CC BY
22
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.12-008.1-072+616.379-008.64 DOI: 10.22141/2224-0586.8.95.2018.155161
Годлевська О.М., Самбург Я.Ю., Магдалiц Т.1.
Харювська медична академ1я пюлядипломно! освти, м. Харк1в, Украна
Мехашзми формування та прогресування хрошчноТ серцевоТ недостатност на TAi цукрового дiабету другого типу
Резюме. В наш час серцево-судинт захворювання вiдiграють виршальну роль в еволюци загаль-но1 смертностi в УкраМ. Хротчна серцева недостаттсть — це складний клшчний синдром, який остантми десятирiччями вважаеться глобальною еniдемieю через зростання захворюваностi та поширеностi. Поширетсть хротчно1 серцевог недостатностi зростае з вжом i вналдок супуттх захворювань, таких як артерiальна гinертензiя, ожиртня i цукровий дiабет 2-го типу. Патофiзi-ологiя розвитку хротчно1 серцевог недостатностi на тлi цукрового дiабету 2-го типу мае складт мехашзми. Цукровий дiабет 2-го типу збльшуе ризик розвитку шемiчноi хротчног серцевог недо-статностi серез тдвищене ураження коронарних артерш, а також безпосередньо впливаючи на мокард, призводить до структурних i функщональних змт дабетична кардiомiопатiя). При цьо-му важливе значення для розвитку дiабетичноi кардомопати мають ендотелiальна дисфункщя та мкроангопатичт процеси. Матфестащя i прогресування дисфункци серця супроводжуються змтами геометри та архтектотки мокарда, а також збльшенням вмкту колагену ^ як на-лдок, розростанням фiброзноi тканини в мiжклiтинному матрик^, що можуть призводити до ремоделювання серця i приеднання дiастолiчноi дисфункци. У статтi наведет сучаст дат анал-зу лтератури, ят висвтлюють долдження патофiзюлогiчних механiзмiв, що беруть участь у формувант, матфестаци та прогресувант хронiчноi серцевоi недостатностi у пацieнтiв на тлi цукрового дiабету 2-го типу.
Ключовi слова: хротчна серцева недостаттсть; цукровий дiабет; диссинхротя
Серцево-судинн захворювання (ССЗ) е основною причиною смертност в усьому свт. Натепер ССЗ вщграють виршальну роль в еволюци загаль-но! смертност в Украшь Смертшсть вщ хвороб сис-теми кровооб^ в Украш продовжуе посдати одне з перших мюць в бврош. Хрошчна серцева недостаттсть (ХСН) являе собою складний клтчний синдром, який останшми десятирiччями вважаеться глобальною ешдемiею через зростання захворю-ваност та поширеность За даними ешдемюлопч-них дослщжень, поширешсть ХСН в европейських кра!нах варше вщ 2 до 4 % та рiзко пщвищуеться серед населення вжом понад 75 роюв, зростаючи до 10—20 %. Слщ зазначити, що спостертаеться негативна динамжа останшми 10—15 роками, тому що число пащенпв iз будь-яким функщональним кла-сом (ФК) ХСН збшьшилось у 2 рази, а пащенпв iз тяжкою ХСН Ш—ГУ ФК — у 3—4 рази. Поширешсть ХСН зростае з вжом i внаслщок супутшх захворю-
вань, таких як артерiальна гiпертензiя (АГ), ожиршня, цукровий дiабет (ЦД) 2-го типу [42], i це мае наслщки з урахуванням ешдемп дiабету й ожиршня, з якою ми тепер зггкнулися. Наявн1сть ЦД та шсуль норезистентност1 сприяе розвитку ХСН i3 найбшь-шим ризиком у жшок [57].
При цьому фонове захворювання, таке як ЦД 2-го типу, псно корелюе з тяжк1стю ХСН з1 збере-женою фракцiею викиду л1вого шлуночка (ЛШ) або д!астол!чною ХСН [2]. Встановлено, що гшерглже-м1я iндукуе метаболiчнi порушення, що викликають окисне ушкодження, порушення регуляцп цитокь н1в та зм1ну сигнальних рецепторiв [1]. Також ЦД 2-го типу е незалежним чинником ризику вс1х ССЗ [12, 25, 58].
Патоф!зюлопя розвитку ХСН на тл1 ЦД 2-го типу е складною проблемою. Кр!м загальних фак-тор!в ризику ХСН, таких як збшьшення середнього в1ку, етнiчна приналежнiсть, генетична схильшсть,
© «Медицина невiдкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцГГ: Годлевська О.М., Харкiвська медична академiя шслядипломно'Г освiти, вул. Амосова, 58, м. Харш, 61176, УкраГна; e-mail: [email protected] For correspondence: O. Godlevska, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: [email protected]
АГ i курiння, ЦД 2-го типу збГльшуе ризик ГшемГч-но! ХСН внаслщок пiдвищеного ризику ураження коронарних артерш, а також безпосередньо впли-ваючи на мiокард, призводячи до структурних i функцiональних змiн (дГабетична кардiомiопатiя) [18, 27].
