CC BY
59
□
я
СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ФИБРОЗЕ ПЕЧЕНИ И ПОДХОДАХ К ЕГО ЛЕЧЕНИЮ У БОЛЬНЫХ НЕАЛКОГОЛЬНЫМ СТЕАТОГЕПАТИТОМ
Лазебник Л. Б.1, Радченко В. Г2, Селиверстов П. В.2, Ситкин С. И.2, Джадхав С. Н.2
1 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России
2 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
THE CONTEMPORARY UNDERSTANDING OF LIVER FIBROSIS AND APPROACHES TO TREATMENT IN PATIENTS WITH NONALCOHOLIC STEATOHEPATITIS
Lazebnik L. B.1, Radchenko V. G.2, Seliverstov P. V.2, Sitkin S. I.2, Jadhav S. N.2
1 Moscow state medical- dentistry University n.a. A.I. Evdokimov
2 North-Western State Medical University n.a. I.I. Mechnikov
Резюме
Лаеннек — мультикомпонентный препарат на основе гидролизата плаценты, обладающий пролиферативным действием на гепатоциты и фибриннолитическим — на соединительную ткань. В состав препарата входит комплекс ростовых факторов и цитокинов, принимающих участие в процессах нормального функционирования структур печени, что препятствует развитию фиброза. Наше исследование демонстрирует эффективность использования препарата Лаеннек с целью фибринолитического действия в виде монотерапии в течение 4 месяцев у больных НАСГ. Препарат способствовал нормализации показателей крови, цитолитического, холестатического и воспалительного синдромов, улучшению белково-синтетической функции печени, повышению активности ферментного и субстратного звена антиоксидантной защиты, уменьшению активности провоспалительных цитокинов. Подобные изменения снижали выраженность астенического и болевого синдромов, проявления печеночной недостаточности и выраженность фиброза печени.
Ключевые слова: фиброз, печень, Лаеннек, коллагеновый матрикс, НАСГ Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 148 (12): 98-109
Summary
LAENNEC: It is a multicomponent preparation based on Human placental hydrolysate, which has a proliferative effect on hepatocytes and fibrinolytic — on the connective tissue. This study proves fibrinolytic effect of drug "Laennec" in patients with nonalcoholic steatohepatitis during 4 months of monotherapy. This drug able to normalize marker of inflammation, cytolysis and cholestasis. Also it improves protein synthesis and the activity of antioxidant which leads to decrease in right hypochondrium pain, asthenic syndrome, manifestations of hepatic insufficiency and severity of fibrosis in liver.
Key words: fibrosis, liver, Laennec, collagen matrix, NASH Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 148 (12): 98-109
Селиверстов Павел Васильевич
Seliverstov Pavel V. [email protected]
Фиброз и его конечная стадия - цирроз печени, являются актуальной проблемой современной ге-патологии во всем мире. В результате повсеместного распространения ожирения, сахарного диабета, увеличения потребления алкоголя в структуре хронических заболеваний печени (ХЗП) на первое место вышел цирроз, развивающийся вследствие неалкогольного и алкогольного стеатогепатита. Так, ежегодно в России отмечается неуклонный рост показателей заболеваемости циррозом печени, что влечет за собой смертельный исход, при этом более половины умерших, лица молодого и среднего возраста. В настоящее время многими исследователями неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) рассматривается как проявление метаболического синдрома, характеризующегося ожирением, сахарным диабетом 2 типа и дислипидемией [2, 26].
Фиброз печени (ФП) - диффузное или локальное увеличение соединительной ткани, внеклеточного матрикса (коллагеновой волокнистой ткани в пе-рисинусоидном пространстве) - основной путь прогрессирования хронических диффузных заболеваний печени. Ранее считалось, что развитие фиброза - это пассивный и необратимый процесс, который представляет собой деградацию печеночной паренхимы и замещение ее тканью богатой коллагеном. В настоящее время предложена модель, в которой замещение соединительной тканью паренхимы рассматривается как репаративный процесс - ответ на хроническое поражение печени. В основе формирования фиброзных изменений лежит количественный и качественный дисбаланс составляющих экстрацеллюлярного коллагенового матрикса (ЭКМ), основным источником которого являются звездчатые клетки синусоидов печени (ЗКП), в норме располагающиеся в пространстве Диссе [33]. Синусоидальные клетки (СК), образующие функциональную единицу печени, включают - эндотелиоциты синусоидов, клетки Купфера, звездчатые клетки (ЗКП) (клетка Ито, стеллатная клетка), обращенный в просвет синусоидов участок гепатоцита. В результате длительного хронического процесса (повреждения любой природы) наблюдается активация звездчатых клеток, их миграция в зону повреждения, дифференцировка в миофибробластоподобные структуры, обладающие сократительными, провоспалительными и фиброгенетическими свойствами. Звездчатые клетки способны инфильтрировать печень, обусловливая процессы ее ремоделирования. В печени фиброзпродуцирующую способность также проявляют миофибробласты из мелких портальных сосудов, культуры CD 34, CD 38 гемопоэтических стволовых клеток, эпителиально-мезенхимальная трансформация эпителиальных клеток желчных протоков и гепатоцитов. В процессе фиброгенеза происходит сложное взаимодействие между различными типами печеночных клеток [14,41,47].
Интерстициальная соединительная ткань печени (строма) включает четыре типа тканевых структур -капсулу, периваскулярную соединительную ткань, портальные тракты, экстрацеллюлярный матрикс (ЭЦМ) [15]. Внутрипеченочная соединительная ткань представлена, главным образом, сетью решетчатых волокон и ЭЦМ. Сеть ретикулярных волокон
в пространстве Диссе располагается в виде решетки на базолатеральной поверхности печеночных пластин, обеспечивая механическую поддержку синусоидам, а также участвует в регенерации гепатоцитов. ЭЦМ - это биологически активная, пластическая, высокоспециализированная субстанция, способная быстро изменять свой состав в ответ на действие различных физиологических и повреждающих факторов. Матрикс имеет желеобразную консистенцию низкой плотности, что позволяет ворсинкам гепатоцита проникать в пространство Диссе и находиться в тесном взаимодействии с эндотелиоцитами и стел-латными клетками. У человека с возрастом отмечается увеличение содержания фибриллярного компонента ЭЦМ, в пространствах Диссе, не достигающее, однако, уровня гистологического фиброза. ЭЦМ в области синусоидов, определяется только при хронических поражениях печени. Экстрацеллюлярный матрикс состоит из двух компонентов - фибриллярного матрикса, представленного преимущественно коллагеном I, III и V типов, а также матрикса, свойственного базальной мембране кровеносного сосуда, компонентами которого являются коллаген IV, VI, XIV и XVIII типов, ряд гликопротеинов и протео-гликанов [57].
