CC BY
34
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Голованова Е. В.
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова»
THE PATHOGENETIC APPROACHES TO THE CHRONIC LIVER DISEASES TREATMENT
Golovanova E. V.
State Budget Educational Institution of Higher Professional Education (SBEI HPE) «A. I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry Ministry of Healthcare of Russia»
Голованова Елена Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической терапии МГМСУ им. А. И. Евдокимова Golovanova Elena Vladimirovna — doctor of medical sciences, professor at the department of the outpatiened therapy.
Резюме:
В статье освещены вопросы патогенеза хронических заболеваний печени (ХЗП). Подробно представлена роль пере кисного окисления липидов мембран клеток, окислительного стресса и фиброзообразования в развитии и прогрес сировании повреждений печени различной этиологии. Особое внимание уделено обоснованию патогенетических подходов клечению патологии печени. Представлена доказательная база успешного применения стандартизованного силимарина в составе препарата Легалон при ХЗП различной этиологии.
Summary:
The paper reflects the issues of pathogenesis of the chronic liver diseases (CLD).
The role of the cell membrane lipid peroxidation as well as oxidative stress and fibrosis formation in the development and progression of liver lesions of various aetiologies. are represented in details. Particular attention is given to the justification of pathogenetic approaches to the treatment of liver disease.
Presented the evidence base of successful application of the standardized silymarin as a part of the drug Legalon in the CLD of different etiology.
Введение
Хронические заболевания печени (ХЗП) являются актуальной проблемой современной медицинской науки в связи с неуклонным ростом распространенности патологии среди социально активной части населения, занимая первое место среди всех причин нетрудоспособности у больных с заболеваниями ЖКТ. Неуклонный рост патологии печени обусловлен негативными изменениями экологии, повышением частоты применения лекарственных препаратов, растущей распространенностью гепатотропной инфекции, изменением характера и режима питания, качественного состава пищевых продуктов, частого употребления преимущественно крепкого алкоголя.
При длительном воздействии этиологического фактора ХЗП характеризуются прогрессирующим течением и быстрой стойкой инвалидизацией больных. Конечной стадией повреждения печени любой этиологии является цирроз печени (ЦП) — диффузный процесс, характеризующийся нарушением
Голованова Елена Владимировна
Golovanova Elena V. golovanovaev@mail.ru
нормальной архитектоники печени с формированием узлов-регенератов. Развивающееся при этом уменьшение функционирующей ткани печени сопровождается развитием печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии и ее осложнений (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка, отечно-асцитический синдром, спонтанный бактериальный перитонит, печеночная энцефалопатия, ге-паторенальный синдром и др.). По данным ВОЗ, в мире насчитывается уже более 2 млрд человек с ХЗП различной этиологии, ежегодно от цирроза печени и его осложнений умирает более 300 тысяч человек.
Причины развития хронического повреждения печени разнообразны (табл. 1), среди наиболее распространенных форм ХЗП неинфекционной этиологии необходимо выделить алкогольную (АБП) и неалкогольную жировую болезнь (НАЖБП), а также лекарственные поражения печени.
Таблица 1 Алкоголь
Причины развития Вирус гепатита В Вирус гепатита С Метаболический синдром (НАЖБП) хронических заболеваний Частые
г Лекарственные препараты
печени тл ,
Криптогенные (до 20%)
Первичный билиарный цирроз
Нечастые
Аутоиммунный гепатит Нарушение обмена железа (гемохроматоз) Нарушение обмена меди (гепатоцеребральная дистрофия) Дефицит а1-антитрипсина Редкие Стриктуры желчевыводящих путей, склерозирующий холангит, атрезия или кистофи-
броз желчных протоков (вторичный билиарный гепатит и цирроз) Хроническая правожелудочковая недостаточность (кардиальный фиброз печени) Тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари)
Патогенез хронических заболеваний печени
Патогенез ХЗП сложен и не изучен окончатель- фактора (табл. 2). Дальнейшее развитие патологи-но. Начальные процессы повреждения гепатоци- ческого процесса часто происходит по сходным тов определяются воздействием этиологического сценариям, вне зависимости от этиологии.
Таблица 2.
Патогенетические механизмы повреждения печени при ХЗП
Вирусные гепатиты
Прямой цитотоксический эффект вируса Иммунный цитолиз Цитолиз вследствие активности Т-киллеров
Прямое цитотоксическое действие этанола и его метаболитов (ацетальдегид) Жировая инфильтрация печени Усиление перекисного окисления липидов в мембранах гепатоцитов с накоплением свободнорадикальных форм кислорода Блокада ферментов, участвующих в детоксикационной функции печени (цито-хром Р450 и микросомальные ферменты)
Алкогольная болезнь печени
Жировая инфильтрация печени Усиление перекисного окисления липидов в мембранах гепатоцитов с накоплением свободнорадикальных форм кислорода Блокада ферментов, участвующих в детоксикационной функции печени (цито-хром Р450 и микросомальные ферменты)
Неалкогольная жировая болезнь печени
Жировая инфильтрация печени Усиление перекисного окисления липидов в мембранах гепатоцитов с накоплением свободнорадикальных форм кислорода Блокада ферментов, участвующих в детоксикационной функции печени (цито-хром Р450 и микросомальные ферменты) Митохондриальные цитопатии Холестаз Прямое цитотоксическое действие Денатурация белков
Лекарственный гепатит
Аутоиммунные заболевания печени
Иммуноопосредованные некрозы гепатоцитов (при аутоиммунном гепатите) или холангиоцитов (при первичном билиарном циррозе)
Тезаурисмозы (болезни накопления: гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, амилоидоз)
Усиление перекисного окисления липидов Активация фиброгенеза
Стадия цирроза печени любой этиологии
Активный фиброгенез Дефицит ферментов микросомального окисления
Роль окислительного стресса в развитии хронического повреждения
Одним из основных, универсальных при большинстве ХЗП, механизмов повреждения печени является активация перекисного окисления липидов (ПОЛ). Процесс начинается с образования супероксидного и гидроксильного радикалов [7, 9, 11, 14], которые реагируют с полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) боковых цепей липидов мембран с образованием свободного радикала углерода, который при контакте с молекулярным кислородом образует пероксильный радикал (LOO*). Пероксид липида последовательно «извлекает» водород из другой ближайшей ПНЖК с образованием гидропероксида (LOOH) и нового углеродного радикала. Эта реакция и лежит в основе
процесса свободнорадикального окисления, в котором гидроперекиси разлагаются, инициируя все новые и новые цепи ПОЛ. Прерывание перекисного окисления происходит радикалов с антиоксиданта-ми [8, 14, 29, 31], ионами Бе 2+, а также в результате взаимодействия некоторых радикалов друг с другом с образованием неактивных продуктов.
