CC BY
2Рис. 6. Репликация HBV и мишени аналогов нуклеоз(т)идов [3]
вВЖ m
логической картины и предотвращению осложнений. В идеале лечение должно приводить к исчезновению HBsAg, которое при использовании противовирусных средств, доступных в настоящее время, достигается нечасто. Более реальной конечной точкой может быть достижение стойкой вирусологической ремиссии или же ремиссии, которая имеет место на фоне поддерживающей терапии.
• Для HBeAg-позитивных и HBeAg-негативных пациентов идеальным результатом терапии будет стойкая элиминация HBsAg, которая может сопровождаться или даже не сопровождаться сероконверсией к анти-HBs. Достижение этого результата связано с полной и необратимой ремиссией активности ХГВ и улучшением долгосрочного прогноза.
• Достижение стойкого вирусологического и биохимического ответа, сохраняющегося после отмены препаратов у HBeAg-негативных пациентов (исходно HBeAg-негативных или исходно HBeAg-позитивных с последующей устойчивой НВе-сероконверсией), следует считать удовлетворительным результатом терапии, поскольку вирусологический и биохимический ответы сопровождаются улучшением прогноза.
• Поддерживаемая на фоне длительной терапии вирусологическая ремиссия (отсутствие ДНК HBV по данным высокочувствительной ПЦР) у HBeAg-позитив-ных пациентов, у которых не достигнута НВе-серо-конверсия, и у HBeAg-негативных пациентов - следующий наиболее желательный результат лечения.
У большинства реконвалесцентов гепатита В формируется невосприимчивость к повторному заболева-
Литература
1. Tiollais P, Pourcel C, Dejean A The hepatitis B virus. Nature1985; 317 (6037): 489-95.
2. Клинические рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL). J Hepatol2012;57:167-85.
3. Dienstag JL. Hepatitis B Virus Infection. N Engl J Med 2008; 359: 1486-500.
4. Мукомолов СЛ.,Левакова ИА, Сулягина ЛГ. и др. Современная эпидемиология гепатита С в России. Материалы Х съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 11-12 апреля 2012 года.
5. Информационный бюллетень ВОЗ №204, июль 2012 г.
6. Locarnini S, Hatzakis A, Heathcote J et al. Management of antiviral resistance in patients with chronic hepatitis B. Antivir Ther2004;9:679-93.
7. Saldanha J, Gerlich W, Lelie N et al. The WHO Collaborative Study Group. An international collaborative study to establish a World Health Organization standardfor hepatitis B virus DNA nucleic acid amplification techniques. Vox Sanguinis 2001; 80: 63-71.
8. Shouval D, Akarca US, Hatzis G et al. Continued virological and biochemical improvement through 96 weeks of entecavir treatment in HBeAg(-) chronic hepatitis B patients (study ETV-027). J Hepatol 2006; 44 (Suppl. 2): S21-2.
9. LiawYF, SungJJ, Chow WC et al. Lamivudine forpatients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. N Engl J Med 2004; 351:1521-31.
10. Бакулин ИГ., Сандлер ЮГ. Интерферонотерапия при хроническом гепатите В: за и против. Гепатологический форум. 2010; 1: 5-10.
11.Marcellin P, Chang TT, Lim SG et al. Adefovirdipivoxil for the treatment of hepatitis B antigen-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2003; 348: 808-16.
12. Marcellin P, Heathcote EJ, ButiM et al. Tenofovirdisoproxilfumarate versus adefovirdipivoxil for chronic hepatitis B. N Engl J Med 2008; 359: 2442-55.
13. Marcellin P, Buti M, Gane EJ et al. Five years of treatment with tenofovir DF (TDF) for chronic hepatitisB (CHB) infection is associated with sustained viral suppression and significantregressionof histological fi brosis and cirrhosis. Hepatology 2011; 54:1011A
14. Janssen HL, van ZM, Senturk H et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine forHBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised trial. Lancet 2005; 365:123-9.
15. Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX et al. Peginterferon Alfa-2a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positivechronic hepatitis B. N Engl J Med 2005; 352:2682-9516. Chang TT, Gish RG, de Man R et al. A comparison of entecavir and lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N EnglJ Med 2006; 354: 1001-10.
17. Lai CL, Gane E, Liaw YF et al. Telbivudine versus lamivudine in patients with chronic hepatitis B. N Engl J Med 2007; 357:2576-88.
18. Жданов К. Тенофовир как препарат выбора для лечения хронического гепатита В. Материалы конференции «Белые ночи гепа-тологии», 2013.
19. Lok AS, Trihn HN, Carosi G et al. Entecavir (ETV) monotherapy for 96 weeks is comparable to combination therapy with ETV plus tenofovir (TDF) in nucleos(t)ide naive patients with chronic hepatitis B: the BELOW study. Hepatology 2011; 54:471A
Механизмы фиброзообразования при хронических заболеваниях печени и возможности антифибротической терапии
Е.В.Голованова
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России
Во всем мире среди трудоспособной, социально активной части населения отмечается неуклонный рост хронических заболеваний печени (ХЗП), характеризующихся прогрессирующим течением вплоть до развития цирроза печени (ЦП) и быстрой инвалидизацией пациентов.
ЦП является конечной стадией ХЗП практически любой этиологии (табл. 1), характеризуется диффузным нарушением нормальной архитектоники печени
вследствие некроза гепатоцитов, формированием узлов-регенератов из соединительной ткани и сопровождается развитием печеночно-клеточной недостаточности (ПКН), портальной гипертензии и ее осложнений (кровотечения из варикозно-расширен-ных вен пищевода и/или желудка, отечно-асцитиче-ский синдром, спонтанный бактериальный перитонит, печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром и др.). По данным Всемирной организации
Таблица 1. Этиологические факторы развития ХЗП
Этиологический фактор Заболевание
Аутоиммунные нарушения Аутоиммунный гепатит, ПБЦ, синдромы перекреста
Вирусы гепатитов В и С Хронический гепатит, ЦП
Алкоголь Стеатоз, острый гепатит, хронический гепатит, ЦП
Лекарства Острый гепатит, хронический гепатит
Нарушения жирового и углеводного обмена НАЖБП: стеатоз, стеатогепатит, ЦП
Врожденные и приобретенные болезни накопления Гепатоцеребральная дистрофия, гемохроматоз, амилоидоз
Сосудистые нарушения Тромбозы, синдром Бадда-Киари, аномалии развития сосудов
Врожденные заболевания Дефицит а1-антитрипсина, врожденный фиброз печени
здравоохранения, во всем мире ежегодно от ЦП разной этиологии умирают более 300 тыс. человек.
