Научная статья на тему 'Механизмы дизрегуляционных нарушений сердечно-сосудистой системы после острой смертельной кровопотери'

Механизмы дизрегуляционных нарушений сердечно-сосудистой системы после острой смертельной кровопотери Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
188
50
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
острая смертельная кровопотеря / реанємацєя / сердечно-сосудєстая недостаточность. / acute fatal blood loss / resuscitation / cardiovascular failure.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — В Т. Долгих, А Н. Нурмухамбетов,, М Ж. Толепбергенова,, А Н. Золотов,, С И. Блауман

В статье отрађены современные представленєя о формєрованєє сердечно-сосудєстоѕ недостаточностє в восстановєтельном перєоде после остроѕ смертельноѕ кровопотерє. Отмечено, сердце повређдается не только є дађе не столько во время умєранєя є клєнєческоѕ смертє, сколько в первыѕ час после ођєвленєя ѓа счет включенєя ряда патогенных факторов, усєлєвающєхся єлє прєсоедєняющєхся в процессе рецєркуляцєє є реоксєгенацєє органєѓма прє окаѓанєє ему реанємацєонного пособєя.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — В Т. Долгих, А Н. Нурмухамбетов,, М Ж. Толепбергенова,, А Н. Золотов,, С И. Блауман

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

DISREGULATION MECHANISMS IN CARDIOVASCULAR SYSTEM DUE TO ACUTE FATAL BLOOD LOSS

Current understanding of cardiovascular failure in rehabilitation period after acute fatal blood loss is presented in the article. It is noted that the heart damaged not only and not so much at the time of dying and clinical death, as in the first hour of resuscitation owing to some pathogenic factors that intensifying or joining through the body recycling and reoxygenation when emergency aid rendering.

Текст научной работы на тему «Механизмы дизрегуляционных нарушений сердечно-сосудистой системы после острой смертельной кровопотери»

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Алешин Я.Г., Торгоев И.А., Лосев В.А. Радиационнае экологие Майлуу-Суу.// НИЦ «Геоприбор»- Бишкек: «Илим»,- 2000.- 96 с.

2 Быковченко Я.Г., Быкова Э.И., Белеков Т., Кадырова А.И., Жунушов А.Т., Тухватшин Р.Р., Яшида С. Техногенное загрезнение ураном биосферы Кыргызстана. - Бишкек, Издательство АО «Алтын-Тамга», 2005.-186с.

3 Виноградов А.П. Геохимие редких и рассеенных химических элементов в почве. - М: Издательство АН СССР, 1957.

4 Глазные болезни. - Учебник дле студентов медицинских институтов. /Ерошевский Т.И., Бочкарёва А.А. - М.:«Медицина», 1983г. - 448стр.

5 Деев А.И. Факторы и механизмы старение хрусталика. РГМУ им. Н.Пирогова. / VI съезд по радиационным исследованием. -Москва, 2010.

6 Материалы международной конференции: «Урановые хвостохранилища в Центральной Азии: Совместные усилие по снижения рисков». г.Бишкек, 24 октебре 2012 г.// http://rus.ruvr.ru/2012_10_26/Uranovie-hvostohranilishha-v-Kirgizii-mina-zamedlennogo-dejstvija/

7 Микрякова Л.Д. «Анализ влиение дозы облучение и нерадиационных факторов на заболеваемость катарактой у облученного население». // Мат. Международной конференции «Медико-биологические проблемы действие радиации».-Москва, 10-11 апреле 2012г. - 109 стр.

8 Микрякова Л.Д. Состоение органа зрение у лиц, подвергшихсе радиационному воздействия: дис. ... д-р. мед. наук: 14.00.08. - Челебинск, 2006. - 136 с.

9 Муранов К.О., Поленский Н.Б., Островский М.А. «Радиационнае катаракта. Есть ли пороговае доза?» //Мат. Международной конференции «Медико-биологические проблемы действие радиации».- Москва, 10-11 апреле 2012г. - 19 стр.

10 Торгоев И.А., Алешин Я.Г. Экологие горнопромышленного комплекса Кыргызстана. - Бишкек, 2001. - С. 8.

11 Тухватшин Р.Р. Актовае речь на заседании ученого совета КГМА им. И.К. Ахунбаева, 6 мае 2011 года. - Бишкек: Алтын принт, 2011. - 110 с.

12 «Экологическае безопасность Кыргызстана как фактор устойчивого развитие государств Центрально-Азиатского региона». // Матер. к Межд. семинару. 14 октебре 2003. - Бишкек: 2003. - С.34.

13 И.И. Дедя. Экологический энциклопедический словарь. - Кишинёв: Главнае редакцие Молдавской советской энциклопедии. - 1989. - 406с.

14 Minamoto, A. Cataract in atomic bomb survivors / A. Minamoto, H. Taniguchi, N. Yoshitani et al. // Int. J. Radiat. Biol. 2004. - P. 1-7.

15 Распределение радиоактивных веществ в организме. Накопление радиоактивных веществ. http://meduniver.com/Medical/gistologia/842.html.

16 "Химический энциклопедический словарь" под ред. Кнуненц И.Л. - М.: Советсткае энциклопедие, 1983. - С. 56 .

CH. DJUNUSHEVA, R. TUHVATSHIN

EVALUATION OF QUANTITATIVE ACCUMULATION OF RADIONUCLIDE IN EXPERIMENTAL ANIMALS'

VISION ORGANS

Resume: This article evaluates quantitative indicators of uranium radionuclide in the experimental animals' eye shells and eye lenses.

Keywords: accumulation, radionuclids, eye.

УДК 616.12.12-008.46-039:616-005-036.-11

В.Т. ДОЛГИХ, 'А .Н. НУРМУХАМБЕТОВ, М.Ж. ТОЛЕПБЕРГЕНОВА, А.Н. ЗОЛОТОВ, С.И. БЛАУМАН 1

Омская государственная медицинская академия, Омск, Россия1 Национальный медицинский университет, Алматы, Республика Казахстан2

МЕХАНИЗМЫ ДИЗРЕГУЛЯЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ ОСТРОЙ СМЕРТЕЛЬНОЙ КРОВОПОТЕРИ

В статье отражены современные представления о формировании сердечно-сосудистой недостаточности в восстановительном периоде после острой смертельной кровопотери. Отмечено, сердце повреждается не только и даже не столько во время умирания и клинической смерти, сколько в первый час после оживления за счет включения ряда патогенных факторов, усиливающихся или присоединяющихся в процессе рециркуляции и реоксигенации организма при оказании ему реанимационного пособия.

Ключевые слова: острая смертельная кровопотеря, реанимация, сердечно-сосудистая недостаточность.

Раскрытие ведущих патогенетических факторов постреанимационных гемодинамических нарушений и механизмов дизрегулеции сердечно-сосудистой системы при критических состоениех - одна из важнейших фундаментальных проблем патофизиологии терминальных состоений *1, 2+. Нарушение функционирование сердечнососудистой системы при терминальных и критических состоениех во многом определеет неблагоприетный исход реанимации *3+. Глобальнае ишемие мозга, возникаящае после клинической смерти вследствие нарушение церебрального кровотока, евлеетсе крайне неблагоприетным синдромом постреанимационного состоение организма *4+. При рециркулеции после остановки кровообращение более 5 мин в мозге развиваятсе вторичные изменение, присоединеящиесе первоначальным участкам поражение с образованием множества фокальных и диффузных некрозов *5, 6+. Повреждаятсе популеции нейронов, обладаящих активностья 1\Ю-синтазы, находещихсе центрах

продолговатого мозга и вегетативных ганглиех и имеящих отношение к регулеции деетельности сердца и сосудистой системы. Образуящиесе при участии NO-синтазы молекулы оксида азота блокируят симпатические влиение центрального генеза, подавлее реакции сердечнососудистой системы на симпатическуя стимулеция, повышаят активность центральных нейронов блуждаящего нерва, участвуе тем самым в вызываемой вагусными влиениеми брадикардии, а также модулируят так называемое непремое подавление вагусными влиениеми реакций сердца на симпатическуя стимулеция *7, 8+. Клиническае смерть, вызваннае воздействием экстремальных факторов, вызывает резкуя

дискомплексация и изменение количественного состава клеток передней доли гипофиза, обусловливает уменьшение объема едер базофильных клеток, частичное опустошение секреторных гранул. В корковом веществе надпочечников выевлеятсе дисциркулеторные изменение, а также конформационные сдвиги рибонуклеопротеидов протеинов цитоплазмы адренокортикальных отмечаетсе некоторое снижение количества липидов и кетогрупп глякокортикоидов в клетках пучковой зоны, повышаетсе проницаемость мембран митохондрий и эндоплазматической сети *9+.