СК экспрессируют все компоненты матрикса, включая коллагены, гликопротеины и протеогли-каны, в частности - гепатоциты - (ламинин и коллаген XVIII типа), эндотелиоциты - (фибронектин и коллаген IV типа). В здоровой печени СК находятся в покоящемся состоянии, постоянно экс-прессируя определенное количество ЭЦМ, а также несколько типов металлопротеиназ, участвующих в его протеолизе, что обеспечивает нормальный количественный и качественный состав компонентов перисинусоидального пространства. Активность матриксных металлопротеиназ (ММП) контролируется ферментом - тканевым ингибитором металлопротеиназ (ТИМП), что поддерживает на нормальном уровне процессы синтеза и деградации ЭЦМ [20,37]. В норме существует равновесие между процессами фиброгенеза и антифибротическими факторами. К антифибротическим факторам относят матриксные ММП, участвующие в разрушении белков ЭЦМ, (коллагеназы, желатиназы, стромо-лизины). Активность ММП подавляется тканевыми ингибиторами матриксных металлопроте-аз, которые также продуцируются клетками Ито [20,63,37,53]. Активированные звездчатые клетки, портальные фибробласты и миофибробласты из костного мозга - клетки, наиболее сильно продуцирующие коллаген в поврежденной печени, активируются фиброгенными цитокинами, такими как, трансформирующий фактор роста (ТОБ-р1), анги-отензин-2 и лептин [53,16]. На развитие фиброза печени оказывают влияние генетические факторы, и состояние окружающей среды. Также, доказана роль кишечной микробиоты, тканевой гипоксии, создающей анаэробные условия, способствующие воспалению, эпигенетической модификации и усилению ригидности тканей [27,59,49,30,46,52]. Устранение или обратное развитие коллагена после прекращения действия повреждающего фактора на печень регулируется тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (ТИМП) и ТОБ-р1 [63,66].
Патогенез фиброза печени
Развитие и резорбция фиброза - сложный процесс, в который вовлекаются гепатоциты, непаренхиматозные структуры печени и клетки иммунной системы. Основополагающим звеном фиброза является апоптоз, или некроз гепатоцитов [20,43,44]. При повреждении клеток печени выделяются биологически активные вещества, активирующие макрофаги и эндотелий синусоидов, синтезируемых IL-1, TNF-a, оксид азота, эндотелин, действующих на клетки Ито. Звездчатые клетки при активации мигрируют и аккумулируются в участке поражения ткани, приобретают сократительные, провоспали-тельные и фиброгенетические свойства, секрети-руя при этом большое количество ЭЦМ, регулируя деградацию его молекул и глиально фибриллярные кислотные протеины, вырабатывают тромбоци-тактивирующий фактор (PDGF) и трансформирующий фактор роста (TGF-p1). Под действием TGF-p1 происходит самоактивация клеток Ито с изменением их фенотипа - они трансформируются в миофибробласты, продолжающие выработку TGF-p1 и ЭЦМ. Гибель гепатоцитов индуцирует воспалительную и профиброгенную активность непаренхиматозных клеток и инфильтрацию иммунными клетками, которые вызывают нарастание фиброза, но, в то же время, могут приводить и к его обратному развитию [15]. Формирование фиброза протекает параллельно с воспалительным ответом. Фиброгенная реакция характеризуется формированием рубцовой ткани за счет избыточного образования и накопления белков коллагенового матрикса, приводящих к изменениям структуры печени. Качественные и количественные изменения ЭЦМ, оказывают многосторонние влияния на рост и миграция клеток, экспрессию генов, что обусловлено как непосредственным взаимодействием его компонентов с молекулами клеточной адгезии, так и тем, что он, представляет собой резервуар провоспалительных и профиброгенных медиаторов. Фиброгенез тесно связан с активированными ЗКП, которым присуща способность накапливать ретиниловые эфиры в цитоплазматических липид-ных каплях. В клетках Ито находится около 85 % витамина А печени. Будучи перицитами сосудов, звездчатые клетки участвуют в регуляции синусоидального кровотока [14]. Гемодинамическая функция клеток Ито заключается в сокращении синусоидов в ответ на их контракцию, индуцируемую тромбоксаном, простагландином F2, ангиотензи-ном II, вазопрессином, эндотелином-1. ЗКП могут выступать в качестве антигенпредставляющих клеток (АРС), CD 133+ предшественников в диффе-ренцировке эндотелиальных клеток и гепатоцитов, что играет важную роль в регенерации и репарации печени. Клетки Ито вовлекаются в эндоцитоз апоптотических паренхиматозных клеток, участвуют в секреции матриксных металлопротеиназ
(ММП), их ингибиторов (ТИМП) в поддержании печеночной регенерации за счет стимуляции пролиферации гепатоцитов с помощью рецептора ней-ротропина р75 и т.д. Переход ЗКП в миелофибро-бласты регулируется взаимодействием с другими типами клеток и активацией специфических путей в рамках процесса заживления. Клетки Ито активируются не только самим по себе повреждением гепатоцитов, но и печеночными макрофагами, эн-дотелиальными клетками и лимфоцитами. Гибель гепатоцитов приводит к выбросу их содержимого, в т.ч. ДНК и так называемых групп молекул клеточного повреждения (DAMP), а также свободных перекисных радикалов, что активирует тканевые макрофаги печени (купферовские клетки), которые выделяют TNF-a, интерлейкины IL-1b и IL-6 и про-фиброгенные факторы (TGF-p1). В этом процессе участвуют и другие провоспалительные факторы (хемокин подобный 2 (CCL2)) и группы молекул, связанные с действием патогенных факторов, вырабатываемые кишечником. Привлекает внимание префибротическая микросреда печени, в частности, роль иммунных клеток, особенно разных групп макрофагов в нарастании и регрессе фибро-генеза. При хроническом повреждении купферовские клетки - стимулируют фиброгенез не только за счет активации ЗКП, но и за счет дополнительного притока костномозговых иммунных клеток под действием CCL2 и CCL5 [25,54].
Нарушение равновесия между фибротическими и антифибротическими факторами ведет к увеличению содержания компонентов ЭЦМ, изменению его состава (преобладанию коллагена I и III типа). Перераспределение матрикса в пространство Диссе, его расширение, капилляризация синусоидов сопровождается нарушением обмена между гепато-цитами и кровью, формированием ложных долек и цирроза печени. В случае прекращения действия медиаторов воспаления, клетки Ито вновь начинают, продуцировать профибротические вещества и происходит уменьшение компонентов ЭЦМ, что свидетельствует об обратимости фиброза особенно на ранних стадиях его развития [16-18]. При выраженных стадиях фиброза печень содержит в 6 раз больше ЭЦМ, чем в норме, включая коллагены (1, 3 и 4-го типов), фибронектин, ундулин, эластин, ламинин, гиалуронан и протеогликаны. Снижение скорости выведения ЭЦМ и молекул ММП, является в основном следствием перевысвобождения их специфических ингибиторов ТИМП. В состоянии покоя ЗКП экспрессируют маркеры, которые могут быть охарактеризованы как адипоциты (PPAR-1, SREB-1c, лептин). Пребывание ЗКП в спокойном состоянии продолжается до тех пор, пока не происходит их активация и экспрессия ими миогенных маркеров, таких как a-гладкомышечный актин, с-миб, миоцитусиливающий фактор-2 и др.
Особенности патогенеза фиброза печени при НАСГ
У больных НАСГ ожирение, сахарный диабет 2 типа значимость полиморфизма генов в прогрессиро-и дислипидемия, определяющие метаболический вании фиброза. Установлены ведущие гены, опо-синдром, являются наиболее частыми ассоции- средующие его развитие, к которым относят - Bcl-рованными состояниями. При НАСГ доказана xL, Fas, [15,49]. IL-1p, IL-10 и IL-13, IFN-y, SOCS-1,
остеопонтин. ЫАЭРН-оксидазу [21,29,55,56,61,62,65]. ЗКП являются основными непаренхиматозными структурами, участвующими в фиброгенезе в пе-рицентральной области при данном состоянии. Особое патогенетическое значение имеют факторы трансформирующего роста (ТСБ-р1), роста фибро-бластов (БОБ), вазоактивные субстанции (анги-отензин II, норадреналин) и адипокины (лептин, адипонектин) [39,40,50,67]. Необходимо отметить, что в становлении и прогрессировании синдрома инсулинорезистентности существенное значение придается ключевому органу, участвующему в ли-пидном и углеводном гомеостазе - печени. В случае инсулинорезистентности (персистенции повреждающего фактора) наблюдается замедление процессов регенерации, замещение гепатоцитов избыточным количеством белков экстрацеллюлярного матрикса, включая фибриллярный коллаген. Инсулинорези-стентность увеличивает производство адипоки-нов (цитокинов, секретируемых жировой ткани), таких как лептин и ТЫБ-а, активирующих воспалительные изменения, способствующих усугублению и утяжелению поражения печени. Снижение уровня адипонектина проявляется в периферической и печеночной инсулинорезистентности [32]. Высокий уровень глюкозы значительно усугубляет процессы фиброгенеза. Доказано, что высокая концентрация глюкозы стимулирует пролиферацию и активацию внеклеточного матрикса ЗКП и таким образом усиливает действие тромбоцитарного фактор роста В [64].
