CC BY
16
УДК 616.5-007.23-053.9
Г| • • •
ЗМ1НИ шюри в Ж1НОК з постоварюектом1чним синдромом: деяю аспекти патогенезу
Мазорчук Н.Б.
Вшнщький Национальный медичний университет гм. М.1. Шрогова
ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ У ЖЕНЩИН С ПОСТ-ОВАРИОЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ: НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА Мазорчук Н.Б.
Рассмотрены вопросы патогенеза изменений кожи, происходящих у женщин с постовариоэктомическим синдромом.
SKIN DISORDERS IN WOMEN WITH POST-OVARIOECTOMIC SYNDROME: SOME ASPECTS OF PATHOGENESIS Mazorchuk N.B.
Modern data on pathogenetic aspects of skin disorders in women with postovarioectomic syndrome have been presented.
Кшьюсть жшок репродуктивного та пременопаузального в^, яким з "пе! чи шшо'1 причини було видалено яечни-ки, невпинно зростае як за кордоном, так i в Украшу Причиною цього е як зростання кшькосп запально-деструктивних та пух-линних захворювань придатюв матки, так i тдвищення якост !х дiагностики. Хiрурriч-не лшування е одним з головних методiв не лише у цих хворих, але й у жшок з добро-якюними пухлинами яечниюв та матки, що зумовлено онколопчною настороженiстю, особливо у жшок тсля 45 рокiв [1].
Патологiчнi симптоми тсля видален-ня яечникiв, що об'еднуються пiд назвою постоварюектом1чний синдром (ПОЕС), виникають, за даними рiзних авторiв, у 50-80 % жшок [2]. Тривалють та вира-жешсть симптоматики ПОЕС залежить вiд в^ жiнки та вихiдного гормонального статусу. Оскшьки його прояви зумовлеш дефь цитом естрогенiв та вщповщною гшерпро-дукцiею гонадотропних гормонiв (причому не лише гонадотропного, але й тиреотроп-ного та адренокортикотропного [3]), то ряд авторiв вважають, що ПОЕС виникае тзнь ше у молодих жшок, пов'язуючи це з поси-
3-4 (11)' 2008
ленням дiяльностi гiпоталамiчних структур з вгком [4]. З iншого боку, дефгцит естро-генгв, що е провгдним у патогенезi ПОЕС, бiльш виражений у жшок репродуктивного вшу, з початково вищим ix рiвнeм; тому в ще'1 категорп пацiентiв слгд очiкувати важ-чого пeрeбiгу [5].
Спостерггаеться тривалiсть посткастра-цiйного синдрому:
- до 5 рокгв - у 35 % хворих;
- 5-10 рокгв - у 55 % ;
- понад 10 рокгв - у 10 % хворих.
Чим пгзнгше розпочато лгкування, тим тривалгший пeрeбiг захворювання [6]. ПОЕС характеризуеться поеднанням ней-ровегетативних, психоемоцгйних та обмгн-но-ендокринних порушень. 1з збiльшeнням часу, що пройшов пiсля опeрацГi, пeршi два симптомокомплекси пгдлягають зворотно-му розвитку, тодг як останнгй неухильно прогресуе [7]. Залежно вгд термгну виник-нення, розргзняють рант, середньочасовг та пгзнг симптоми [8]:
- до раннгх належать клгмактеричний синдром та мгокардгодистрофгя;
- до середньочасових - дерматологгчнг та урогенгтальнг симптоми;
- до пгзнгх - остеопороз, 1ХС та хвороба
Альцгеймера.
Важливють раншх та середньочасових симптомiв зумовлена не так небезпекою для життя, як значним зниженням якостi життя жiнок [8].
Загалом, симптоматика та прояви ПОЕС подiбнi до таких при природнш менопауза Проте, якщо клiмактерiй та менопауза е фiзiологiчним перiодом життя жшки, про-тягом якого на фош вiкових змiн в оргашз-мi розвиваються iнволютивнi змiни репро-дуктивно'1 системи, то хiрургiчна кастращя рiзко обривае функцiю яечникiв, i змiни, що виникають, зумовленi власне гормональни-ми зрушеннями.