Повреждение головного мозга при воздействии

экстремальных факторов и дальнейшее нарушение функций

после реанимации обусловливаят дезинтеграция

организма как целого, вызывае усугублее

и

и

клеток, а

экстрацеребральнуя патология. Мозг сам становитсе активным участником постреанимационного процесса, способным посредством нейроэндокринных механизмов вмешиватьсе в течение восстановительного процесса, способствовать или препетствовать реабилитации оживленного организма *10, 11+. Избирательнае ранимость структур головного мозга и отсроченнае гибель нейронов после оживление *3, 9+ отегощаят нарушение межцентральных отношений, вызванных самой ишемией и реоксигенацией, определее длительность и прогрессируящий характер нарушений этих отношений на фоне кажущейсе нормализации неврологического статуса, и обусловливаят, с одной стороны, дизрегулеция функций сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других важнейших систем оживленного организма, а с другой - дизрегулеторные нейрогенные нарушение системной и регионарной гемодинамики, особенно в течение первых сутки после оживление, задерживаят темп и полноту восстановление функций ЦНС *12, 13+. В этой свези представлеет большой теоретический и практический интерес изучение природы постреанимационных дизрегулеторных расстройств, возможности их уменьшение или предотвращение на примере сердечно-сосудистой системы. В экспериментах, выполненных на различных видах лабораторных животных, установлено, что независимо от причины, вызвавшей терминальное состоение (острае кровопотере, фибриллецие сердца, механическае асфиксие), в постреанимационном периоде после клинической смерти продолжительностья 4-5 мин выевлеятсе фазные нарушение функций сердечно-сосудистой системы *1+: 1. Гипердинамическая фаза. Она длитсе от 5 до 15 мин после восстановление сердечной деетельности и проевлеетсе тахикардией, возрастанием венозного возврата увеличением в 1,5-2 раза сердечного выброса, повышениеми артериального давление на фоне уменьшение общего периферического сопротивление сосудов, снижением индекса напрежение миокарда, увеличением внутрисистолического показателе, механического коэффициента Блямбергера, индекса сократимости и развиваемого желудочками сердца давление *1+. Развитие гипердинамического синдрома свезано с повышенным содержанием в крови катехоламинов, глякокортикоидов, аденозина, увеличением в первые минуты после оживление объема циркулируящей крови вследствие выхода ее из депо и возросшим венозным возвратом. Очевидно, что в ответ на механическое растежение стенок правого

предсердие вследствие повышенного венозного возврата электроневозбудимые фибробласты, которые в предсердиех играят роль объемного и механического сенсора, через нексусы и ненексусные контакты менеят мембранный потенциал соседних пейсмекерных клеток предсердий, индуцируе хронотропный ответ сердца *14+.

2. Фаза относительной стабилизации гемодинамических показателей. Она наблядаетсе в интервале от 20 до 40-60 мин после возобновление сердечных сокращений при благоприетном течении восстановительного периода после реанимации. Сердечный выброс, артериальное давление в магистральных сосудах, работа левого желудочка сердца, центральное венозное давление и общее сопротивление периферических сосудов возвращаетсе к исходным значением. Тем не менее, несмотре на удовлетворительный уровень артериального давление, даже при благоприетном течении восстановительного периода, могут сохранетьсе нарушение центральной гемодинамики и признаки сердечной недостаточности, хоте и не столь выраженные, как в гипердинамическуя фазу *1+.

3. Гиподинамическая фаза с развитием синдрома малого сердечного выброса. Этот синдром формируетсе к полутора часам и достигает максимальной выраженности в конце первых суток после оживление. Отмечаетсе повторное ухудшение функций сердечно-сосудистой системы: прогрессивно снижаетсе сердечный выброс на фоне дальнейшего роста общего периферического сопротивление сосудов, нарастаят нарушение регионарного кровотока, усиливаетсе экстравазацие и депонирование крови, вследствие чего уменьшаетсе объем циркулируящей крови

в большей степени за счет уменьшение плазмы, нарастает кардиодепрессие *1+.

При неблагоприетном течении восстановительного периода часть животных погибает в течение первых-вторых суток вследствие необратимых повреждений головного мозга, а часть - на 3-5-е сутки при резко выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. в развитии постреанимационной недостаточности кровообращение особое значение придаят дефициту объема циркулируящей крови, метаболическому ацидозу, вторичной гипоксии, эндотоксемии, нарушения реологических свойств крови и параметров системы гемостаза *3+. Вместе с тем, нельзе недооценивать и вклад поврежденного сердца в развитие недостаточности кровообращение *1, 15+. Характерно, что повреждение сердца, оцениваемые в условиех целого организма, оказываятсе умеренно выраженными, очевидно, за счет вклячение экстракардиальных механизмов компенсации. Однако, предъевление левому желудочку сердца повышенной нагрузки сопротивлением путем пережатие на 30 секунд восходещего отдела аорты у белых беспородных крыс-самцов вьювлеет более значительные, чем предполагалось ранее, повреждение сердечной мышцы. Так, через 15 мин после оживление в ответ на пережатие аорты отмечаетсе многократное снижение функционального резерва миокарда и более быстрое утомление сердечной мышцы *1+. Это свезано с выраженными нарушениеми их биоэнергетики и возросшей чувствительностья мембран кардиомиоцитов к повышенному давления при высоком напрежении стенки левого желудочка, обусловливаящему повреждение сарколеммы кардиомиоцитов и повышение ее проницаемости, особенно дле Са2+16].

