CC BY
128
МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
Важнейшей составляющей функционирования медико-социальной службы является раннее оформление документов на медико-социальную экспертизу для пациентов-москвичей, а также, что особенно важно, для иногородних с присвоением им статуса «ребенок-инвалид», что делает возможным своевременное получение каждой семьей существующих льгот и выплат (551 ребенку).
Специалист по социальной работе участвует в организации и проведении реабилитационных, культурно-просветительных, образовательных, досуговых и др. программ для больных детей с онкологическими заболеваниями — пациентов клиники и амбулаторного звена. Работа, как указывалось выше, проходит в тесном взаимодействии с членами междисциплинарной команды специалистов.
266
О.Г. Желудкова1, А.Г. Коршунов2, М.В. Рыжова3, Ю.В. Кушель3,
А.Г. Меликян3, О.И. Щербенко1, Р.З. Шаммасов4, Н.Б. Юдина5, Л.П. Привалова6,
М.В. Мушинская7, Е.В. Шориков8, Л.М. Минкина9, Е.П. Ерега10, О.Б. Полушкина11,
С.В. Горбатых11, Л.В. Ольхова11, Е.В. Инюшкина12, Н.А. Филатова13,
О.В. Вужлакова14, Н.А. Попова15, Н.А. Данилюк16, И.Д. Бородина17
Российский научный центр рентгенорадиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации,
Москва, Российская Федерация
2
Институт нейроморфологии, Хайдельберг
3
НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации,
Москва, Российская Федерация
4 Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан,
Казань, Российская Федерация
5 Воронежская областная детская клиническая больница № 1, Воронеж, Российская Федерация 6 Нижегородская областная детская клиническая больница, Нижний Новгород, Российская Федерация 7 Пермская областная детская клиническая больница, Пермь, Российская Федерация
8 Городская детская клиническая больница, Екатеринбург, Российская Федерация
9 Областная детская клиническая больница, Владивосток, Российская Федерация
10
Областная детская клиническая больница, Хабаровск, Российская Федерация
11
Морозовская детская городская клиническая больница, Москва, Российская Федерация 12
Московский областной онкологический диспансер, Балашиха, Российская Федерация
13
Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова,
Архангельск, Российская Федерация
14
Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина, Мурманск, Российская Федерация 15 Волгоградский областной клинический онкологический диспансер № 1,
Волгоград, Российская Федерация
16 Областной онкологический диспансер, Пенза, Российская Федерация
17
Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва Министерства здравоохранения России, Москва, Российская Федерация
f Медуллоэпителиома, эпендимобластома, эмбриональная опухоль с обилием нейропиля и розетками — единый вариант примитивной нейроэктодермальной опухоли
ЦНС у детей
Актуальность. Примитивные нейроэктодермальные опухоли (ПНЭО) ЦНС относятся к редким опухолям и составляют 2-4% среди всех детских опухолей головного мозга. Соответственно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2007), ПНЭО ЦНС подразделяются на нейробластому (НБ), ганглионейробластому (ГНБ), медуллоэпителиому (МЭП) и эпендимобластому (ЭБЛ). Дополнительно дискутируется новый вари-
ант ПНЭО ЦНС — эмбриональная опухоль с обилием нейропиля и розетками (Embryonal Tumor With Abundant Neuropil And True Rosettes, ETANTR).
В отличие от медуллобластомы (МБ) ПНЭО характеризуется более агрессивным течением и быстрым прогрессированием болезни, частота метастазирования составляет около 50%. В виду редкости этой опухоли мало информации о лечении и прогнозе.
МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
В лечении ПНЭО нет «золотого стандарта»; часто используют программы лечения МБ.
Нейробластома и ганглионейробластома ЦНС похожи на МБ и периферическую НБ. Для них характерны наличие нейробластических розеток, фокусов созревания ганглиозных клеток; высокая экспрессия синаптофизина и амплификация myc/ mycn выявляются почти в 50% случаев.
