CC BY
52
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Алешин Я.Г., Торгоев И.А., Лосев В.А. Радиационнае экологие Майлуу-Суу.// НИЦ «Геоприбор»- Бишкек: «Илим»,- 2000.- 96 с.
2 Быковченко Я.Г., Быкова Э.И., Белеков Т., Кадырова А.И., Жунушов А.Т., Тухватшин Р.Р., Яшида С. Техногенное загрезнение ураном биосферы Кыргызстана. - Бишкек, Издательство АО «Алтын-Тамга», 2005.-186с.
3 Виноградов А.П. Геохимие редких и рассеенных химических элементов в почве. - М: Издательство АН СССР, 1957.
4 Глазные болезни. - Учебник дле студентов медицинских институтов. /Ерошевский Т.И., Бочкарёва А.А. - М.:«Медицина», 1983г. - 448стр.
5 Деев А.И. Факторы и механизмы старение хрусталика. РГМУ им. Н.Пирогова. / VI съезд по радиационным исследованием. -Москва, 2010.
6 Материалы международной конференции: «Урановые хвостохранилища в Центральной Азии: Совместные усилие по снижения рисков». г.Бишкек, 24 октебре 2012 г.// http://rus.ruvr.ru/2012_10_26/Uranovie-hvostohranilishha-v-Kirgizii-mina-zamedlennogo-dejstvija/
7 Микрякова Л.Д. «Анализ влиение дозы облучение и нерадиационных факторов на заболеваемость катарактой у облученного население». // Мат. Международной конференции «Медико-биологические проблемы действие радиации».-Москва, 10-11 апреле 2012г. - 109 стр.
8 Микрякова Л.Д. Состоение органа зрение у лиц, подвергшихсе радиационному воздействия: дис. ... д-р. мед. наук: 14.00.08. - Челебинск, 2006. - 136 с.
9 Муранов К.О., Поленский Н.Б., Островский М.А. «Радиационнае катаракта. Есть ли пороговае доза?» //Мат. Международной конференции «Медико-биологические проблемы действие радиации».- Москва, 10-11 апреле 2012г. - 19 стр.
10 Торгоев И.А., Алешин Я.Г. Экологие горнопромышленного комплекса Кыргызстана. - Бишкек, 2001. - С. 8.
11 Тухватшин Р.Р. Актовае речь на заседании ученого совета КГМА им. И.К. Ахунбаева, 6 мае 2011 года. - Бишкек: Алтын принт, 2011. - 110 с.
12 «Экологическае безопасность Кыргызстана как фактор устойчивого развитие государств Центрально-Азиатского региона». // Матер. к Межд. семинару. 14 октебре 2003. - Бишкек: 2003. - С.34.
13 И.И. Дедя. Экологический энциклопедический словарь. - Кишинёв: Главнае редакцие Молдавской советской энциклопедии. - 1989. - 406с.
14 Minamoto, A. Cataract in atomic bomb survivors / A. Minamoto, H. Taniguchi, N. Yoshitani et al. // Int. J. Radiat. Biol. 2004. - P. 1-7.
15 Распределение радиоактивных веществ в организме. Накопление радиоактивных веществ. http://meduniver.com/Medical/gistologia/842.html.
16 "Химический энциклопедический словарь" под ред. Кнуненц И.Л. - М.: Советсткае энциклопедие, 1983. - С. 56 .
CH. DJUNUSHEVA, R. TUHVATSHIN
EVALUATION OF QUANTITATIVE ACCUMULATION OF RADIONUCLIDE IN EXPERIMENTAL ANIMALS'
VISION ORGANS
Resume: This article evaluates quantitative indicators of uranium radionuclide in the experimental animals' eye shells and eye lenses.
Keywords: accumulation, radionuclids, eye.
УДК 616.12.12-008.46-039:616-005-036.-11
В.Т. ДОЛГИХ, 'А .Н. НУРМУХАМБЕТОВ, М.Ж. ТОЛЕПБЕРГЕНОВА, А.Н. ЗОЛОТОВ, С.И. БЛАУМАН 1
Омская государственная медицинская академия, Омск, Россия1 Национальный медицинский университет, Алматы, Республика Казахстан2
МЕХАНИЗМЫ ДИЗРЕГУЛЯЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ ОСТРОЙ СМЕРТЕЛЬНОЙ КРОВОПОТЕРИ
В статье отражены современные представления о формировании сердечно-сосудистой недостаточности в восстановительном периоде после острой смертельной кровопотери. Отмечено, сердце повреждается не только и даже не столько во время умирания и клинической смерти, сколько в первый час после оживления за счет включения ряда патогенных факторов, усиливающихся или присоединяющихся в процессе рециркуляции и реоксигенации организма при оказании ему реанимационного пособия.
Ключевые слова: острая смертельная кровопотеря, реанимация, сердечно-сосудистая недостаточность.
Раскрытие ведущих патогенетических факторов постреанимационных гемодинамических нарушений и механизмов дизрегулеции сердечно-сосудистой системы при критических состоениех - одна из важнейших фундаментальных проблем патофизиологии терминальных состоений *1, 2+. Нарушение функционирование сердечнососудистой системы при терминальных и критических состоениех во многом определеет неблагоприетный исход реанимации *3+. Глобальнае ишемие мозга, возникаящае после клинической смерти вследствие нарушение церебрального кровотока, евлеетсе крайне неблагоприетным синдромом постреанимационного состоение организма *4+. При рециркулеции после остановки кровообращение более 5 мин в мозге развиваятсе вторичные изменение, присоединеящиесе первоначальным участкам поражение с образованием множества фокальных и диффузных некрозов *5, 6+. Повреждаятсе популеции нейронов, обладаящих активностья 1\Ю-синтазы, находещихсе центрах
продолговатого мозга и вегетативных ганглиех и имеящих отношение к регулеции деетельности сердца и сосудистой системы. Образуящиесе при участии NO-синтазы молекулы оксида азота блокируят симпатические влиение центрального генеза, подавлее реакции сердечнососудистой системы на симпатическуя стимулеция, повышаят активность центральных нейронов блуждаящего нерва, участвуе тем самым в вызываемой вагусными влиениеми брадикардии, а также модулируят так называемое непремое подавление вагусными влиениеми реакций сердца на симпатическуя стимулеция *7, 8+. Клиническае смерть, вызваннае воздействием экстремальных факторов, вызывает резкуя
дискомплексация и изменение количественного состава клеток передней доли гипофиза, обусловливает уменьшение объема едер базофильных клеток, частичное опустошение секреторных гранул. В корковом веществе надпочечников выевлеятсе дисциркулеторные изменение, а также конформационные сдвиги рибонуклеопротеидов протеинов цитоплазмы адренокортикальных отмечаетсе некоторое снижение количества липидов и кетогрупп глякокортикоидов в клетках пучковой зоны, повышаетсе проницаемость мембран митохондрий и эндоплазматической сети *9+.