Гипертриглициридемия и резистентность к инсулину ведут к повышенному содержанию в сыворотке крови свободных жирных кислот (СЖК) и развитию стеатоза печени. Имеются данные о том, что избыточное накопление липидов способствует вторичному воспалению и как исход - формирование стеатогепатита.
В ряде работ показано наличие корреляции между накоплением жира в гепатоцитах, звездчатых клетках и степенью фиброза печени. Накопление жира в печени обусловлено повышением поступления СЖК, снижением скорости их р-окисления, увеличением синтеза СЖК в митохондриях печени, снижением синтеза или секреции ЛПОНП. В процессы фиброгенеза, вносит свой вклад окислительный стресс, оказывающий токсическое воздействие, приводящее к хроническому повреждению тканей, вызывает их чрезмерную перестройку и фиброге-нез, что особенно характерно для (НАСГ) [48,31]. Субстрат перекисного окисления липидов (СЖК) -высокореактивные соединения. Перекисное окисление липидов сопровождается изменением структуры митохондрий [10-12], ломкостью лизосом, нарушением целостности клеточных мембран, что способствует накоплению токсических продуктов, стимулирующих коллагенообразование. Следовательно, ведущим механизмом развития НАСГ является накопление в структурах печени СЖК, которое приводит к несоответствию синтеза и секреции ТГ, стимулируют воспалительные реакции и, в дальнейшем, фиброз печени. Кроме того, ок-сидативный стресс и провоспалительные цито-кины индуцируют апоптоз гепатоцитов и имеют существенное значение в механизмах фиброгенеза.
Накопление воспалительных клеток, вызванное апоптозом гепатоцитов, приводит к прогресси-рованию фиброза. Важное место в управлении фиброгенеза и регуляции воспалительного ответа у больных НАСГ занимают универсальные, а в ряде случаев специфические цитокины, вырабатываемые клетками синусоидального компартмента [45]. Известно, что вазодилатирующие субстанции, такие как оксид и нитрит азота, релаксин, обладают антифибротическими свойствами, в то время как вазоконстрикторы норадреналин и ангиотензин II выполняют ведущую роль в фиброгенезе, способствуя ускорению синтеза соединительной ткани. Мощный вазоконстриктор эндотелеин-1 также стимулирует темпы прогрессирования фиброзных изменений, воздействуя на рецепторы типа А. Мо-ноцитарный хемотаксический белок первого типа и RANTES являются стимуляторами фиброгенеза, в то время как IFN-y и IL-10 оказывают фибрино-лизирующий эффект [58]. TGF-p1 ключевой медиатор в фиброгенезе человека [35], способствующий трансформации звездчатых клеток в миофибро-бластоподобные клетки, стимулирующие синтез ЭЦМ, способен ингибировать его деградацию. Воздействие на синтез TGF-p1 или же на сигнальные пути, которые реализуются посредством этого фактора, значимо снижает фиброз [60]. Ангиотензин II индуцирует развитие воспаления в печени и стимулирует фиброзогенную активность активированных ЗКП, включая клетки пролиферации, миграции, секрецию провоспалительных цитоки-нов и синтез коллагена [22-24]. Установлено, что при хроническом поражении печени ключевые компоненты этой системы экспрессируются локально, а активированные ЗКП de novo способны продуцировать ангиотензин II.
Цитокины жировой ткани - адипокины также принимают участие в фиброгенезе в печени. Установлено, что лептин необходим для активации ЗКП и развития фиброза, в то время как адипонектин в основном ингибирует фиброгенез печени [39,40]. Действие этих цитокинов важно при развитии фиброгенеза у пациентов НАСГ с избыточной массой тела и метаболическим синдромом [50].
При отсутствии действия провоцирующего фактора, происходит разрешение фиброза печени [6,13]. Длительность разрешения варьирует в зависимости от этиологического фактора, характера и стадии заболевания. Основным механизмом резорбции фиброза при НАСГ является повышение коллагенолитической активности. Фибриллярный коллаген 1-го и 3-го типа деградирует под воздействием интерстициальной металлопротеиназы (ММП-1,-8,-13). В процессе разрешения фиброза повышается активность ММП, которые в дальнейшем быстро снижаются при экспрессии ТИМП-1. При этом наблюдается частичная деградация фибриллярных коллагеновых волокон, что может привести к ухудшению взаимодействия между активированными ЗКП и ЭКМ [38]. Уменьшение количества активированных ЗКП путем апоптоза может предполагать разрешение фиброза. Стимуляция рецепторов, вызывающих гибель активированных ЗКП, и снижение активности факторов, способствующих их жизнеобеспечению, включая
ТИМП-1, может привести к ускорению апоптоза ЗКП. Точное время необратимости фиброза не установлено. Прежде всего, это касается гистологических изменений и специфических перестроек ЭЦМ. У человека необратимость этого процесса объясняется тем, что при длительном фиброзе в печени накапливается преимущественно коллаген I типа. Таким образом, чем дольше существует фиброз, тем меньше возможностей для его коррекции.
Выделяют следующие морфологические формы фиброза печени:
• перицеллюлярный;
• венулярный или перивенулярный;
• портальный или перипортальный;
• септальный;
• смешанный.
Для НАСГ характерен перигепатоцеллюлярный, центролобулярный фиброз [5,15]. Морфологическую форму фиброза можно установить только при гистологическом исследовании ткани печени. В целом можно сделать вывод, что избыточный печеночный фиброгенез у больных НАСГ характеризуется увеличением продукции коллагена, уменьшением секреции и активности тканевых ММП, увеличением активности тканевых ингибиторов металлопротеаз, в основном ТИМП-1.
Современные методы диагностики фиброза печени
В настоящее время существует множество методов оценки ФП, которые можно разделить на инвазив-ные и неинвазивные. К инвазионным методам относится морфологическое исследование структуры печени. Пункционная биопсия печени (ПБП) является «золотым стандартом» диагностики фиброза (определение его формы, характера, локализации, активности и стадии). Традиционно используется прижизненная биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата (окраска по Ван-Гизону, с импрегнацией ретикулиновых волокон серебром, пикрофуксином красным и трихро-мом Массона). Разработано ряд иммуногистохи-мических методов верификации соединительной ткани в печеночной ткани. Для количественной характеристики стадий ФП наиболее часто используется система его оценки (КНАК (6 стадий) и МЕТАУШ (5 стадий) и КпоаеП (7 стадий) [36,42].
Информативным методом оценки биоптата является компьютерная морфометрия. В то же время, по мнению многих гепатологов, использование ПБП при НАСГ ограничено наличием ряда противопоказаний, погрешностями в получении материала, интерпретации результатов, необходимостью выполнения неоднократных биопсий в течение жизни пациенту, значительной стоимостью манипуляции. ПБП может сопровождаться рядом осложнений, вплоть до летальных исходов [7,28,34].