Свободнорадикальное окисление сопровождается образованием специфичных продуктов, к которым относятся:
• альдегиды, кетоны, низкомолекулярные кислоты (муравьиная, уксусная, масляная) — результат превращения первичных гидроперекисей липидов;
• диеновые конъюгаты (липидные перекиси с сопряженными двойными связями), образующиеся в результате отрыва атома водорода от молекулы ПНЖК;
• перекисные радикалы (Н*, *ОН, НО 2 *);
• малоновый диальдегид (МДА) — вторичный продукт окислительной деструкции липидов;
• шиффовы основания — конъюгированные соединения, конечные продукты окислительных превращений ПНЖК, диальдегидов и других вторичных продуктов ПОЛ [8, 14, 29, 31]. Количественное определение уровней малонового диальдегида наиболее часто используется для оценки интенсивности ПОЛ [2, 8, 14, 15, 16] и раннего выявления метаболических нарушений в организме, даже на доклинической стадии заболевания [1, 12, 16, 33].
Активные формы кислорода (АФК), в большом количестве образующиеся при ПОЛ, обладают высокой способностью повреждения биологических мембран, имея непарный электрон на внешней орбите [8, 14, 29]. Гибель мембран и органелл гепатоцитов сопровождается накоплением промежуточных токсических продуктов, синтезом и высвобождением большого количества провоспа-лительных цитокинов (интерлейкин 1в, интерлей-кин 6, фактор некроза опухоли альфа).
Антиоксидантная система (АОС), направленная на сохранение и поддержание гомеостаза в организме, представляет собой совокупность ферментативных и неферментативных (табл. 3) защитных механизмов клеток, тканей, органов и систем [6, 8, 9, 14]. Антиоксиданты представляют собой соединения различной химической природы, в том числе микронутриенты, способные непосредственно разрушать молекулы перекисей или обрывать цепь реакции свободнорадикального перекисного окисления. Равновесие между оксидантной и антиок-сидантной системами характеризует нормальный
антиоксидантный статус организма, который удерживает перекисное окисление на определенном низком уровне и препятствует развитию цепей окислительного процесса [8, 14].
Ферментативное звено АОС представлено прежде всего глутатионпероксидазой, супероксиддис-мутазой и каталазой, имеющих высокую тропность к конкретным видам радикалов и перекисей [7, 8, 11, 14, 15]. Важнейший компонент АОС глутатион активирует ферменты, необходимые для поддержания оптимального состояния биомембран, реализации коферментных функций, участвует в биосинтезе нуклеиновых кислот, метаболизме ксенобиотиков, повышает клеточную резистентность к токсикантам и стимулирует пролиферацию [1, 6, 8, 9, 13, 14, 15, 29, 31, 38]. В исследованиях показано, что снижение внутриклеточного содержания восстановленного глутатиона (активной формы, непосредственно участвующей в антиок-сидантных реакциях), обусловленное генетической недостаточностью ферментов для его синтеза или введением антагонистов, существенно снижает устойчивость клеток и организма к лучевому поражению и интоксикации, а также сопровождается повышением чувствительности митохондрий к окислительному стрессу. Митохондриальная дисфункция является важнейшим звеном потенциального развития окислительного повреждения клетки. Накопление мутаций в митохондриальной ДНК (м-ДНК) при воздействии токсических факторов приводит к нарушению структуры и функций митохондрий, усиливая дисбаланс между продукцией свободных радикалов и потенциалом АОС.
При несоответствии ресурсов прооксидантных и антиоксидантных систем клетки развивается окислительный стресс (рис. 1), который на фоне низкой активности ферментов АОС, истощения внутриклеточных запасов АТФ в митохондриях и снижения концентрации витамина Е клеточных
Ферментативное звено
Каталаза Супероксиддисмутаза Глутатионпероксидаза Глутатионредуктаза Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа Церулоплазмин
Неферментативное звено
Витамин Е Витамин С Бета-каротин Биофлавоноиды (витамин Р) Витамин А Селен
Таблица 3.