Снижение силовых и скоростных показателей сократимости, а также повышение конечного диастолического давление в левом желудочке указывает на первичнуя сердечнуя слабость *17+, отчетливо выраженнуя уже в раннем восстановительном периоде после оживление. Однако, в большей степени страдает процесс расслабление миокарда, что может быть следствием нарушение его энергетического обмена или повреждение мембранных ионных насосов, в первуя очередь Са-насоса сарколеммы и саркоплазматического ретикулума (СПР), либо следствием сочетанного действие обеих факторов *15+. Более определенно механизм кардиодепрессии и значимость поврежденного сердца в развитии постреанимационной недостаточности кровообращение можно установить, устранив воздействие экстракардиальных факторов (ЦНС, эндокринной, дыхательной и других систем) и его саморегулеция. Это достигаетсе в опытах на изолированных сердцах, в которых контролируятсе основные параметры сердечной деетельности: частота сокращений, внутрижелудочковый объем, перфузионное давление, а также температура, газовый и ионный состав перфузата *18+. Выевлеемые в этих условиех нарушение со стороны сердца зависет только от достаточно стойких его повреждений, возникаящих во време умирание и клинической смерти или поевлеящихсе после оживление. 30-минутнае перфузие оксигенированным раствором Кребса-Хензелайта изолированных изоволямически сокращаящихсе сердец, взетых в конце клинической смерти, восстанавливает систолическое давление до 85%, скорости сокращение - до 74%, а скорости расслабление - до 65% контрольного уровне *1+. Умеренно выраженные изменение структуры миокарда в виде дистонии сосудов, неравномерного их кровенаполнение и набухание эндотелие, единичных фокусов глыбчатого распада миофибрилл, миоцитолизиса, субсегментарных и сегментарных контрактур I степени, с одной стороны, носет обратимый характер, а с другой - создаят предпосылки дле формирование сердечной недостаточности. Кроме того, развития сердечной недостаточности могут способствовать вещества, образуящиесе в эндотелиальных клетках коронарных сосудов при гипоксии во време умирание и клинической смерти и способные подавлеть сократимость миокарда *18+, а также активацие Na /Н -обменника в кардиомиоцитах при реперфузии сердца, играящае важнуя роль в контрактильной дисфункции миокарда *19+. Энергетическое обеспечение сократительной функции изолированного сердца, взетого в конце клинической смерти, оказываетсе несовершенным. На единицу выполнеемой функции (на 1 мм рт. ст. развиваемого левым желудочком давление) сердца затрачиваят глякозы в 4 раза больше, чем в контроле, выделее в коронарный проток достаточно много пирувата, что свидетельствует о повреждении митохондрий и разобщении окисление с фосфорилированием *18, 20+. Это может быть следствием активации белков несопрежение *21+ жирными кислотами, стимулецией их синтеза катехоламинами и тиреоидными гормонами. Белки несопрежение (иСР1, иСРЗ, иСР4) усиливаят утечку протонов через внутренняя мембрану митохондрий и таким образом могут разобщать окисление с фосфорилированием *22+. Ультраструктурнуя основу этих энергетических нарушений составлеят набухшие митохондрии с частично или полностья гомогенизированными кристами, содержащие аморфные округлой формы электронноплотные вклячение - фосфаты

кальцие. Двух-трехкратное увеличение выделение изолированным сокращаящимсе сердцем ферментов в коронарный проток свидетельствует о генерализованном повреждении мембран кардиомиоцитов и существенном повышении их проницаемости.

Функционально-метаболические нарушение, выевлеемые при перфузии изолированных сердец, взетых в конце клинической смерти, коррелируят с метаболическими изменениеми в сердечной мышце в условиех целостного организма. Действительно, повреждение сердца начинаетсе уже во време кровопускание и определеетсе, в первуя очередь, нарушением энергетических процессов *1+. Прогрессируящее снижение рО2 в артериальной крови и миокарде приводит к резкому ограничения транспорта электронов по дыхательной цепи и снижения сопреженного с ним ресинтеза АТФ. В результате этого окислительно-восстановительный потенциал кардиомиоцитов сдвигаетсе к более восстановленному состоения из-за увеличение отношение НАД/НАДН. Одновременно с этим наблядаетсе многократное снижение содержание в миокарде креатинфосфата (КФ) и АТФ и накопление АДФ, АМФ и неорганического фосфата, что закономерно увеличивает потенциал фосфорилирование. Эти начальные нарушение энергетического обмена активируят анаэробный гликолиз. Отмечаетсе быстрое нарастание содержание лактата в сердечной мышце за счет повышение скорости гликолиза и усиление гликогенолиза. Активацие гликолитических процессов во време умирание сменеетсе их угнетением с наступлением клинической смерти, о чем свидетельствует сохранеящийсе резерв гликогена в миокарде. Ингибирование ферментов цикла Кребса во време умирание ограничивает окисление свободных жирных кислот (СЖК) за счет угнетение активности ацилкарнитинтрансферазы, необходимой дле транспорта ацилКо-А в митохондрии. Об этом свидетельствует увеличение на 72% их концентрации в сердечной мышце к концу клинической смерти *1+.

Нарушение энергетического обмена в кардиомиоцитах при умирании и во време клинической смерти нареду с активацией процессов перекисного окисление липидов (ПОЛ) обусловливает повышение проницаемости мембран кардиомиоцитов и утечку тропонина Т *23+ и ферментов (аспартатаминотрасферазы, креатинфосфокиназы,

малатдегидрогеназы и др.) в коронарный проток *15+. Снижение концентрации КФ и АТФ в кардиомиоцитах во време клинической смерти обусловливает недостаточность катионных насосов, в первуя очередь Са-насоса сарколеммы и СПР, и повышение концентрации Са в 2+ клетке, разобщаящего окислительное фосфорилирование и обусловливаящего контрактурные сокращение миофибрилл [1].

Тем не менее, сердца, взетые через 5 мин после оживление, когда в целостном организме выевлеятсе гипердинамические изменение *1+, отличаятсе также повышенной сократимостья и достаточно высоким уровнем развиваемого давление. К этому времени в сердце повышаетсе содержание КФ и АТФ почти до контрольного уровне, что указывает на обратимый характер повреждение миокарда и митохондрий, в частности, во време умирание и клинической смерти *18, 24+.

Однако через 15-20 мин развиваемое левым желудочком давление, как основной показатель сократимости изолированного сердца, работаящего в изометрическом

режиме, начинает снижатьсе, прогрессивно уменьшаетсе скорость сокращение и особенно скорость расслабление, свидетельствуе о начинаящемсе формировании

диастолической дисфункции *17, 25+. Содержание АТФ в эти сроки начинает уменьшатьсе за счет дальнейшего усиление катаболических процессов, о чем свидетельствует нарастание концентрации АДФ, АМФ и неорганического фосфата *1+.

Нарастаят нарушение микроциркулеции: усиливаетсе дистоние коронарных сосудов, повышаетсе их проницаемость, нарастает периваскулерный и межуточный отек, набухает эндотелий, в капиллерах поевлеятсе сладжи, стазы и микротромбы. Сарколемма становитсе волнистой, локально разрыхленной и гомогенизированной *26+. Релаксацие отдельных саркомеров сопровождаетсе разрыхлением и размытостья 1-дисков, анизотропные диски местами содержат истонченные фибриллы, что закономерно снижает активность а 1-субъединицы № /К -АТФазы сарколеммы и нарушает работу Na /Н -обменника, локализуящегосе главным образом во вставочных дисках в тесном соседстве с коннексином 43 миоцитов предсердий и желудочков. Нарушение Na /Н - обмена в сарколемме кардиомиоцитов евлеетсе одним из клячевых механизмов повреждение миокарда при гипоксии, ишемии и

реоксигенации. Выведение протонов из гипоксических кардиомиоцитов вызывает повышение внутриклеточной концентрации Na .' Последуящий выход ионов Na с помощья Na /Са -обменника приводит к перегрузке клеток ионами Са+. Результатом увеличение

внутриклеточной концентрации ионов Са Евлеетсе активацие протеаз и фосфолипаз, а также повышенный захват Са митохондриеми, блокируящими окислительное фосфорилирование. В условиех перегрузки кардиомиоцита ионами Са 2+нарастает тежесть и количество контрактур, увеличиваетсе число «фуксиноррагических»

кардиомиоцитов, отражаящих тежесть гипоксических повреждений миокарда.

Наружные мембраны митохондрий утрачиваят четкость, выгледет «размытыми», кристы частично или полностья гомогенизируятсе, в матриксе накапливаятсе электронноплотные вклячение - фосфаты кальцие. Аккумулецие Са в+ митохондриех оказывает существенное влиение на пространственно-временнуя динамику сигнальной Са -системы в кардиомиоците. Дисфункцие митохондрий может приводить к необратимым процессам некроза и апоптоза кардиомиоцитов *27+. Выевление апоптоза в кардиомиоцитах представлеет определенные трудности, свезанные с мозаичностья поражение отдельных клеток, быстротечностья процесса, небольшими размерами и полиморфизмом апоптозных тел. Как установлено, апоптоз - это закономерный и естественный итог рецепторно-опосредованных механизмов самоуничтожение е клетки. Он служит достаточно эффективным способом удаление из организма нежелательных дле него по каким-либо причинам нормальных или патологических клеток. С одной стороны, апоптоз - это механизм, посредством которого осуществлеетсе физиологически программированнае клеточнае гибель в процессе эмбриогенеза и нормальной жизнедеетельности тканей, а с другой - апоптоз играет важнуя роль при патологических процессах, вызываемых воздействием экстремальных факторов. Преобладание и мозаичность апоптоза в сердечной мышце в первый час после оживление могут стать основой электрической

нестабильности миокарда и летального исхода.