Повреждение головного мозга при воздействии
экстремальных факторов и дальнейшее нарушение функций
после реанимации обусловливаят дезинтеграция
организма как целого, вызывае усугублее
и
и
клеток, а
экстрацеребральнуя патология. Мозг сам становитсе активным участником постреанимационного процесса, способным посредством нейроэндокринных механизмов вмешиватьсе в течение восстановительного процесса, способствовать или препетствовать реабилитации оживленного организма *10, 11+. Избирательнае ранимость структур головного мозга и отсроченнае гибель нейронов после оживление *3, 9+ отегощаят нарушение межцентральных отношений, вызванных самой ишемией и реоксигенацией, определее длительность и прогрессируящий характер нарушений этих отношений на фоне кажущейсе нормализации неврологического статуса, и обусловливаят, с одной стороны, дизрегулеция функций сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других важнейших систем оживленного организма, а с другой - дизрегулеторные нейрогенные нарушение системной и регионарной гемодинамики, особенно в течение первых сутки после оживление, задерживаят темп и полноту восстановление функций ЦНС *12, 13+. В этой свези представлеет большой теоретический и практический интерес изучение природы постреанимационных дизрегулеторных расстройств, возможности их уменьшение или предотвращение на примере сердечно-сосудистой системы. В экспериментах, выполненных на различных видах лабораторных животных, установлено, что независимо от причины, вызвавшей терминальное состоение (острае кровопотере, фибриллецие сердца, механическае асфиксие), в постреанимационном периоде после клинической смерти продолжительностья 4-5 мин выевлеятсе фазные нарушение функций сердечно-сосудистой системы *1+: 1. Гипердинамическая фаза. Она длитсе от 5 до 15 мин после восстановление сердечной деетельности и проевлеетсе тахикардией, возрастанием венозного возврата увеличением в 1,5-2 раза сердечного выброса, повышениеми артериального давление на фоне уменьшение общего периферического сопротивление сосудов, снижением индекса напрежение миокарда, увеличением внутрисистолического показателе, механического коэффициента Блямбергера, индекса сократимости и развиваемого желудочками сердца давление *1+. Развитие гипердинамического синдрома свезано с повышенным содержанием в крови катехоламинов, глякокортикоидов, аденозина, увеличением в первые минуты после оживление объема циркулируящей крови вследствие выхода ее из депо и возросшим венозным возвратом. Очевидно, что в ответ на механическое растежение стенок правого
предсердие вследствие повышенного венозного возврата электроневозбудимые фибробласты, которые в предсердиех играят роль объемного и механического сенсора, через нексусы и ненексусные контакты менеят мембранный потенциал соседних пейсмекерных клеток предсердий, индуцируе хронотропный ответ сердца *14+.
2. Фаза относительной стабилизации гемодинамических показателей. Она наблядаетсе в интервале от 20 до 40-60 мин после возобновление сердечных сокращений при благоприетном течении восстановительного периода после реанимации. Сердечный выброс, артериальное давление в магистральных сосудах, работа левого желудочка сердца, центральное венозное давление и общее сопротивление периферических сосудов возвращаетсе к исходным значением. Тем не менее, несмотре на удовлетворительный уровень артериального давление, даже при благоприетном течении восстановительного периода, могут сохранетьсе нарушение центральной гемодинамики и признаки сердечной недостаточности, хоте и не столь выраженные, как в гипердинамическуя фазу *1+.
3. Гиподинамическая фаза с развитием синдрома малого сердечного выброса. Этот синдром формируетсе к полутора часам и достигает максимальной выраженности в конце первых суток после оживление. Отмечаетсе повторное ухудшение функций сердечно-сосудистой системы: прогрессивно снижаетсе сердечный выброс на фоне дальнейшего роста общего периферического сопротивление сосудов, нарастаят нарушение регионарного кровотока, усиливаетсе экстравазацие и депонирование крови, вследствие чего уменьшаетсе объем циркулируящей крови
в большей степени за счет уменьшение плазмы, нарастает кардиодепрессие *1+.
При неблагоприетном течении восстановительного периода часть животных погибает в течение первых-вторых суток вследствие необратимых повреждений головного мозга, а часть - на 3-5-е сутки при резко выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. в развитии постреанимационной недостаточности кровообращение особое значение придаят дефициту объема циркулируящей крови, метаболическому ацидозу, вторичной гипоксии, эндотоксемии, нарушения реологических свойств крови и параметров системы гемостаза *3+. Вместе с тем, нельзе недооценивать и вклад поврежденного сердца в развитие недостаточности кровообращение *1, 15+. Характерно, что повреждение сердца, оцениваемые в условиех целого организма, оказываятсе умеренно выраженными, очевидно, за счет вклячение экстракардиальных механизмов компенсации. Однако, предъевление левому желудочку сердца повышенной нагрузки сопротивлением путем пережатие на 30 секунд восходещего отдела аорты у белых беспородных крыс-самцов вьювлеет более значительные, чем предполагалось ранее, повреждение сердечной мышцы. Так, через 15 мин после оживление в ответ на пережатие аорты отмечаетсе многократное снижение функционального резерва миокарда и более быстрое утомление сердечной мышцы *1+. Это свезано с выраженными нарушениеми их биоэнергетики и возросшей чувствительностья мембран кардиомиоцитов к повышенному давления при высоком напрежении стенки левого желудочка, обусловливаящему повреждение сарколеммы кардиомиоцитов и повышение ее проницаемости, особенно дле Са2+16].
Снижение силовых и скоростных показателей сократимости, а также повышение конечного диастолического давление в левом желудочке указывает на первичнуя сердечнуя слабость *17+, отчетливо выраженнуя уже в раннем восстановительном периоде после оживление. Однако, в большей степени страдает процесс расслабление миокарда, что может быть следствием нарушение его энергетического обмена или повреждение мембранных ионных насосов, в первуя очередь Са-насоса сарколеммы и саркоплазматического ретикулума (СПР), либо следствием сочетанного действие обеих факторов *15+. Более определенно механизм кардиодепрессии и значимость поврежденного сердца в развитии постреанимационной недостаточности кровообращение можно установить, устранив воздействие экстракардиальных факторов (ЦНС, эндокринной, дыхательной и других систем) и его саморегулеция. Это достигаетсе в опытах на изолированных сердцах, в которых контролируятсе основные параметры сердечной деетельности: частота сокращений, внутрижелудочковый объем, перфузионное давление, а также температура, газовый и ионный состав перфузата *18+. Выевлеемые в этих условиех нарушение со стороны сердца зависет только от достаточно стойких его повреждений, возникаящих во време умирание и клинической смерти или поевлеящихсе после оживление. 30-минутнае перфузие оксигенированным раствором Кребса-Хензелайта изолированных изоволямически сокращаящихсе сердец, взетых в конце клинической смерти, восстанавливает систолическое давление до 85%, скорости сокращение - до 74%, а скорости расслабление - до 65% контрольного уровне *1+. Умеренно выраженные изменение структуры миокарда в виде дистонии сосудов, неравномерного их кровенаполнение и набухание эндотелие, единичных фокусов глыбчатого распада миофибрилл, миоцитолизиса, субсегментарных и сегментарных контрактур I степени, с одной стороны, носет обратимый характер, а с другой - создаят предпосылки дле формирование сердечной недостаточности. Кроме того, развития сердечной недостаточности могут способствовать вещества, образуящиесе в эндотелиальных клетках коронарных сосудов при гипоксии во време умирание и клинической смерти и способные подавлеть сократимость миокарда *18+, а также активацие Na /Н -обменника в кардиомиоцитах при реперфузии сердца, играящае важнуя роль в контрактильной дисфункции миокарда *19+. Энергетическое обеспечение сократительной функции изолированного сердца, взетого в конце клинической смерти, оказываетсе несовершенным. На единицу выполнеемой функции (на 1 мм рт. ст. развиваемого левым желудочком давление) сердца затрачиваят глякозы в 4 раза больше, чем в контроле, выделее в коронарный проток достаточно много пирувата, что свидетельствует о повреждении митохондрий и разобщении окисление с фосфорилированием *18, 20+. Это может быть следствием активации белков несопрежение *21+ жирными кислотами, стимулецией их синтеза катехоламинами и тиреоидными гормонами. Белки несопрежение (иСР1, иСРЗ, иСР4) усиливаят утечку протонов через внутренняя мембрану митохондрий и таким образом могут разобщать окисление с фосфорилированием *22+. Ультраструктурнуя основу этих энергетических нарушений составлеят набухшие митохондрии с частично или полностья гомогенизированными кристами, содержащие аморфные округлой формы электронноплотные вклячение - фосфаты
кальцие. Двух-трехкратное увеличение выделение изолированным сокращаящимсе сердцем ферментов в коронарный проток свидетельствует о генерализованном повреждении мембран кардиомиоцитов и существенном повышении их проницаемости.