В настоящее время уделяют большое внимание неинвазивным методам диагностики фиброза, которые разделяют на прямые (биомаркеры), отражающие метаболизм ЭЦМ, и непрямые, характеризующие воспалительный процесс и функциональное состояние печени.
Прямые серологические маркеры фиброза печени. Прямые серологические маркеры фиброза можно разделить на 4 группы:
1. Коллаген (карбокситерминальный пептид про-коллагена I типа, аминотерминальный пептид проколлагена III типа, коллаген IV типа и его фрагменты).
2. Гликопротеины и полисахариды (гиалуроновая кислота, ламинин и его фрагменты, УКЬ-40).
3. Коллагеназы и их ингибиторы (ММП).
4. Цитокины (ТСБ-р, PDGF).
Непрямые серологические маркеры фиброза печени. Непрямые или суррогатные биомаркеры фиброза представляют собой биохимические шкалы и индексы, созданные на основе статистических
методов с использованием показателей печеночных проб. Это традиционные сывороточные маркеры, характеризующие функциональное состояние печени, особенности воспалительного процесса и не обязательно отражающие изменения в клеточном матриксе или в профибротических клетках. К непрямым маркерам фиброза относят вещества, высвобождаемые в кровь вследствие воспалительного процесса, развивающегося в печени:
• аминотрансферазы (АлАТ и АсАТ), (коэффициент Де Ритиса);
• молекулы, синтезируемые, регулируемые или се-кретируемые печенью (аполипопротеин А1, аль-фа-2-макроглобулин, ферритин, гаптоглобин);
• факторы свертывания;
• показатели липидного спектра и пигментного обмена;
• маркеры состояний, характеризующих нарушение функции печени (инсулинорезистентность, уровень глюкозы и др.).
Также предложены расчетные прогностические индексы для оценки тяжести ФП по непрямым маркерам: APRI, ELF, FIB-4, FibroFast, FibroIndex, FibroMeter, FPI, Forns, GUCI, Hepascore, HALT-C, MDA, PGA, PGAA.
Для оценки выраженности ФП чаще используют системы ФиброТест и АктиТест, которые рассматриваются в качестве альтернативы биопсии. ФиброТест включает 5 биохимических показателей: альфа 2-макроглобуллин (активирует клетки Ито), гаптоглобин (отражает стимуляцию клеток печени интерлейкинами), аполипопротеин А1, гамма-глу-тамилтранспептидаза, общий билирубин. АктиТест (оценивается вирусная некровоспалительная активность) в дополнение к перечисленным компонентам включает аланиновую аминотрансферазу - АлАТ. ФиброМакс-тест является сочетанием пяти неинва-зивных тестов: ФиброТест и АктиТест, Стеато-Тест (диагностируется стеатоз печени), НешТест (диагностируется неалкогольный стеатогепатит), АшТест (диагностируется тяжелый алкогольный стеатогепатит). В ФиброМакс тесте определяется альфа2-макрогло-буллин, гаптоглобин, аполипопротеинА1, гамма-глу-тамилтранспептидаза, общий билирубин, АлАТ, АсАТ, глюкоза, триглицериды, холестерин. По полученным данным, с учетом возраста и пола пациента рассчитывается стадия фиброза и уровень активности гепатита. Лимитируют использование тестов признаки холес-таза и высокая стоимость исследования.
Одним из неинвазивных методов диагностики ФП при ХЗП является - эластография. Метод позволяет за короткий промежуток времени (5-7 мин) определить степень ФП, наличие цирроза у пациентов с хроническим заболеванием печени любой этиологии [7]. Степень ФП, определена при помощи эласто-графии, тесно коррелирует с результатами гистологического исследования по системе METAVIR [8,51].
Принципы терапии ФП
В связи с высокой распространенностью НАСГ,
рассматривают как первоочередное показание к антифибротической терапии. Полученные в эксперименте данные об обратимости ФП способствовали поиску лекарственных средств, направленных на его разрешение [9]. Клинические и экспериментальные исследования подтверждают, что фиброз печени - динамичный процесс, поддающийся как задержке, так и обратному развитию.
Основными направлениями в лечении фиброза являются элиминация этиологического фактора, ответственного за развитие заболевания печени и воздействие на основные звенья патогенеза формирования фиброза, в частности - модуляцию ответа печени на повреждающий фактор. Важной мишенью таргетной молекулярной терапии фиброза печени являются воздействие на ЗКП.
Также, в диагностике фиброза используются современные способы визуализации - УЗИ, КТ, МРТ с расчетом индексов фиброза и портальной гипертензии. Перспективным методом является магнитно-резонансная эластография - прямой метод определения плотности печени [19].
В 2003г R. Safadi и S.L. Friedman разработали принципы атогенетической антифибротической терапии. Основными направлениями терапии ФП являются:
I. Устранение этиологического фактора,
II. Устранение воспалительных изменений в печени,
III. Ингибирование активации ЗКП,
IV. Подавление эффектов активированных ЗКП:
1. Подавление антипролиферативной активности,
2. Использование антифибротических средств,
3. Использование препаратов с антиконтрак-тильным действием,
V. Повышение репарации тканей,
VI. Стимуляция клеточного апоптоза,
До настоящего времени не разработаны общепринятые стандарты по лечению ФП при НАЖБП.
Лекарственные средства, используемые для лечения ФП у больных НАСГ
Все лекарственные средства терапии ФП теоре- всего18, нуклеозиды, нуклеотиды, пептид ДНЕА, тически можно разделить на две большие груп- гликозаминогликаны, макроэлементы: N, P, C, S, пы - это препараты, действующие на конкретные Na, Mg, Ca, K; микроэлементы: Zn, Br, Si, Fe, Mn, механизмы фиброгенеза, и препараты неспеци- Sc, Se, Cr, V, Cu, Li, B, Co; витамины: В1, В2, В3, С, фического действия. К препаратам, действующим D, РР и энзимы (регистрационное удостоверение на конкретные механизмы фиброгенеза, относят: лекарственного средства П 013851/01-08 МЗ РФ). УДХК; препараты, снижающие концентрацию В гепатологии препарат используется для лечения TNF-a (пентоксифиллин, глицирризиновая кис- острых и хронических заболеваний в качестве ге-лота, бигуаниды); препараты, подавляющие из- патопротектора [4], однако в литературе его эффек-быточную активацию макрофагов и снижающие тивность освещена недостаточно. уровень TGF-p (ингибиторы рецепторов ангио- Нами проведена оценка эффективности препа-тензина); силимарин (комбинированная терапия рата Лаеннек у больных НАСГ на течение заболева-при недостаточном ответе на противовирусную ния и резорбцию фиброза печени. Для решения по-терапию). Среди препаратов неспецифического ставленной задачи обследовано 40 больных НАСГ действия рассматривают: мембраностабилизаторы (ОГ) в возрасте от 25 до 60 лет (средний возраст и антиоксиданты (препараты янтарной кислоты); 42,5±0,72 года) из которых у 10 - верифицирован флавоноиды; фосфатидилхолин. фиброз печени I степени, у 21 - фиброз II степени Понимание молекулярных механизмов фибро- и у 9 - фиброз III степени. Среди исследуемых были генеза печени, функционального состояния ос- 22 женщины и 18 мужчин. Вес больных колебался новных клеток, участвующих в процессах фибро- от 63 до 93 кг (в среднем 76,7±1,562 кг). В группу образования, репаративних процессов, позволило сравнения были включены 35 больных НАСГ (ГС) начать поиск эффективных противофибротиче- по характеру течения заболевания аналогичных ских препаратов. Одним из биологических препа- ОГ в качестве терапии, которым использовались ратов, способствующих уменьшению активности эссенциальные фосфолипиды. Все пациенты дали воспалительного процесса и резорбции соедини- письменное согласие на участие исследовании. тельной ткани является Лаеннек, который полу- Диагноз заболевания устанавливался после сбо-чают путем многоступенчатого молекулярного ра анамнеза, физикального осмотра, исключения фракционирования. Состав препарата включает: маркеров ВГВ, ВГО, ВГС, аутоиммунных заболе-HGF - фактор роста гепатоцитов; NGF - фактор ваний. Лаеннек в лечении больных в качестве мо-роста нервов; EGF - фактор роста эпидермальный; нотерапии применяли по следующей схеме: 4,0 FGF - фактор роста фибробластов; CSF - фактор мл внутривенно капельно через день в течение 1 роста колоний; IGF - инсулиноподобный фактор месяца. В дальнейшем в течение 2-х месяцев пророста; TGF - трансформирующий фактор роста; водилась поддерживающая терапия по 6,0 мл 1 VEGF - фактор роста эндотелия сосудов; интер- раз в 10 дней и 1 (четвертый) месяц по 4 мл через лейкины 1-6,8,10,12; эритропоэтин, интерферон день [3]. До начала и в конце лечения оценивались гамма, аминокислоты, в том числе незаменимые, показатели критерия эффективности и параметры
Рисунок 1.