Основные составляющие антиоксидантной системы человека
ого
мембран является основной причиной гибели клеток. Наранних стадиях развиваются потенциально обратимые изменения мембран, сопряженного в первую очередь с изменением их вязкости, преимущественно в виде повышения проницаемости за счет повреждения липидных слоев. Дальнейшее накопление продуктов ПОЛ сопровождается деструкцией мембран, внутриклеточных органелл и полной гибелью клетки. При выраженном истощении пула антиоксидантов и персистирующем воздействии этиологического фактора перекисное окисление приобретает неконтролируемый характер: прогрессирующее повреждение клеток приводит кхронизации воспаления и стимулирует кол-лагенообразование, сопровождаясь постепенным снижением функциональной активности органа.
Печень, как основной орган, осуществляющий детоксикацию, в первую очередь подвержена токсическому воздействию ксенобиотиков, активирующих процессы ПОЛ. Активность глутатион-пероксидазы уже наранних стадиях ХЗП снижена почти вдвое по сравнению со здоровыми лицами и по мере прогрессирования заболевания имеет тенденцию к дальнейшему снижению. В некоторых исследованиях при метаболическом синдроме (МС) наблюдалось снижение активности супероксид-дисмутазы и каталазы в эритроцитах больных при увеличении активности глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы, а также повышение уровня МДА в сыворотке крови, что свидетельствует о нарушении регуляции выработки антиоксидантных ферментов и увеличении ПОЛ [19, 20]. В клинических исследованиях (Е. АКошаг е! а1., 1988) показано, что у пациентов с АБП и НАЖБП внутрипе-ченочные концентрации глутатиона значительно снижены по сравнению со здоровыми лицами. Роль окислительного стресса в гепатоцитах в патогенезе жировой болезни печени окончательно не установлена, однако в ряде исследований получены убедительные доказательства его наличия [25, 35, 43, 56, 57]. Показано существенное повышение содержания продуктов ПОЛ и окислительного повреждения ДНК в крови и ткани печени больных с НАЖБП [25, 42, 56].
Хроническое воспаление в печени также является одним из «универсальных» механизмов повреждения паренхимы и часто сочетается с окислительным стрессом или является его следствием. Активное перекисное окисление путем активации фермента ЩК и транскрипционного фактора ЫБ-кБ [37] увеличивает синтез и высвобождение
Роль фиброгенеза в прогрессировании
Универсальным механизмом формирования терминальной стадии ХЗП любой этиологии (цирроза печени) является фиброзообразование с образованием узлов-регенератов, некрозы и ангиогенез. Известно, что основную роль в активации процессов коллагенообразования играют звездчатые клетки (КЗ), которые являются основными про-фиброгенными клетками печени, образующими внеклеточный матрикс в поврежденной печени [32]. Активация звездчатых клеток происходит под воздействием различных цитокинов (трансформирующий фактор роста, тромбоцитарный фактор роста,
в кровь провоспалительных цитокинов и последовательно провоцирует длительную активацию клеток иммунной системы, в том числе аутоагрес-сию по отношению к собственным белкам, структура которых повреждена перекисным окислением [19]. Индикатором наличия гибели клеток печени является выход в кровь соответствующих ферментов: аминотрансфераз, лактатдегидрогеназы, гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фос-фатазы, лейцинаминопептидазы.
В развитии жировой инфильтрации печени, являющейся патогенетическим звеном при алкогольной и неалкогольной жировой болезни, лекарственном гепатите и других ХЗП, участвуют цитокины, адипокины, продукты свободнора-дикального окисления [26]. На фоне снижения митохондриального окисления, дефицита АТФ в клетках и накопления свободных жирных кислот (СЖК) в гепатоцитах, наблюдается повышение интенсивности микросомального окисления, накопление активных форм кислорода и активация ПОЛ, провоцирующего развитие воспаления, некроз гепатоцитов, активное фиброзообразование вплоть до цирроза печени [21].
Окислительный стресс, хроническое воспаление и жировая инфильтрация печени (стеатоз) находятся в тесной связи при таких ХЗП, как алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени, лекарственный гепатит. Так, в развитии окислительного стресса при НАЖБП, по современным представлениям, ключевую роль играет индукция субъединиц цитохрома Р-450 (СУР), катализирующих окисление жирных кислот (2Е1 и 4А). Активность этих изоферментов регулируется так называемыми «сенсорами» внутриклеточного содержания СЖК, молекулами РРАЯа. Однако, показано, что непосредственно избыток СЖК независимо от РРАЯа также индуцирует СУР 2Е1 и 4А, которые присоединяют дополнительные электроны к молекуле кислорода, способствуя образованию его реактивных форм. Таким образом, стеатоз гепатоцитов может спровоцировать ПОЛ и повреждение липидных структур клетки, прежде всего мембран митохондрий [46, 50, 52, 58]. Роль СУР 2Е1 и 4А в чрезмерной продукции реактивных форм кислорода и развитии окислительного стресса показана в экспериментальной модели НАЖБП на мышах [26, 34, 40, 50]. Повреждая ферменты дыхательной цепи митохондрий [28, 44, 48], активные формы кислорода и перекиси липидов запускают процесс апоптоза клеток [34, 41, 44].
хронических заболеваний печени
фактор роста фибробластов, эпидермальный фактор роста, фактор некроза опухолей-альфа (ФНО-а), интерлейкин -1 (ИЛ-1) и др.), синтезирующихся в большом количестве в условиях хронического воздействия повреждающих факторов (алкоголь, вирусная инфекция, лекарства, холестаз). Активированные звездчатые клетки пролиферируют, дифференцируются в миофибробласто-подобные клетки, приобретают сократительные, провоспали-тельные и фиброгенетические свойства, выделяют большое количество нейроэндокринных маркеров, провоспалительные цитокины, нейтрофильный
и моноцитарный хемоаттрактанты, которые существенно усиливают воспалительную реакцию в пораженной печени [3, 5, 39].