Патогенез фиброзообразования в печени
Известно, что субстратом ЦП являются усиленное фиброзообразование с формированием узлов-регенератов, некрозы и ангиогенез. Фиброгенез представляет собой универсальный патофизиологический процесс в ответ на повреждение печени в виде избыточного отложения экстрацеллюлярного разрушения его компонентов.
Повреждение печени разными токсическими факторами активирует звездчатые клетки (ЗК), которые являются основными фиброгенными клетками печени, образующими внеклеточный матрикс в поврежденной печени [26]. В условиях хронического воздействия повреждающих печень факторов (алкоголь, вирусная инфекция, лекарства, холестаз) ЗК пролиферируют, из них исчезают капли жира, содержащие ретинолы, увеличивается шероховатая эндоплазматическая сеть, появляется специфический белок гладких мышц (а-ак-тин). Дифференцировка ЗК в миофибробластоподоб-ные клетки сопровождается приобретением ими сократительных, провоспалительных и фиброгенетиче-ских свойств. Кроме этого, увеличивается количество рецепторов к цитокинам, стимулирующим пролиферацию и фиброгенез (рис. 1).
Активированные ЗК выделяют большое количество нейроэндокринных маркеров, провоспалительные ци-
Таблица 2. Факторы, регулирующие процессы фиброгенеза приХЗП
Профиброгенные факторы Антифиброгенные факторы
ТФР ФНО-a
ТрФР ИФН-g
Фактор роста фибробластов ИЛ-10
Эпидермальный фактор роста Фактор роста гепатоцитов
ФНО-а
Сосудисто-эндотелиальный фактор роста
Фактор хемотаксиса моноцитов
ИЛ-6
ИЛ-1
ИЛ-2
Тромбин
Инсулиноподобные факторы роста
токины, нейтрофильный и моноцитарный хемоат-трактаны, которые существенно усиливают воспалительную реакцию в пораженной печени [38]. Кроме этого, активированные ЗК секретируют и активируют различные цитокины: трансформирующий фактор роста (ТФР), тромбоцитарный фактор роста (ТрФР), фактор роста фибробластов, эпидермальный фактор роста, фактор некроза опухоли а (ФНО-а), интерлейкин (ИЛ)-1 [31]. ТрФР, способствующий трансформации ЗК в миофибробластоподобные клетки (которые, с одной
Рис. 1. Клетки печени в норме и при повреждении (C.Rockey, S.Friedman, 2006).
Звездчатые клетки
Разрастание соединительной (коллагеновой) ткани
Рис. 2. Механизмы фиброзообразования в печени.
Нормальная печень
Неактивные ЗК
Повреждение печени
Фиброгенез
Клетки Купфера
Гепатоциты
Синтез коллагена
Факторы роста
Цитокины
Хемокины
Вазоактивные вещества Свободные радикалы
Клетки эндотелия
Клетки воспаления
I
Разрешение
Деградация коллагена
Лейкоцитарная инфильтрация
Накопление активированных ЗК
Таблица 3. Методы определения фиброза
Метод Достоинства Недостатки
Пункционная биопсия печени Достоверная оценка степени воспаления, фиброза, выявление жировой инфильтрации, отложений железа Имеются противопоказания к проведению процедуры. Возможность развития осложнений. Зависимость интерпретации от размеров биоптата и квалификации морфолога
Транзиентная эластометрия Неинвазивность, доступность, возможность многократного проведения исследования в динамике. Высокая чувствительность для фиброза стадии IV (цирроз) Достоверность снижается при ожирении, узких межреберных промежутках. Низкая чувствительность для стадий фиброза 0-1-11
Определения уровней сывороточных маркеров фиброза Неинвазивность, доступность, возможность многократного проведения исследования в динамике Неспецифичность для фиброза в печени. Низкая чувствительность для стадий фиброза 0-1-11
Таблица 4. Определение степени фиброза по системам Knodell и Metavir
Балл Knodell Metavir
0 Фиброз отсутствует Фиброз отсутствует
1 Фиброзное расширение портальных трактов Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ
2 Расширение портальных трактов + портопортальные септы Расширение портальных трактов с единичными портопортальными септами
3 Мостовидный фиброз - портопортальные или портоцентральные септы Многочисленные портоцентральные септы без цирроза
4 Цирроз Цирроз
стороны, стимулируют синтез коллагена, с другой -ингибируют его деградацию), является ключевым медиатором в фиброгенезе у человека. В эксперименте разные способы воздействия на синтез ТрФР или сигнальные пути, которые реализуются с его участием, существенно снижают фиброз [29].
Характерной особенностью фиброгенеза являются разнонаправленность (одна клетка вырабатывает несколько цитокинов), полипотентность (различные клетки одновременно влияют на одну и ту же функцию) и многочисленные реакции межклеточного взаимодействия [3]. Важным этапом этого каскада взаимодействия клеток посредством разных медиаторов является выработка матриксразрушающих протеаз, синтез которых регулируется специфическими ингибиторами и плазменными белками. К антифиброгенным факторам межклеточного взаимодействия относят: ФНО-а, интерферон (ИФН)-у, ИЛ-10, фактор роста гепатоцитов.
Фиброгенез в печени определяется соотношением профиброгенных и антифиброгенных факторов и представляет собой динамический процесс по типу
каскада: повреждение, активация медиаторов воспаления, активация печеночных ЗК и купфферовских клеток, стимуляция коллагенообразования и формирования экстрацеллюлярного матрикса - ЭЦМ (рис. 2).
