medicine. - 1996. - Vol. 335. - Р. 453-461.
6. Harlow S.D., Gass M., Hall J.E. et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2012.
- Vol. 97 (4). - Р. 1159-1168.
7. Nelson D.B., Sammel M.D., Freeman E.W. et al. Predicting participation in prospective studies of ovarian aging // Menopause. - 2004. - Vol. 11(5). - P. 543-548.
8. Nelson H.D. Menopause // Lancet. - 2008. - Vol. 371. -P. 760-770 [пер. с англ. яз. по: Therapia. - 2008. -Vol. 5 (26). - C. 9-20].
9. Smeets-Goevaers C.G., Lesusink G.L., Papapoulos S.E. et al. The prevalence of low bone mineral density in Dutch perimenopausal women: the Eindhoven perime-nopausal osteoporosis study // Osteoporos Int. - 1998.
- Vol. 8 (5). - P. 404-409.
10. Sturdee D.W., Pines A. Update IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for medlife health // Climacteric. - 2011. -Vol. 14. - P. 302-320.
11. Randolph J.FJr., Zheng H., Sowers M.F.R. et al. Change in Follicle-Stimulating Hormone and Estradiol Across the Menopausal Transition: Effect of Age at the Final Menstrual Period // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2011.
- Vol. 96 (3). - P. 746-754.
РЕЗЮМЕ
Менопауза: современные представления о безопасности и эффективности лечения МЛ. Кирилюк
В лекции представлены данные о патогенезе, клинике и современном лечении менопаузного синдрома. Рассмотрены вопросы безопасности заместительной гормональной терапии. Ключевые слова: менопауза, лечение.
SUMMARY Menopause: modern concepts of safety and effectiveness of treatment M. Kirilyuk
In lectures presented data on pathogenesis, clinical manifestations and current treatment of menopausal syndrome. Questions of safety of hormone replacement therapy are being discussed. Key words: menopause, treatment.