В норме процессы синтеза и резорбции (деградации) коллагена регулируемые факторами роста и цитокинами, находятся в равновесии. При непрерывном воздействии патологического фактора и наличии хронического воспаления преобладание синтеза коллагена над его резорбцией приводит к увеличению количества ЭЦМ [5]. Метаболизм экстрацеллюлярного матрикса регулируют мат-риксные металлопротеиназы и их специфические ингибиторы (ТИМПТ-1 и УКЬ-40).
Экстрацеллюлярный матрикс, состоящий из коллагена I, III, IV типов, ламинина, фибронек-тина, гликозамингликанов, протеогликанов, эластина и т. д. откладывается в большом количестве в пространстве Диссе, вследствие чего синусоиды превращаются в капилляры, исчезают фенестры эндотелия, процесс стенозирования синусоидов сопровождается формированием портальной ги-пертензии [23]. Темпы образования и резорбции коллагена в печени определяются соотношением профиброгенных и антифиброгенных факторов и представляет собой динамичный процесс по типу каскада: повреждение ■ активация медиаторов воспаления ■ активация печеночных звездчатых и Купфферовских клеток ■ стимуляция коллагено-образования и формирование экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ).
Показано, что в развитии поражения печени при метаболическом синдроме и НАЖБП важную роль играет лептин, активируя звездчатые клетки печени и способствуя активации коллагенооб-разования. Кроме этого, активация лептиновых рецепторов в звездчатых клетках приводит также к усиленной выработке сосудистого эндотелиаль-ного фактора роста, что ведет к неоангиогенезу и сосудистому ремоделированию печени [24].
В настоящее время большинство исследователей рассматривают фиброзирование как результат повторяющегося во времени процесса повреждения-восстановления печеночных клеток, а замещение соединительной тканью позиционируется как репаративный процесс, развивающийся в ответ
на хроническое повреждение печени [18]. При этом синтез продуктов внеклеточного матрикса преобладает над их разрушением, что сопровождается увеличением концентрации коллагена на фоне уменьшения секреции и активности матричных металлопротеиназ (МПТ), в том числе за счет увеличения концентрации тканевых ингибиторов металлопротеиназ (ТИМПТ).
Диагностика выраженности фиброза в печени осуществляется с использованием инвазивных и неинвазивных методик. «Золотым стандартом» по прежнему является пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием гепатобиоптата [3, 4]. Однако, в последние годы с целью динамического мониторирования степени фиброза все чаще применяются неинвазивные методы, не имеющие противопоказаний и риска осложнений. Исследование уровней маркеров фиброза в сыворотке крови или определение эластичности ткани печени методом фиброэластометрии включены в европейские, американские и национальные рекомендации для больных с хроническим вирусным гепатитом С и НАЖБП [10]. Общими недостатками неинвазивных методик является низкая достоверность для ранних стадий фиброза. В свою очередь, недостатками, ограничивающими широкое применение пункционной биопсии печени, является инвазивность, риск развития грозных осложнений, наличие ряда противопоказаний [4].
Таким образом, при повреждении печени различной этиологии прежде всего страдают клеточные мембраны и органеллы гепатоцита, что может быть обусловлено как прямым токсическим воздействием повреждающего агента, так и опосредованными механизмами (действие метаболитов, синтез большого количества провоспалительных цитокинов, эндотоксинемия). Большое количество провоспалительных цитокинов способствует развитию и поддержанию хронического воспаления, которое, в свою очередь, стимулирует коллагено-образование. Таким образом, независимо от повреждающего фактора, основными процессами в поврежденной печени являются окислительный стресс, хроническое воспаление и фибрози-рование.
Рациональные подходы к терапии хронических заболеваний печени
Наиболее эффективным лечением ХЗП любой этиологии является воздействие на этиологический фактор. Устранение этиологического фактора патологического процесса в печени способствует уменьшению воспаления в печени и эффективной регенерации гепатоцитов, а также является важной составляющей терапии, направленной в том числе на уменьшение процессов фиброзирования (табл. 4). К этим лечебным мероприятиям относятся отказ от употребления алкоголя, наркотических и гепатотоксичных препаратов, этиотропная терапия вирусных поражений печени, элиминация избытка железа, меди, декомпрессия при обструкции желчных протоков и др.
При длительно существующем процессе, когда удаление патологического агента (например, вируса) не приводит к регрессии уже запущенных повреждающих механизмов, речь часто идет о патогенетической терапии. Исходя из патогенеза ХЗП, основными патогенетическими звеньями, воздействие на которые потенциально предотвращает прогрессирова-ние заболевания, являются окислительный стресс, хроническое воспаление, коллагенообразование и фиброз. В клинических исследованиях последних лет доказано, что фиброз обратим, особенно на ранних стадиях [17], поэтому ранняя диагностика фиброза дает больше возможностей для его коррекции и снижения риска развития цирроза печени.
Таблица 4.
Влияние этиологической терапии на фиброз печени при хронических заболеваниях печени (по БсЬиррап Б., Рт2аш М., 2012 [53])
Примечания:
ЦП-цирроз печени, Ф — фиброз печени, не ассоциированный с ЦП, Осл. -осложнения, ассоциированные с ХЗП, См. — смертность, ассоциированная с ХЗП, ретро — ретроспективное исследование, про — проспективное исследование, пл. -плацебо-контролируемое исследование, Инг. — ингибирование фиброза, Рег. — регрессия фиброза, РБВ-рибавирин, НО — неответчики, Р — больные с рецидивом.