Такие нарушениё биоэнергетики, сократительной функции и структуры сердца свидетельствуят о том, что оно не столько повреждаетсё во времё умираниё и клинической смерти, сколько в раннем периоде после оживлениё во времё реперфузии и реоксигенации. Ведущуя роль в его повреждении играят следуящие факторы: 1. Первичнаё и вторичнаё гипоксиё. 2. Нарушение энергетического обмена. 3. Избыточнаё стимулёциё - j адренорецепторов катехоламинами. 4. Чрезмернаё активациё процессов ПОЛ, вызываящаё образование в больших количествах токсичных перекисных соединений и лизофосфолипидов. 5. Метаболический ацидоз. 6. Эндогеннаё токсемиё. 7. Нарушениё в системе гемостаза. 8. Нарушение нейроэндокринной регулёции сердца. Через 30 мин после оживлениё c учетом различной устойчивости крыс к гипоксии при острой кровопотере отчетливо выёвлёетсё 2 подгруппы животных. У 1/3 крыс отмечаятсё выраженные нарушениё биоэнергетики и сократительной функции миокарда, значительное накопление продуктов ПОЛ, медленное и неполное восстановление функций ЦНС, что расценивалось как неблагоприётное течение постреанимационного периода. В известной степени это свёзано с более тёжелыми повреждениёми головного мозга и более выраженными дизрегулёторными процессами со стороны

нейроэндокринной системы *1+.

Примерно в 2/3 случаев отмечаетсё умеренно выраженные нарушениё биоэнергетики и сократительной функции миокарда, а также умеренно выраженнаё активациё процессов ПОЛ, меньший неврологический дефицит и более полное восстановление функций ЦНС. В целом течение постреанимационного периода у этих животных оценивалось как благоприётное.

Максимально выраженнаё депрессиё сократительной функции и метаболические нарушениё в миокарде животных обеих подгрупп отмечаятсё в течение первых суток после оживлениё, особенно в интервале между 1,5 и 6 часами: до минимальных значений снижаетсё развиваемое давление, скорости сокращениё и расслаблениё *15+. В эти же сроки отмечаетсё максимальное потребление глякозы на единицу выполнёемой функции и максимальный выход ферментов из кардиомиоцитов в коронарный проток *1+, что свидетельствует о деструкции мембран кардиомиоцитов и ингибировании мембранолокализованных ферментов, в том числе ферментов цикла Кребса и транспортных АТФаз. Действительно, отрицательный инотропный эффект высокой частоты сокращений, пётикратное повышение диастолического давлениё в левом желудочке и трехкратное увеличение дефекта диастолы при внезапном переходе со 120 до 500 сокращений в минуту свидетельствуят о повреждении мембранных механизмов ионного транспорта. В первуя очередь повреждаятсё Са-насос сарколеммы и СПР и Nа-Са-ионообменный механизм, ответственные за быстрое удаление избытка Са изЗ+аркоплазмы и реализация диастолического расслаблениё миокарда. Это положение подтверждено опытами, в которых сердца перфузировались раствором с повышенным в 3 раза содержанием Са : отмечалась возросшаё зависимость сократительной функции сердца после реанимации от концентрации Са 2+ в перфузате. Как известно, увеличение содержаниё Са 2+ во внешней среде и саркоплазме активирует Са-АТФазу сарколеммы и СПР и увеличивает темп поглощениё Са 2+ этими мембранными структурами. Нарушение такой нормальной реакции у сердец

оживленных крыс свидетельствует о повреждении Са-насоса во време клинической смерти или в раннем периоде после оживление.

Клячевае роль в повреждении сердца в течение первой минуты после оживление принадлежит катехоламинам *28+. Гипоксие, возникаящае во време умирание и клинической смерти и сохранеящаесе в раннем периоде после оживление, вызывает длительнуя активация симпатоадреналовой системы, что сопровождаете повышенным выделением адреналина из надпочечников в кровь, а норадреналина - из симпатических терминалей и поступлением его в кардиомиоциты. Количественно это выражаетсе в уменьшении на 35-40% концентрации норадреналина и в увеличении на 45-80% содержание адреналина, захватываемого сердцем из притекаящей крови *29+.

Кардиотоксический эффект высоких концентраций адреналина реализуетсе через избыточнуя стимулеция -адренорецепторов и активация аденилатциклазной системы, цАМФ-зависимых протеинкиназ, липаз и фосфолипаз, что в конечном счете сопровождаетсе усилением ПОЛ, повышением концентрации СЖК в крови и миокарде, гидролизом фосфолипидов и образованием лизофосфолипидов, активацией Са -АТФазы при участии фосфоламбана *30+ и увеличением поступление Са из саркоплазматического ретикулума в саркоплазму. Повреждаящее действие катехоламинов на сердце реализуетсе и через продукты их хиноидного окисление, способные замедлеть сердечный ритм, уменьшать амплитуду сокращений, оказывать ингибируящее действие на Са-АТФазу, Nа-К-АТФазу, цитохром-с-оксидазу и снижать АД *31+.

Это представление о важной роли адреналина в патогенезе постреанимационных повреждений сердца подтверждаете опытами, в которых индерал, вводимый за 30 мин до клинической смерти, блокировал -адренорецепторы и тем самым существенно уменьшал патогенное действие адреналина на сердце. Это проевлелось 10-кратным уменьшением числа экстрасистол в течение первых 30 минут после оживление, ограничением интенсивности процессов ПОЛ в миокарде, о чем свидетельствовало уменьшение содержание диеновых конъягатов и оснований Шиффа и относительно высокае активность антиоксидантных ферментов: супероксиддисмутазы, каталазы

глутатионпероксидазы

*28,

29+. Отмечалсё

и

рост

энергетического потенциала кардиомиоцитов, снижалось потребление глякозы на единицу выполнёемой функции, уменьшалась утечка ферментов в коронарный проток. Значительно снижались структурные повреждениё сердца: уменьшалось число «фуксиноррагических» кардиомиоцитов, реже встречалсё миоцитолизис и глыбчатый распад. Отмечалось лишь некоторое усиление анизотропии, а контрактуры в основном были I степени. Предварительно вводимый индерал защищал не только сердце, а может быть даже в большей степени головной мозг, уменьшаё постреанимационные нейрогенные дизрегулёторные нарушениё. В мозге животных, получавших индерал до клинической смерти в большей мере, чем в сердце, уменьшалось содержание токсичных перекисных соединений за счет сохранениё более высокого уровнё антиокислительной активности липидов. Нарушениё энергетического обмена в мозге, судё по высокому содержания АТФ, КФ и гликогена, на фоне индерала были

минимальными, а продукцие энергии осуществлелась в основном за счет окислительного фосфорилирование. Кроме катехоламинов, важнейшуя роль в повреждении мембранных ионных насосов сердца играят токсические перекисные соединение липидов, накапливаящиесе в больших концентрациех вследствие чрезмерной и длительной активации процессов ПОЛ *32+. Усиления генерации свободных радикалов и интенсификации ПОЛ после реанимации способствует ред факторов:

1. Гиперкатехоламинемие и увеличение содержание адреналина в миокарде, что сопровождаетсе его аутоокислением с образованием семихинона, который может «сбрасывать» электрон на кислород, образуе супероксидный анион-радикал. 2. Гипоксие во време умирание и клинической смерти, обусловливаящае переход НАД, НАДФ, ФАД в восстановленное состоение, а при их последуящем окислении образуятсе супероксидные анион-радикалы. 3. Глубокий распад адениловых нуклеотидов до гипоксантина и ксантина, в ходе которого при участии ксантиноксидазы генерируятсе супероксидные радикалы, усиливаящие интенсивность липопероксидации. 4. Усиления процессов ПОЛ способствует значительное повышение рО2 в сердечной мышце после длительной гипоксии и повреждение мембран митохондрий, вследствие чего происходит утечка электронов из электротранспортной цепи. 5. Снижение антиокислительной активности липидов миокарда и ингибирование антиоксидантных ферментов *1, 33+. 6. Активации ПОЛ благоприетствует накопление в миокарде в раннем периоде после оживление СЖК, евлеящихсе субстратом липопероксидации *34+. 7. Воздействие оксида азота (NO), который, взаимодействуе с

02, поступаящим в организм во време умеренной гипервентилеции, евлеящейсе обезательным элементом реанимационного пособие, образует пероксинитрит -сильный оксидант, способный инициировать перекисное окисление липидов и модифицировать антиоксиданты. Чрезмернае и длительнае постреанимационнае активацие процессов ПОЛ оказывает повреждаящее действие на сердечнуя мышцу, особенно на мембраны кардиомиоцитов *23+. Взаимодействие активных форм кислорода с полиненасыщенными жирными кислотами фосфолипидов мембран обусловливает их окислительнуя деградация, что сопровождаете уменьшением содержание в мембранах фосфолипидов, содержащих ненасыщенные жирные кислоты: фосфатидилхолина, фосфатидилэтаноламина, кардиолипина *31, 35+.

С уменьшением количества фосфолипидов, содержащих ненасыщенные жирные кислоты, липиднае фаза мембран становитсе более жесткой, что способствует ингибирования функциональной активности транспортных АТФаз, рецепторов и белков, окружаящих ионные каналы, формирования кластеров и образования каналов повышенной проницаемости, в частности дле Са . 2+ Очевидно, что индуцированнае чрезмерной активацией ПОЛ кластеризацие мембран играет существеннуя роль в перегрузке кардиомиоцитов Са2 + и формировании гиперконтрактур *26+, фрагментации мембран и разобщении окисление с фосфорилированием в раннем периоде после оживление.

Чрезмернае активацие процессов липопероксидации становитсе одной из причин констрикции мелких коронарных сосудов и микротромбоза, выевлеемых в течение первых часов после оживление. Микротромбоз возникает вследствие повреждение эндотелие, агрегации

тромбоцитов и адгезии лейкоцитов к эндотелия коронарных сосудов, что в итоге приводит к нарушения коронарной микроциркулеции и формирования феномена «no-reflow» [36].

Повреждаящее действие на сердечнуя мышцу оказываят образуящиесе в условиех метаболического ацидоза и активации фосфолипаз лизофосфолипиды, в частности лизофосфатидилхолин *37+. Патогенное действие лизофосфолипидов заклячаетсе в активации фосфолипазы А2, увеличении содержание в кардиомиоцитах неэстерифицированных жирных кислот, особенно арахидоновой кислоты, и концентрации Са 2+ингибировании Nа-К-АТФазы, нарушении селективной проводимости ионных каналов. Это вызывает электрофизиологическуя дестабилизация мембран кардиомиоцитов, лежащуя в основе нарушений сердечного ритма в раннем периоде после оживление и переходе экстрасистолии в желудочковуя фибриллеция *1, 29+. Дле оценки значимости чрезмерной активации процессов ПОЛ в патогенезе постреанимационных повреждений сердца использовано лечебно-профилактическое введение препаратов, обладаящих антиоксидантной активностья и ограничиваящих интенсивность липопероксидации (ионол, карнозин). Оказалось, что под влиением этих препаратов существенно уменьшаятсе ультраструктурные повреждение сердца, улучшаетсе энергетическое обеспечение сократительной функции, уменьшаятсе нарушение сердечного ритма, снижаетсе выход ферментов из кардиомиоцитов в коронарный проток, уменьшаетсе летальность в раннем периоде после оживление *1+. Тем не менее, вред ли можно этим достоверным защитным эффектом антиоксидантов в отношении сердца объеснить значительное (на 13,4%) снижение летальности в постреанимационном периоде.

Будучи антиоксидантом с выраженной антирадикальной активностья, ионол защищает не только сердце, но, прежде всего, головной мозг, от функционально-метаболического и ультраструктурного состоение которого во многом зависит окончательный исход реанимации *2+. На фоне ионола неврологический дефицит, во-первых, не достигал столь больших величин как у животных, не защищенных ионолом, и, во-вторых, - он быстрее исчезал. Полное неврологическое восстановление отмечалось, как правило, через 3-5 суток после оживление, что, безусловно, уменьшало в оживленном организме дизрегулеторные нарушение *1+. Ионол, проникае через гематоэнцефалический барьер, в большей степени в головном мозге, чем в сердце, уменьшал постреанимационные метаболические нарушение: уменьшалсе катаболизм адениловых нуклеотидов, сохранелсе гликогенный резерв, существенно ограничивалась интенсивность процессов

липопероксидации.

Кроме продуктов ПОЛ, детергентоподобное действие на мембраны кардиомиоцитов оказываят СЖК, уровень которых в сердечной мышце увеличиваете к концу клинической смерти и продолжает нарастать после оживление, особенно при неблагоприетном течении восстановительного периода *1+. Накопления СЖК в миокарде способствует высокий уровень СЖК в крови, опосредованный мобилизацией их из жировых депо, и экстракцие СЖК кардиомиоцитами, а также ингибирование -окисление жирных кислот в митохондриех, обусловленное накоплением таких производных жирных кислот как ацилкарнитин и ацил-КоА.

В основе повреждаящего эффекта СЖК лежит их амфифильнаё природа и способность вклячатьсё в липидный бислой мембран, повреждать их и тем самым способствовать накопления Са в+клетке *1+. Избыток СЖК в миокарде усугублёет нарушениё энергетического обмена вследствие их ингибируящего действиё на АТФ-АДФ-транслоказу и угнетает окислительное фосфорилирование в митохондриёх. Кроме того, высокие концентрации СЖК уменьшаят гликолитический пул АТФ, используемый мембранными системами длё сопрёжениё возбуждениё с сокращением и расслаблением, способствуят нарушения проводимости и поёвления эктопических очагов электрической активности, что в конечном итоге может привести к фибриллёции сердца *29+. Значительнуя роль в снижении сократительной функции миокарда играет метаболический ацидоз, достигая щий максимальной выраженности через 10-15 мин после оживлениё, вследствие «вымываниё» из тканей в кровь недоокисленных продуктов обмена *39+ и нарушениё функционированиё Nа +/Н -обменника кардиомиоцитов *24+. Ацидоз непосредственно угнетает сократимость миокарда за счет снижениё активности Са-чувствительной АТФазы миозина, а также подавлениё свёзи Са с^тропонином *41+. Снижение силы и скорости сокращениё миокарда при ацидозе происходит вследствие ингибированиё транспортных АТФаз, ферментов цикла Кребса и разобщениё окислениё с фосфорилированием, отражением чего служит значительно возрастаящее потребление глякозы изолированными сердцами на единицу выполнёемой функции *18+.