Динамика биохимических показателей сыворотки крови на фоне терапии препаратом Лаеннек
Примечание:
р<0,05
*Р-критерий достоверности между группами «контрольная группа» и «после лечения»
**Р1-критерий достоверности между группами «до лечения» и «после лечения»
Гаммаглобулины Общ. белок Протромб. индекс ГГТП ЩФ
Общ. билирубин АЛТ АСТ
0 20 40 60 80 100
СИ после лечения Н до лечения Н здоровые
120
Рисунок 2.
Динамика липидного спектра на фоне терапии препаратом Лаеннек
Примечание:
*р<0,05
Индекс ат-ти
ЛПОНП
ТГ
ЛПВП
ОХ
□
после лечения И до лечения В здоровые
к
t
* *
* *
к
*
t *
i. У.
к
Рисунок 3.
Динамика показателей активности ферментного и субстратного звена антиоксидантной системы на фоне терапии препаратом Лаеннек
Примечание:
*р<0,01
50 40 30 20 10 0
после лечения до лечения здоровые
ТДК общ
ТДК ТДК
низкомол. белков.
КАТ
СОД МАД
здоровые
до лечения
после лечения
к
безопасности препарата, включающие физикаль-ный осмотр, клинические и биохимические анализы крови, показатели липидного спектра, ПОЛ,
уровень цитокинов, УЗИ органов брюшной полости. Оценку фиброза печени проводили при помощи ФиброМакс-теста.
Результаты исследования и их обсуждение
До начала лечения у 60 (80,0 %) больных выявлялась тяжесть в правом подреберье, вздутие живота -у 47 (62,6 %), непереносимость жирной пищи - у 39 (52,0 %), астенический синдром - у 41 (54,6 %). Наличие избыточного веса наблюдалось у 69 (92,0 %) пациентов. Гепатомегалия определялась у 71 (94,6 %), спленомегалия выявлялась - у 39 (52,0 %), геморрагический синдром - у 33 (44,0 %) больных. После окончания лечения тяжесть в правом подреберье, вздутие живота, проявления геморрагического синдрома исчезли у всех исследуемых, непереносимость жирной пищи наблюдалась у 8 (20,0 %), проявления астенического синдрома - у 4 (10,0 %). На фоне лечения вес исследуемых существенно не менялся. Гепатомегалия определялась у 21 (52,5 %), спленомегалия - у 5 (12,5 %) пациентов.
Также, у исследуемых до лечения имели место уменьшение содержания лейкоцитов до (3,31±0,359х109/л, р<0,01), эритроцитов (3,1±0,331х1012/л, р<0,01), СОЭ - (24,87±1,599, мм/час, р<0,01). После завершения курса терапии гидроли-затом плаценты наблюдалась нормализация уровня лейкоцитов (6,61±0,306х109/л, р<0,05), эритроцитов (3,91±0,331х1012/л, р<0,01), СОЭ (10,16±1,161мм/ час, р<0,01), тенденция к увеличению содержания тромбоцитов (273,06±13,105х107л, (р<0,05). Важным критерием оценки функционального состояния печени являются биохимические показатели сыворотки крови (рис. 1). У больных до начала терапии выявлено наличие цитолитического синдрома (АсАТ, р<0,01 и АлАТ, р<0,01). Повышение уровня сывороточного билирубина изначально определялось у 22 (55,0 %) больных - (16,63±1,060 мкмоль/л р<0,05). Повышение общего билирубина происходило за счет его непрямой фракции - (12,00±0,402 мкмоль/л, р<0,05). Активность ферментов холеста-за - ЩФ и ГГТП была повышена и соответствовала -95,51±6,798 Е/Л, (р<0,05) и 79,62±4,745 Е/Л, (р<0,05), наблюдалось снижение протромбинового индекса (р<0,05), содержание общего белка соответствовало 73,45±0,603г/л, (р<0,01), содержание гамма-глобулина было повышено (р<0,01). После завершения терапии через 4 месяца активность АсАТ (р1<0,01) и АлАТ (р1<0,01) существенно уменьшилась и не отличалась от показателей здоровых лиц. Концентрация прямого билирубина снизилась до 2,43±0,066 мкмоль/л (р1<0,05), непрямого - до 7,54±0,340 мкмоль/л (р1<0,05), активность ЩФ и ГГТП существенно уменьшилась и не отличалась от их показателей у лиц контрольной группы (р1<0,05) и (р1<0,05). Наблюдалось увеличение количества общего белка (р1<0,05), протромбинового индекса (р1<0,05), установлена нормализация гамма-глобулинов (р1<0,05).
Изменения в липидном спектре является одним из патогенетических механизмов развития хронических гепатитов (рис. 2). Так, у исследуемых исходно до лечения выявлены нарушения
липидограммы в виде повышения концентрации общего холестерина (р<0,05), триглицеридов (р<0,05), холестерина ЛПОНП (р<0,05), холестерина ЛПНП (р<0,05), снижения концентрации холестерина ЛПВП (р<0,05). При фенотипировании дислипидемии достоверно чаще выявлялся 11б и 1у типы в сочетании со снижением холестерина ЛПВП. Терапия больных с использованием Ла-еннека способствовала нормализации показателей липидного спектра крови за счет уменьшения концентрации общего холестерина (р<0,05), триглицеридов (р<0,01), холестерина ЛПОНП (р<0,01), холестерина ЛПНП (р<0,05), увеличения концентрации холестерина ЛПВП (р<0,01) на фоне снижения индекса атерогенности (р<0,01).
У исследуемых лиц исходно до лечения наблюдались изменения характерные для окислительного стресса, проявляющиеся снижением активности ферментного и субстратного звена антиоксидантной системы (АОС), нарушениями в окислительно-восстановительном гомеостазе тиол-дисульфидной системе (рис. 3). Об этом свидетельствовали низкие величины общего (р<0,01), низкомолекулярного (р<0,01), белкового (р<0,01) тиол-дисульфидного коеффициента (ТДК). Анализ состояния ферментного звена АОС сыворотки крови выявил угнетение активности супероксид-дисмутазы (СОД) (р<0,01), каталазы (КАТ) (р<0,01). Выявленные нарушения протекали на фоне увеличения уровня маалонового диальдегида (МДА) (р<0,01). Лечение больных способствовало прогрессивному снижению мощности ферментативного звена АОС, сдвигу окислительно-восстановительного потенциала в тиол-дисульфидной системе в сторону окисления, повышению пероксидации белков, снижение ПОЛ, на что указывает повышение общего (р<0,01), низкомолекулярного (р<0,01), белкового (р<0,01) ТДК, СОД (р<0,05), КАТ (р<0,01), снижение МАД (р<0,01). Следовательно, одним из лечебных механизмов патогенетического действия препарата Лаеннек у больных НАСГ является стимуляция ферментов тиол-дисульфидной системы, супероксиддисмутазы, каталазы и уменьшение продукции маалонового диальдигида.