ХЗП Число больных Препарат (месяц, год) Стадия фиброза Оцениваемые показатели Эффективность Источник
АБП 278 Абстиненция (5 лет) ЦП Осл., См. ++ Powel Wj Jr 1968
HBV 80 Ламивудин (1 год), ретро, пл. ф Инг. + Kweon YO et al 2001
HBV 651 Ламивудин (2,7 Лет), про, пл. ЦП Осл., См. +++ Liaw YF et al 2004
Рег. (только
HCV (НО, Р) 3010 ИФН-а-2а+РБВ (1 год), ретро Ф, ЦП УВО для повторно-леченых) ++ Poynard T et al 2002
HCV (НО) 1050 ИФН-а- в сравнении с пл. (3,5 года), про Ф, ЦП Инг., Рег., Осл., См. Нет эффекта Di Bisceglie AM et al 2008
АИГ 8 Кортикостероиды, аза-тиоприн, ретро Ф, ЦП Инг., Рег. ++ Dufour JF et al 1997
АИГ (дети) 20 Кортикостероиды, аза-тиоприн (4,6 лет), ретро Ф Инг. ++ Ferreira AR et al 2008
Гемохро матоз 120 Кровопускания (6 лет), ретро ЦП Осл., См. ++ Fracanzani AL et al 1995
ПБЦ 146 УДХК (2 года), про, пл. Ф, ЦП Инг. Нет эффекта Poupon RE et al 1991
ПБЦ 103 УДХК (4 года), про Ф, ЦП Инг. ++ Corpechot C et al 2000
Билиарная обструкция 11 Хирургическая декомпрессия (2,5 года), ретро Ф Рег. +++ Hammel P et al 2001
НАСГ 55 Пиоглитазон (6 мес.), про Ф Инг. Нет эффекта Belfort L et al 2006
НАСГ 74 Пиоглитазон Ф Инг. Возможный Aithal GP
(1 год), про, пл. эффект et al 2008
НАСГ 44 Росиглитазон (3 года), про Ф Инг. Нет эффекта Ratziu V et al 2010
НАСГ 247 (2 года) Пиоглитазон, вит. Е, про, пл. Ф Инг. Нет эффекта Sanyal AJ et al 2010
НАСГ (дети) 173 (2 года) Вит. Е, метформин, про, пл. Ф Инг. Нет эффекта Lavine JE et al 2011
НАСГ Мета-анализ 21 когортного иссл-я Бариатрическая хирургия Ф Рег., Инг. Не четкий эффект Chavez-Tapia NC et al 2010
Стандартизованный силимарин в патогенетической терапии хронических заболеваний печени
В приоритете лекарственных средств для лечения ХЗП препараты с доказанными антиоксидантным, противовоспалительным и антифибротическим механизмами действиями, эффективно уменьшающие депонирование коллагена без нарушения нормального синтеза молекул внеклеточного мат-рикса [22]. Одним из наиболее изученных препаратов для лечения ХЗП является Легалон (очищенный экстракт чертополоха, 8ИуЬиш шапапиш), содержащий силимарин (комбинация четырех флавонолигнанов — силибинин, изосилибинин, силидианин, силикристин). Метод совместной преципитации, запатентованный фирмой ЯоНарЬагш/ М^аш (МЕДА Фарма) при производстве препарата Легалон, позволил довести биодоступность сили-бинина (наиболее активного флавоноида силима-рина) до 85%, что сделало этот препарат эталонным, а силимарин в его составе — стандартизованным. Низкая растворимость силимарина практически исключает достижение высоких концентраций т
vivo, что обуславливает чрезвычайно низкий риск развития нежелательных взаимодействий.
Легалон является мощным атиоксидантом, главная его составляющая (силибинин) в экспериментах восполняет запасы восстановленного активного глутатиона в гепатоцитах, уменьшает степень повреждения мембранных структур и активацию NF-kB [47], снижает формирование активных форм кислорода путем подавления образования лейкотриенов, в том числе LTB4 в 5-ли-поксигеназном пути, и циклооксигеназы — PGE2, что сопровождается уменьшением процессов ПОЛ и одновременном увеличении количества физиологического антиоксиданта — глутатиона. Противовоспалительное действие силимарина реализуется в результате ряда механизмов, среди которых — стабилизация мембран тучных клеток, блока активации ядерных факторов, в основном NF-kB, регулирующего продукцию интерлейки-нов (ИЛ-1 и ИЛ-6), фактора некроза опухоли-а,
лимфотоксина, колониестимулирующих факторов (GM - CSF), простагландинов (ПГЕ2), интерферо-нов и других цитокинов, играющих большую роль в реализации воспаления, сопряженного с коллаге-нообразованием. Через ядерные механизмы сили-марин способен предотвращать продукцию оксида азота, стимулированную цитокинами (ИФ-у, ИЛ-1р) [47]. Антиоксидантная активность силимарина способствует не только предотвращению токсичности, обусловленной повреждающими факторами, но и угнетению канцерогенеза за счет снижения частоты мутаций и восстановления конформации белков. Стимуляция роста полимеразы А, активности РНК-полимеразы и синтеза белков, наблюдающиеся при применении Легалона, способствуют ускорению регенерации гепатоцитов [55].