Прогрессирование фиброза сопровождается накоплением и отложением коллагена I, III, IV типов, ламини-на, фибронектина, гликозамингликанов, протеоглика-нов, эластина и т.д. в пространстве Диссе. Синусоиды превращаются в капилляры, исчезают фенестры эндотелия, стенозирование синусоидов сопровождается формированием портальной гипертензии [10].
Таким образом, фиброз является конечным звеном предшествующей цепочки событий, вызванных повреждением гепатоцитов: разрушения клеточных мембран и клеточных органелл, перекисного окисления липидов, воспаления, активного коллагенообра-зования при активном участии про- и антифиброген-ных факторов (табл. 2).
На ранних стадиях фиброза профиброгенные и ан-тифиброгенные факторы активируются последовательно, при этом синтез компонентов внеклеточного
Рис. 3. Стадии фиброза печени.
Центральная F1 вена
<ф О
Фиброз портальных трактов
F2
Мало септ
Цирроз
матрикса не превышает их деструкцию. Длительно существующий персистирующий воспалительно-некротический процесс приводит к истощению противо-фиброгенной системы факторов. При этом синтез продуктов внеклеточного матрикса преобладает над их разрушением, что сопровождается увеличением продукции коллагена, уменьшением секреции и активности матриксных металлопротеиназ (МПТ), увеличением концентрации тканевых ингибиторов металло-протеиназ (ТИМПТ). Матриксные МПТ и их специфические ингибиторы (ТиМпТ-1 и YKL-40) регулируют метаболизм ЭЦМ. Очевидно, что чем меньше времени существует фиброз, тем больше возможностей для его коррекции и снижения риска развития ЦП. Отсюда очевидны важность ранней диагностики фиброза и выявление этиологического фактора для устранения его триггерного воздействия.
Таким образом, в настоящее время фиброзирование рассматривается как результат повторяющегося во времени процесса повреждения/восстановления печеночных клеток, а замещение соединительной тканью представляется как репаративный процесс, развивающийся в ответ на хроническое повреждение печени [6].
Морфологическая характеристика фиброза печени
Различают два основных морфологических варианта фиброза печени: септальный и перисинусоидальный.
Септальный развивается из незначительных прослоек соединительной ткани, имеющихся в здоровой печени, поля соединительной ткани распространяются в разных направлениях и формируют ее хорошо васкуляризированные пласты, изменяющие нормальную структуру печени.
Перисинусоидальный фиброз - это образование соединительной ткани в пространствах Диссе с формированием препятствия контакту гепатоцитов с кровью, не попавшей в шунты.
Различают следующие морфологические стадии фиброза печени: внутрипортальный, портальный с редкими септами, множественные септы, стадия сформированного ЦП (рис. 3). Фиброзная септа в паренхиме дольки, не достигающая другого сосудистого русла, является слепой (неполной) септой. Формируются портопортальные, портоцентральные и центроцент-ральные септы (см. рис. 3). При далеко зашедшем циррозе большая часть крови проходит именно по шунтам, не контактируя с метаболически активной паренхимой печени [3], что обусловливает развитие печеночной энцефалопатии.
Методы диагностики
В клинической практике применяются разные методы диагностики фиброза печени (табл. 3).
«Золотым стандартом» обнаружения и оценки стадии фиброза печени по-прежнему признается морфо-
Таблица 5. Неинвазивные методы определения фиброза печени
Метод Определяемые параметры
Fibroscan Эластичность печени
Fibrotest а2-Макроглобулин, гаптоглобин, апопротеин А1, билирубин, у-глобулин
Fibrospect Гиалуроновая кислота, ТИМПТ, а2-макроглобулин
APRI АСТ/тромбоциты
Коэффициент де Ритиса АСТ/АЛТ
Допплер-УЗИ Пульсативный индекс селезеночной артерии
логическое исследование гепатобиоптата. Ограничениями метода являются наличие противопоказаний (коагулопатии, декомпенсация ЦП и т.д.), возможное развитие осложнений (подкапсульная гематома печени, внутрибрюшное кровотечение и т.д.), зависимость от длины образца печеночной ткани и профессиональных знаний морфолога.
Наиболее распространенными методами интерпретации биопсии печени являются методы Метавир (Мetavir) и индекс гистологической активности, широко известный как Кнодель (Knodell); табл. 4.
С учетом недостатков пункционной биопсии печени перспективным является поиск неинвазивных методов определения степени выраженности фиброза в печеночной ткани (табл. 5).
В многочисленных исследованиях показана достаточно высокая чувствительность метода непрямой фиброэластометрии на аппарате «Fibroscan» на стадии сформировавшегося ЦП, однако на начальных стадиях фиброгенеза, когда эффективность лечения может быть максимальной, чувствительность метода недостаточна. Снижают информативность метода ожирение, узкие межреберные промежутки, острые воспалительные процессы в печени (отек), холестаз.
Для оценки выраженности фиброза печени в клинической практике разработаны методы определения ряда сывороточных маркеров: матриксных МПТ, тканевых ингибиторов МПТ, фактора роста соединительной ткани, гиалуроновой кислоты, коллагена IV типа, ^терминального пептида проколлагена (Р-Ш-ОТ), образующегося при превращении проколлагена III типа в коллаген. Сывороточная концентрация Р-Ш-ОТ повышается при многих острых и хронических заболеваниях печени, поэтому некоторые авторы считают ее основным маркером, отражающим активность фиброгенеза.
В исследованиях показано, что регулярное определение уровней МПТ-2 и ТИМПТ-1 может быть использовано как индикатор прогрессирования фиброза и развития цирроза [28]. Содержание гиалуроновой кислоты увеличивается при деградации межклеточного вещества, накопление гиалуроната в плазме отражает недостаточную функцию печени [32] и используется для мониторирования результатов лечения в отношении фиброза при первичном билиарном циррозе (ПБЦ), а также в педиатрической практике [25, 30]. Измерение уровня компонентов ЭЦМ (коллагена IV типа и гиалу-рона) используется для определения фиброза у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) [8, 50].
Необходимо отметить, что широкое использование сывороточных маркеров в диагностике фиброза имеет ряд серьезных ограничений, так как все эти маркеры неспецифичны и отражают не избыточное коллагено-образование в печени с отложением протеинов внеклеточного матрикса, а метаболизм в целом.