Функционально-метаболические нарушение, выевлеемые при перфузии изолированных сердец, взетых в конце клинической смерти, коррелируят с метаболическими изменениеми в сердечной мышце в условиех целостного организма. Действительно, повреждение сердца начинаетсе уже во време кровопускание и определеетсе, в первуя очередь, нарушением энергетических процессов *1+. Прогрессируящее снижение рО2 в артериальной крови и миокарде приводит к резкому ограничения транспорта электронов по дыхательной цепи и снижения сопреженного с ним ресинтеза АТФ. В результате этого окислительно-восстановительный потенциал кардиомиоцитов сдвигаетсе к более восстановленному состоения из-за увеличение отношение НАД/НАДН. Одновременно с этим наблядаетсе многократное снижение содержание в миокарде креатинфосфата (КФ) и АТФ и накопление АДФ, АМФ и неорганического фосфата, что закономерно увеличивает потенциал фосфорилирование. Эти начальные нарушение энергетического обмена активируят анаэробный гликолиз. Отмечаетсе быстрое нарастание содержание лактата в сердечной мышце за счет повышение скорости гликолиза и усиление гликогенолиза. Активацие гликолитических процессов во време умирание сменеетсе их угнетением с наступлением клинической смерти, о чем свидетельствует сохранеящийсе резерв гликогена в миокарде. Ингибирование ферментов цикла Кребса во време умирание ограничивает окисление свободных жирных кислот (СЖК) за счет угнетение активности ацилкарнитинтрансферазы, необходимой дле транспорта ацилКо-А в митохондрии. Об этом свидетельствует увеличение на 72% их концентрации в сердечной мышце к концу клинической смерти *1+.
Нарушение энергетического обмена в кардиомиоцитах при умирании и во време клинической смерти нареду с активацией процессов перекисного окисление липидов (ПОЛ) обусловливает повышение проницаемости мембран кардиомиоцитов и утечку тропонина Т *23+ и ферментов (аспартатаминотрасферазы, креатинфосфокиназы,
малатдегидрогеназы и др.) в коронарный проток *15+. Снижение концентрации КФ и АТФ в кардиомиоцитах во време клинической смерти обусловливает недостаточность катионных насосов, в первуя очередь Са-насоса сарколеммы и СПР, и повышение концентрации Са в 2+ клетке, разобщаящего окислительное фосфорилирование и обусловливаящего контрактурные сокращение миофибрилл [1].
Тем не менее, сердца, взетые через 5 мин после оживление, когда в целостном организме выевлеятсе гипердинамические изменение *1+, отличаятсе также повышенной сократимостья и достаточно высоким уровнем развиваемого давление. К этому времени в сердце повышаетсе содержание КФ и АТФ почти до контрольного уровне, что указывает на обратимый характер повреждение миокарда и митохондрий, в частности, во време умирание и клинической смерти *18, 24+.
Однако через 15-20 мин развиваемое левым желудочком давление, как основной показатель сократимости изолированного сердца, работаящего в изометрическом
режиме, начинает снижатьсе, прогрессивно уменьшаетсе скорость сокращение и особенно скорость расслабление, свидетельствуе о начинаящемсе формировании
диастолической дисфункции *17, 25+. Содержание АТФ в эти сроки начинает уменьшатьсе за счет дальнейшего усиление катаболических процессов, о чем свидетельствует нарастание концентрации АДФ, АМФ и неорганического фосфата *1+.
Нарастаят нарушение микроциркулеции: усиливаетсе дистоние коронарных сосудов, повышаетсе их проницаемость, нарастает периваскулерный и межуточный отек, набухает эндотелий, в капиллерах поевлеятсе сладжи, стазы и микротромбы. Сарколемма становитсе волнистой, локально разрыхленной и гомогенизированной *26+. Релаксацие отдельных саркомеров сопровождаетсе разрыхлением и размытостья 1-дисков, анизотропные диски местами содержат истонченные фибриллы, что закономерно снижает активность а 1-субъединицы № /К -АТФазы сарколеммы и нарушает работу Na /Н -обменника, локализуящегосе главным образом во вставочных дисках в тесном соседстве с коннексином 43 миоцитов предсердий и желудочков. Нарушение Na /Н - обмена в сарколемме кардиомиоцитов евлеетсе одним из клячевых механизмов повреждение миокарда при гипоксии, ишемии и
реоксигенации. Выведение протонов из гипоксических кардиомиоцитов вызывает повышение внутриклеточной концентрации Na .' Последуящий выход ионов Na с помощья Na /Са -обменника приводит к перегрузке клеток ионами Са+. Результатом увеличение
внутриклеточной концентрации ионов Са Евлеетсе активацие протеаз и фосфолипаз, а также повышенный захват Са митохондриеми, блокируящими окислительное фосфорилирование. В условиех перегрузки кардиомиоцита ионами Са 2+нарастает тежесть и количество контрактур, увеличиваетсе число «фуксиноррагических»
кардиомиоцитов, отражаящих тежесть гипоксических повреждений миокарда.
Наружные мембраны митохондрий утрачиваят четкость, выгледет «размытыми», кристы частично или полностья гомогенизируятсе, в матриксе накапливаятсе электронноплотные вклячение - фосфаты кальцие. Аккумулецие Са в+ митохондриех оказывает существенное влиение на пространственно-временнуя динамику сигнальной Са -системы в кардиомиоците. Дисфункцие митохондрий может приводить к необратимым процессам некроза и апоптоза кардиомиоцитов *27+. Выевление апоптоза в кардиомиоцитах представлеет определенные трудности, свезанные с мозаичностья поражение отдельных клеток, быстротечностья процесса, небольшими размерами и полиморфизмом апоптозных тел. Как установлено, апоптоз - это закономерный и естественный итог рецепторно-опосредованных механизмов самоуничтожение е клетки. Он служит достаточно эффективным способом удаление из организма нежелательных дле него по каким-либо причинам нормальных или патологических клеток. С одной стороны, апоптоз - это механизм, посредством которого осуществлеетсе физиологически программированнае клеточнае гибель в процессе эмбриогенеза и нормальной жизнедеетельности тканей, а с другой - апоптоз играет важнуя роль при патологических процессах, вызываемых воздействием экстремальных факторов. Преобладание и мозаичность апоптоза в сердечной мышце в первый час после оживление могут стать основой электрической
нестабильности миокарда и летального исхода.