Антифибротический эффект Легалона обусловлен способностью препарата угнетать образование и/или связывать субстанции, ответственные за трансформацию стеллатных клеток в миофи-бробласты, таких, как: продукты пероксидации липидов, свободные радикалы, альдегиды, провос-палительные лейкотриены, трансформирующий фактор роста р 1 и др. [49]. Силибинин вызывает апоптоз активированных звездчатых клеток, ответственных за развитие фиброза, предупреждает повреждение гепатоцитов и снижает воспаление за счет связывания свободных радикалов, способствует супрессии фиброгенеза с одновременной стимуляцией процессов фибролизиса (резорбции). Антиоксидантное, цитопротективное и противовоспалительное механизмы действия Легалона опосредованно усиливают его антифибротическое воздействие, влияя на основные пути фиброгенеза.
В ряде экспериментальных работ показана способность силимарина дозозависимо блокировать накопление составляющих ЭЦМ (коллагена, проколлагена I) и факторов, стимулирующих фи-брогенез. Так, под влиянием силибинина в составе препарата Легалон in vitro в культуре активированных Купферовских клеток крыс отмечали достоверно значимое снижение уровней супероксида 02 и оксида азота [27], а также достоверное снижение количества провоспалительных субстанций (простагландина Е2 лейкотриена В4 ФНО-а). Через 2 недели инкубации в культуре дополнительно наблюдали достоверное снижение пролиферации стеллатных клеток печени и миофибробластов [27]. Таким образом, Легалон препятствует запуску каскада процесса коллагеноообразования и уменьшает накопление ЭЦМ при персистирующем фиброзе, действуя на самых ранних стадиях фиброгенеза.
Эти данные также были убедительно подтверждены in vivo в экспериментальном исследовании Schuppan et al. [54] на крысах. Введение внутрь Легалона, колхицина и Д-пеницилламина в дозе 50 мг/кг/сутки в течение 4 - 6 недель животным с экспериментальной моделью фиброза, индуцированной диметилнитрозамином, сопровождалось достоверным (p<0,05) в сравнении с контрольной группой снижением уровней основных маркеров фиброза. Так, концентрация гидроксипролина в печени на фоне введения Легалона составляла 7,5 мг (в сравнении с 14,25 мг для колхицина и 17,75 мг для Д-пеницилламина), в контрольной
группе уровень гидроксипролина достигал 17,5 мг, у животных с интактной печенью не превышал 5 мг. Уровень проколлаген-Ш-пептида в сыворотке крови животных, получавших Легалон, составлял 3 ммоль/л (в сравнении с 6 ммоль/л для колхицина и 9 ммоль/л для Д-пеницилламина), в контрольной группе концентрация достигала 10 ммоль/л, у животных с интактной печенью не превышала 1ммоль/л. В другом экспериментальном исследовании (Boigk et al., 1997) показано, что удлинение сроков лечения сопровождалось увеличением ан-тифибротического эффекта: через 4 - 6 недель приема Легалона уровни гидроксипролина в печени ипроколлагена-Ш-пептида в сыворотке крови (9 мг и 10 ммоль/л соответственно) были достоверно ниже, чем в ранние сроки (11 мг и 12 ммоль/л соответственно). В печени крыс, получавших Легалон в сроки от 3 до 6 недель, обнаружено достоверное снижение степени фиброза по шкале Metavir c 2,3 до 1,8 баллов. В другой экспериментальной работе [36] методом полимеразной цепной реакции показано достоверное (p<0,05) уменьшение степени экспрессии гена ImRNA, ответственного за синтез коллагена 1 типа, в печени животных на фоне введения Легалона в дозе 50 мг/кг/сутки в течение 6 недель c 2,4 до 0,9 усл. ед. В печени крыс, подвергавшихся воздействию CCl4 силимарин в дозе 50 мг/ кг способствовал достоверному снижению уровня коллагена (p<0,001) по сравнению с контрольной группой [45].
Антифибротический эффект Легалона подтвержден и в ряде клинических исследований. Так, анализ международных плацебо — контролируемых исследований, включивших результаты лечения 600 пациентов, показал, что на фоне лечения Легалоном четырехлетняя выживаемость больных алкогольным циррозом печени, независимо от тяжести заболевания по шкале Чайд-Пью, была достоверно выше, чем в группе плацебо. Кроме этого, отмечено, что среди больных с ЦП сочетан-ной алкогольно-вирусной этиологии, получавших Легалон, за время наблюдения не было зафиксировано ни одного смертельного случая, в то время как в группе плацебо отмечено 4 смерти от декомпенсации цирроза [30].
В другом клиническом исследовании 998 пациентов с ХЗП различной этиологии (стеатоз печени, стеатогепатит и ЦП различной этиологии) с повышенными уровнями сывороточного проколлагена III (P-III-NP) с антифибротической целью получали Легалон в дозе 140 мг 2 - 3 раза в день [51]. Через 12 недель уровни P-III-NP снизились до нормальных значений у 47% пациентов со стеатозом печени, у 41% больных стеатогепатитом и у 26% с циррозом печени. Существенное снижение степени выраженности клинико-биохимических проявлений или полная клиническая и биохимическая ремиссия заболевания были отмечены у 95,7% пациентов.
Таким образом, стандартизованный силимарин в составе препарата Легалон путем воздействия на важнейшие патогенетические звенья способствует подавлению окислительного стресса, снижению воспалительно-некротической реакции и замедлению темпов развития фиброза в печени при ХЗП различной этиологии (табл. 5).
Таблица 5.
Важнейшие биологические эффекты силимарина
Биологические эффекты
Предотвращение повреждения гепатоцитов и развития воспаления
Стимуляция регенерации гепатоцитов
Антифибротическое действие
Механизмы реализации
Связывание активных форм кислорода, уменьшение перекисного окисления липидов и выработки медиаторов воспаления Потенцирование синтеза белков Угнетение активности ферментов (коллагеназы, фосфолипазы, гиалуронидазы), стимулирующих образование фиброзной ткани
Литература
1. Барабой В. А., Сутковой Д. А. Окислительно-анти-оксидантный гомеостаз в норме и патологии / Под. ред. акад. АМН Украины Ю. А. Зозули. — К.: Черно-быльинтеринформ, 1997. — Ч. 1, 2.