Змiни в органах i тканинах при ПОЕС зумовлеш значною роллю, що ввдграють статевi гормони в органiзмi жшки. Трива-лий час вважалось, що основними органа-ми-мiшенями для статевих гормошв е матка та молочш залози (так званi репродуктив-ш мiшенi). Сьогоднi видiляють двi велик групи органiв-мiшеней - репродуктивнi та нерепродуктивш, причому до друго'1 належать:
- серцево-судинна та кютково-м'язова системи;
- шюра i волосся;
- уретра i сечовий мiхур;
- мозок;
- товста кишка;
- печiнка, -
тобто, за сучасними уявленнями, практично вс органи i системи органiзму жшки перебувають пiд контролем статевих гормошв. Саме це зумовлюе рiзноманiтнiсть та багатограннiсть кшшчно'1 симптоматики гормонодефшитних станiв, пов'язаних як з вшовими змiнами, так i ятрогенних.
Встановлено два типи рецепторiв до сте-рощних гормонiв [9]:
- внутршньокштинш ядернi, що забез-печують класичний (геномний) ефект сте-ровдв внаслщок впливу на синтез ДНК;
- мембранш, вплив на якi е негеномним i характеризуеться високою специфiчнiстю.
Геномний ефект стеровдв реaлiзуеть-ся шляхом зв'язування гормону з ядерним внутршньокштинним рецептором з утво-ренням комплексу «гормон - рецептор». Цей комплекс, у свою чергу, зв'язуеться з ДНК, активуючи транскрипщю певних генiв з утворенням i-РНК та наступним синтезом бшюв, необхщних для росту i функ-щонування клiтини. Вiд моменту проник-нення естрадюлу в клiтину до фiзiологiчноi вiдповiдi минае близько 12-24 години [10]. Мембранш рецептори описаш вщносно не-
давно; вiдомо, що вони забезпечують швид-кий вплив естрогешв:
- на нейрони гшокампа [11];
- на процес апоптозу ракових кштин мо-лочно'1 залози [12];
- на активашю ендотелiaльноi штроок-сидсинтази тощо.
У цьому випадку дiя стеровдв здшс-нюеться за час вщ кiлькох секунд до кшь-кох хвилин, не синтезуеться м-РНК, i ефект може реалiзуватись у кштинах, що не мс-тять естрогенових ядерних рецепторiв.
Крiм цього, розрiзняють а- i 0-рецеп-тори до естрогешв, що вiдрiзняються за структурою та кодуються рiзними генами. Локалiзацiя а- i Р-рецеш^в рiзнa в рiзних органах i тканинах - вщ нaявностi одного типу рецепторiв до 1'х поеднання. Обидва типи рецепторiв по рiзному реагують на вплив агошспв та aнтaгонiстiв естрогешв, що ввдграе важливу роль у виборi терапп клiмaкгеричних розлaдiв за наявносп гшер-пластичних процесiв у молочних залозах i мaтцi [13].