Таблица 6. Этиологическая терапия при ХЗП и ее влияние на фиброз печени (адаптировано из D.Schuppan, M.Pinzani, 2012 [52])
Этиология ХЗП Число больных Препарат (месяц, год) Стадия фиброза Оцениваемые показатели Эффективность Источник
Алкоголь 278 Абстиненция (5 лет) ЦП Осл., См. ++ W.Powel, 1968
HBV 80 Ламивудин (1 год), ретро, пл. Ф Инг. + YKweon и соавт., 2001
HBV 651 Ламивудин (2,7 года), про, пл. ЦП Осл., См. +++ YLiaw и соавт., 2004
HCV (НО, Р) 3010 ИФН-а2а+РБВ (1 год), ретро Ф, ЦП Рег. (только УВО для повторно леченных) ++ T.Poynard и соавт., 2002
HCV (НО) 1050 ИФН-а в сравнении с пл. (3,5 года), про Ф, ЦП Инг., Рег., Осл., См. Нет эффекта Di A.Bisceglie и соавт,, 2008
АИГ 8 Кортикостероиды, азатиоприн, ретро Ф, ЦП Инг., Рег. ++ J.Dufour и соавт., 1997
АИГ (дети) 20 Кортикостероиды, азатиоприн (4,6 года), ретро Ф Инг. ++ A.Ferreira и соавт., 2008
Гемохро-матоз 120 Кровопускания (6 лет), ретро ЦП Осл., См. ++ A.Fracanzani и соавт., 1995
ПБЦ 146 УДХК (2 года), про, пл. Ф, ЦП Инг. Нет эффекта R.Poupon и соавт., 1991
ПБЦ 103 УДХК (4 года), про Ф, ЦП Инг. ++ C.Corpechot и соавт., 2000
Билиарная обструкция 11 Хирургическая декомпрессия (2,5 года), ретро Ф Рег. +++ P.Hammel и соавт., 2001
НАСГ 55 Пиоглитазон (6 мес), про Ф Инг. Нет эффекта L.Belfort и соавт., 2006
НАСГ 74 Пиоглитазон (1 год), про, пл. Ф Инг. Возможный эффект G.Aithal и соавт., 2008
НАСГ 44 Росиглитазон (3 года), про Ф Инг. Нет эффекта V.Ratziu и соавт., 2010
НАСГ 247 (2 года) Пиоглитазон, витамин Е, про, пл. Ф Инг. Нет эффекта A.Sanyal и соавт., 2010
НАСГ (дети) 173 (2 года) Витамин Е, метформин, про, пл. Ф Инг. Нет эффекта J.Lavine и соавт., 2011
НАСГ Метаанализ 21 когортного исследования Бариатрическая хирургия Ф Рег., Инг. Нечеткий эффект N.Chavez-Tapia и соавт., 2010
Примечание. УВО - устойчивый вирусологический ответ, АИГ - аутоиммунный гепатит, НАСГ - неалкогольный стеатогепатит. Здесь и далее в табл. 7: Ф - фиброз печени, не ассоциированный с ЦП, Осл. - осложнения, ассоциированные сХЗП, См. - смертность, ассоциированная с ХЗП, ретро - ретроспективное исследование, про - проспективное исследование, пл. - плацебо-контролируемое исследование, Инг. - ингибирование фиброза, Рег. - регрессия фиброза, РБВ - рибавирин, НО - неответчики, Р - больные с рецидивом.
Для оценки степени фиброза по степени ПКН изучены многочисленные лабораторные показатели (активность трансаминаз, количество тромбоцитов, про-тромбиновое время) и их комбинации, составляющие разные шкалы и индексы измерения [21, 34]. Мнения ученых о диагностической ценности коэффициента активности аспартатаминотрансферазы/аланинами-нотрансферазы (АСТ/АЛТ) расходятся. Так, одни исследователи считают его надежным маркером фиброза печени и ЦП при хроническом гепатите С [55]. Другие предлагают использовать маркер совместно с оценкой уровня тромбоцитов, что позволяет диагностировать наличие значительного фиброза у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С [27]. Этот показатель применяют для диагностики фиброза при хроническом гепатите В [43]. Показано, что высокий коэффициент АСТ/АЛТ достоверно ассоциирован с варикозным расширением вен пищевода и асцитом. В то же время некоторые исследования выявляют недостаточную чувствительность коэффициента АСТ/АЛТ для диагностики фиброза при ПБЦ и хронических вирусных гепатитах [35, 41, 43].
Широкое распространение, особенно в Европе и США, получил способ оценки фиброза печени с использованием определения комбинации показателей острофазной воспалительной реакции печени и печеночной недостаточности (Fibrotest, BioPredictive), включающей: уровни АЛТ, общего билирубина, а1-мак-роглобулина, апопротеина А1 и у-глутамилтрансфера-зы. Уровень этих лабораторных показателей в ряде исследований достоверно коррелировал с клинической стадией печеночного фиброза [14, 33]. Чувствительность и специфичность метода повышаются по мере прогрессирования фиброза [1], однако метод ограничен ложнопозитивными результатами при возраста-
нии уровня билирубина и уменьшении уровня гапто-глобина, не связанными с ПКН (гемолиз, функциональные гипербилирубинемии, холестаз).
Другим патентованным тестом, определяющим комбинацию воспалительных маркеров и показателей фиброгенеза, является система FIBROSpect II, учитывающая уровни гиалуроновой кислоты, ТИМПТ-I и а2-макроглобулина. Показана его высокая эффективность для определения среднетяжелого и тяжелого фиброза и относительно низкая - при начальных стадиях процесса [37].
Комбинированный тест, созданный Европейской группой по изучению фиброза печени (European Liver Fibrosis study group), включает определение множества матриксных протеинов: коллагена IV и VI типа, аминотерминального полипептида коллагена III типа (P-III-NP) и др. [49].