Паралельно з цим ендотелiальна дисфункцiя та мГкроангюпатичш процеси вiдiграють важливу роль у розвитку дГабетично! кардюмюпатп [3]. На сього-днi iснуe кiлька доведених теорш патогенетичних механiзмiв розвитку i прогресування ХСН на тлi ЦД, яю висвiтленi досить широко [6, 18] i врахову-ють множинш взаeмопов'язанi фактори, включаю-чи гшерглжемго, пiдвищення рiвня вiльних жирних кислот, яю спостерiгаються при ЦД 2-го типу. Вони викликають змiни в метаболiзмi, що призводить до збшьшення утворення активних форм кисню, яю сприяють ремоделюванню серця i знижують скоро-чувальну функцiю мiокарда. Крiм того, вiдбуваeться формування кiнцевих продукпв глiкування, пщ-вищення активностi ренш-ангютензин-альдосте-роново! системи (РААС) i, ймовiрно, внутршньо-мiокардiальне запалення, яке сприяе пiдвищенiй жорсткостi мiокарда, зниженню енергетично! та скоротливо! функцiй мiокарда, що спостерГгаеться при початковiй стадй розвитку дГабетично! кардюмюпатп. Наявнiсть субклшчно! дГабетично! кардь омiопатГ1 робить серце бГльш вразливим i некомпе-тентним для реагування на стрес та шемш.
МанГфестацгя Г прогресування дисфункцГ1 серця супроводжуються змГнами геометрГ1 мюкарда, а також збГльшенням вмюту колагену Г, як наслГдок, фь брозно! тканини в мГжклггинному матриксГ (ММ), якГ можуть призводити до ремоделювання серця Г приеднання дГастолГчно! дисфункцГ1. При цьому безсимптомна дисфункцгя дГастоли виявлена у 75 % пащенпв Гз ЦД 2-го типу без пГдвищеного артерь ального тиску Г клГнГчно значущо! шемГчно! хворо-би серця (1ХС) [46].
Показано, що при дГабетГ дГастолГчна функцГя, що оцГнюеться за спГввГдношенням Е/А Г гемоди-намГкою, передчасно попршуеться порГвняно з гру-пою здорових осГб. Значения Е/А, якГ були вимГряш в чоловГкГв молодого вГку Гз ЦД 2-го типу (20—32 ро-кГв), вщповщали значенням цього показника у здорових чоловГкГв вжом 50 роюв; це вказуе на те, що ЦД негативно впливае на дГастолГчну функцГю мГ-окарда [29]. Ще два останшх звГти [45, 54] з вико-ристанням оцГнки функцГональних особливостей мюкарда у пащенпв Гз ЦД 1-го типу без наявностГ ССЗ виявили дГастолГчну дисфункцГю у дано1 кате-горГ1 хворих.
Незважаючи на зниження поширеностГ гостро-го Гнфаркту мюкарда (Г1М) до 50 % за допомогою сучасних стратегГй реваскуляризацГ1 порГвняно з вщсутшстю реперфузГ1 [36], ХСН розвиваеться про-тягом наступних 5 роюв пГсля першого Г1М у 8 % чоловГкГв Г у 18 % жшок вжом вщ 45 до 64 рокГв [21].
1снують численнГ докази того, що ХСН розвиваеться як два рГзних синдроми: систолГчна Г дГастолГчна серцева недостатнють. ПацГенти з систо-
^т
лГчною серцевою недостатнГстю частГше мають ексцентричну гшертрофш лГвого шлуночка (ГЛШ) на противагу пацГентам Гз дГастолГчною серцевою недостатшстю, якГ мають концентричну ГЛШ. Кар-дГомГоцити при дГастолГчнГй Г систолГчнГй серце-вГй недостатностГ розрГзняються на структурному Г функцГональному рГвнях. СлГд зазначити, що Г в клГнГчних дослГдженнях вГдзначаеться рГзна ефек-тивнГсть фармакологГчних препаратГв у хворих Гз дГастолГчною та систолГчною серцевою недостатню-тю. В европейських рекомендацГях Гз 2016 року змГ-нено класифГкацГю ХСН за фракцГею викиду ЛШ: ХСН з низькою ФВ (менше 40 %) (СНнФВ), ХСН з промГжною ФВ (вГд 40 до 49 %) (СНпФВ) Г ХСН зГ збереженою ФВ (50 % Г бГльше) (СНзФВ). На частку СНнФВ припадае вщ 50 до 70 % випадюв. СНпФВ Г СНзФВ спостерГгаються у 30—55 % уах пацГентГв Гз ХСН [34].
ПатофГзГологГчнГ механГзми розвитку СНнФВ на сьогодш добре вивченГ, при цьому досягнул успки Г в лГкуваннГ дано! категорГ1 хворих. Що стосуеть-ся патофГзГологГчних механГзмГв, якГ знаходяться в основГ СНзФВ, то вони залишаються гетероген-ними Г складними. РанГше вважалося, що значна ГЛШ е характеристикою СНзФВ. Однак у деяких пацГентГв Гз СНзФВ спостерГгаеться концентричне ремоделювання без гГпертрофГ1 або навГть при нор-мальнш геометрГ! ЛШ [7, 43].