Такие нарушениё биоэнергетики, сократительной функции и структуры сердца свидетельствуят о том, что оно не столько повреждаетсё во времё умираниё и клинической смерти, сколько в раннем периоде после оживлениё во времё реперфузии и реоксигенации. Ведущуя роль в его повреждении играят следуящие факторы: 1. Первичнаё и вторичнаё гипоксиё. 2. Нарушение энергетического обмена. 3. Избыточнаё стимулёциё - j адренорецепторов катехоламинами. 4. Чрезмернаё активациё процессов ПОЛ, вызываящаё образование в больших количествах токсичных перекисных соединений и лизофосфолипидов. 5. Метаболический ацидоз. 6. Эндогеннаё токсемиё. 7. Нарушениё в системе гемостаза. 8. Нарушение нейроэндокринной регулёции сердца. Через 30 мин после оживлениё c учетом различной устойчивости крыс к гипоксии при острой кровопотере отчетливо выёвлёетсё 2 подгруппы животных. У 1/3 крыс отмечаятсё выраженные нарушениё биоэнергетики и сократительной функции миокарда, значительное накопление продуктов ПОЛ, медленное и неполное восстановление функций ЦНС, что расценивалось как неблагоприётное течение постреанимационного периода. В известной степени это свёзано с более тёжелыми повреждениёми головного мозга и более выраженными дизрегулёторными процессами со стороны
нейроэндокринной системы *1+.
Примерно в 2/3 случаев отмечаетсё умеренно выраженные нарушениё биоэнергетики и сократительной функции миокарда, а также умеренно выраженнаё активациё процессов ПОЛ, меньший неврологический дефицит и более полное восстановление функций ЦНС. В целом течение постреанимационного периода у этих животных оценивалось как благоприётное.
Максимально выраженнаё депрессиё сократительной функции и метаболические нарушениё в миокарде животных обеих подгрупп отмечаятсё в течение первых суток после оживлениё, особенно в интервале между 1,5 и 6 часами: до минимальных значений снижаетсё развиваемое давление, скорости сокращениё и расслаблениё *15+. В эти же сроки отмечаетсё максимальное потребление глякозы на единицу выполнёемой функции и максимальный выход ферментов из кардиомиоцитов в коронарный проток *1+, что свидетельствует о деструкции мембран кардиомиоцитов и ингибировании мембранолокализованных ферментов, в том числе ферментов цикла Кребса и транспортных АТФаз. Действительно, отрицательный инотропный эффект высокой частоты сокращений, пётикратное повышение диастолического давлениё в левом желудочке и трехкратное увеличение дефекта диастолы при внезапном переходе со 120 до 500 сокращений в минуту свидетельствуят о повреждении мембранных механизмов ионного транспорта. В первуя очередь повреждаятсё Са-насос сарколеммы и СПР и Nа-Са-ионообменный механизм, ответственные за быстрое удаление избытка Са изЗ+аркоплазмы и реализация диастолического расслаблениё миокарда. Это положение подтверждено опытами, в которых сердца перфузировались раствором с повышенным в 3 раза содержанием Са : отмечалась возросшаё зависимость сократительной функции сердца после реанимации от концентрации Са 2+ в перфузате. Как известно, увеличение содержаниё Са 2+ во внешней среде и саркоплазме активирует Са-АТФазу сарколеммы и СПР и увеличивает темп поглощениё Са 2+ этими мембранными структурами. Нарушение такой нормальной реакции у сердец
оживленных крыс свидетельствует о повреждении Са-насоса во време клинической смерти или в раннем периоде после оживление.
Клячевае роль в повреждении сердца в течение первой минуты после оживление принадлежит катехоламинам *28+. Гипоксие, возникаящае во време умирание и клинической смерти и сохранеящаесе в раннем периоде после оживление, вызывает длительнуя активация симпатоадреналовой системы, что сопровождаете повышенным выделением адреналина из надпочечников в кровь, а норадреналина - из симпатических терминалей и поступлением его в кардиомиоциты. Количественно это выражаетсе в уменьшении на 35-40% концентрации норадреналина и в увеличении на 45-80% содержание адреналина, захватываемого сердцем из притекаящей крови *29+.
Кардиотоксический эффект высоких концентраций адреналина реализуетсе через избыточнуя стимулеция -адренорецепторов и активация аденилатциклазной системы, цАМФ-зависимых протеинкиназ, липаз и фосфолипаз, что в конечном счете сопровождаетсе усилением ПОЛ, повышением концентрации СЖК в крови и миокарде, гидролизом фосфолипидов и образованием лизофосфолипидов, активацией Са -АТФазы при участии фосфоламбана *30+ и увеличением поступление Са из саркоплазматического ретикулума в саркоплазму. Повреждаящее действие катехоламинов на сердце реализуетсе и через продукты их хиноидного окисление, способные замедлеть сердечный ритм, уменьшать амплитуду сокращений, оказывать ингибируящее действие на Са-АТФазу, Nа-К-АТФазу, цитохром-с-оксидазу и снижать АД *31+.
Это представление о важной роли адреналина в патогенезе постреанимационных повреждений сердца подтверждаете опытами, в которых индерал, вводимый за 30 мин до клинической смерти, блокировал -адренорецепторы и тем самым существенно уменьшал патогенное действие адреналина на сердце. Это проевлелось 10-кратным уменьшением числа экстрасистол в течение первых 30 минут после оживление, ограничением интенсивности процессов ПОЛ в миокарде, о чем свидетельствовало уменьшение содержание диеновых конъягатов и оснований Шиффа и относительно высокае активность антиоксидантных ферментов: супероксиддисмутазы, каталазы
глутатионпероксидазы
*28,
29+. Отмечалсё
и
рост
энергетического потенциала кардиомиоцитов, снижалось потребление глякозы на единицу выполнёемой функции, уменьшалась утечка ферментов в коронарный проток. Значительно снижались структурные повреждениё сердца: уменьшалось число «фуксиноррагических» кардиомиоцитов, реже встречалсё миоцитолизис и глыбчатый распад. Отмечалось лишь некоторое усиление анизотропии, а контрактуры в основном были I степени. Предварительно вводимый индерал защищал не только сердце, а может быть даже в большей степени головной мозг, уменьшаё постреанимационные нейрогенные дизрегулёторные нарушениё. В мозге животных, получавших индерал до клинической смерти в большей мере, чем в сердце, уменьшалось содержание токсичных перекисных соединений за счет сохранениё более высокого уровнё антиокислительной активности липидов. Нарушениё энергетического обмена в мозге, судё по высокому содержания АТФ, КФ и гликогена, на фоне индерала были
минимальными, а продукцие энергии осуществлелась в основном за счет окислительного фосфорилирование. Кроме катехоламинов, важнейшуя роль в повреждении мембранных ионных насосов сердца играят токсические перекисные соединение липидов, накапливаящиесе в больших концентрациех вследствие чрезмерной и длительной активации процессов ПОЛ *32+. Усиления генерации свободных радикалов и интенсификации ПОЛ после реанимации способствует ред факторов:
1. Гиперкатехоламинемие и увеличение содержание адреналина в миокарде, что сопровождаетсе его аутоокислением с образованием семихинона, который может «сбрасывать» электрон на кислород, образуе супероксидный анион-радикал. 2. Гипоксие во време умирание и клинической смерти, обусловливаящае переход НАД, НАДФ, ФАД в восстановленное состоение, а при их последуящем окислении образуятсе супероксидные анион-радикалы. 3. Глубокий распад адениловых нуклеотидов до гипоксантина и ксантина, в ходе которого при участии ксантиноксидазы генерируятсе супероксидные радикалы, усиливаящие интенсивность липопероксидации. 4. Усиления процессов ПОЛ способствует значительное повышение рО2 в сердечной мышце после длительной гипоксии и повреждение мембран митохондрий, вследствие чего происходит утечка электронов из электротранспортной цепи. 5. Снижение антиокислительной активности липидов миокарда и ингибирование антиоксидантных ферментов *1, 33+. 6. Активации ПОЛ благоприетствует накопление в миокарде в раннем периоде после оживление СЖК, евлеящихсе субстратом липопероксидации *34+. 7. Воздействие оксида азота (NO), который, взаимодействуе с
02, поступаящим в организм во време умеренной гипервентилеции, евлеящейсе обезательным элементом реанимационного пособие, образует пероксинитрит -сильный оксидант, способный инициировать перекисное окисление липидов и модифицировать антиоксиданты. Чрезмернае и длительнае постреанимационнае активацие процессов ПОЛ оказывает повреждаящее действие на сердечнуя мышцу, особенно на мембраны кардиомиоцитов *23+. Взаимодействие активных форм кислорода с полиненасыщенными жирными кислотами фосфолипидов мембран обусловливает их окислительнуя деградация, что сопровождаете уменьшением содержание в мембранах фосфолипидов, содержащих ненасыщенные жирные кислоты: фосфатидилхолина, фосфатидилэтаноламина, кардиолипина *31, 35+.