Обсуждается диагностическая точность индекса APRI (отношение АСТ к количеству тромбоцитов) для оценки выраженности фиброза [45, 56]. Так, была выявлена 100% чувствительность индекса в идентификации выраженного фиброза (при APRI>0,4) у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С при постоянно нормальных уровнях АЛТ по сравнению с данными биопсии печени [19]. Нашел применение этот коэффициент при сочетании вирусного гепатита С и ВИЧ или хронической почечной недостаточностью [7, 51]. Немного видоизмененная формула (АСТ/верхняя граница нор-мы)/число тромбоцитов [109/л])х100 предлагается C.Wai. Нижние и верхние пороговые значения для стадий F2-F4 - соответственно 0,5 и менее и 1,5 и более [59].
Прогрессирование фиброза сопровождается ростом давления в системе воротной вены и увеличением сопротивления току крови по селезеночной артерии, поэтому косвенным методом измерения
Таблица 7. Исследования с использованием потенциально антифибротических лекарственных средств (адаптировано из Э^^иррап, М.Рп^аш, 2012 [52])
Этиология ХЗП Число больных Препарат (месяц, год) Стадия фиброза Оцениваемые показатели Эффективность Источник
Варикозное расширение вен пищевода и/или желудка Метаанализ 16 исследований Колхицин, про, пл. Ф, ЦП Осл., См., Инг. Нет четкого эффекта A.Rambaldi и соавт., 2005
HCV (НО, Р) 30 ИЛ-10 (1 год), про Ф, ЦП Инг Нет эффекта D.Nelson и соавт., 2003
HCV (НО, Р) 488 ИФН-у (1 год), про Ф, ЦП Инг. Нет эффекта Р^оскгс«, 2007
HCV (НО, Р) 265 Фарглитазар (глитазон) (1 год), про, пл. Ф Инг. Нет эффекта J.McHutchison, 2010
HCV (НО, Р) 14 Кортикостероиды, азатиоприн (4,6 года), ретро Ф Инг. Нет эффекта J.Colmenero, 2009
эластичности печени для оценки степени ее фиброза является определение скорости кровотока в портальной системе, а именно пульсативного индекса селезеночной артерии - при помощи допплерогра-фического исследования [27].
Основные направления антифибротической терапии
В клинических исследованиях последних лет доказано, что фиброз на ранних стадиях обратим при условии предотвращения усиленной выработки коллагена путем подавления синтеза факторов, стимулирующих коллагенообразование (медиаторы воспаления, энзимы, цитокины), воздействия на основные звенья патогенеза и уменьшение выраженности воспаления [5].
Таким образом, антифибротическая терапия при ХЗП может осуществляться по нескольким направлениям:
• лечение основного заболевания с целью устранения этиологического фактора фиброза;
• ингибирование активации пролиферирующих ЗК;
• уменьшение активности воспалительного процесса в печени;
• активация механизмов фибролиза для разрушения избытка белков ЭЦМ.
К лечебным мероприятиям, направленным на устранение этиологического фактора, относятся отказ от употребления алкоголя, наркотических и гепатотроп-ных препаратов, этиотропная терапия вирусных поражений (ИФН, индукторы ИФН, химиопрепараты), элиминация избытка железа, меди, декомпрессия при обструкции желчных протоков и др. (табл. 6).
В основе ингибирования активации пролиферирую-щих ЗК лежит блокирование трансформации ЗК в активные миофибробласты путем устранения триггер-ных факторов (оксидантный стресс, эндотоксикоз, нарушение липидного обмена и др.). С этой целью могут быть использованы разные препараты с антиоксидант-ным действием (а-токоферол, витамин С и др.) и противовоспалительной активностью (глюкокортикоиды, ИФН, D-пеницилламин и др.).
Активация механизмов фибролиза может осуществляться путем усиления деградации белков ЭЦМ.Ксуб-станциям, обладающим подобным эффектом, относятся алкалоиды типа цитохалазина В, колхицин, проста-гландины группы Е - ПГЕ (табл. 7). Однако токсичность этих алкалоидов препятствует их широкому применению в клинической практике, а экзогенные ПГЕ быстро разрушаются в организме, не успев подействовать на соединительную ткань в печени. При фиброзе печени клетки Ито обладают повышенной чувствительностью кростовым цитокинам (ТФР-|Ь), чувствительность которых снижается под влиянием факторов, стимулирующих регенерацию гепатоцитов, что подтверждает перспективность исследований по использованию факто-
ра роста и других цитокинов и антагонистов их рецепторов в качестве лекарственных средств для предупреждения развития фиброзирования.
Из представленных в табл. 6 результатов клинических исследований видно, что у больных с алкогольной болезнью печени наиболее эффективным является отказ от приема алкоголя. Применение антиокси-дантов и цитопротекторов сопровождается снижением прогрессии фиброза вследствие снижения выраженности воспаления. Кортикостероиды способны подавлять усиленное коллагенообразование при остром алкогольном гепатите. У больных аутоиммунным гепатитом иммуносупрессивная терапия не только снижает воспаление, но и опосредованно уменьшает риск развития фиброза.
Противовирусная терапия при хронической С-ви-русной инфекции сопровождается уменьшением выраженности фиброза в печени. Коррекция основных проявлений сопутствующего метаболического синдрома у больных с хроническим гепатитом С также способствует снижению прогрессии фиброза.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) улучшает биохимические показатели у больных с первичным скле-розирующим холангитом и ПБЦ, однако ее влияние на фиброз недостоверно.
У пациентов с НАЖБП снижение массы тела и коррекция нарушений углеводного и жирового обмена могут замедлить прогрессирование и уменьшить выраженность уже имеющегося фиброза. В многочисленных исследованиях показано, что у больных НАЖБП применение антиоксидантов, цитопротек-торов и активаторов инсулина (например, тиазоли-дон) сопровождается антифибротическим действием [6, 13, 18, 23, 39]. Однако данные других исследований не подтверждают эффективность такой терапии (см. табл. 6).
Стандартизированный силимарин (Легалон) является одним из наиболее изученных препаратов с ан-тифибротическим эффектом [2]. Силимарин - это комплексный препарат, содержащий смесь алкалоидов биофлавоноидов семян пятнистой расторопши ^Ду-Ьиттапапит), наиболее активным компонентом которого является силибинин. Метод совместной преципитации, запатентованный фирмой Rottapharm/Mada-ш, позволил довести биодоступность силибинина в препарате Легалон до 85%.