Известно, что в условиях окислительного стресса происходит усиленный выброс цитокинов, обладающих провоспалительным и профибротическим действием. Установлено, что у всех исследуемых пациентов исходно регистрировался дисбаланс цитокинов в строну их увеличении (рис. 4) за счет провоспалительных интерлейкинов !Ь-1Ь (р<0,01), ТЫБ-а (р<0,01). Увеличение цитокинов плазмы крови сопровождалось повышением степени воспаления, некроза гепатоцитов, выраженности фи-брозированния, о чем свидетельствовали данные ФиброМакс-теста. Проводимая терапия способствовала снижению уровня !Ь-1Ь (р<0,01) и ТЫБ-а (р<0,01).
Рисунок 4.
Динамика изменения цито-кинов у больных НАСГ на фоне терапии препаратом Лаеннек
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
IL-1b TNF-a
здоровые
до лечения
после лечения
Рисунок 5.
Динамика течения фиброза у больных НАСГ на фоне терапии препаратом «Ла-еннек»
37,5%
45,7%
55%
28,6%
I улучшение И ухудшение без динамики
I улучшение И ухудшение без динамики
Рисунок 6.
Динамика степени фиброза по результатам фибротеста на фоне терапии
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
3 ст 2 ст 1 ст 0 ст
до лечения после лечения до лечения после лечения
На фоне терапии, по данным ФиброМакс-теста (рис. 5) наблюдалась положительная динамика степени фиброза печени. У 10 исследуемых проявления фиброза не определялись, у 10 - определялся фиброз I степени, у 16 - фиброз II степени и у 4 больных - фиброз III степени, в то время как у лиц группы сравнения из 35 больных 0 степень фиброза определялась у 2, I степень - у 13, II степень - у 12, III степень у - 5 и IV степень у - 2 больных. Таким образом, установлено, что у 22 (55 %) больных ОГ наблюдалась динамика регресса фиброза, у 15 (37,5 %) -изменения не определялись и у 3 (7,5 %) исследуемых выявлено его прогрессирование. Из 35 пациентов ГС за 4 месяца лечения у 9 (25,7 %) отмечено уменьшения проявлений фиброза, у 10 (45,7 %), динамика не установлена и у 16 (28,6 %) отмечалось дальнейшее прогрессирование фиброза печени.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости до лечения у всех исследуемых наблюдалось увеличение размеров печени за
счет воспалительной и жировой инфильтрации. Увеличенная селезенка определялась у 8 (20,0 %) пациентов. Терапия с использованием Лаеннека способствовала уменьшению размеров печени у 15 (37,5 %) больных. Наблюдалось снижение выраженности воспалительных явлений и жировой инфильтрации, что дало возможность выявить неоднородность печеночной паренхимы, уменьшение спленомегалии. Доплерография портального и селезеночного кровотока не позволила выявить существенной динамики.
Переносимость Лаеннека у больных НАСГ была хорошей, нежелательных явлений при приеме препарата зарегистрировано не было. В конце лечения всем пациентам было предложено оценить результаты лечения по трем оценкам: «хорошо», «удовлетворительно» и «плохо». Негативных ответов на эффективность препарата нами получено не было. Из 40 пациента 34 оценили результаты лечения как «отличные» и «хорошие», 6 - как «удовлетворительные».
Обсуждение полученных результатов
Развитие фиброза печени у больных НАСГ представляет собой одну из последовательных стадий хронического процесса и характеризуется увеличением в ней количества коллагена, других ма-триксных белков, нарушающих архитектонику печеночной ткани и ухудшающих ее функциональное состояние. В настоящее время фиброз печени рассматривается как репаративный процесс в ответ на повреждение, который протекает двунаправленно и может быть потенциально обратимым. Раннее выявление и уточнение стадии фиброза позволяет своевременно назначить терапию, направленную на снижение темпов прогрессирования заболевания и таким образом не допустить развития цирроза печени.
Экспериментальные исследования [1] показали перспективность использования гидролизата плаценты человека в гепатологии. Лаеннек - оказывал пролиферативное действие на гепатоциты и фибриннолитическое - на соединительную ткань. В состав препарата входит комплекс ростовых факторов и цитокинов, принимающих участие в процессах нормального функционирования структур печени. Среди активных факторов имеются компоненты с противонаправленым действием. По аналогии с другими биологическими препаратами, можно думать, что действие тех или иных ингредиентов, содержащихся в препарате, проявляется в соответствии со структурно-функциональными изменениями, которые наблюдаются в печени. Цитокины, входящие в состав гидролизата плаценты активируют метаболизм здоровой клетки, стимулируют обменные процессы, усиливают активность Т, В, ЫК-клеток, непаренхиматозных клеток печени, обеспечивают резорбцию избыточной соединительной ткани и таким образом,
предотвращают развитие фиброза. Известно, что ведущими патогенетическими механизмами развития хронического гепатита любой этиологии является активация перекисного окисления липи-дов, избыточная продукция провоспалительных цитокинов на фоне воспалительной и жировой инфильтрации гепатоцитов, воспалительно-некротических процессов в печени. Указанные изменения нами исходно выявлены у больных НАСГ, что свидетельствует о их значимости в развитии воспалительных, некробиотическихявлений, процессах фиброзирования и в конечном итоге, в развитии печеночной недостаточности. Использование препарата Лаеннек у больных НАСГ в виде монотерапии в течение 4 месяцев способствует исчезновению болевого синдрома в правом подреберье, астенического синдрома, проявлений печеночной недостаточности. Препарат приводит к нормализации количества лейкоцитов и тромбоцитов, цитолитического, холестатического, воспалительного синдромов, белково-синтетической функции печени, нейтрализует перекисные радикалы, повышает активность ферментного и субстратного звена антиоксидантной защиты, уменьшает активность провоспалительных цитокинов и таким образом нормализует дистрофические, воспалительно - некротические, фибротические процессы в печени. Его эффективность подтверждается положительной ультразвуковой динамикой структуры печени, а также данными ФиброМакс-теста.
В целом, использования препарата Лаеннек приводит к быстрому устранению симптомов заболевания и может быть использовано в лечении НАСГ для резорбции и лизиса фиброза, предотвращения дальнейшего прогрессирования процесса, патологического ремоделирования печени.
Литература
1. Громова О. А. Препарат Лаеннек: элементный состав и фармакологическое действие / О.А. Громова, Торщин И. Ю., Волков А. Ю. и др. // Пластическая хирургия и косметология. - 2011. -№ 2. - С. 327-333.
2. Лазебник Л. Б. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение (рекомендации для терапевтов, 2-версия) / Л.Б. Лазебник,
B.Г. Радченко, Е.В. Голованова, Л.А. Звенигородская и др. // Экпериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2017. - Т. 138, № 2 - С. 22-37.
3. Максимов В. А. и др. Рекомендации по применению гидролизата человеческой плаценты при заболеваниях печени / В.А. Максимов, О.Н. Минушкин и др. // Экпериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2016. - Т. 136, № 12 - С. 75-77.