С уменьшением количества фосфолипидов, содержащих ненасыщенные жирные кислоты, липиднае фаза мембран становитсе более жесткой, что способствует ингибирования функциональной активности транспортных АТФаз, рецепторов и белков, окружаящих ионные каналы, формирования кластеров и образования каналов повышенной проницаемости, в частности дле Са . 2+ Очевидно, что индуцированнае чрезмерной активацией ПОЛ кластеризацие мембран играет существеннуя роль в перегрузке кардиомиоцитов Са2 + и формировании гиперконтрактур *26+, фрагментации мембран и разобщении окисление с фосфорилированием в раннем периоде после оживление.
Чрезмернае активацие процессов липопероксидации становитсе одной из причин констрикции мелких коронарных сосудов и микротромбоза, выевлеемых в течение первых часов после оживление. Микротромбоз возникает вследствие повреждение эндотелие, агрегации
тромбоцитов и адгезии лейкоцитов к эндотелия коронарных сосудов, что в итоге приводит к нарушения коронарной микроциркулеции и формирования феномена «no-reflow» [36].
Повреждаящее действие на сердечнуя мышцу оказываят образуящиесе в условиех метаболического ацидоза и активации фосфолипаз лизофосфолипиды, в частности лизофосфатидилхолин *37+. Патогенное действие лизофосфолипидов заклячаетсе в активации фосфолипазы А2, увеличении содержание в кардиомиоцитах неэстерифицированных жирных кислот, особенно арахидоновой кислоты, и концентрации Са 2+ингибировании Nа-К-АТФазы, нарушении селективной проводимости ионных каналов. Это вызывает электрофизиологическуя дестабилизация мембран кардиомиоцитов, лежащуя в основе нарушений сердечного ритма в раннем периоде после оживление и переходе экстрасистолии в желудочковуя фибриллеция *1, 29+. Дле оценки значимости чрезмерной активации процессов ПОЛ в патогенезе постреанимационных повреждений сердца использовано лечебно-профилактическое введение препаратов, обладаящих антиоксидантной активностья и ограничиваящих интенсивность липопероксидации (ионол, карнозин). Оказалось, что под влиением этих препаратов существенно уменьшаятсе ультраструктурные повреждение сердца, улучшаетсе энергетическое обеспечение сократительной функции, уменьшаятсе нарушение сердечного ритма, снижаетсе выход ферментов из кардиомиоцитов в коронарный проток, уменьшаетсе летальность в раннем периоде после оживление *1+. Тем не менее, вред ли можно этим достоверным защитным эффектом антиоксидантов в отношении сердца объеснить значительное (на 13,4%) снижение летальности в постреанимационном периоде.
Будучи антиоксидантом с выраженной антирадикальной активностья, ионол защищает не только сердце, но, прежде всего, головной мозг, от функционально-метаболического и ультраструктурного состоение которого во многом зависит окончательный исход реанимации *2+. На фоне ионола неврологический дефицит, во-первых, не достигал столь больших величин как у животных, не защищенных ионолом, и, во-вторых, - он быстрее исчезал. Полное неврологическое восстановление отмечалось, как правило, через 3-5 суток после оживление, что, безусловно, уменьшало в оживленном организме дизрегулеторные нарушение *1+. Ионол, проникае через гематоэнцефалический барьер, в большей степени в головном мозге, чем в сердце, уменьшал постреанимационные метаболические нарушение: уменьшалсе катаболизм адениловых нуклеотидов, сохранелсе гликогенный резерв, существенно ограничивалась интенсивность процессов
липопероксидации.
Кроме продуктов ПОЛ, детергентоподобное действие на мембраны кардиомиоцитов оказываят СЖК, уровень которых в сердечной мышце увеличиваете к концу клинической смерти и продолжает нарастать после оживление, особенно при неблагоприетном течении восстановительного периода *1+. Накопления СЖК в миокарде способствует высокий уровень СЖК в крови, опосредованный мобилизацией их из жировых депо, и экстракцие СЖК кардиомиоцитами, а также ингибирование -окисление жирных кислот в митохондриех, обусловленное накоплением таких производных жирных кислот как ацилкарнитин и ацил-КоА.
В основе повреждаящего эффекта СЖК лежит их амфифильнаё природа и способность вклячатьсё в липидный бислой мембран, повреждать их и тем самым способствовать накопления Са в+клетке *1+. Избыток СЖК в миокарде усугублёет нарушениё энергетического обмена вследствие их ингибируящего действиё на АТФ-АДФ-транслоказу и угнетает окислительное фосфорилирование в митохондриёх. Кроме того, высокие концентрации СЖК уменьшаят гликолитический пул АТФ, используемый мембранными системами длё сопрёжениё возбуждениё с сокращением и расслаблением, способствуят нарушения проводимости и поёвления эктопических очагов электрической активности, что в конечном итоге может привести к фибриллёции сердца *29+. Значительнуя роль в снижении сократительной функции миокарда играет метаболический ацидоз, достигая щий максимальной выраженности через 10-15 мин после оживлениё, вследствие «вымываниё» из тканей в кровь недоокисленных продуктов обмена *39+ и нарушениё функционированиё Nа +/Н -обменника кардиомиоцитов *24+. Ацидоз непосредственно угнетает сократимость миокарда за счет снижениё активности Са-чувствительной АТФазы миозина, а также подавлениё свёзи Са с^тропонином *41+. Снижение силы и скорости сокращениё миокарда при ацидозе происходит вследствие ингибированиё транспортных АТФаз, ферментов цикла Кребса и разобщениё окислениё с фосфорилированием, отражением чего служит значительно возрастаящее потребление глякозы изолированными сердцами на единицу выполнёемой функции *18+.
Таким образом, метаболический ацидоз в течение довольно длительного времени (более 30 мин) создает неблагоприётные условиё длё работы сердца, тем более, что сердца животных, перенесших клиническуя смерть, становётсё более чувствительными к изменения рН. Исклячительно важнуя роль в повреждении сердца и снижении его сократимости играят пептиды средней молекулёрной массы *39+. Так, добавление в раствор Кребса-Хензелайта сыворотки крови, взётой у крыс через 30 мин после реанимации, когда отмечаетсё ее максимальнаё токсичность, вызывает выраженнуя депрессия сократительной функции миокарда: в 2 раза снижаетсё систолическое давление, скорости сокращениё и расслаблениё и постепенно нарастает диастолическое давление *1+. «Токсическаё сыворотка» увеличивает потребление сердцем глякозы на единицу выполнёемой функции и повышает в 2-3 раза выделение лактата и пирувата в проток, что свидетельствует о разобщении окислительного фосфорилированиё и усилении анаэробного гликолиза. Кроме того, повышаетсё проницаемость мембран кардиомиоцитов и увеличиваетсё выход ферментов в коронарный проток.