Антифибротический эффект Легалона обусловлен, с одной стороны, предупреждением формирования и прогрессирования фиброза, с другой - воздействием на его обратное развитие путем угнетения образования и/или связывания субстанций, ответственных за трансформацию сателлитных клеток в миофибробла-сты: продуктов пероксидации липидов, свободных радикалов, альдегидов, провоспалительных лейкотрие-нов^АН-|31 и др. [2, 47].
В ряде экспериментальных работ под воздействием силимарина были зафиксированы апоптоз активированных ЗК, ответственных за развитие фиброза, снижение воспаления за счет связывания свободных радикалов, супрессия фиброгенеза с одновременной стимуляцией процессов фибролизиса. Способность силимарина дозозависимо блокировать накопление коллагена, про-коллагена I и факторов, стимулирующих фиброгенез, была продемонстрирована в ряде экспериментальных работ. In vitro под влиянием силибинина (Легалон) наблюдали достоверно значимое снижение уровней супероксида О2 и оксида азота в культуре активированных куп-феровских клеток крыс [17]. В этом же исследовании обработка активированных купферовских клеток сопровождалась достоверным снижением провоспалительных субстанций: ПГЕ2, лейкотриена В4, а также ФНО-a. Эти данные свидетельствуют о том, что Легалон действует на самых ранних стадиях фиброгенеза, препятствуя запуску каскада процесса коллагенообразования. Кроме этого, in vitro также показано прямое дозозависимое действие си-либинина (Легалон) на продолжающийся процесс фиб-рогенеза: через 2 нед инкубации в культуре наблюдали достоверное снижение пролиферации стеллатных клеток печени и миофибробластов [17].
Антифибротическое действие Легалона in vivo убедительно доказано в экспериментальном исследовании Z.Schuppan и соавт. [53]. Крысам с экспериментальной моделью фиброза, индуцированной диметилнит-розамином, вводили внутрь Легалон, колхицин и Д-пе-ницилламин в дозе 50 мг/кг в сутки в течение 4-6 нед. Показано, что применение Легалона сопровождается достоверным (p<0,05) в сравнении с контрольной группой снижением уровней таких маркеров фиброза, как гидроксипролин и проколлаген-Ш-пептид (рис. 4).
Интересно, что удлинение сроков лечения (Boigk и соавт., 1997) приводит к увеличению эффективности антифибротического действия: уровни гидроксипро-лина и проколлагена-Ш-пептида через 4-6 нед приема Легалона были достоверно ниже, чем через 1-2 нед (рис. 5). При гистологическом изучении ткани печени подопытных животных, получавших Легалон в сроки от 3 до 6 нед, обнаружено достоверное снижение степени фиброза по шкале Metavir. Кроме этого, применение Легалона сопровождалось достоверным по сравнению с контрольной группой снижением выраженности асцита, эффект препарата усиливался по мере удлинения сроков лечения (рис. 6).
С помощью полимеразной цепной реакции, обеспечивающей высокий уровень доказательности полученных результатов [36], показано, что прием Легалона в дозе 50 мг/кг в сутки в течение 6 нед способствует достоверному (p<0,05) уменьшению в печени степени экспрессии ImRNA-гена, ответственного за синтез коллагена I типа (рис. 7). В печени крыс, подвергавшихся воздействию CCl4, при использовании силимарина в дозе 50 мг/кг наблюдали достоверное снижение уровня коллагена (p<0,001) по сравнению с контрольной группой [40].
По результатам международных плацебо-контроли-руемых исследований, включавших 600 пациентов, в группе больных алкогольным ЦП (независимо от его тяжести по шкале Чайд-Пью), леченных Легалоном, 4-летняя выживаемость была достоверно выше, чем в группе плацебо [20].
Антифибротический эффект Легалона был также подтвержден в клиническом исследовании, включаюшем 998 пациентов с ХЗП разной этиологии (стеатоз печени, стеатогепатит и ЦП разной этиологии), которые в течение 12 нед получали Легалон в дозе 140 мг 2-3 раза в день [48]. При исходно повышенном уровне P-III-NP у 47% пациентов со стеатозом печени, у 41% - со стеатоге-патитом и у 26% - с ЦП через 3 мес лечения Легалоном уровень показателя P-III-NP нормализовался.
Рис. 4. Силимарин ингибирует коллагенообразование при токсическом фиброзе печени в эксперименте.
мг/печень
30
ммоль/л сыворотка
20
мг/кг в сутки
о ж
мг/кг в сутки
Рис. 5. Удлинение сроков приема силимарина сопровождается выраженным снижением уровня маркеров фиброза при токсическом фиброзе печени в эксперименте.
мг/печень
20
ммоль/л сыворотка
25
1-6 нед 4-6 нед
Рис. 6. Силимарин снижает степень фиброза
(по гистологическим данным) и выраженность асцита
при токсическом ЦП в эксперименте.
шкала (0-4)
3,0
2,5
% животных
80
2,0
1,5
1,0
0,5
Эксперим. 1-6 нед 4-6 нед холестаз
Силимарин
Эксперим. 1-6 нед 4-6 нед холестаз
Силимарин
Рис. 7. Силимарин снижает экспрессию гена I т1^А, кодирующего образование коллагена.
3,0 2,5 Коллаген I mRNA (условные единицы)
2,0
1,5 " 1,0 "
0,5 1 1
0 Контроль + Силимарин Эксперим. холестаз Эксперим. холестаз + Силимарин
0
Кроме выраженного антифибротического действия, Легалон оказывает также несколько других воздействий (антиоксидантное, цитопротективное, противовоспалительное), что опосредованно усиливает анти-фибротическое действие препарата, поскольку влияет на основные звенья фиброгенеза.
Антиоксидантный эффект. Легалон является мощным атиоксидантом, так как силибинин в его составе снижает формирование активных форм кислорода путем подавления образования лейкотриенов, в том числе лейкотриена B4 в 5-липоксигеназном пути, предотвращает разрушение клеточных мембран свободными радикалами и липооксигеназой и одновременно увеличивает количество физиологического антиокси-данта - глутатиона.