4. Минушкин О. Н. и др. «Лаеннек» - новый гепатопро-тективный препарат для лечения стеатогепатитов различной этиологии» / О.Н. Минушкин, Е.А. Ди-брова, И.Я. Каримова, и др. // Кремлевская медицина. - 2007. - № 2. - С. 65-67.
5. Минушкин О. Н. и др. Применение дискриминант-ной счетной шкалы для оценки фиброобразования в печени у больных с хроническими гепатитами / О.Н. Минушкин, С.И. Леонтьев, Л.В. Масловский и др. // Гепатология. - 2005. - № 1. - С. 16-24.
6. Павлов Ч. С. Возможности обратимости цирроза печени / Ч.С. Павлов, В.Б. Золотаревский, М.С. Томке-вич // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2006. - № 1. - С. 20-29.
7. Павлов Ч. С. Биопсия печени: методология и практика сегодня / Ч.С. Павлов, В.Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т. XVI, № 4. - С. 65-78.
8. Павлов Ч. С. Современные возможности эластоме-трии фибро- и акти-теста в диагностике фиброза печени / Ч.С. Павлов, Д.В. Глушенков, В.Т. Ивашкин // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2008. - Т. 4. - С. 43-52.
9. Павлов Ч. С. Возможности обратимости цирроза печени / Ч.С. Павлов, В.Б. Золотаревский, М.С. Томке-вич // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2006. -№ 1. - С. 20-29.
10. Радченко В. Г. и соавт. Алгоритм лечения неалкогольной жировой болезни печени и роль митохон-дриальной дисфункции в ее развитии / В.Г. Радченко и соавт. // Фарматека. - 2017. - № 6. - С. 12-19.
11. Радченко В. Г., Селиверстов П. В. Возрастные изменения печени / В.Г. Радченко, П.В. Селиверстов // Вестник СЗГМУ им. И.И. Мечникова. - 2017. - № 1. -Т. 9. - С. 110-116.
12. Селиверстов П. В. Роль митохондриальной цитопа-тии при стеатозе у больных неалкогольной жировой болезнью печени / П.В. Селиверстов, В.Г. Радченко // Эффективная фармакотерапия. - 2017. - № 5. -
C. 16-24.
13. Северов М. В. Обратимость фиброза и цирроза печени при НСУ-инфекции / М.В. Северов // Гепатоло-гический форум. - 2008. - № 1. - С. 2-6.
14. Сторожаков Г. И. Патогенетические аспекты фи-брогенеза при хронических заболеваниях печени / Г.И. Сторожаков, А.Н. Ивкова // Клин. перспективы гастроэнтерологии. гепатологии. - 2009. - № 2. -С. 3-10.
15. Шерлок Ш, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей / Практическое руководство: ГЭОТАР-МЕД. М. - 2002. - 864 с.
16. Albanis E. Hepatic fibrosis. Pathogenesis and principles of therapy / E. Albanis, S.L. Friedman // Clin. Liver Dis. -2001. - No. 5. - P.315-334.
17. Arthur M. J. Fibrogenesis II. Metalloproteinases and their inhibitors in liver fibrosis / M.J. Arthur // Am.J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. - 2000. - No. 279. - P. G245 — G249.
18. Arthur M. J. Reversibility of liver fibrosis and cirrhosis following treatment for hepatitis C / M.J. Arthur //Gastroenterology. -2002. - No. 122. - P. 1525-1528.
19. Asrani S. K., et al. Role of magnetic resonance elastogra-phy in compensated and decompensated liver disease / S.K. Asrani, J. A. Talwalkar, P.S. Kamath, V.H. Shah, G. Saracino, L. Jennings, et al. // J Hepatol. - 2014. - No. 60. - P. 934-939.
20. Bataller R. Liver fibrosis / R. Bataller, D.A. Brenner // J Clin Invest. -2005. - No. 115. - P. 209-218.
21. Bataller R. Genetic polymorphisms and the progression of liver fibrosis: a critical appraisal / R. Bataller, K.E. North, D.A. Brenner // Hepatology. - 2003. - No. 37. - P. 493-503.
22. Bataller R. et al. Angiotensin II induces contraction and proliferation of human hepatic stellate cells / R. Bataller et al. // Gastroenterology. - 2000. - No. 118. - P. 11491156.
23. Bataller R. et al. Prolonged infusion of angiotensin II into normal rats induces stellate cell activation and proinflammatory events in liver /R. Bataller et al. // Am.J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. - 2003. - No. 285. - P. G642—G651.
24. Bataller R. et al. NADPH oxidase signal transduces angiotensin II in hepatic stellate cells and is critical in hepatic fibrosis / Bataller R. et al. // J. Clin. Invest. -2003. - No. 112. - P. 1383-1394.
25. Benyon R. C. Is liver fibrosis reversible? / R.C. Benyon, J.P. Iredale // Gut. - 2000. - No. 46. - P. 443-446.
26. Brunt E. M. Nonalcoholic steatohepatitis / E.M. Brunt // Semin. Liver Dis. - 2004. - No. 24. - P. 3-2.
27. Brun P. Exposure to bacterial cell wall products triggers an inflammatory phenotype in hepatic stellate cells / P. Brun, I. Castagliuolo, M. Pinzani, G. Palu, D. Martines // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. - 2005. -Vol. 289, No. 3. - P. G571-G578.
28. Cadranel J. Practices of liver biopsy in France: results of a prospective nationwide survey. For the Group of Epidemiology of the French Association for the Study of the Liver (AFEF) / J. Cadranel, P. Rufat, F. Degos // Hepatology. - 2000. - No 32. - P. 477-81.
29. Canbay A. et al. Fas enhances fibrogenesis in the bile ductligated mouse: a link between apoptosis and fibrosis / A. Canbay et al. // Gastroenterology. - 2002. - No. 123. - P. 1323-1330.
30. Chen Y., et al. Hedgehog controls hepatic stellate cell fate by regulating metabolism / Y. Chen, S.S. Choi, G.A. Mi-chelotti, I. S. Chan, M. Swiderska-Syn, G.F. Karaca, et al. // Gastroenterology. - 2012. -Vol. 143. - P. 13191329.
31. De Alwis N. M. W. Non-alcoholic fatty liver: the mist gradually clear / N.M.W. De Alwis, C.P. Day // J Hepatol. - 2008. - No. 48. - P. S 105 — S 112.
32. Diego Garcia-Compean. Liver cirrhosis and diabetes: Risk factors, pathophysiology, clinical implications and management / Diego Garcia-Compean, Joel Omar Jaquez-Quintana, Jose Alberto Gonzalez-Gonzalez, Hector Maldonado-Garza// World J Gastroentrol. -2009. -Vol. 15. - No. 3. - P. 280-288.
33. Gabele E. Liver fibrosis: signals leading to the amplification of the fibrogenic hepatic stellate cell / E. Gabele, D.A. Brenner, R.A. Rippe // Front. Biosci. - 2003. -No. 8. - D 69—D 77.
34. Gilmore I. et al. Indications, methods, and outcomes of percutaneous liver biopsy in England and Wales / I. Gilmore, A. Burroughs, I. Murray-Lyon, et al. // An audit by the British Society of Gastroenterology and the Royal College of Physicians of London. Gut. - 1995. -No. 36. - P. 437-41.
35. Gressner A. M. Roles of TGF_beta in hepatic fibrosis / A.M. Gressner, R. Weiskirchen, K. Breitkopf, S. Dooley // Front. Biosci. - 2002. -No.7. - P. d793—d807.