«Токсическаё сыворотка» вызывает коронароконстрикция, о чем можно судить по двукратному уменьшения коронарного протока уже на 10-й минуте перфузии. Таким образом, токсины, накапливаящиесё в крови в раннем периоде после оживлениё, оказываят
кардиодепрессируящее действие за счет уменьшениё доставки кислорода и субстратов окислениё вследствие снижениё коронарного протока, ингибированиё окислительного фосфорилированиё, усилениё гликолиза и, возможно, нарушениё функционированиё мембранных ионных насосов, особенно Са-насоса.
Снижение сократительной функции миокарда, вызванное энергетическим дефицитом, чрезмерной активацией ПОЛ, кардиотоксическим действием катехоламинов способствуят развития вторичной гипоксии миокарда в интервале от 30 до 90 мин со времени оживлениё. В наиболее общем виде гипоксия можно определить как несоответствие энергопотребности клетки энергопродукции в системе митохондриального окислительного фосфорилированиё, что приводит к дефициту АТФ в кардиомиоците. Уменьшение концентрации АТФ в клетке обусловливает ослабление ее ингибируящего влиёниё на один из клячевых ферментов гликолиза - фосфофруктокиназу. Активируящийсё при гипоксии гликолиз частично компенсирует недостаток АТФ, однако быстро вызывает накопление лактата и развитие ацидоза с результируящим аутоингибированием гликолиза. В условиёх гипоксии дыхательнаё цепь кардиомиоцитов начинает генерировать активные формы кислорода *42+, а степень такой генерации коррелирует с угнетением сократимости кардиомиоцитов вследствие гипоксии. Кроме того, гипоксиё и последуящаё реоксигенациё во времё реанимации могут индуцировать апоптоз кардиомиоцитов, усугублёё тем самым сердечнуя недостаточность в постреанимационном периоде *1+.
Оказалось, что клиническаё смерть и реанимациё повышаят чувствительность сердец оживленных животных к гипоксии. Особенно отчетливо это проёвлёетсё в опытах с гипоксической перфузией: отмечаетсё более быстрое, чем у сердец интактных животных, снижение систолического давлениё, скорости сокращениё и особенно скорости расслаблениё и прогрессируящее повышение диастолического давлениё, свидетельствуящее о формировании контрактур миокарда. При реоксигенации не происходит полного восстановлениё сократительной функции миокарда *1+.
Длё оценки значимости гипоксии и уменьшениё ее повреждаящего действиё на организм при терминальных и критических состоёниёх используят различные антигипоксанты (неотон, реамберин, мексидол, убихинон, актовегин, гипоксен, цитофлавин, нейронал, гутимин и т.д.), улучшаящие энергетический обмен в клетке. В наших исследованиёх с лечебно-профилактической целья использовались препараты, обладаящие антигипоксической активностья - гутимин и -оксибутрат натриё (ГОМК). Антигипоксанты способствуят более раннему восстановления функций жизненно важных органов и систем, уменьшаят нарушениё автоматизма, возбудимости и проводимости сердца. Они ограничиваят интенсивность процессов липопероксидации, улучшаят энергетическое обеспечение сократительной функции, уменьшаят структурные повреждениё сердца *1+. Число «фуксиноррагических» кардиомиоцитов уменьшаетсё в 4 раза, снижаетсё количество и тёжесть контрактурных повреждений миофибрилл, большинство митохондрий сохранёет обычнуя структуру. Раннёё постреанимационнаё летальность животных на фоне введенного ГОМК снижаетсё в 3 раза. Можно полагать, что ГОМК, будучи тормозным метаболитом центрального действиё, защищает не только сердце, а, прежде всего, головной мозг, состоёние которого в высшей степени лимитирует выживаемость после перенесенной клинической смерти, а также уменьшает дизрегулёционные нарушениё сердечно-сосудистой системы при терминальных и критических состоёниёх. Действительно, ГОМК, вводимый до кровопотери и клинической смерти, существенно уменьшал нарушение
биоэнергетики головного мозга, ограничивал интенсивность свободно-радикальных процессов, сохранее высокой активность ферментов, осуществлеящих антирадикальнуя и антиперекиснуя защиту нейронов: супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы, что в конечном итоге уменьшало тежесть постреанимационных дизрегулеторных нарушений.
Воздействие выше перечисленных патогенных факторов обусловливает в конечном итоге перегрузку кардиомиоцитов Са 2,+что евлеетсе как бы общим конечным звеном патогенетической цепи ранних постреанимационных дизрегулеторных нарушений сердца *43+. Аккумулецие Са+в кардиомиоцитах начинаетсе уже во време кровопотери и клинической смерти, что обусловливает формирование субсегментарных и сегментарных контрактур. с возобновлением сердечных сокращений, восстановлением коронарного кровотока и оксигенации сердца повреждение сарколеммы нарастаят, еще больше повышае ее проницаемость дле Са2+
При повышении содержание кальцие в саркоплазме он начинает поглощатьсе митохондриеми и аккумулироватьсе в их матриксе. При этом повышаетсе метаболическае активность митохондрий, направленнае на поддержание постоенства внутримитохондриального зареда и перекачку протонов, усиленно расходуетсе АТФ в условиех разобщение окислительного фофсфорилирование. В итоге, уже через 15 мин после оживление в кардиомиоцитах начинаят преобладать митохондрии с частично гомогенизированными кристами и локально «размытыми» внешней и внутренней мембранами. Встречаятсе митохондрии с полностья гомогенизированными кристами. Коронарные микрогемоциркулеторные нарушение проевлеятсе агрегацией эритроцитов, что существенно снижает выделение кислорода из микрососудов и утилизация его кардиомиоцитами *44+, сладжами, стазами на фоне полнокровие и дистонии сосудов, дистрофических и апоптотических изменений и десквамации эндотелиоцитов. Апоптоз эндотелиальных клеток подтверждаете увеличением количества клеток, свезываящих аннексин V и повышением активности каспазы-3. Отмечаетсе отечность и разволокненность базальной мембраны, очаговое плазматическое пропитывание сосудистой стенки. В отдельных сосудах вьювлеетсе тромбоз и некроз их стенки. Увеличение сосудистой проницаемости сопровождаете нарастанием объема отечной жидкости вокруг сосудов. Избыток внутриклеточного кальцие активирует протеазы, разрушаящие сократительный аппарат кардиомиоцитов -поевлеятсе очаги глыбчатого распада и миоцитолизиса, сопровождаящегосе процессами мелкодисперсной деструкции миофибриллерного аппарата. Нарастаят контрактурные изменение миофибрилл: поевлеятсе контрактуры II и III степени, отмечаетсе сжатие и деформацие едер кардиомиоцитов. При всем разнообразии патогенных воздействий высоких концентраций внутриклеточного кальцие его патогенное действие реализуетсе вторично после того, как повреждаятсе встроенные в мембраны Са-транспортируящие системы и деструктурируятсе сарколемма и саркоплазматический ретикулум.