Срок протеолиза свежих накоплений ЭЦМ составляет не менее б нед, продолжительность жизни гепа-тоцита составляет 150-200 дней, в течение б мес происходит обновление всех печеночных клеток. Поэтому продолжительность антифибротической терапии Легалоном составляет в среднем З мес в случаях, когда удается ликвидировать или блокировать действие этиологического фактора. В случае продолжающегося воздействия повреждающего этиологического фактора, а также на стадии ЦП рекомендуется длительный прием препарата (б-12 мес и более) [4]. Минимальная эффективная доза Легалона в терапии фиброза составляет 140 мг З раза в день.
Исходя из описанных механизмов действия Легало-на, показаниями к назначению этого препарата (как в качестве монотерапии, так и в составе комплексной терапии) являются ХЗП практически любой этиологии, поскольку при любом из них развиваются повреждение гепатоцитов, воспаление и активация фиброгене-за: НАЖБП на любой стадии, хронические вирусные гепатиты (В, С, В+D), аутоиммунный гепатит, алкогольная болезнь печени, ПБЦ, первичный склерозирую-щий холангит, наследственный гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия), дефицит ai-трипсина, врожденный фиброз, лекарственные поражения печени.
Антиоксидантный, противовоспалительный, анти-фибротический эффекты Легалона при длительном его применении обеспечивают подавление воспалительно-некротической реакции в печени, тормозят развитие фиброза и снижают риск злокачественной трансформации гепатоцитов при ЦП.
Список использованной литературы
1. Глушенков ДВ., Павлов Ч.С., Золотаревский ВБ. и др. Чувствительность и специфичность фибротеста у больных ХГС/ХГВ на разных стадиях фиброза печени. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2008; 1 (Прил. 311): 24.
2. Матвеев АВ. Гепатопротекторы. Анализ международных исследований по препаратам группылекарств дляпечени.0013.
3. Северов МВ. Обратим ли цирроз печени?Клин. гепатология. 2006; 3:3-9.
4. Яковенко ЭП., Яковенко АВ., Иванов АН. и др. Фиброз печени: механизмы развития и вопросы терапии. Фарматека.0011; 12:1-6.
4. AfdhalNH, Nunes D. Evaluation of liver fibrosis: a concise review. AmJ Gastroenterol 2004; 99:1160-74.
6. Alhanís E., Friedman SL. Hepatic fibrosis. Pathogenesis and principles of therapy. Clín Líver Dis 2001; 4:314-34.
7. Al-Mohrí H, Murphy T, Lu Y et al. Evaluating liver fibrosis progression and the impact of antiretroviral therapy in HIV and hepatitis C confection using a noninvasive marker .JAcquírImmune Defíc Syndr2007; 4 (44): 463.
8. Ban CR, Twígg SM. Fibrosis ín diabetes complications: pathogenic mechanisms and circulating and urinary markers. Vasc Health Risk Manag2008;3 (4): 474-96.
9. Bataller R, Brenner DA Hepatic stellate cells as a target for the treatment of liver fibrosis. Semín. Liver Dis2001; 21:43 7-41.
10. Benyon RC, Iredale JP. Is líver fibrosa reversible? Gut2000; 46:443 -6.
11. Bhatt RS, Bubley GJ. Clin Cancer Res2008; 14: 7481-82.
12. Bíermer M, Berg T. Rapid suppression of hepatitis C viremia induced by intravenous sílíbínínplus ribavirin.. Gastroenterology2009; 137 (1): 390-1.
13. Brunt EM. Nonalcoholic steatohepatítís. Semín Liver Dís0004; 04:3-20.
14. Caí WM, Tao J, Weng HL et al. Study on the influence factors of the serum fibrosis markers. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhí 2003; 1 (11): 03 -4.
14. Canbay A, Friedman S, Gores GJ. Apoptosís: the nexus of líver injury and fíbrosísHepatology.2004; 39:2 73 -8.
16. Chen-Hua Liu, Shíh-Jer Hsu,Jou-Weí Lin et al Неинвазивная диагностика фиброза печени при хроническом гепатите С с помощью допплерографии по индексу пульсации селезеночной артерии. Клин. гастроэнтерол. и гепатол. Русское издание. 2008; 8:101-7.
17. Dehmlow С, ErhardJ, Groot H. Inhibition of Kupffer cell functions as an explanation for the hepatoprotectiveproperties of Silibinin. Life Sci 1996;58: 749-54,
18. DixonJB, BhathalPS, HughesNR, O'Brien PE. NomO-coholK fatty liver dteeme: Improvement in liver histological analysis with weight loss. Hepatology 2004; 39: 1647-54.
19. Fabris C, Smirne C, Toniutto P et al Assessment of liver fibrosis progressi-on in patients with chronic hepatite C and normal alanine aminotransferase values: the role of AST to the platelet ratio index. Clin Biochem 2004; 4 (39): 339-43.
20. Ferenci et al.J Hepatol 1989; 9:104-13.
21. Forms X. Identification of chronic hepatite C patients without hepatic fibrosis by a simple predictive model. Hepatology2002;34:984-92.
22. Freedman ND, Curto TM, Morishima C et al. Silymarin use and liver disease progression in the Hepatitis C Antiviral Long-Term Treatment against Cirrhosis trial Alimentary Pharmacology and Therapeutics (Epub before print). doi 10.1111/j.1344-
20362010Щ403.
23. Friedman SL. Liver fibrosis - from bench to bedside.J Hepatol2003; 38.
24. Fuchs et al. Arzneim.-Forsch. Drug Res 1997; 47:1383-8-.
24. Farkkila M, Rautiainen H, Karkkainen P et al Serological markers for monitoring dteease progression in noncirrhoticprimary btiiary cirrhosis on urso-deoxycholic acid therapy. LiverInt 2008; 4 (28); 741-3.
2(4. Geerts A. Htetory, het^ogeneity, developmental biology, and functions of quiescent hepatic stellate cells. Semin. Liver Dis2001; 21:311 -34.