МЭП, ЭБЛ и EТАNTR имеют одинаковое гистологическое строение — многослойные псевдорозетки, формирующие структуры разной формы и размеров. ЭБЛ и EТАNTR представлены эпенди-мобластическими розетками, внешняя мембрана отсутствует. Иммуногистохимическое исследование с использованием LIN28A позволяет верифицировать МЭП, ЭБЛ и EТАNTR. При FISH-анализе выявляется характерная амплификация 19q13.42 у всех пациентов с МЭП, ЭБЛ и EТАNTR. Анализ метилирования ДНК выявляет одинаковый профиль для всех вариантов ПНЭО — МЭП, ЭБЛ и EТАNTR — и отличается от других опухолей головного мозга.
Цель. Проанализированы 97 пациентов с супратенториальной ПНЭО ЦНС: с МЭП — 8 больных, с ЭБЛ — 35, с EТАNTR — 55.
Материалы и методы. Все пациенты были младше 5-6 лет, медиана возраста составила 2,3 года и только 8% больных были старше 3 лет. Распределение по полу было одинаковым. Большинство опухолей (70%) локализовались супратенториально. Инфратенториальная локализация с преимущественным расположением опухоли в мозжечке или стволе мозга была менее частой — 30%. Нет информации о локализации опухоли у 6 больных. Обследования с выявлением метастазов были проведены у 32 пациентов. Большинство пациентов было с М0 стадией — 26 (80%) из 32, М2 стадия обнаружена у 2, М3 — у 4.
Лечение известно у 36 пациентов. У 16 выполнена тотальная резекция опухоли, у 20 — субтотальное удаление опухоли. Трое больных получили краниоспинальное облучение. Все 36 пациентов получили ПХТ по протоколу HIT SKK с интравентрикулярным или интратекальным введением метотрексата.
Результаты. Катамнез прослежен у 55 пациентов: у 50 диагностирован рецидив заболевания. Медиана прогрессирования заболевания составила 8 мес (МЭП — 7,3 мес, ЭБЛ — 7,1 мес и ETANTR — 9,3 мес). Умерли в сроки до 3 лет от постановки
диагноза 84% больных (46 из 55). Медиана общей выживаемости (OS) составила 12,3 мес, не выявлено различий между тремя вариантами опухолей (р = 0,63). Только 2 пациента с ETANTR живы в течение 4 лет после установления диагноза (57 и 68 мес). Большинство пациентов имели локальный рецидив опухоли, реже отмечалось лептоменингеальное метастазирование. У 4 пациентов выявлены экстраневральные метастазы — в мягкие ткани головы, легкие и брюшную полость.
Одинаковые клинические характеристики (агрессивное поведение, резистентность к лечению, частые рецидивы), а также молекулярный анализ ETANTR, ЭБЛ, МЭП явились основанием для объединения их в один гистологический вариант — эмбриональную опухоль с многослойными розетками (Embryonal Tumor With Multilayred Rosettes, ETMR):
• морфологически презентируют многослойными розетками — эпендимобластическими и медул-лоэпителиальными разной формы и размеров;
• все позитивны для LIN28A;
• почти все выявляют амплификацию С19МС miRNA в 19q13.42, трисомию 2.
Химиотерапия по протоколу HIT SKK была недостаточно эффективной у больных с ПНЭО ЦНС. Кроме этого, отсутствие лучевой терапии у большинства пациентов также влияло на результаты лечения.
Заключение. В настоящее время программа лечения ПНЭО после удаления опухоли включает ПХТ и краниоспинальное облучение с бустерным облучением ложа опухоли. У пациентов младше 4 лет при достижении полного или частичного эффекта на фоне ПХТ применяется тандемная высокодозная ПХТ с поддержкой периферических стволовых клеток.
Дозы лучевой терапии (редуцированные или высокие) определяются М-стадией и возрастом пациента.
У пациентов старшего возраста с метастатической ПНЭО ЦНС используется та же стратегия лечения, что и для пациентов с метастатической медуллобластомой: первичная послеоперационная химиотерапия, а затем гиперфракциони-рованная лучевая и поддерживающая химиотерапия.
Эта стратегия лечения привела к лучшим предварительным результатам, увеличивающим полный и частичный непосредственный эффект.
267