2. Васильева Е. М., Баканов М. И., Поддубная А. Е., Шор Т. А. Перекисное окисление липидов при неврологической патологии у детей // Клиническая лабораторная диагностика. — 2005. — № 2. — С. 8 - 12.
3. Голованова Е. В. Механизмы фиброзообразования при хронических заболеваниях печени и возможности антифибротической терапии. Consilium Medicum, — 2014. № 8 (том 16), стр. 52 - 59.
4. Голованова Е. В. Технология проведения пункцион-ной биопсии печени (рекомендации НОГР). «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», № 5, 2009, стр. 140 - 144.
5. Голованова Е. В., Логинов А. Ф. Фиброз при хронических заболеваниях печени. Возможности антифибротической терапии. Учебно-методическое пособие для врачей. Институт усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, Москва, 2013. С. 30.
6. Зозуля Ю. А., Барабой В. А., Сутковой Д. А. Свобод -норадикальное окисление и антиоксидантная защита при патологии головного мозга. — М.: Знание-М., 2000. — 9 с.
7. Казимирко В. К., Мальцев В. И. Антиоксидантная система и ее функционирование в организме человека // http: www.health-ua.com /2004
8. Коровина Н. А., Захарова И. Н., ОбыночнаяЕ. Г. Применение антиоксидантов в педиатрической практике // http: media consilium/03_09/ Feb — 2004.
9. Курашвили В. А., Майлэм Л. Новые возможности предотвращения оксидативного стресса // Журнал натуральной медицины. — 2001. — № 1. — С.7 - 14.
10. Лазебник Л. Б., Радченко В. Г., Голованова Е. В. и соавт. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение. Клинические рекомендации НОГР. — Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология — 2015. — № 119 (7) — C. 85 - 96.
11. Лещинский Л. Д. Обоснование и опыт применения ряда ингибиторов перекисного окисления липидов у больных ишемической болезнью сердца // ТОП-Медицина. — 1998. — № 4. — С. 17 - 21.
12. Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека. — М., 1993. — Т. 1 - 2. — 779 с.
13. Овсянникова Л., Носач Е. Антиоксидантные препараты: проблема выбора // Doctor. — 2003. — № 1. — С.74 - 76.
14. Суханова Г. А., Серебров В. Ю. Биохимия клетки. — Томск: Чародей, 2000. — С.91 - 142.
15. Щербаков А. Е. Исследование показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в комплексе мероприятий вторичной профилактики инсультов // http: www.rusmedserv.com/ 2000
16. Яворская В. А, Малахов В. А., Белоус А. М. Интенсивность процессов перекисного окисления липидов и активность антиоксидантных ферментов в эритроцитах при начальных формах сосудистых заболеваний головного мозга // Неврологический вестник. — 1995. — Т. XXVII, вып. 3 - 4. — С.15 - 17.
17. Afdhal N. H., Nunes, D. Evaluation of liver fibrosis: a concise review. // Am. J. Gastroenterol. 2004. — 99:1160 - 1174.
18. Albanis E., Friedman S. L. Hepatic fibrosis. Pathogenesis and principles of therapy. // Clin. Liver Dis. 2001;5:315 - 334
19. Albano E, Mottaran E, Vidali M, et al. Immune response towards lipid peroxidation products as a predictor of progression of non-alcoholic fatty liver disease to advanced fibrosis. Gut. 2005; 54 (7): 987 - 93.
20. Allard JP, Aghdassi E, Mohammed S, et al. Nutritional assessment and hepatic fatty acid composition in nonalcoholic fatty liver (NAFLD):a cross-sectional study. J Hepatol. 2008; 48 (2): 300 - 7.
21. Barreyro FJ, Kobayashi S, Bronk SF, et al. Transcriptional regulation of Bim by FoxO3a mediates hepatocyte lipoapoptosis. J Biol Chem. 2007; 282 (37): 27141 - 54.
22. Bataller R., Brenner D. A. Hepatic stellate cells as a target for the treatment of liver fibrosis. // Semin. Liver Dis. 2001.21:437 - 451
23. Benyon R. C., Iredale, J. P. Is liver fibrosis reversible? // Gut. 2000.46:443 - 446
24. Caballero F, Fernández A, Matías N, et al. Specific contribution of methionine and choline in nutritional nonalcoholic steatohepatitis: impact on mitochondrial S-adenosyl-L-methionine and glutathione. J Biol Chem. 2010; 285 (24): 18528 - 36.
25. Chalasani N, Deeg MA, Crabb DW. Systemic levels of lipid peroxidation and its metabolic and dietary correlates in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Am J Gastroenterol. 2004; 99 (8): 1497 - 502.
26. Chavin KD, Yang S, Lin HZ, et al. Obesity induces expression of uncoupling protein-2 in hepatocytes and promotes liver ATP depletion. J Biol Chem. 1999; 274: 5692 - 700.
27. Dehmlow С., Erhard J., Groot H. Inhibition of Kupffer cell functions as an explanation for the hepatoprotective properties of Silibinin //Life Sci. 58, 749 - 754, 1996
28. Echtay KS, Murphy MP, Smith RA, et al. Superoxide activates mitochondrial uncoupling protein 2 from the matrix side. Studies using targeted antioxidants. J Biol Chem. 2002; 277.