Численш дослiдження, проведенi нау-ковцями, свщчать про те, що шюра, волосся та слизова тхви перебувають пiд контролем статевих гормошв протягом усього життя, оскшьки тут мютяться специфiчнi естрогеннi та прогестероновi рецептори [1], а у шкiрi активно вiдбувaеться метaболiзм естрогешв. Ид контролем естрогешв перебувають сальш залози i волосянi фолили, клiтини епiдермiсу i фiброблaсти. Провщ-ними чинниками, що впливають на струк-турний i функцiонaльний стан шюри, е ко-лаген, що визначае пружшсть шкiри, а також пшкозамшогшкани (ГАГ) i гшкопротеши, яю, завдяки сво'1'м унiкaльним пгроскотч-ним властивостям, впливають на п тургор. D. Gruber виявив [14], що овaрiaльнi гормони беруть участь у двох головних бюлопч-них функшях фiброблaстiв - у синтезi кола-гену i продукцп ГАГ. Естрогени посилюють швидкють подiлу кштин базального шару, стимулюють синтез колагену [15], еласти-ну та палуроново'1 кислоти, знижують сек-рецiю сальних залоз [16]. Виявлено, що зниження змюту колагену в шкiрi вщбу-ваеться особливо швидко вiдрaзу шсля настання менопаузи (у першi 5 роюв - до 30 %). У 1989 р. ГЬ Во1о§ша et а1 повщоми-ли, що в колагенових волокнах шюри жшок iз симптомами передчасно'1 менопаузи було виявлено дегенеративш змiни, хaрaктернi для шюри 50-60-рiчних жiнок, що, на думку aвторiв, пiдтверджуе зв'язок мiж втратою естрогенiв i передчасним старшням шкiри
[17]. При вивченш впливу естрогешв на процеси старшня шюри В. de Lignieres ви-явив, що !х нестача знижуе мiтотичну активнiсть клiтин базального шару епiдермiсу, зменшуе синтез колагену i еластину, що е причиною зниження еластичностi шюри [18]. У значнiй кiлькостi роб^ автори вивчали вплив дефiциту естрогену на яюсш i кiлькiснi характеристики шюрного колагену i вмiст у нш ГАГ i переконливо довели позитивний вплив гормонально! терапп на щ процеси [19]. Вважають, що виникнення акне супроводжуеться зниженням кшькосп естрогенових рецепторiв в уражених дшянках шкiри [20], що дозволяе пояснити i вищу частоту виникнення дано! патологи у постменопаузi.
Отже, зниження рiвня естрогенiв суттево впливае на стан шюри: вона стае тоншою, сухiшою, чутливiшою, втрачае еластичнiсть i пружнiсть; швидше з'являються зморшки [21]..
Пiсля оварюектомп, зниження рiвня жшочих статевих гормонiв - естрогену i прогестерону - може сприяти розвитку приблизно у чвертi жiнок вщносного переважання чоловiчих статевих гормонiв, що також мае несприятливий вплив на шюру. Як вiдомо, однiею з причин тдвищення сухост шкiри з вшом як у жiнок, так i у чоловiкiв е зниження продукцп шкiрного жиру, причому у останшх цей процес починаеться дещо пiзнiше [22]. Оскiльки його вмют регулюеться рiвнем тестостерону, це е одшею з патогенетичних ланок появи вульгарних ву^в i себоре! у жшок з гшерандрогешею.
Загальновiдомо, що тривалють циклу росту волосся у жшок пов'язана з гормональним впливом - бшьшою мiрою андрогенним i в меншiй мiрi - естрогенним [23]. Шд час вагiтностi, що супроводжуеться значним збшьшенням концентрацп естрогену, рют i густота волосся на головi поси-люються, а в тсляродовий перiод нерiдко спостер^аються стоншення i посилене випадiння волосся, що характерне i для перюду постменопаузи. Проявом вщносно!' гшерандрогенп в постменопауз^ крiм випадання волосся на голов^ може бути його рют у нетипових для жшок мюцях - на тдборщд^ над верхньою губою тощо [5].
Таким чином, у частини жшок розвиток вщносно! гшерандрогенп пiсля настання менопаузи може супроводжуватися появою значних косметичних проблем: акне, себоре!, андрогенно! алопецп, гiпертрихозу
3-4 (11)' 2008
i навгть ггрсутизму [24, 25].
Близько 50 % жгнок у постменопаузг страждають на трофгчнг розлади.
Оскгльки доведено, що основною причиною рiзноманiтноi симптоматики ПОЕС е дефгцит естрогенгв, стае зрозумглим, що всг терапевтич-нг схеми по сутг являють собою ргзнг варганти замiсноi гормонотерапи (ЗГТ) [26].