СлГд зазначити, що тГльки у 8 % пацГентГв з чГт-ко вираженим симптоматичним перебГгом СНзФВ встановлена значна ппертрофГя ЛШ [16]. Отже, всупереч попередшм припущенням, ппертрофГя ЛШ не може вщрГзняти СНзФВ, тому особливостГ механГзму ремоделювання мГокарда у хворих Гз ХСН на тлГ ЦД залежно вГд ступеня зниження ФВ ЛШ вимагають уточнення в дослщженнях. У пацГентГв Гз СНзФВ на структурному рГвнГ спостерГгаеться як збГльшення дГаметра мГоцитГв, так Г щГльнГсть мГо-фГбрилярних клГтин з пГдвищенням вмГсту колагену [9, 35].
Нова теорГя патогенезу СНзФВ передбачае, що системний прозапальний стан, викликаний вГко-вими змГнами, призводить до коронарного мжро-судинного запалення ендотелГю. ЗапальнГ ендоте-лГальнГ клГтини мГкросудинного русла в результатГ призводять до додаткового збГльшення ГнтерстицГ-ального фГброзу та формування жорсткостГ кардГо-мюцитш, що сприяе розвитку дГастолГчно! дисфунк-цГ1 Г прогресуванню ХСН [9, 41].
Таю супутш захворювання, як ЦД, атеросклероз, ниркова дисфункцГя, хронГчне обструктивне захво-рювання легень (ХОЗЛ), анемГя, ожиршня, так само впливають на структуру та функцГю серцево-судин-но1 системи Г на довгостроковий прогноз СНзФВ. У деяких дослщженнях смертнГсть у груш СНзФВ аналогГчна СНнФВ при тривалостГ життя менше 50 % протягом п'яти рокГв у пацГентГв Гз СНзФВ [22].
Незважаючи на важливГсть СНзФВ, розумГння 11 патофГзГологГ1 е неповним, Г оптимальне лГкування залишаеться значною мГрою невизначеним. 1снуе нагальна необхГднГсть дослГджень патофГзГологГ1
СНзФВ Г СНпФВ, продовження розробок шнова-цГйних методГв лГкування, якГ допоможуть вплинути на процес захворювання, полГпшити симптоми та збГльшити тривалГсть життя.
ОднГею з важливих причин ХСН, увагу до яко1 залучено останшм часом, е диссинхронГя (ДС) сер-ця. ДС роздГлена на електричну Г механГчну. Елек-трична ДС пов'язана з подовженням провщносп в шлуночках, що призводить до подовжено1 трива-лостГ QRS. МеханГчна ДС являе собою механГчну дискоординащю, що найчаспше пов'язана з одно-часним скороченням Г розтягуванням у рГзних сегментах ЛШ, а також Гз затримками в часГ до пГкового скорочення вГд одного сегмента до шшого [20].
СинхроннГсть ЛШ мае важливий вплив на ефек-тивнГсть функцГонування мГокарда. УповГльнена електрична активацГя й ослаблений зв'язок мГж збу-дженням Г скороченням призводять до дисперсГ1 ре-гюнально! мехашчно! активацГ!, вщомо! як внутрГш-ньошлуночкова ДС, яка чинить негативний вплив на показники серцево! д1яльносп [53]. ВГдсутшсть скоординовано1 механГчно1 функцГ1 ЛШ викликае порушення шотропно! функцГ! ЛШ, аномально! релаксацГ!, розтягування контрактурних сегментГв, позитивного ремоделювання ЛШ з прогресуючою дилатащею порожнини ЛШ, яка, в свою чергу, обу-мовлюе збГльшення напруження стГнки шлуночка, посилюючи його скоротливу функцГю Г спричиню-ючи появу функцГонально! мГтрально! регургГтацГ!. Дискоординована активацГя папшярних м'язГв може додатково послаблювати загальну скоротливГсть ЛШ через збГльшення ступеня тяжкостГ мГтрально! регургГтацГ!. ЕхокардГографГчна оцГнка ДС широко використовуеться, оскГльки вона нешвазивна, широко доступна Г не мае ризиюв або побГчних ефектГв. Методика варГюеться вГд звичайно! допплерГвсько! ехокардюграфГ! до тканинно! допплерГвсько! вГзуа-лГзацГ! (TDI) [17, 31, 40], тривимГрно! ехокардюгра-фГ! Г двовимГрно! вГзуалГзацГ! спекл-трекГнгу (STE), а останшм часом Г до 3D-спекл-трекiнгу (3D STE) [14, 39, 50].
1снуе три типи мехашчно! ДС: 1) атрювентрику-лярна ДС, при якш час скорочення передсердь не вщразу передуе скороченню шлуночка; 2) мгжшлу-ночкова ДС, при якГй скорочення правого Г лГвого шлуночкГв не е одночасним; 3) внутрГшньошлуноч-кова ДС, при якш рГзш стГнки ЛШ не скорочуються одночасно.