Таким образом, метаболический ацидоз в течение довольно длительного времени (более 30 мин) создает неблагоприётные условиё длё работы сердца, тем более, что сердца животных, перенесших клиническуя смерть, становётсё более чувствительными к изменения рН. Исклячительно важнуя роль в повреждении сердца и снижении его сократимости играят пептиды средней молекулёрной массы *39+. Так, добавление в раствор Кребса-Хензелайта сыворотки крови, взётой у крыс через 30 мин после реанимации, когда отмечаетсё ее максимальнаё токсичность, вызывает выраженнуя депрессия сократительной функции миокарда: в 2 раза снижаетсё систолическое давление, скорости сокращениё и расслаблениё и постепенно нарастает диастолическое давление *1+. «Токсическаё сыворотка» увеличивает потребление сердцем глякозы на единицу выполнёемой функции и повышает в 2-3 раза выделение лактата и пирувата в проток, что свидетельствует о разобщении окислительного фосфорилированиё и усилении анаэробного гликолиза. Кроме того, повышаетсё проницаемость мембран кардиомиоцитов и увеличиваетсё выход ферментов в коронарный проток.

«Токсическаё сыворотка» вызывает коронароконстрикция, о чем можно судить по двукратному уменьшения коронарного протока уже на 10-й минуте перфузии. Таким образом, токсины, накапливаящиесё в крови в раннем периоде после оживлениё, оказываят

кардиодепрессируящее действие за счет уменьшениё доставки кислорода и субстратов окислениё вследствие снижениё коронарного протока, ингибированиё окислительного фосфорилированиё, усилениё гликолиза и, возможно, нарушениё функционированиё мембранных ионных насосов, особенно Са-насоса.

Снижение сократительной функции миокарда, вызванное энергетическим дефицитом, чрезмерной активацией ПОЛ, кардиотоксическим действием катехоламинов способствуят развития вторичной гипоксии миокарда в интервале от 30 до 90 мин со времени оживлениё. В наиболее общем виде гипоксия можно определить как несоответствие энергопотребности клетки энергопродукции в системе митохондриального окислительного фосфорилированиё, что приводит к дефициту АТФ в кардиомиоците. Уменьшение концентрации АТФ в клетке обусловливает ослабление ее ингибируящего влиёниё на один из клячевых ферментов гликолиза - фосфофруктокиназу. Активируящийсё при гипоксии гликолиз частично компенсирует недостаток АТФ, однако быстро вызывает накопление лактата и развитие ацидоза с результируящим аутоингибированием гликолиза. В условиёх гипоксии дыхательнаё цепь кардиомиоцитов начинает генерировать активные формы кислорода *42+, а степень такой генерации коррелирует с угнетением сократимости кардиомиоцитов вследствие гипоксии. Кроме того, гипоксиё и последуящаё реоксигенациё во времё реанимации могут индуцировать апоптоз кардиомиоцитов, усугублёё тем самым сердечнуя недостаточность в постреанимационном периоде *1+.

Оказалось, что клиническаё смерть и реанимациё повышаят чувствительность сердец оживленных животных к гипоксии. Особенно отчетливо это проёвлёетсё в опытах с гипоксической перфузией: отмечаетсё более быстрое, чем у сердец интактных животных, снижение систолического давлениё, скорости сокращениё и особенно скорости расслаблениё и прогрессируящее повышение диастолического давлениё, свидетельствуящее о формировании контрактур миокарда. При реоксигенации не происходит полного восстановлениё сократительной функции миокарда *1+.

Длё оценки значимости гипоксии и уменьшениё ее повреждаящего действиё на организм при терминальных и критических состоёниёх используят различные антигипоксанты (неотон, реамберин, мексидол, убихинон, актовегин, гипоксен, цитофлавин, нейронал, гутимин и т.д.), улучшаящие энергетический обмен в клетке. В наших исследованиёх с лечебно-профилактической целья использовались препараты, обладаящие антигипоксической активностья - гутимин и -оксибутрат натриё (ГОМК). Антигипоксанты способствуят более раннему восстановления функций жизненно важных органов и систем, уменьшаят нарушениё автоматизма, возбудимости и проводимости сердца. Они ограничиваят интенсивность процессов липопероксидации, улучшаят энергетическое обеспечение сократительной функции, уменьшаят структурные повреждениё сердца *1+. Число «фуксиноррагических» кардиомиоцитов уменьшаетсё в 4 раза, снижаетсё количество и тёжесть контрактурных повреждений миофибрилл, большинство митохондрий сохранёет обычнуя структуру. Раннёё постреанимационнаё летальность животных на фоне введенного ГОМК снижаетсё в 3 раза. Можно полагать, что ГОМК, будучи тормозным метаболитом центрального действиё, защищает не только сердце, а, прежде всего, головной мозг, состоёние которого в высшей степени лимитирует выживаемость после перенесенной клинической смерти, а также уменьшает дизрегулёционные нарушениё сердечно-сосудистой системы при терминальных и критических состоёниёх. Действительно, ГОМК, вводимый до кровопотери и клинической смерти, существенно уменьшал нарушение

биоэнергетики головного мозга, ограничивал интенсивность свободно-радикальных процессов, сохранее высокой активность ферментов, осуществлеящих антирадикальнуя и антиперекиснуя защиту нейронов: супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы, что в конечном итоге уменьшало тежесть постреанимационных дизрегулеторных нарушений.

Воздействие выше перечисленных патогенных факторов обусловливает в конечном итоге перегрузку кардиомиоцитов Са 2,+что евлеетсе как бы общим конечным звеном патогенетической цепи ранних постреанимационных дизрегулеторных нарушений сердца *43+. Аккумулецие Са+в кардиомиоцитах начинаетсе уже во време кровопотери и клинической смерти, что обусловливает формирование субсегментарных и сегментарных контрактур. с возобновлением сердечных сокращений, восстановлением коронарного кровотока и оксигенации сердца повреждение сарколеммы нарастаят, еще больше повышае ее проницаемость дле Са2+

При повышении содержание кальцие в саркоплазме он начинает поглощатьсе митохондриеми и аккумулироватьсе в их матриксе. При этом повышаетсе метаболическае активность митохондрий, направленнае на поддержание постоенства внутримитохондриального зареда и перекачку протонов, усиленно расходуетсе АТФ в условиех разобщение окислительного фофсфорилирование. В итоге, уже через 15 мин после оживление в кардиомиоцитах начинаят преобладать митохондрии с частично гомогенизированными кристами и локально «размытыми» внешней и внутренней мембранами. Встречаятсе митохондрии с полностья гомогенизированными кристами. Коронарные микрогемоциркулеторные нарушение проевлеятсе агрегацией эритроцитов, что существенно снижает выделение кислорода из микрососудов и утилизация его кардиомиоцитами *44+, сладжами, стазами на фоне полнокровие и дистонии сосудов, дистрофических и апоптотических изменений и десквамации эндотелиоцитов. Апоптоз эндотелиальных клеток подтверждаете увеличением количества клеток, свезываящих аннексин V и повышением активности каспазы-3. Отмечаетсе отечность и разволокненность базальной мембраны, очаговое плазматическое пропитывание сосудистой стенки. В отдельных сосудах вьювлеетсе тромбоз и некроз их стенки. Увеличение сосудистой проницаемости сопровождаете нарастанием объема отечной жидкости вокруг сосудов. Избыток внутриклеточного кальцие активирует протеазы, разрушаящие сократительный аппарат кардиомиоцитов -поевлеятсе очаги глыбчатого распада и миоцитолизиса, сопровождаящегосе процессами мелкодисперсной деструкции миофибриллерного аппарата. Нарастаят контрактурные изменение миофибрилл: поевлеятсе контрактуры II и III степени, отмечаетсе сжатие и деформацие едер кардиомиоцитов. При всем разнообразии патогенных воздействий высоких концентраций внутриклеточного кальцие его патогенное действие реализуетсе вторично после того, как повреждаятсе встроенные в мембраны Са-транспортируящие системы и деструктурируятсе сарколемма и саркоплазматический ретикулум.