Проведено дослгдження, що жгнки, котрг одержували ЗГТ, мали значно бгльший вмгст колагену, нгж група нелгкованих пацгенток. P.G. Sator et al вивчали вплив ЗГТ на ргзнг параметришкгри:рГвеньповерхневихлГпГдгв, ступгнь ггдратацп, еластичнгсть та товщина шкгри [27]. В результат дослгдження встановлено зростання ггдратацп шкгри,
ii еластичностг, товщини; водночас це супроводжувалось клгнгчним покращенням стану шкгри. Дослгдження О.М. Копаницг також вгдзначають позитивну динамгку в станг шкгри жгнок гз менопаузою, котрг одержували замгсну гормонотерапгю [28].
Пгдвищення вмгсту колагену
спостерггалось вже в першг 6 мгсяцгв лгкування естрогенами. Пояснення такого успгшного впливу естрогену одержано в роботг Holland et al [29], де на фонг ЗГТ спо-стерггали зниження швидкостг метаболгзму колагену, яке приводить до його меншого руйнування. Про це ж свгдчать данг про вмгст маркергв колагену [30]. Результати значного числа дослгджень переконливо довели, що естроген збгльшуе вмгст ГАГ г гга-луроново'1' кислоти - компонентгв шкгри, що вгдгграють велику роль у пгдтримцг ii тур-гору. Таким чином, пгдвищуеться ггдратацгя сполучнотканинних структур дерми, шкгра стае бгльш гладенькою, оскгльки зростае ii здатнгсть утримувати вологу [31].
У низцг широкомасштабних дослгджень [32] проводили вивчення стану шкгри та виз-начення кглькостг зморшок як за допомогою стандартно'!' шкали вгзуально'1' оцгнки, так г оптично'1' профглометри г комп'ютерного аналгзу. В результатг було переконливо показано, що у жгнок, що почали отримувати ЗГТ вгдразу тсля настання менопаузи, число й глибина зморшок були меншг, нгж у жгнок, що не одержували цього лгкування. Беручи до уваги все сказане, можна зроби-ти висновок, що своечасно почата ЗГТ мае профглактичний вплив на процеси старгння шкгри.
Замгсна терапгя естрогенами вгднов-люе нормальне спгввгдношення жгночих г чоловгчих статевих гормонгв; при цьому комбгнацгя естрогену з прогестагенами, якг
справляють антиандрогенну д^, що поси-люе позитивний вплив естрогену на шюру, мае додaтковi переваги. У перименопaузi препаратом вибору е клiмен, оскшьки ци-протерону ацетат мае сприятливий вплив на андрогензалежну функцiю сальних залоз, що приводить до рiзкого зниження продук-цп 1'х секрету, а також конкурентно блокуе д^ андрогешв на волосянi фолiкули, що пояснюе позитивний вплив кшмену на таю симптоми, як акне, себорея i гшертрихоз [33].
Таким чином, вживання препaрaтiв ЗГТ, що мютять прогестагени з антиандрогенни-ми властивостями, мае сприятливу д^ на патолопчш стани шкiри, зумовленi дефши-том естрогешв i гормональним дисбалансом у жшок у кшмактерп [10].