СистолГчна асинхронГя часто спостерГгаеться у пащенпв Гз ХСН, у яких визначаються широкГ комп-лекси QRS. За даними лГтератури, у цш категорГ! па-цГентГв ДС виявляеться до 50 %. Встановлено, що наявнГсть ДС вказуе на бГльш тяжку форму серцево! недостатностГ Г прогностично не залежить вГд три-валосп QRS [26]. У пащенпв Гз СНнФВ тривалГсть QRS використовуеться як маркер для мехашчно! ДС [15], а збшьшення тривалостГ QRS пов'язано з бшьш високою смертнютю у хворих Гз систолГчною дис-функцГею [47] Г використовуеться як критерш для серцево! ресинхрошзуючо! терапГ! (СРТ) у пацГентГв Гз систолГчною дисфункщею при ХСН. Разом з тим
кiлька дослщжень показали слабку залежнiсть м!ж тривалютю комплексу QRS i механiчною ДС. У не-давнiх дослщженнях доведено, що ДС визначена у 30—40 % пащенпв з нормальною тривалютю комплексу QRS i погано корелюе з наявнютю електроме-хашчно! ДС на пiдставi даних тканинно! допплеро-граф!!. Встановлено, що мехашчна диссинхронiзацiя е предиктором погiршення переб!гу ХСН, незалеж-но в!д тривалосп QRS i ФВ ЛШ [33, 40].
Слщ зазначити, що у пащенпв !з СНзФВ поширешсть м!ж- i внутршньошлуночково! диссинхро-ш! досягае 17 i 18 % вщповщно. Однак при наявностi ширини QRS > 120 мс ця поширешсть збiльшуеться майже до 50 %, що можна пор!вняти з такою для пащенпв !з СНнФВ i шириною QRS > 120 мс [44]. Це шдтверджуеться результатами !ншого дослiдження, в якому встановлено, що пащенти з III/IV ФК сте-нокард!! i багатосудинним ураженням коронарних артерiй були пов'язаш з 6!льш тяжкою механiчною ДС. кр!м того, у 6!льшост! пащенпв !з СНзФВ i механiчною ДС були вузью комплекси QRS, що контрастуе з пацiентами з СНнФВ, у яких систол!ч-на та дiастолiчна ДС частiше асоцiюються з широкими комплексами QRS. кр!м того, мехашчна ДС виявлена у хворих на хрошчну 1ХС без перенесено-го Г1М i з вузькими комплексами QRS [31].
У деюлькох дослщженнях показано, що таю су-путн! захворювання, як АГ, ЦД 2-го типу i хвороба коронарних артерш, характеризуються виникнен-ням штерстищального ф!6розу ЛШ за допомогою р!зних механiзмiв, як! впливають перш за все на субендокардiальний шар ЛШ [55]. Щ супутн! захворювання пов'язаш як !з систол!чною, так i з д!а-стол!чною дисфункц!ею ЛШ i можуть пояснювати зб!льшення мехашчно! диссинхрон!! у пащенпв !з СНпФВ i СНзФВ. Таким чином, основна патоф!зь олопя СНпФВ i СНзФВ все ще обговорюеться, не-зважаючи на р!зн! мехашзми виникнення [30].
Пошук фармаколог!чного впливу на полшшен-ня д!астол!чно! та систол!чно! функц!й серця може мати велике значения як для л!кування СНзФВ, так и щодо впливу на формування ДС мюкарда i, як на-сл!док, для профшактики появи СНнФВ [28]. Зва-жаючи на той факт, що шем1я мюкарда е одшею з основних причин ДС ЛШ [10] у пащенпв !з ХСН !шем!чного генезу, поширешсть ДС варше в!д 20,8 до 79,6 % [49] i пов'язана з! значно б!льш високим ризиком серцевих подш [33, 40]. Реваскуляризац!я м!окарда покращуе прогноз у пащенпв з !шем!чною кард!ом!опат!ею i стенокард!ею [51], а також ви-живання у пац!ент!в !з 1ХС i потенц!йно зворотною дисфункц!ею ЛШ [52].
Недавш метаанал!зи продемонстрували мщний взаемозв'язок мгж наявн!стю життездатност! мюкарда i збшьшенням тривалост! життя тсля опера-ц!! аортокоронарного шунтування [38]. Навпаки, в дек!лькох дослщженнях повщомлялося про краще виживання тсля реваскуляризац!! незалежно в!д ступеня життездатност! мюкарда та вщновлення скоротливост! мюкарда ЛШ [52]. Наявнють тяжко! диссинхрон!! мюкарда до i п!сля реваскуляризац!!
пов'язана з високою госпiтальною i довгостроко-вою смертнiстю у пацieнтiв з iшемiчною серцевою недостатнiстю, якi перенесли реваскуляризащю мiокарда. У пацieнтiв без ДС тривалють життя була пов'язана з бшьш значним полiпшенням симптомiв СН i ФВ ЛШ порiвняно з пацieнтами з ДС [52]. Таким чином, у пащенпв з вираженою дисфункщею ЛШ i незначно зниженою ФВ ЛШ вщновлення ре-перфузИ мiокарда може бути недостатшм для усу-нення ДС i вщновлення функцïï ЛШ у ранньому та тзньому пiсляоперацiйному перюда.