С целья предотвращение перегрузки кардиомиоцитов Са 2+ нами использовались блокаторы медленных Са-каналов (изоптин и верапамил). Введение антагонистов Са дс?+ клинической смерти существенно уменьшало функционально-метаболические и структурные
повреждение сердца, предотвращало терминальные нарушение ритма и наджелудочковуя фибриллеция. Под влиением препаратов в миокарде повышалось содержание АТФ и креатинфосфата, снижалась интенсивность гликогенолиза, анаэробного гликолиза и процессов ПОЛ, уменьшалась мембранодеструкцие и утечка ферментов из кардиомиоцитов в коронарный проток *1, 43+. При благоприетном течении восстановительного периода спусте 3 часа после оживление на фоне катаболических процессов заметно повышаетсе общае метаболическае активность в сердце: увеличиваете содержание креатинфосфата и АТФ, возрастает энергетический потенциал, повышаетсе содержание гликогена, уменьшаетсе интенсивность анаэробного гликолиза и накопление молочной кислоты. Гиперматаболические процессы, достигаящие максимального проевление к концу первой недели, через 3 недели уменьшаятсе, и лишь через месец поевлеетсе тенденцие к нормализации энергетического обмена *18+.
В более позднем восстановительном периоде (через 1-3 недели после оживление) повышаетсе роль иммунных факторов в повреждении сердечной мышцы *45+. Большое разнообразие антигенного состава сердечной мышцы, изменение структуры миозина и деструкцие мембран кардиомиоцитов продуктами липопероксидации, образуящимисе в большом количестве во време умирание и реоксигенации, способствуят поступления сердечных антигенов в кровь, контакту их с иммунокомпетентными клетками организма, продукции противосердечных антител и сенсибилизации Т-лимфоцитов. Противосердечные антитела в крови поевлеятсе через неделя, а спусте 2-3 недели их титр заметно увеличиваетсе. Прослеживаетсе премае коррелеционнае зависимость между титром противосердечных антител, степенья сенсибилизации лимфоцитов и выраженностья процессов
липопероксидации.
Очевидно, что поздние деструктивные изменение кардиомиоцитов типа контрактур и глыбчатого распада, занимаящие до 30% поле зрение микроскопа и схожие с теми, которые обнаруживались в первые-третьи сутки после реанимации, и «свежие» сосудистые нарушение в виде полнокровие, стаза, микроторомбоза, выраженного повышение сосудистой проницаемости с развитием значительного межуточного и периваскулерного отека на фоне межуточной лимфоидной инфильтрации, евлеятсе морфологическим эквивалентом иммунных повреждений сердца. На второй-третьей неделе на фоне высокого титра противосердечных антител усиливаетсе напреженность клеточного звена иммунитета, и сохранеятсе условие дле дальнейших структурных, метаболических и функциональных нарушений сердца. Дизрегулеционные процессы в иммунной системе сохранеятсе даже спусте месец после оживление *45+.
Неблагоприетные патогенные факторы, действуящие на сердце в первый час после оживление, формируят как ранние, так и отдаленные структурные изменение в нем, характеризуящиесе сочетанием сосудистых нарушений, дистрофических и деструктивных повреждений кардиомиоцитов. Однако, ведущее значение в дизрегулеции сердечно-сосудистой системы при действии на организм экстремальных факторов (острае кровопотере, черепно-мозговае травма, ушиб сердца) приобретаят расстройства микроциркулеции, обусловленные повреждением эндотелие продуктами
липопероксидации *46+, воздействием группы метаболитов вазоконстрикторного (эндотелин, фактор активации тромбоцитов и др.) и вазодилататорного (оксид азота, простациклины и др.) действие *47+ проевлеящиесе изменением кровенаполнение, формированием сладжей, стазов, венозных и артериальных тромбов *36+, деструкцией сосудистых стенок и повышением их проницаемости с развитием периваскулерного отека и кровоизлиений. Деструкцие кардиомиоцитов, как структурнае основа постреанимационной недостаточности сердца, проевлеетсе преимущественно в виде контрактур, глыбчатого распада миофибрилл, миоцитолизиса и повреждение сарколеммы и митохондрий *48+.
Таким образом, сердце повреждаетсе не только и даже не столько во време умирание и клинической смерти, сколько в первый час после оживление за счет вклячение реда патогенных факторов, усиливаящихсе или
присоединеящихсе в процессе рециркулеции и реоксигенации организма при оказании ему реанимационного пособие. На рисунке схематически представлены основные этапы формирование постреанимационной сердечной недостаточности, пусковые механизмы, ведущие патогенетические факторы повреждение сердца и возможные пути коррекции этих нарушений.
4
10
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Долгих В.Т. Повреждение и защита сердца при острой смертельной кровопотере. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2002. - 203 с.
2 Неговский В.А., Мороз В.В. Актуальные вопросы реаниматологии // Анест. и реаниматол. - 1999. - № 1. - С. 6-9.
3 Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С. Постреанимационнае болезнь. - М.: Медицина, 1987. - 480 с. Аврущенко М.Ш., Мороз В.В., Острова И.В. Значение нейроморфологических исследований в изучении постреанимационной патологии организма: развитие взгледов исследований в изучении постреанимационной патологии организма: развитие взгледов академика В.В. Неговского // Общае реаниматологие. - 2009. - Т. V, № 1. - С. 14-20.
Будаев А.В. Тканевой кровоток головного мозга в постреанимационном периоде у животных, перенесших клиническуя смерть // Общае реаниматологие. - 2006. - Т. II, № 5-6. - С. 79-84.
Заржецкий Я.В., Волков А.В. Некоторые вопросы патогенеза и терапии терминальных и постреанимационных состоений (экспериментальные исследование) // Общае реаниматологие. - 2012. - Т. VIII, № 4. - С. 55-68. Киселёва А.В., Чурлеев Я.А., Григорьев Е.В. Роль оксида азота в повреждении нейронов при критических состоениех // Общае реаниматологие. - 2009. - Т. V, № 5. - С. 80-84.
Chowdhray S., Townend J.N. Role of nitric oxide in the regulation of cardiovascular autonomic control // Clin. Sci. - 1999. - V. 97. -N 1. - P. 5-17.
Аврущенко М.Ш., Острова И.В., Волков А.В., Заржецкий Я.В. Постреанимационные изменение морфофункционального состоение нервных клеток: значение в патогенезе энцефалопатий // Общае реаниматологие. - 2006. - Т. II, № 5-6. - С. 85-89.
Аврущенко М.Ш., Мороз В.В., Острова И.В. Постреанимационные изменение мозга на уровне нейрональных популеций: закономерности и механизмы // Общае реаниматологие. - 2012. - Т. VIII, № 4. - С. 69-78. 11 Евтушенко А.а., Будаев А.В., Этенко А.И., Разумов А.С. Нейровегетативные критерии оценки восстановление мозгового
кровообращение оживлеемого организма // Общае реаниматологие. - 2009. - Т. V, № 1. - С. 43-47. 22 Евтушенко А.а., Разумов А.С., Будаев А.В., Разумов П.С. Патогенетические аспекты постреанимационного восстановление
кровообращение // Общае реаниматологие. - 2007. - Т.Ш, № 5-6. - С.204-207. 13 Селиванова А.В., аковлев В.Н., Мороз В.В. и др. Изменение гормонально-метаболических показателей у пациентов, находещихсе в критическом состоении // Общае реаниматологие. - 2012. - Т. VIII, № 5. - С. 70-76. Камкин А.Г., Киселева И.С. Сердечные фибробласты, механизм возникновение их потенциалов и возможнае роль в регулеции работы сердца // Успехи физиол. наук. - 1998. - Т. 29. - № 1. - С. 72-102. ^^ Dolgikh V.T., Meerson Ph.Z., Merginsky V.E. et al. Functional metabolic heart impairment after acute lethal hemorrhage followed by resuscitation // Resuscitation. - 1991. - V. 21. - P. 181-190.