27. Giannini EG, Za-^an A, Ceppa P et al A simple approach to noninvasively identifying significant fibrosis in chronic hepatitis C patients in clinical practice. J Clin Gastroenterol 2008; 2 (42):
28. Gindy I, Rahman AT, Alim MA et al Diagnostic potential of serum matrix metallo-proteinase-2 and tissue inhibitor of metalloproteinase-1 as non-invasive markers of hepatic fibrosis in patients with HCV related chronic liver disease. EgyptJ Immunol 2003; 1:27-34.
29. Gressner AM, Weiskirchen R, Breitkopf et al Roles of TGF-beta in hepatic fibrosis. FrontBiosci2002; 7: d793-d807.
30. HartleyJL, Brown RM, Tybulewicz A et al. Hyaluronic acid predicts hepatic fibrosis in chiidren with hepatic dteease.JPediatr GastroenterolNutr2004; 2 (43): 217-21.
31. Higuchi H., Gores, GJ. Mechanisms of liver injury: an overview..Curr Mol Med 2003; 3: 483-90.
32. Housset C, GuechotJ. Hepatic fibrosis: physiopatholog and biological diagnosis. Pathol Biol (Paris) 1999; 9 (47): 884-94.
33. Huang W, Gong FY. Diagnostic value of serum biochemical markers for liver ^ fibrosis in patients with hepatite B virus. Di Yijun Yi Da Xue Xue Bao2002; 11 (22): 1034-4.
34. Imbert-Bismut F. Biochemical markers of liver fibrosis in patients with hepatite C virus infection: a prospective study. Lancet2001;347 (9242): 1049-74.
34. Imperiale TF, Said AT, Cummings OW et al. Need for validation of clinical decrnon aids: use of the AST/ALT ratio in predicting cirrhosis in chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol 0000; 3 (94): 918-9. 34. Jia et al. Hepatology 1998; 28:444A.
3 7. Keyur Patel, David RNelson, Don CRockey et al. Соотношение результатов FIBROSpectII с гистологической и морфометрической оценкой фиброза печени при хроническом гепатите С. Клин. гастроэнтерол. и гепатол. Русское издание. 2008; 8: 117-23.
38. Ladas EJ, Kroll DJ, OberliesNH et at. A ra^omized, controlled, double-blind,pilot study of milk thistle for the treatment of hepatotoxicity in childhood acute lymphoblastic leukemia (ALL). Cancer 2010; 114 (2): 404-13.
39. Lindquist JN, Parsons CJ, Stefanovic B, Brenner DA. Regulation of alpha1 (I) collagen messenger ^A decay by interactions with alphaCP at the 3'-untranslated region.] Biol Chem 2004; 279:23822-9.
40. Mourelle et al. Fundam. Clin Pharmacol 1989; 3:183-91.
41. Nyblom H, Bp'rinson E, Sim-wn M et al The AST/ALT ratio as an indicator of cirrhosis in patients with PBC. Liver Int2004; 7 (24): 840-4.
42. Pares A Caballerw J, Bruguera M et al Histological course of alcoholic hepatitis. Influence of abstinence, sex and extent of hepatic damage.J Hepatol 1984; 2:33-42.
43. Park GJ, Lin BP, Ngu MC et al. Aspartate aminotransferase: alanine aminotransfe-rase ratio in chronic hepatitis C infection: is it a useful predictor of cirrhosis?J Gastroenterol Hepatol 2000; 4 (14): 384-90.
44. Park JH, Park CK, Kim ES et al. The diagnostic value of serum hyaluronic acid, 7S domain of type IV collagen and AST/ALT ratio as markers of hepatic fibrosis in chronic hepatitis B and cirrhosis patients. TaehanKan Hakhoe Chi 2003; 2 (9): 79-88.
44. Ра^^с S, Svirtlih N, SimonovioJ et al. The importance of aminotransferases and platelets count in non-invasive evaluation stages of chronic hepatitis C. Srp Arh Celok Lek 2004; 4-4 (133): 24254.
44. Payer BA Reiberger T, Rutter K. Successful HCV eradication and inhibition of HIV replication by intravenous silibinin in an HIV-HCV coinfectedpatient.J Clin Virol
2010; 49:131-3.
47. Ramasamy K, Agarwal R. Cancer Lett 2008; 249 (2): 342-42.
48. Rockey DC. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 3: 94-107.
49. Rosenberg W., Voelker M, Thiel R et al Serum markers detect the presence of liver fibrosis: a cohort study. Gastroenterology2004; 127:1704-13.
40. Santos VN, Leite-Mar MM, Kondo M et al Serum laminin, type IV collagen and hya-luronan as fibrosis markers in non-alcoholic fatty liver disease.]Med Biol Res 2004;
4 (38): 747-43.
41. Schiavon LL, Schiavon JL, Filho RJ et al. Simple blood tests as noninvasive markers of liver fibrosa in hemodialysis patients with chronic hepatitis C virus infection. Hepatology 2007; 2 (44):307-14.
42. Schuppan D, Pinzani M. Anti-fibrotic therapy: Lost in trarnlation?J Hepatology 2012;44 (Suppl. 1): S44-S74.
43. SchuppanZ.AllgMed 1998; 74:477-84.
44. Seeff LB, Curto TM, Szabo G et al Herbal product use by persons enrolled in the hepatitis C Antiviral Long-Term Treatment Against Cirrhosis (HALT-C) Trial Hepatology 2008;47: 4045^2.
44. Sheth SG, Flamm SL, Gordon FD et al. AST/ALT ratio predicts cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection.AmJ Gastroenterol 1998; 1 (93): 44-8. 46. Snyder N, Gajula L, Xiao SY et al APRI: an easy and validated predictor of hepatic fibrosis in chronic hepatite C.J Clin Gatroenterol2004; 4 (40): 4 7. Alan R.. Plantfavonoids in biology and medicine. Liss Sonnenbichler Zetl 1984; $19-31.
48. Velussi et al.J Hepatol 1997; 24:871-9.
49. Wai CT, Greenson,JK Fontana RJ et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2003; 38: 418-24.