Ослаблення фiброзного ремоделювання пiсля Г1М може являти собою бiльш вщповщну терапев-тичну можливiсть для зниження ризику серцевоï недостатностi у хворих на ЦД. Медикаментозне терапевтичне втручання може бути ефективним у профшактищ формування надмiрного фiброзу мь окарда тсля перенесеного Г1М у пацiентiв з дiабе-том. Клiнiчнi данi свщчать про те, що у пащенпв з ЦД 2-го типу тсля Г1М спостерiгаеться пiдвищена частота серцевоï недостатностi, яка переважно ви-никае через дiастолiчну дисфункцiю [24]. Останшм часом ДС на тлi фiброзу розглядаеться як один з можливих патогенетичних аспектiв прогресування ХСН, що вимагае додаткових дослiджень, спря-мованих на пошук нових плейотропних ефекпв рекомендованих лiкарських засобiв у груш хворих iз СНнФВ, якi, можливо, впливають i на хворих iз СНпФВ i СНзФВ.
Дослщження, спрямоваш на вивчення у пащенпв iз ЦД 2-го типу механiзмiв, вiдповiдальних за формування фiброзу i, як наслщок, манiфестацiю, а також прогресування серцевоï недостатностi, вивчення особливостей ремоделювання мюкарда, ви-користання бiомаркерiв патофiзiологiчних детер-мiнант, необхщних для розробки персоналiзованих терапевтичних пiдходiв з метою зменшення фiброзу i запобиання розвитку серцевоï недостатностi, е но-вим напрямком кардiологïï. Незважаючи на значнi успiхи, досягнутi в лжуванш ХСН останнiми роками, ця проблема не втрачае свое'ï актуальностi.
Конфлiкт ÏHTepecÏB. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту штереав при пiдготовцi дано'ï статтi.
Список дператури
1. Маньковский Б.Н. Сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистые осложнения: как снизить риск и не навредить пациенту?/Маньковский Б.Н. //Дiабет. Ожиртня. Мета-болiчний синдром. — 2016. — № 1. — C. 39-51.
2. аренко Ю.М. Досвiдлкування Нолтрелом пацieнтiв з артерiальною гтертензieю та цукровим дiабетом 2-го типу в Украш (огляддо^джень)/Ю.М. аренко, О.Л. Рековець// Артерiальна гтертензiя. — 2016. — № 4. — С. 27-34.
3. Adameova A. Role of microangiopathy in diabetic cardiomyopathy / Adameova A, Dhalla N.S. // Heart Fail Rev. — 2014. — № 19. — С. 25-33.
4. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee: Executive summary: Heart disease and stroke statistics — 2010 update: A report from the Ameri-
can Heart Association / Lloyd Jones D., Adams R.J., Brown T.M. et al. // Circulation. — 2010. — № 121. — C. 948-954.
5. Benefits of cardiac resynchronization therapy for heart failure patients with narrow QRS complexes and coexisting systolic asynchrony by echocardiography / Yu C.M., Chan Y.S., Zhang Q. ma in. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2006. — № 48. — C. 2251-2257.
6. Boudina S. Diabetic cardiomyopathy revisited / Boudi-naS, AbelE.D.//Circulation. — 2007. — № 115. — C. 3213-23.
7. Cardiac Structure and Ventricular-Vascular Function in Persons with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction from Olmsted County, Minnesota /Lam C.S.P., Roger Vr.L., Rode-heffer R.J. ma in. // Circulation. — 2011. — № 115. — P. 19821990.
8. Comorbidity and Ventricular and Vascular Structure and Function in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction / Clinical Perspective / Mohammed S.F., Borlaug B.A., Roger Vr.L. ma in. // Circ. Heart Fail. — 2012. — № 5. — C. 710-719.
9. Coronary microvascular rarefaction and myocardial fi-brosis in heart failure with preserved ejection fraction / Mohammed S.F., Hussain S., Mirzoyev S.A. ma in. // Circulation. — 2015. — № 131. — C. 550-559.
10. Correction of left ventricular asynchrony by coronary artery surgery / D.G. Gibson, R.A. Greenbaum, R..B. Pridie, M.H. Yacoub//Br. Heart J. — 1988. — № 59. — C. 304-308.
11. Current and evolving echocardiographic techniques for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE consensus statement on methodology and indications endorsed by the Japanese Society of Echocardiography / Mor-Avi V., Lang R.M., Badano L.P. ma in. //Eur. J. Echocardiogr. — 2011. — № 12. — C. 167-205.
12. Diabetes and all-cause and coronary heart disease mortality among US male physicians / Lotufo P.A., Gaziano J.M., Chae C.U. ma in. // Arch. Intern. Med. — 2001. — № 161. — C. 242-247.
13. Dorn G.W. Manipulating cardiac contractility in HF: Data from mice and men / Dorn G.W., Molkentin J.D. // Circulation. — 2004. — № 109. — C. 150-8.
14. Dyssynchrony by speckle-tracking echocardiography and response to cardiac resynchronization therapy: results of the speckle tracking and resynchronization (STAR) study / Tanaka H., Nesser H.J, Buck T. ma in. // Eur. Heart J. — 2010. — № 31. — C. 1690-1700.
15. Echocardiographic assessment of the inter-ventricular delay of activation and correlation to the QRS width in dilated cardiomyopathy /Rouleau F., Merheb M, Geffroy S. ma in. // Pacing Clin. Electrophysiol. — 2001. — № 24. — C. 1500-1506.