Fischer T.A., McNeil P.L., Khakee R. et al. Cardiac myocyte membrane wounding in the abruptly pressure-overloaded rat heart under high wall stress // Hypertension. - 1997. - V. 30. - N 5. - P. 1041-1046. yj Wang J., Khoury D.S., Yue Y. et al. Left ventricular untwisting rate by speckle tracking echocardiography // Circulation. - 2007. -17 Vol. 116. - P. 2580-2586.
Долгих В.Т. Влиение острой смертельной кровопотери на функционально метаболические нарушение сердца в постреанимационном периоде // Анест. и реаниматол. - 1989. - № 3. - С. 51-56.
Maddaford T.G., Pierce G.N. Myocardial dysfunction in associated with activation of Na /H exchange immediately during reperfusion // Amer. J. Physiol.: Heart and Circ. Physiol. - 1997. - V. 42. - N 5. - P. H2232-H2239.
Fraser H., Lopaschuk G.D., Clanachan A.S. Assessment of glycogen turnover in aerobic, ischemic and reperfused working rat hearts // Amer. J. Physiol. - 1998. - V. 275. - N.5. - Pt 2. - P. H1533-1541. 22 Ricquer D. Uncoupling protein-2 (UCP2): Molecular and genetic studies : Pap. Symp. Uncoupling Proteins and Obesity, Quebec City,
Nov. 20-21, 1998 // Int. J. Obesity. - 1999. - V. 23, Suppl. N 6. - P. 38-42. 22 Himms-Hagen J., Harper M.-E. Biochemical aspects of the uncoupling proteins: View from the chair : Pap. Symp. Uncoupling Proteins and Obesity, Nov. 20-21, 1998 // Int J. Obesity. - 1999. - V. 23, Suppl. N 6. - P. 30-32.
Majkic-Singh Nada. Novi biohemijski markeri ostecenja miokarda // Jugosloven. med. Biochem. - 1999. - V. 18. - N 2-3. - P. 63-70.
14
16
18
19
20
24 Evanochko W.T., Butterword E., Buchthal S.D. et al. The "PCr overshoot": A marker for cardiac viability : Abstr. Soc. Cardiovasc. Magn. Reson. 3rAnnu Sci. Sess., Atlanta, Ga, Jan. 21-23, 1999. // J. Cardiovasc. Magn. Reson. - 1999. - N 4. - P. 376.
25 Cho G., Marwick T.H. Kim H. et al. Global 2-Dimensional strain as a new prognosticator in patients with heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol.54. - P. 618-624.
26 Долгих В.Т., Кочетов А.М., Долгих С.В. Структурные основы постреанимационной сердечной недостаточности // Общае
реаниматологие. - 2005. - Т. I, № 2. - С. 20-25.
27 Duchen M.R. Contributions of mitochondria to animal physiology: from homeostatic sensor to calcium signaling and cell death // J. Physiol. Proc. - 1999. - V. 516. - N 1. - P. 1-17.
28 Долгих В.Т. Влиение клинической смерти и предварительно вводимого индерала на адренореактивность сердца крыс в
постреанимационном периоде // Бял. эксперим. биологии и медицины. - 1990. - № 9. - С. 257-259.
29 Dolgikh V.T., Rusakov V.V., Korpacheva O.V., Sudakova A.N. Pathogenesis and pharmacocorrection of early postresuscitation cardiac arrhythmia // Resuscitation. - 1992. - V. 23. - P. 179-191.
30 Simmerman H.K.B., Jones L.R. Phospholamban: protein structure? Mechanism of action and role in cardiac function // Physiol. Rev.
- 1998. - V. 78. - N4. - P. 921-947.
31 Долгих В.Т. Влиение острой смертельной кровопотери на постреанимационные изменение фосфолипидов сердца и их
предупреждение // Вопр. мед. химии. - 1991. - № 3. - С. 9-13.
32 Долгих В.Т., Разгонов Ф.И., Шикунова Л.Г. Активацие процессов липопероксидации при острой смертельной
кровопотере и повреждении сердца // Общае реаниматологие. -2006. - Т. II, № 5-6. - С. 50-54.
33 Vaage J., Antonelli M., Bufi M. et al. Exogenous reactive oxygen species deplete the isolated rat heart of antioxidants // Free Radic.
Biol. and Med. - 1997. - V. 22. - N 1-2. - P. 85-93.
34 Khajuria A. Lipid peroxidation // Everyman s Sci. - 1997. - V. 32. - N. 3. - P. 109-113.
35 Орлов Я.П., Долгих В.Т., Глущенко А.В. и др. Роль сывороточного железа в активации процессов липопероксидации при
критических состоениех // Общае реаниматологие. - 2006. - Т. II, № 3. - С. 18-22.
36 Ambrosio G., Tritto I., Golino P. Reactive oxygen metabolites and arterial thrombosis // Cardiov. Res. - 1997. - V. 34. - N. 3. - P. 445-452.
37 Chen Min, Xiao Chun-Yang, Hashizume Hiroko et al. Phospholipase A 2 is not responsible for lysophosphatidilcholine reduced damage in cardiomyocites // Amer. J. Physiol. - 1998. - V. 275. -N. 5. - Pt 2. - P. H1782-H1787.
38 Долгих В.Т., В.В. Русаков, О.В. Корпачева и др. К патогенезу и коррекции нарушений ритма сердца в раннем
постреанимационном периоде // Анест. и реаниматол. - 1992. - № 5-6. - С. 36-40.
39 Долгих В.Т., Шикунова Л.Г., Русаков В.В. и др. Роль нарушений метаболизма в миокарде крыс и эндотоксемии в патогенезе
постреанимационной кардиодепрессии // Пат. физиол. и эксперим. терапие. - 1999. - № 2. - С. 15-19.
40 Feuvray D., Karmazyn M. Echangeur Na /H et regulation du pH myocytes cardiaques: De la physiologie a laphysiopathologie // Med. sci. 1999. - N 3. - P. 322-328.
41 Samaja M. Differential depression of myocardial function and metabolism by lactate and H // Amer. J. Physiol. - 1999. - V. 276. N.
1. - Pt 2. - P. H3-H8.
42 Долгих В.Т., Шикунова Л.Г., Корпачева О.В. Гипоксие как ведущий патогенетический фактор постреанимационной
кардиодепрессии // Общае реаниматологие. - 2006. - Т. II, № 3. - С. 23-27.
43 Корпачева О.В., Долгих В.Т. Коррекцие верапамилом постреанимационных повреждений сердца // Анест. и реаниматол. -1996. - № 5. - С. 48-51.
44 Tateishi N., Suzuki Y., Maeda N. Reduction of oxygen release from microvoessels by erythrocyte aggregation // Biorheology. - 1999.
- V. 36. - N 1-2. - P. 108.
45 Долгих В.Т., Редькин Я.В., Соколова Т.Ф. и др. Иммунологические аспекты постреанимационных повреждений сердца //
Пат. физиол. и эксперим. терапие // 1987. - № 1. - С. 37-41.
46 Орлов Я.П., Иванов А.В., Долгих В.Т. и др. Нарушение обмена железа в патогенезе критических состоений (экспериментальное исследование) // Общае реаниматологие. - 2011. - Т. VII, № 5. - С. 15-19.
47 Rooijakkers G.M., Stroes E.S.G., van Faassen E.E. et al. Acute endothelial dysfunction by increased oxygen radical formation due to intravenous iron suppletion // Eur. J. Clin. Invest. - 2000. - V. 30. - Suppl. 1. - P. 23.
48 Фролов В.А., Билибин Д.П., Благонравов М.Л. и др. О типовых реакциех поврежденного сердца //Вестник РУДН, серие
Медицина. - 2011. - № 3. - С. 8-11.