29. Esterbauer H., Gebicki J., Puhl H., Jurgens G. The role of lipid peroxidation and antioxidants in oxidative modification of LDL // Free Radic. Biol. Med. — 1992. — № 13. — P. 341 - 390.
30. Ferenci et al. // J. Hepatol. 1989. — № 9, 105 - 113,
31. Frei B., Stocker R., Ames B. N. Antioxidant defenses and lipid peroxidation in human blood plasma // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1988. — № 85. — P. 9748 —9752.
32. Geerts A. History, heterogeneity, developmental biology, and functions of quiescent hepatic stellate cells. // Semin. Liver Dis. 2001.21:311 - 335.
33. Halliwell B. O., Gutteridge J. M. C. Free radicals in biology and medicine. — Oxford: Clarendon Press, 1989.
34. Hardwick JP, Osei-Hyiaman D, Wiland H, et al. PPAR/ RXR regulation of fatty acid metabolism and fatty acid w-hydroxylase (CYP4) isozymes: Implications for prevention of lipotoxicity in fatty liver disease. PPAR Res. 2009: 9527 - 34.
35. Ikura Y, Ohsawa M, Suekane T, et al. Localization of oxidized phosphatidylcholine in nonalcoholic fatty liver disease: impact on disease progression. Hepatology. 2006; 43 (3): 506 - 14.
36. Jia et al., Hepatology 28, 546A, 1998
37. Kodama Y, Brenner DA. C-Jun N-terminal kinase signaling in the pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease: multiple roles in multiple steps. Hepatology. 2009; 49 (1): 6 - 8.
38. Krinsky N. L. Membrane antioxidants // Ann. NY. Acad. Sci. — 1988. — № 551. — P. 17 - 33.
39. Ladas EJ, Kroll DJ, Oberlies NH, Cheng B, Ndao DH, Rheingold SR, Kelly KM. A randomized, controlled, double-blind, pilot study of milk thistle for the treatment of hepatotoxicity in childhood acute lymphoblastic leukemia (ALL). // Cancer. 2010;116 (2):506 - 13
40. Leclercq IA, Farrell GC, Field J, et al. CYP2E1 and CYP4A as microsomal catalysts of lipid peroxides in murine nonalcoholic steatohepatitis. J Clin Invest. 2000; 105:1067 - 75.
41. Lieber CS. The discovery of the microsomal ethanol oxidizing system and its physiologic and pathologic role. Drug Metab Rev. 2004; 36 (3-4): 511 - 29.
42. Madan K, Bhardwaj P, Thareja S, et al. A. Oxidant stress and antioxidant status among patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). J Clin Gastroenterol. 2006; 40 (10): 930 - 35.
43. Malhi H, Gores GJ. Molecular mechanisms of lipotoxicity in nonalcoholic fatty liver disease. Semin Liver Dis. 2008; 28 (4): 360 - 9.
44. McClain CJ, Mokshagundam SP, Barve SS, et al. Mechanisms of non-alcoholic steatohepatitis. Alcohol. 2004; 34: 67 - 79.
45. Mourelle et al., Fundam. // Clin. Pharmacol. 3, 183 - 191,1989
46. Nair J, Srivatanakul P, Haas C, et al. High urinary excretion of lipid peroxidation-derived DNA damage in patients with cancer-prone liver diseases. Mutat Res. 2010; 683: 23 - 8.
47. Payer B. A., Reiberger T., Rutter K. Successful HCV eradication and inhibition of HIV replication by intravenous silibinin in an HIV — HCV coinfected patient //Journal of Clinical Virology 49 (2010) 131 - 133
48. Pessayre D. Role of mitochondria in non-alcoholic fatty liver disease. J Gastroenterol Hepatol. 2007; 22 suppl 1: 20 - 7.
49. Ramasamy K, Agarwal R. //Cancer Lett. 2008;269 (2):352 - 62
50. Robertson G, Leclercq I, Farrell GC. Nonalcoholic steatosis and steatohepatitis. II. Cytochrome P-450 enzymes and oxidative stress. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2001; 281 (5): 1135 - 9.
51. Rockey D. C. // Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 95 - 107.
52. Sanyal AJ, Campbell-Sargent C, Mirshahi F, et al. Non alcoholic steatohepatitis: association of insulin resistance and mitochondrial abnormalities. Gastroenterology. 2001; 120 (5): 1183 - 92.
53. Schuppan D., Pinzani M. Anti-fibrotic therapy: Lost in translation? //J. of Hepatology, Suppl. 1 (Vol. 56). — 2012. — P. S56-S74.
54. Schuppan, Z. //Allg. Med. 74, 577 - 584, 1998
55. Seeff LB, Curto TM, Szabo G. et al. Herbal product use by persons enrolled in the hepatitis C Antiviral Long-Term Treatment Against Cirrhosis (HALT-C) Trial. // Hepatology 2008;47:605 - 612.
56. Seki S, Kitada T, Sakaguchi H. Clinicopathological significance of oxidative cellular damage in non-alcoholic fatty liver diseases. Hepatol Res. 2005; 33 (2): 132 - 4.
57. Syn WK, Yang L, Chiang DJ, et al. Genetic differences in oxidative stress and inflammatory responses to dietin-duced obesity do not alter liver fibrosis in mice. Liver Int. 2009; 29 (8): 1262 - 72.
58. Weltman MD, Farrell GC, Hall P, et al. Hepatic cyto-chrome P450 2E1 is increased in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 1998; 27 (1): 128 - 33.