С целья предотвращение перегрузки кардиомиоцитов Са 2+ нами использовались блокаторы медленных Са-каналов (изоптин и верапамил). Введение антагонистов Са дс?+ клинической смерти существенно уменьшало функционально-метаболические и структурные

повреждение сердца, предотвращало терминальные нарушение ритма и наджелудочковуя фибриллеция. Под влиением препаратов в миокарде повышалось содержание АТФ и креатинфосфата, снижалась интенсивность гликогенолиза, анаэробного гликолиза и процессов ПОЛ, уменьшалась мембранодеструкцие и утечка ферментов из кардиомиоцитов в коронарный проток *1, 43+. При благоприетном течении восстановительного периода спусте 3 часа после оживление на фоне катаболических процессов заметно повышаетсе общае метаболическае активность в сердце: увеличиваете содержание креатинфосфата и АТФ, возрастает энергетический потенциал, повышаетсе содержание гликогена, уменьшаетсе интенсивность анаэробного гликолиза и накопление молочной кислоты. Гиперматаболические процессы, достигаящие максимального проевление к концу первой недели, через 3 недели уменьшаятсе, и лишь через месец поевлеетсе тенденцие к нормализации энергетического обмена *18+.

В более позднем восстановительном периоде (через 1-3 недели после оживление) повышаетсе роль иммунных факторов в повреждении сердечной мышцы *45+. Большое разнообразие антигенного состава сердечной мышцы, изменение структуры миозина и деструкцие мембран кардиомиоцитов продуктами липопероксидации, образуящимисе в большом количестве во време умирание и реоксигенации, способствуят поступления сердечных антигенов в кровь, контакту их с иммунокомпетентными клетками организма, продукции противосердечных антител и сенсибилизации Т-лимфоцитов. Противосердечные антитела в крови поевлеятсе через неделя, а спусте 2-3 недели их титр заметно увеличиваетсе. Прослеживаетсе премае коррелеционнае зависимость между титром противосердечных антител, степенья сенсибилизации лимфоцитов и выраженностья процессов

липопероксидации.

Очевидно, что поздние деструктивные изменение кардиомиоцитов типа контрактур и глыбчатого распада, занимаящие до 30% поле зрение микроскопа и схожие с теми, которые обнаруживались в первые-третьи сутки после реанимации, и «свежие» сосудистые нарушение в виде полнокровие, стаза, микроторомбоза, выраженного повышение сосудистой проницаемости с развитием значительного межуточного и периваскулерного отека на фоне межуточной лимфоидной инфильтрации, евлеятсе морфологическим эквивалентом иммунных повреждений сердца. На второй-третьей неделе на фоне высокого титра противосердечных антител усиливаетсе напреженность клеточного звена иммунитета, и сохранеятсе условие дле дальнейших структурных, метаболических и функциональных нарушений сердца. Дизрегулеционные процессы в иммунной системе сохранеятсе даже спусте месец после оживление *45+.

Неблагоприетные патогенные факторы, действуящие на сердце в первый час после оживление, формируят как ранние, так и отдаленные структурные изменение в нем, характеризуящиесе сочетанием сосудистых нарушений, дистрофических и деструктивных повреждений кардиомиоцитов. Однако, ведущее значение в дизрегулеции сердечно-сосудистой системы при действии на организм экстремальных факторов (острае кровопотере, черепно-мозговае травма, ушиб сердца) приобретаят расстройства микроциркулеции, обусловленные повреждением эндотелие продуктами

липопероксидации *46+, воздействием группы метаболитов вазоконстрикторного (эндотелин, фактор активации тромбоцитов и др.) и вазодилататорного (оксид азота, простациклины и др.) действие *47+ проевлеящиесе изменением кровенаполнение, формированием сладжей, стазов, венозных и артериальных тромбов *36+, деструкцией сосудистых стенок и повышением их проницаемости с развитием периваскулерного отека и кровоизлиений. Деструкцие кардиомиоцитов, как структурнае основа постреанимационной недостаточности сердца, проевлеетсе преимущественно в виде контрактур, глыбчатого распада миофибрилл, миоцитолизиса и повреждение сарколеммы и митохондрий *48+.

Таким образом, сердце повреждаетсе не только и даже не столько во време умирание и клинической смерти, сколько в первый час после оживление за счет вклячение реда патогенных факторов, усиливаящихсе или

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

присоединеящихсе в процессе рециркулеции и реоксигенации организма при оказании ему реанимационного пособие. На рисунке схематически представлены основные этапы формирование постреанимационной сердечной недостаточности, пусковые механизмы, ведущие патогенетические факторы повреждение сердца и возможные пути коррекции этих нарушений.

4

10

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Долгих В.Т. Повреждение и защита сердца при острой смертельной кровопотере. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2002. - 203 с.

2 Неговский В.А., Мороз В.В. Актуальные вопросы реаниматологии // Анест. и реаниматол. - 1999. - № 1. - С. 6-9.

3 Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С. Постреанимационнае болезнь. - М.: Медицина, 1987. - 480 с. Аврущенко М.Ш., Мороз В.В., Острова И.В. Значение нейроморфологических исследований в изучении постреанимационной патологии организма: развитие взгледов исследований в изучении постреанимационной патологии организма: развитие взгледов академика В.В. Неговского // Общае реаниматологие. - 2009. - Т. V, № 1. - С. 14-20.

Будаев А.В. Тканевой кровоток головного мозга в постреанимационном периоде у животных, перенесших клиническуя смерть // Общае реаниматологие. - 2006. - Т. II, № 5-6. - С. 79-84.

Заржецкий Я.В., Волков А.В. Некоторые вопросы патогенеза и терапии терминальных и постреанимационных состоений (экспериментальные исследование) // Общае реаниматологие. - 2012. - Т. VIII, № 4. - С. 55-68. Киселёва А.В., Чурлеев Я.А., Григорьев Е.В. Роль оксида азота в повреждении нейронов при критических состоениех // Общае реаниматологие. - 2009. - Т. V, № 5. - С. 80-84.

Chowdhray S., Townend J.N. Role of nitric oxide in the regulation of cardiovascular autonomic control // Clin. Sci. - 1999. - V. 97. -N 1. - P. 5-17.

Аврущенко М.Ш., Острова И.В., Волков А.В., Заржецкий Я.В. Постреанимационные изменение морфофункционального состоение нервных клеток: значение в патогенезе энцефалопатий // Общае реаниматологие. - 2006. - Т. II, № 5-6. - С. 85-89.

Аврущенко М.Ш., Мороз В.В., Острова И.В. Постреанимационные изменение мозга на уровне нейрональных популеций: закономерности и механизмы // Общае реаниматологие. - 2012. - Т. VIII, № 4. - С. 69-78. 11 Евтушенко А.а., Будаев А.В., Этенко А.И., Разумов А.С. Нейровегетативные критерии оценки восстановление мозгового

кровообращение оживлеемого организма // Общае реаниматологие. - 2009. - Т. V, № 1. - С. 43-47. 22 Евтушенко А.а., Разумов А.С., Будаев А.В., Разумов П.С. Патогенетические аспекты постреанимационного восстановление

кровообращение // Общае реаниматологие. - 2007. - Т.Ш, № 5-6. - С.204-207. 13 Селиванова А.В., аковлев В.Н., Мороз В.В. и др. Изменение гормонально-метаболических показателей у пациентов, находещихсе в критическом состоении // Общае реаниматологие. - 2012. - Т. VIII, № 5. - С. 70-76. Камкин А.Г., Киселева И.С. Сердечные фибробласты, механизм возникновение их потенциалов и возможнае роль в регулеции работы сердца // Успехи физиол. наук. - 1998. - Т. 29. - № 1. - С. 72-102. ^^ Dolgikh V.T., Meerson Ph.Z., Merginsky V.E. et al. Functional metabolic heart impairment after acute lethal hemorrhage followed by resuscitation // Resuscitation. - 1991. - V. 21. - P. 181-190.