16. Effect of Intensive Versus Standard Blood Pressure Lowering on Diastolic Function in Patients with Uncontrolled Hypertension and Diastolic Dysfunction / Solomon S.D, Verma A., De-sai A. ma in. //Hypertension. — 2010. — № 55. — C. 241-248.
17. Electrical and mechanical dyssynchrony for prediction of cardiac events in patients with systolic heart failure / Cho G.Y., Kim H.K., Kim Y.J. ma in. // Heart. — 2010. — № 96. — C. 1029-1032.
18. Fang Z.Y. Diabetic cardiomyopathy: evidence, mechanisms, and therapeutic implications / Fang Z.Y., Prins J.B., Marwick T.H. //Endocr. Rev. — 2004. — № 25. — C. 543-67.
19. Fauchier Interventricular and intraventricular dyssyn-chrony in idiopathic dilated cardiomyopathy: a prognostic study with Fourier phase analysis of radionuclide angioscintigraphy /
L. Fauchier, O. Marie, D. Casset-Senon ma iH. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — № 40. — C. 2022-2030.
20. Gorcsan J. 3rd. The contemporary role of echocardiography in improving patient response to cardiac resynchronization therapy / Gorcsan J. 3rd, Marek J.J., Onishi T. // Curr. Cardio-vasc. Imaging Rep. — 2012. — № 5. — C. 462-472.
21. Heart disease and stroke statistics 2014 update: a report from the American heart association / Go A.S., Mozaffarian D, Roger V.L. ma iH.//Circulation. — 2014. — № 129. — C. e28-e292.
22. Heart failure with preserved ejection fraction in the elderly: scope of the problem / Upadhya B, Taffet G.E., Cheng C.P., Kitzman D.W. //J. Mol. Cell. Cardiol. — 2015. — № 83. — C. 73-87.
23. High prevalence of systolic and diastolic asynchrony in patients with congestive heartfailure and a normal QRS duration / Yu C.M., Lin H, Zhang Q. ma iH. //Heart. — 2003. — № 89. — C. 54-60.
24. Impact of diastolic dysfunction on the development of heart failure in diabetic patients after acute myocardial infarction / Aronson D., Musallam A, Lessick J. ma iH. // Circ. Heart Fail. — 2010. — № 3. — C. 125-31.
25. Insulin Resistance the Link between T2DMand CVD: Basic Mechanisms and Clinical Implications /Abdul-Ghani M.A., Jayyousi A., DeFronzo R..A. ma iH. // J. Curr. Vasc. Pharmacol. — 2017.
26. Intra-left ventricular electromechanical asynchrony: A new independent predictor of severe cardiac events in heartfailure patients /Bader H., Garrigue S, Lafitte S. ma iH. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. — № 43. — C. 248-256.
27. Kannel W.B., Hjortland M, Castelli W.P. Role of diabetes in congestive heart failure: the Framingham study / Kannel W.B., Hjortland M, Castelli W.P. // Am. J. Cardiol. — 1974. — № 34. — C. 29-34.
28. Left ventricular diastolic and systolic dyssynchrony and dysfunction in heart failure with preserved ejection fraction and a narrow QRS complex / Liu S., Guan Z., Jin X. ma iH. // Int. J. Med. Sci. — 2018. — № 15. — C. 108-114.
29. Left ventricular diastolic filling in young persons with type 1 diabetes mellitus/Berkova M., Opavsky J., Berka Z. ma iH. // Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc. Czech Re-pub. — 2003. — № 147. — C. 57-61.
30. Left ventricular dyssynchrony in patients with heart failure and preserved ejection fraction / Santos A.B., Kraigher-Krai-ner E., Bello N. ma iH. // European Heart Journal. — 2014. — № 35. — C. 42-7.
31. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after cardiac resynchronization therapy / Bax J.J., Bleeker G.B., Marwick T.H. ma iH. //J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. — № 44. — C. 1834-1840.
32. Left ventricular systolic and diastolic dyssynchrony in coronary artery disease with preserved ejection fraction / Lee P.W., Zhang Q, Yip G.W. ma iH. // Clin. Sci (Lond.). — 2009. — № 116. — C. 521-9.
33. Mechanical dyssynchrony assessed by tissue Doppler imaging is a powerful predictor of mortality in congestive heart failure with normal QRS duration / G.Y. Cho, J.K.. Song, W.J. Park ma iH. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2005. — № 46. — C. 2237-2243.
34. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). The survival of patients with heart failure with preserved or reduced left ventricular ejection fraction: an individual patient data meta-analysis // Eur. Heart J. — 2012. — № 33. — C. 1750-7.
35. Myocardial Structure and Function Differ in Systolic and Diastolic Heart Failure / van Heerebeek L., Borbely A, Niessen H.W.M. ma iH. // Circulation. — 2006. — № 113. — C. 1966-1973.
36. Myocardial reperfusion injury: looking beyond primary PCI/Frohlich G.M, Meier P, White S.K., Yellon D.M. //European Heart Journal. — 2013. — № 34. — C. 1714-1724.
37. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis / K.C. Allman, L.J. Shaw, L.J. Shaw, J.E. Udelson//J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — № 39. — C. 1151-1158.