36. Ishak K. et al. Histological grading and staging of chronic hepatitis / K. Ishak, A. Baptista, L. Bianchi, et al. J. Hepa-tol. - 1995. - No. 2. - P. 696-99.
37. Iredale J. P. Models of liver fibrosis: exploring the dynamic nature of inflammation and repair in a solid organ / J.P. Iredale // J. Clin. Invest. - 2007. - Vol. 117, No. 3. - P. 539-548.
38. Issa R. et al. Spontaneous recovery from micronodular cirrhosis: evidence for incomplete resolution associated with matrix crosslinking / R. Issa et al. // Gastroenterology. - 2004. - No. 126. - P. 1795-1808.
39. Kamada Y. et al. Enhanced carbon tetrachloride induced liver fibrosis in mice lacking adiponectin / Y. Kamada et al. // Gastroenterology. -2003. - No. 125. - P. 17961807.
40. Kanno K., Tazuma S., Chayama K. AT1A-deficient mice show less severe progression of liver fibrosis induced by CCl (4) / K. Kanno, S. Tazuma, K. Chayama // Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2003. - No. 308. - P. 177-183.
41. Kinnman N. Peribiliary myofibroblasts in biliarytype liver fibrosis / N. Kinnman, C. Housset // Front. Biosci. -2002. - No. 7. - P. 496-503.
42. Knodell R., et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis / R. Knodell, K. Ishak, W. Black, et al. // Hepatology. - 1981. - No.
4. -P.431-35.
43. Lee Y. A., Wallace M. C., Friedman S. L. Pathobiology of liver fibrosis: a translational success story / Y.A. Lee, M.C. Wallace, S.L. Friedman // Gut. - 2015. - No. 64. -P. 830-41. doi: 10.1136/gutjnl-2014-306842.
44. Macias-Barragan J. Update on the pathophysiology of liver fibrosis. / J. Macias-Barragan // Expert Rev Gastroenterol Hepatol. - 2010. - Vol. 4. - P. 459-472.
45. Marra F. Chemokines in liver inflammation and fibrosis / F. Marra // Front. Biosci. - 2002. - No. 7. - P. 1899-1914.
46. Mann D. A. Epigenetics in liver disease / D.A. Mann // Hepatology. - 2014. - Vol. 60. - P. 1418-1425.
47. Magness S. T. A dual reporter gene transgenic mouse demonstrates heterognity in hepatic fibrogenic cell populations / S.T. Magness, R. Bataller, L. Yang, D.A. Brenner // Hepatology. - 2004. -No. 40. - P. 1151-1159.
48. Novo E. Redox mechanisms in hepatic chronic wound healing and fibrogenesis / E. Novo, M. Parola // Fibro-genesis Tissue Repair. - 2008. - P. 1-5.
49. Novo E., et al. Vascular endothelial growth factor and angiopoietin-1 as hypoxia-dependent autocrine and paracrine factors stimulating migration and chemo-taxis of activated human hepatic stellate cells / E. Novo,
5. Cannito, E. Zamara, L. Valfre di Bonzo, A. Caligiuri, C. Cravanzola, et al. // Am J Pathol. - 2007. - Vol. 170. -P. 1942-1953.
50. Oben J. A. et al. Hepatic fibrogenesis requires sympathetic neurotransmitters / J.A. Oben et al. // Gut. - 2004. - No. 53. - P. 438-445.
51. Ogawa E. et al. The longitudinal quantitative assessment by transient elastography of chronic hepatitis C patients treated with with pegylated interferon alpha-2d and ribavirin / E. Ogawa, N. Furusyo, K. Toyoda, et al. // Antiviral Res. - 2009. - Vol. 83, Issue-2. - P. 127-34.
52. Olsen A. L., et al. Hepatic stellate cells require a stiff environment for myofibroblasts differentiation / A.L. Olsen, S.A. Bloomer, E.P. Chan, M.D. Gaca, P.C. Georges, B. Sackey, et al. // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. - 2011. - Vol. 301. - P. G110—G118.
53. Parsons C. J. Molecular mechanisms of hepatic fibrogenesis / C.J. Parsons, M. Takashima, R.A. Rippe // J Gastroenterol Hepatol. - 2007. - Vol. 22, No. 1. - P. 79-84.
54. Pellicoro A. Liver fibrosis and repair: immune regulation of wound healing in a solid organ / A. Pellicoro, P. Ra-machandran, J.P. Iredale, J.A. Fallowfield // Nat Rev Immunol. - 2014. - No.14- P. 181-194.
55. Safadi R. et al. Immune stimulation of hepatic fibrogenesis by CD 8 cells and attenuation by transgenic interleu-kin_10 from hepatocytes / R. Safadi et al. // Gastroenterology. - 2004. - No. 127. - P. 870-882.
56. Sahai A. et al. Upregulation ofosteopontin expression is involved in the development of nonalcoholic steatohep-atitis in a dietary murine model / A. Sahai, P. Malladi, H. Melin_Aldana // Am.J. Physiol.Gastrointest. Liver Physiol. - 2004. - No. 287. - P. G264—G273.
57. Sato M. Hepatic stellate cells: unique characteristics in cell biology and phenotype / M. Sato, S. Suzuki, H. Se-noo // Cell Struct. Funct. - 2003. - No. 28. - P. 105-112.
58. Schwabe R. F. Human hepatic stellate cells express CCR 5 and RANTES to induce proliferation and migration / R.F. Schwabe, R. Bataller, D.A. Brenner // Am.J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. - 2003. - No. 285. - P. G949—G958.
59. Schnabl B. Interactions between the intestinal micro-biome and liver diseases/ B. Schnabl, D.A. Brenner // Gastroenterology. -2014. - Vol. 146. - P. 1513-1524.
60. Shek F. W. How can transforming growth factor beta be targeted usefully to combat liver fibrosis? / F.W. Shek, R.C. Benyon // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2004. -No. 16. - P. 123-126.
61. Streetz K. L. et al. Interleukin 6/gp130-dependent pathways are protective during chronic liver diseases / K.L. Streetz et al. // Hepatology. - 2003. - No. 38. - P. 218-229.
62. Takehara T. et al. Hepatocyte_specific disruption of BclxLleads to continuous hepatocyte apoptosis and liver fibrotic responses / T. Takehara et al. // Gastroenterology. - 2004. - No. 127. - P. 1189-1197.
63. Ueberham E. et al. Conditional tetracycline regulated expression of TGF_beta1 in liver of transgenic mice leads to reversible intermediary fibrosis / E. Ueberham et al. // Hepatology. - 2003. - No. 37. - P. 1067-1078.
64. Wang H. Effect of acid-sensing ion channel 1a on the process of liver fibrosis under hyperglycemia / H. Wang, Y.H. Wang, F. Yang, X.F. Li // Biochemical and Biophysical Research Communications. - 2015. - Vol. 468. - No. 4. - P. 758-765. https://doi.org/10.1016/). bbrc.2015.11.029
65. Yoshida T. et al. SOCS 1 is a suppressor of liver fibrosis and hepatitis_induced carcinogenesis / T. Yoshida et al. // J. Exp. Med. - 2004. - No. 199. - P.1701-1707.
66. Yoshiji H. et al. Tissue inhibitor of metalloproteinas-es-1 attenuates spontaneous liver fibrosis resolution in the transgenicmouse / H. Yoshiji et al. // Hepatology. -2002. - No. 36. - P. 850-860.
67. Yu C. et al. Role of fibroblast growth factor type 1 and 2 in carbon tetrachloride_induced hepatic injury and fibrogenesis / C. Yu et al. // Am.J. Pathol. - 2003. - No. 163. - P. 1653-1662.