Враховуючи те, що в основi патогенезу патолопчного перебiгу клiмaктерiю лежать гормональш розлади, якi первинно виникають у гормональнш системi, бшь-шiсть нaуковцiв вважае основним методом профшактики та лiкувaння ^мактерич-ного синдрому гормональну тератю [34]. У США ниш бшьшосп жiнкaм признача-ються гормонaльнi препарати з метою дов-готривало'1 замюно!' терапп, у Дани 22-34 % жшок у кшмактеричному перiодi прийма-ють 1'х з профiлaктичною метою, у Имеч-чинi - 67 % жшок [35]. Водночас у кра'нах СНД, незважаючи на численш дослщжен-ня, що пщтверджують позитивний ефект у пери- та постменопaузi ЗГТ, яка призна-чаеться як з лшувальною, так i з профшак-тичною метою, багато лiкaрiв рiзних спе-цiaльностей ще й до цього часу вщносяться до не'1 негативно. Головною причиною цього е небажання втручатись у природш бю-лопчш процеси стaрiння та страх перед ви-никненням онкологiчних захворювань [1]. У Захщному Свiтi збшьшуеться кiлькiсть лiтнiх жiнок; тому число жшок, яю отри-мують ЗГТ, буде постшно збiльшувaтись у майбутньому, а питання вдосконалення ме-тодiв лiкувaння клiмaктеричного синдрому й нaдaлi залишаеться актуальним [36].
Естрогени стимулюють кровоплин i ре-гiдрaтaцiю та посилюють синтез колагешв та шших проте'шв. Завдяки цьому можуть спостер^атись позитивнi ефекти на шкiру й слизовi оболонки рота, носа, очей [23]. Адекватне зaмiщення гормонами запоб^ае втрaтi юстково!' маси, зумовлено'1' дефшитом естрогенiв; при цьому гестагени посилюють сприятливу д^ естрогенiв [37]. Завдяки своему впливу на жировий обмш та суди-ни, естрогени протид^ть атеросклерозу, а
завдяки своему шотропному та судиннороз-ширюючому ефекту сприятливо впливають на серцево-судинну систему [5]. Особливо доцшьним е використання ЗГТ жшками, яю мають високий ризик щодо розвитку серце-во-судинних захворювань [23].
Слщ зауважити, що хiрургiчнa кастрашя призводить до змiни рiвня не лише естрогешв, а й шших статевих гормошв - геста-генiв [5].
Нами було взято до уваги те, що ф^о-естроген «Кшмадинон» - рослинний зааб, що одержують з екстракту кореня цимь цифуги. До складу дано'1 рослини входить фiтоестроген форманетин, який здатний зв'язуватись з естрогенними рецепторами шюри [7] i застосування якого в комбiнa-цii з препаратом омега-3-полшенасичених жирних кислот «Епадолом» дае можливють впливати на рiзномaнiтнi ланки гомеостазу оргашзму людини з метою усунення пато-логiчних проявiв патолопчних стaнiв шкi-ри. Застосування «Епадолу» сприяе змiнaм рiдинних властивостей кштинних мембран та пiдвищенню 1'х функцюнально! актив-ностi. Також можна констатувати значний позитивний вплив препарату як антиагре-гaцiйного агенту, що опосередковано пок-ращуе мiкроцiркуляцiю у шюрь Цiлком очевидним е очiкувaння посилення ефек-тивностi лiкувaння за умов використання ф^оестрогенних i метaболiчних препара^в. Крiм того, враховуючи ймовiрнiсть форму-вання побiчних ефектiв вiд застосування ль кувальних доз естрогенiв (Естрожель), що проявляються набряком молочних залоз, збшьшенням маси тша, пiдвищенням ар-терiaльного тиску, розвитком диспепсичних явищ, негативних змш з боку центрально'' нервово'1 системи, болю голови, перепадами настрою [38], доцшьним е застосування естрогенного препарату рослинного поход-ження, дiя якого, як правило, не супровод-жуеться негативними реакшями шдивщу-ально'1 непереносимостi .
Таким чином, актуальшсть обрано'' теми зумовлена значною розповсюджешстю ПОЕС та змшами, якi виникають у шюрь На сьогоднi нерозв'язаними залишаеться питання вибору методу лшування захворювань шюри, ксерозу, aлопецii, клiмaкте-рично'1 екземи. Отже, проведений огляд ль тератури пiдтверджуе aктуaльнiсть обрано'1' нами теми та необхщшсть розробки нових, бшьш ефективних методiв лiкувaння шюр-но'1 пaтологii, що може виникати на фош ПОЕС.