38. Myocardial viability testing and the effect of early intervention in patients with advanced left ventricular systolic dysfunction /K.G. Tarakji, R. Brunken, P.M. McCarthy ma iH. // Circulation. — 2006. — № 113. — C. 230-237.
39. Novel speckle-tracking radial strain from routine black-and-white echocardiography images to quantify dyssynchrony and predict response to cardiac resynchronization therapy / Suf-foletto M.S., Dohi K, Cannesson M. ma iH. // Circulation. — 2006. — № 113. — C. 960-968.
40. Intra-left ventricular electromechanical asynchrony. A new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients/ Bader H., Garrigue S., Lafitte S. ma iH. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. — № 43. — C. 248-256.
41. Paulus W. A Novel Paradigm for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: Comorbidities Drive Myocardial Dysfunction and Remodeling Through Coronary Microvascular Endothelial Inflammation / Paulus W, Tschope C. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2013. — № 62. — C. 263-271.
42. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., Bueno H., Cle-land J.G., Coats A.J. et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart. J. — 2016 Jul 14. — 37(27). — 2129200.
43. Prevalence and Significance of Alterations in Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure and a Preserved Ejection Fraction/Zile M.R., Gottdiener J.S., Hetzel S.J. ma iH. // Circulation. — 2011. — № 124. — C. 2491-2501.
44. Prevalence of mechanical dyssynchrony in patients with heart failure and preserved left ventricular function (a report from the Belgian Multicenter Registry on dyssynchrony / De Sutter J., Van de Veire N.R., Muyldermans L. ma iH. //Am. J. Cardiol. — 2005. — № 96. — C. 1543-8.
45. Prevalence of systolic and diastolic dysfunction in patients with type 1 diabetes without known heart disease: the Thousand & 1 Study/ Jensen M.T., Sogaard P., Andersen H.U. ma iH. // Diabetologia. — 2014. — № 57. — C. 672-80.
46. Prevalence of ventricular diastolic dysfunction in asymptomatic, normotensivepatients with diabetes mellitus/Boyer J.K.., Thanigaraj S., Schechtman K..B., Pérez J.E. //Am. J. Cardiol. — 2004. — № 93. — C. 870-5.
47. Prognostic implications of prolonged QRS duration in patients with moderate and severe left ventricular systolic dysfunc-tion/Silvet H., Amin J., Padmanabhan S. ma iH. //Am. J. Cardiol. — 2001. — № 88. — C. 182-184.
48. Radionuclide viability testing: should it affect treatment strategy in patients with cardiomyopathy and significant coronary
artery disease?/Bourque, E.J., Velazques S., Borges-Neto K.K. ma iH. // Am. Heart J. — 2003. — № 145. — C. 758-767.
49. RAVE Study InvestigatorsPrevalence of echocardio-graphically detected ventricular asynchrony in patients with left ventricular systolic dysfunction / P.L. de Isla, J. Florit, M.A. Garcia-Fernandez ma iH. // J. Am. Soc. Echocardiogr. — 2005. — № 18. — C. 850-859.
50. Real-time three-dimensional echocardiography: a novel technique to quantify global left ventricular mechanical dyssyn-chrony /Kapetanakis S., Kearney M.T., Siva A. ma iH. // Circulation. — 2005. — № 112. — C. 992-1000.
51. Results of coronary artery surgery in patients with poor left ventricular dysfunction (CASS) / E. Alderman, L.D. Fisher, P. Litwima iH. // Circulation. — 1983. — № 38. — C. 785-795.
52. Severe left ventricular dyssynchrony is associated with poor prognosis in patients with moderatesystolic heart failure undergoing coronary artery bypass grafting / Penicka M., Bar-tunek J., Lang O. ma iH. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007. — № 50. — C. 1315-23.
53. Spragg D.D. Pathobiology of left ventricular dyssynchrony and resynchronization / Spragg D.D., Kass D.A. //Prog. Cardio-vasc. Dis. — 2006. — № 49. — C. 26-41.
^m
54. Suran D. Tissue Doppler imaging is a sensitive echo-cardiographic technique to detect subclinical systolic and diastolic dysfunction of both ventricles in type 1 diabetes mellitus / Suran D, Sinkovic A., Naji F. // BMC Cardiovasc. Disord. — 2016. — № 16. — C. 72.
55. SzelenyiZ., Fazakas A., Szenasi G. et al. The mechanism of reduced longitudinal left ventricular systolic function in hypertensive patients with normal ejection fraction / Szelenyi Z., Fazakas A, Szenasi G. ma iH. // J. Hypertens. — 2015. — № 33. — C. 1962-69.
56. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF)study / ClelandJ.G., TenderaM., Adamus J. ma iH.// European. Heart Journal. — 2006. — № 27. — C. 2338-45.
57. Toedebusch R., Belenchia A., Pulakat L. Diabetic Cardiomyopathy: Impact of Biological Sex on Disease Development and Molecular Signatures / Toedebusch R., Belenchia A, Pulakat L. // Front Physiol. — 2018. — № 9. — C. 453.