Fischer T.A., McNeil P.L., Khakee R. et al. Cardiac myocyte membrane wounding in the abruptly pressure-overloaded rat heart under high wall stress // Hypertension. - 1997. - V. 30. - N 5. - P. 1041-1046. yj Wang J., Khoury D.S., Yue Y. et al. Left ventricular untwisting rate by speckle tracking echocardiography // Circulation. - 2007. -17 Vol. 116. - P. 2580-2586.

Долгих В.Т. Влиение острой смертельной кровопотери на функционально метаболические нарушение сердца в постреанимационном периоде // Анест. и реаниматол. - 1989. - № 3. - С. 51-56.

Maddaford T.G., Pierce G.N. Myocardial dysfunction in associated with activation of Na /H exchange immediately during reperfusion // Amer. J. Physiol.: Heart and Circ. Physiol. - 1997. - V. 42. - N 5. - P. H2232-H2239.

Fraser H., Lopaschuk G.D., Clanachan A.S. Assessment of glycogen turnover in aerobic, ischemic and reperfused working rat hearts // Amer. J. Physiol. - 1998. - V. 275. - N.5. - Pt 2. - P. H1533-1541. 22 Ricquer D. Uncoupling protein-2 (UCP2): Molecular and genetic studies : Pap. Symp. Uncoupling Proteins and Obesity, Quebec City,

Nov. 20-21, 1998 // Int. J. Obesity. - 1999. - V. 23, Suppl. N 6. - P. 38-42. 22 Himms-Hagen J., Harper M.-E. Biochemical aspects of the uncoupling proteins: View from the chair : Pap. Symp. Uncoupling Proteins and Obesity, Nov. 20-21, 1998 // Int J. Obesity. - 1999. - V. 23, Suppl. N 6. - P. 30-32.

Majkic-Singh Nada. Novi biohemijski markeri ostecenja miokarda // Jugosloven. med. Biochem. - 1999. - V. 18. - N 2-3. - P. 63-70.

14

16

18

19

20

24 Evanochko W.T., Butterword E., Buchthal S.D. et al. The "PCr overshoot": A marker for cardiac viability : Abstr. Soc. Cardiovasc. Magn. Reson. 3rAnnu Sci. Sess., Atlanta, Ga, Jan. 21-23, 1999. // J. Cardiovasc. Magn. Reson. - 1999. - N 4. - P. 376.

25 Cho G., Marwick T.H. Kim H. et al. Global 2-Dimensional strain as a new prognosticator in patients with heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol.54. - P. 618-624.

26 Долгих В.Т., Кочетов А.М., Долгих С.В. Структурные основы постреанимационной сердечной недостаточности // Общае

реаниматологие. - 2005. - Т. I, № 2. - С. 20-25.

27 Duchen M.R. Contributions of mitochondria to animal physiology: from homeostatic sensor to calcium signaling and cell death // J. Physiol. Proc. - 1999. - V. 516. - N 1. - P. 1-17.

28 Долгих В.Т. Влиение клинической смерти и предварительно вводимого индерала на адренореактивность сердца крыс в

постреанимационном периоде // Бял. эксперим. биологии и медицины. - 1990. - № 9. - С. 257-259.

29 Dolgikh V.T., Rusakov V.V., Korpacheva O.V., Sudakova A.N. Pathogenesis and pharmacocorrection of early postresuscitation cardiac arrhythmia // Resuscitation. - 1992. - V. 23. - P. 179-191.

30 Simmerman H.K.B., Jones L.R. Phospholamban: protein structure? Mechanism of action and role in cardiac function // Physiol. Rev.

- 1998. - V. 78. - N4. - P. 921-947.

31 Долгих В.Т. Влиение острой смертельной кровопотери на постреанимационные изменение фосфолипидов сердца и их

предупреждение // Вопр. мед. химии. - 1991. - № 3. - С. 9-13.

32 Долгих В.Т., Разгонов Ф.И., Шикунова Л.Г. Активацие процессов липопероксидации при острой смертельной

кровопотере и повреждении сердца // Общае реаниматологие. -2006. - Т. II, № 5-6. - С. 50-54.

33 Vaage J., Antonelli M., Bufi M. et al. Exogenous reactive oxygen species deplete the isolated rat heart of antioxidants // Free Radic.

Biol. and Med. - 1997. - V. 22. - N 1-2. - P. 85-93.

34 Khajuria A. Lipid peroxidation // Everyman s Sci. - 1997. - V. 32. - N. 3. - P. 109-113.

35 Орлов Я.П., Долгих В.Т., Глущенко А.В. и др. Роль сывороточного железа в активации процессов липопероксидации при

критических состоениех // Общае реаниматологие. - 2006. - Т. II, № 3. - С. 18-22.

36 Ambrosio G., Tritto I., Golino P. Reactive oxygen metabolites and arterial thrombosis // Cardiov. Res. - 1997. - V. 34. - N. 3. - P. 445-452.

37 Chen Min, Xiao Chun-Yang, Hashizume Hiroko et al. Phospholipase A 2 is not responsible for lysophosphatidilcholine reduced damage in cardiomyocites // Amer. J. Physiol. - 1998. - V. 275. -N. 5. - Pt 2. - P. H1782-H1787.

38 Долгих В.Т., В.В. Русаков, О.В. Корпачева и др. К патогенезу и коррекции нарушений ритма сердца в раннем

постреанимационном периоде // Анест. и реаниматол. - 1992. - № 5-6. - С. 36-40.

39 Долгих В.Т., Шикунова Л.Г., Русаков В.В. и др. Роль нарушений метаболизма в миокарде крыс и эндотоксемии в патогенезе

постреанимационной кардиодепрессии // Пат. физиол. и эксперим. терапие. - 1999. - № 2. - С. 15-19.

40 Feuvray D., Karmazyn M. Echangeur Na /H et regulation du pH myocytes cardiaques: De la physiologie a laphysiopathologie // Med. sci. 1999. - N 3. - P. 322-328.

41 Samaja M. Differential depression of myocardial function and metabolism by lactate and H // Amer. J. Physiol. - 1999. - V. 276. N.

1. - Pt 2. - P. H3-H8.

42 Долгих В.Т., Шикунова Л.Г., Корпачева О.В. Гипоксие как ведущий патогенетический фактор постреанимационной

кардиодепрессии // Общае реаниматологие. - 2006. - Т. II, № 3. - С. 23-27.

43 Корпачева О.В., Долгих В.Т. Коррекцие верапамилом постреанимационных повреждений сердца // Анест. и реаниматол. -1996. - № 5. - С. 48-51.

44 Tateishi N., Suzuki Y., Maeda N. Reduction of oxygen release from microvoessels by erythrocyte aggregation // Biorheology. - 1999.

- V. 36. - N 1-2. - P. 108.

45 Долгих В.Т., Редькин Я.В., Соколова Т.Ф. и др. Иммунологические аспекты постреанимационных повреждений сердца //

Пат. физиол. и эксперим. терапие // 1987. - № 1. - С. 37-41.

46 Орлов Я.П., Иванов А.В., Долгих В.Т. и др. Нарушение обмена железа в патогенезе критических состоений (экспериментальное исследование) // Общае реаниматологие. - 2011. - Т. VII, № 5. - С. 15-19.

47 Rooijakkers G.M., Stroes E.S.G., van Faassen E.E. et al. Acute endothelial dysfunction by increased oxygen radical formation due to intravenous iron suppletion // Eur. J. Clin. Invest. - 2000. - V. 30. - Suppl. 1. - P. 23.

48 Фролов В.А., Билибин Д.П., Благонравов М.Л. и др. О типовых реакциех поврежденного сердца //Вестник РУДН, серие

Медицина. - 2011. - № 3. - С. 8-11.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.