Л1ТЕРАТУРА
1. Нагорна В.Ф., Григор'ева Н.В., Тюева Н.В. Кшшчний переб^ вщдаленого тс-ляоперацшного перiоду у жшок ктмак-теричного вiку тсля хiрурriчноi кастра-цп // Педiатрiя, акушерство та гшеколо-гiя. - 1998. - № 1. - С. 36-38.
2. Алиханова З.М. Патофизиология системных изменений у женщин репродуктивного возраста после тотальной оварио-эктомии // Акушерство и гинекология.
- 1996. - № 1. - С. 11-14.
3. Таджиева Г. Ч., Леуги С.С. Система гшо-фiз - яечники та гiпофiз - залози у хворих з кшмактеричним синдромом i з мюмою матки // Ендокринолопя. - 1999. - Т. 4, № 1. - С. 97-105.
4. Краснощекова Л.И., Сергиевская О.Ф., Ерофеева Н.П. Роль гормональных методов исследования в диагностике нарушений физиологического течения климакса у женщин / Трудности диагностики, лечения и профилактики болезней. - Иваново, 1990. - С. 71-72.
5. Вихляева Е.М. Гинекологическая эндокринология / Под ред. К.Н. Жмакина.
- 1980. - С. 396-436.
6. Калюжная Л.Д., Бондаренко И.Н. Пути повышения эффективности терапии ограниченной склеродермы у женщин в перименопаузальном и постменопау-зальном периодах // Дерматология. Косметология. Сексопатология. - 2004. -№ 1-2. - С. 222.
7. Проценко Г.В., Бондаренко И.Н. Влияние половых гормонов на физиологические процессы в дерме // Дерматология. Косметология. Сексопатология. - 2001.
- № 1. - С. 133-137.
8. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руковод. для врачей.- М., 1997. - 512 с.
9. Донат Й. Гонадотропная функция гипофиза и секреция половых стероидов у женщин с климактерическим и посткас-трационным синдромом // Акушерство и гинекология. - 1985. - № 2. - С. 28-31.
10. Крымская М.Л. Климактерический период. - М.: Медицина, 1989. - 34 с.
11. Коханевич Е.В., Вовк И.Б., Поворознюк В.В. Актуальные вопросы гинекологии
- К.: Книга - плюс, 1998. - C. 153.
12. Каламаркян А.А., Федорова Е.Г., Бухарина Е.В. // Вест. дерматол. - 1984. - № 9.
- С. 4-6.
13. Вихляева Э.М. Руководство по эндокринной гинекологии. - М.: Мединфор-магентство, 1997. - 750 с.
14. Gruber D. Coping with Dermatological problems in themenopause // Journal of the Medical association of Thailand. - 1988.
- Vol. 81. - Suppl. 1. - P. 62.
15. Використання замгсно'1 гормонально'1 терапп у жгнок тсля оваргекгомп / Сольський ЯП., Татарчук Т.Ф., Кваша Т.1. та гн. // Педгатргя, акушерство та ггнекологгя. - 1998. - № 3. - С. 104-106.
16. Королёва Ж.В. Гормонзаместительная терапия при лечении целлюлита // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2004. - № 1-2 (7). - С. 223224.
17. Bolognia J.L. Dermatologic and cosmetic concerns of the older woman // Clin. Geri-atr. Med.- 1993. - No 1.- Р. 209-229.
18. de Lignieres B. Ovarian hormones and cutaneous aging // Rev. Fr. Gynecol. Obstet.
- 1991. - Vol. 86, No 6. - Р. 451-454.
19. Фитцпатрик Д.Е., Эллинг Д.Л. Секреты дерматологии. - М. - СПб., 1999. - 512 с.
20. Менопаузальный синдром / Под ред. В.И. Кулакова, Е.М. Вихляевой. - М., 1996.- С. 520.
21. Цепколенко В.А. Характеристика функционального состояния различных типов кожи у пациенток, требующих космо-цефтического лечения // Дерматология. Косметология. Сексопатология. - 2004.