58. Understanding the impact of hypoglycemia on the cardiovascular system / Davis I.C., Ahmadizadeh I., Randell J., Younk L. // Expert Rev. Endocrinol. Metab. — 2017. — № 12. — C. 21-33.
OTpuMaHO 30.10.2018 ■
Годлевская О.М., СамбургЯ.Ю., Магдалиц Т.И.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Механизмы формирования и прогрессирования хронической сердечной недостаточности
на фоне сахарного диабета второго типа
Резюме. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания играют решающую роль в эволюции общей смертности в Украине. Хроническая сердечная недостаточность представляет собой сложный клинический синдром, который в последние десятилетия считается глобальной эпидемией из-за роста заболеваемости и распространенности. Распространенность хронической сердечной недостаточности увеличивается с возрастом и сопутствующими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, ожирение и сахарный диабет 2-го типа. Патофизиология развития хронической сердечной недостаточности на фоне сахарного диабета 2-го типа является сложной. Сахарный диабет 2-го типа увеличивает риск ишемической хронической сердечной недостаточности за счет повышенного риска поражения коронарных артерий, а также непосредственно влияя на миокард, приводя к структурным и функциональным изменениям (диа-
бетическая кардиомиопатия). При этом важное значение для развития диабетической кардиомиопатии имеют эн-дотелиальная дисфункция и микроангиопатические процессы. Манифестация и прогрессирование дисфункции сердца сопровождаются изменениями геометрии и архитектоники миокарда, увеличением содержания коллагена и, как следствие, фиброзной ткани в межклеточном матриксе, которые могут приводить к ремоделированию сердца и присоединению диастолической дисфункции. В статье представлены современные данные анализа литературы, освещающие исследования по патофизиологическим механизмам, участвующим в формировании, манифестации и прогрессировании хронической сердечной недостаточности у пациентов на фоне сахарного диабета 2-го типа.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность; сахарный диабет; диссинхрония
O.M. Hodlevska, Ya.Yu. Samburh, T.I. Mahdalits
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Mechanisms of formation and progression of chronic heart failure on the background of type 2 diabetes mellitus
Abstract. Currently, cardiovascular diseases play a crucial role in the evolution of total mortality in Ukraine. Chronicheart failure is a complex clinical syndrome that, in recent decades, has been considered a global epidemic due to the increased incidence and prevalence. The prevalence of chronic heart failure increases with age and concomitant diseases such as hypertension, obesity, and type 2 diabetes. The pathophysiology of its development in the presence of type 2 diabetes mellitus is complex. Type 2 diabetes increases the risk of ischemic chronic heart failure due to the increased risk of coronary artery disease, as well as direct impact on the myocardium itself, leading to the
structural and functional changes (diabetic cardiomyopathy). At the same time, endothelial dysfunction and microangiopathic processes are important for the development of diabetic cardiomyopathy. The manifestation and progression of heart dysfunction is accompanied by changes in the geometry and architecture of the myocardium, as well as an increase in the content of collagen and, as a result, fibrous tissue in the intercellular matrix, which can lead to cardiac remodeling and diastolic dysfunction. One of the important causes of heart failure, attention to which has recently been attracted, is cardiac dyssynchrony. Dyssynchrony is divided into electrical and mechanical. Elec-
trical dyssynchrony is associated with slower conduction in the ventricles, which leads to a prolongation of QRS. Mechanical dyssynchrony is a mechanical discoordination, which is most often associated with simultaneous contraction and stretching in different segments of the left ventricle (LV), as well as with delays in time until peak contraction from one segment to another. LV synchronism has an important effect on the efficiency of LV functioning. Delayed electrical activation and a weaker link between arousal and contraction leads to a dispersion of regional mechanical activation, known as intraventricular dys-synchrony, which has a negative effect on cardiac activity. The lack of coordinated mechanical LV function leads to impaired LV inotropic function, abnormal relaxation, stretching of contracture segments, positive LV remodeling with progressive dilatation of the LV cavity, which, in turn, causes an increase in ventricular wall tension, aggravating the contractile function, and functional mitral regurgitation. Echocardiographic assessment of dyssynchrony is widely used because it is non-invasive, widely available and has no risks or side effects. The technique ranges from conventional Doppler echocardiography to more advanced tissue Doppler imaging. Recently, cardiac dyssyn-
chrony against the background of fibrosis has been considered as one of the possible pathogenetic aspects of chronic heart failure progression. Additional studies are needed to find new pleiotropic effects of recommended drugs in the group of patients with a reduced left ventricular ejection fraction, and, possibly, a positive effect on patients with a preserved ejection fraction. Researches aimed at studying mechanisms responsible for the formation of fibrosis in patients with diabetes mellitus type 2 and, as a result, manifestation and progression of heart failure, studying myocardial remodeling, the use of biomark-ers of pathophysiological determinants necessary for developing personalized therapeutic approaches in order to reduce fibrosis and prevent the development of heart failure are new directions in cardiology. Despite the significant advances in the treatment of chronic heart failure in recent years, this problem is still relevant. The article presents the latest literature analysis data, highlighting studies on the pathophysiological mechanisms involved in the formation, manifestation and progression of chronic heart failure in patients with type 2 diabetes mellitus. Keywords: chronic heart failure; diabetes mellitus; dyssyn-chrony