- №1-2 (7). - С. 87-90.
22. Возианова С.В., Шармазан С.И. Исследование гормонального статуса у больных розацеа // Дерматология. Косметология. Сексопатология. - 2004.
- № 1-2 (7). - С. 218.
3-4 (11)' 2008 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
23. БалабалкинМ.И. Эндокринология. - М.: «Универсум паблишинг», 1998. - С. 581.
24. Михнева Е.Н. Особенности трихограмм у женщин менопаузального периода больных андрогенетический алопецией // Дерматология. Косметология. Сексопатология. - № 1-2 (5). - 2002. - С. 95-98.
25. КубановаА.А., МазитоваЛ.П., Волокина Т.Г. Андрогенетическая аллопеция. Современные аспекты патогенеза и лечения (обзор литературы) // Вестник дерматологии и венерологии. - № 1. - 2000. -С. 59-61.
26. Клинико-физиологическая характеристика и гормонотерапия больных с типичной формой климактерического синдрома / Гудкова М.А., Кулаков В.Н., Крымская М.А., Соловьева А.Д. // Акуш. и гинек.
- 1994. -№ 6. - С. 49-52.
27. Sator P.-G. etal. The influence of hormone replacement therapy on skin aging // Journal of the Medical association of Thailand.
- 1988. - Vol. 81. - Supp. 1. - P. 119.
28. Копаница О.М. Клиническая характеристика больных в перименопаузальном периоде с болезнями сальных желез до и после лечения препаратом ЗГТ // Дерматология. Косметология. Сексопатология.
- 2001. - № 1. - С. 102-105.
29. Changes in collagen composition and cross-links in bone and skin of osteoporotic postmenopausal women treated with percutaneous estradiol implants / Holland E.F., Studd J.W., Mansell J.P., Leather A.T., Bailey A.J. // Obstet. Gynecol. - 1994. - No 2.
- Р. 180-183.
30. Кузнецов С.Ю. Заместительная гормонотерапия при различных формах яичниковой аменореи: Дисс. ... д-ра мед. наук.
- М., 1993. - 124 с.
31. Прилепская В.Н., Царева Н.В., Кондри-ков Н.И. Шеечно-влагалищная система в постменопаузе. Возможности заместительной гормонотерапии / Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. В.Н. При-лепской. - М.: МЕДпресс, 1999. - С. 130131.
32. Венцк1вський Б.МЕстрогензамюна тератя у жшок в менопaузi / Тез. доп. X з'1'зду aкушерiв-гiнекологiв Укра'ни.
- Одеса, 1996. - С. 45-46.
33. Сметник В.П. Клиника и диагностика климактерических расстройств // Климактерий и постменопауза. - 1997. -№ 2. - С. 5-7.
34. Венцк1вський Б.М., Шзова Н.М., Татар-чук Т.Ф. Замшна гормональна тератя як патогенетичний метод профшактики та лшування ^мактеричних зрушень // Педiaтрiя, акушерство та гшеколопя.
- 1998. - № 1 (додаток). - С. 49-58.
35. Руководство по климаксу: Руковод. для врачей / Под ред. В.И. Кулакова, В.П. Сметник. - М.: Медицинское информационное агентство, 2001. - 685 с.
36. Сметник В.П. Климактерические расстройства и принципы заместительной гормонотерапии // Терапевтический архив. - 1995. - № 10. - С. 70-74.
37. Поворознюк В.В. Сучасш принципи профшактики i л^вання постменопа-узального та сеншьного остеопорозу // Здоров'я жшки. - 1998. - № 1. - С. 44-61.
38. Цепколенко В.О., Насибулт Б.А., Максимова С.Ф. Косметолопчш аспекти тро-фiчних зрушень та замшна гормональна тератя // Педiaтрiя, акушерство та гшеколопя. - 1998. - № 1. - С. 96-97.
