CC BY
205
ВУЗОВСКАЯ ЖИЗНЬ
ЧЖАНЛили, дщент Медицинский ДИЭЛОГ
Харбинский медицинский
университет С ПОЗИЦИИ рИТОрИКИ
Профессия врача - «риторическая» в смысле необходимости для врача владеть искусством речи. Профессиональная этика учит медицинских работников осваивать нормы должного отношения врачей к пациентам и друг к другу. Врач должен вести постоянный диалог со своим пациентом о путях здорового образа жизни, о резервах человеческого организма, диалог, не избегающий и нравственно-этических аспектов. Чтобы общение врача с больным было продуктивным, врачу следует иметь определенные знания и навыки в области медицины, а установление контакта с больным - это искусство, которое надо отнести прежде всего к речевым. Овладение мастерством установления контакта и общения с больным является одной из основных профессиональных проблем врача. Оно не только полезно для каждого специалиста, но и украшает его, укрепляет его авторитет.
Взаимоотношения между больным и врачом зависят не только от индивидуальных особенностей больного, его психики, но и от личности и поведения врача, его общей и профессиональной культуры, соблюдения принципов этики и деятельности. Прямая обязанность врача - разрушить психологическую преграду в контакте с больным, вызвать его доверие, создав обстановку участия и теплоты.
Первый контакт врача с больным
Диагностический процесс для врача начинается уже с момента появления больного: его внешнего вида, походки, особенностей речи и т.п. Вспомним известное изречение: «Если больному не стало легче после первой же встречи с врачом, то это плохой врач». Поэтому во время беседы с первых слов надо создать впечатление приветливости, участия, готовности помочь. Равнодушный тон, сухое обращение, невнимательность здесь губительны.
Следует помнить, что больной, особенно при первой встрече с врачом, очень внимательно следитза каждым его жестом, выражением лица и речью, старается уловить в его словах и поведении нечто такое, что располагает к доверию и откровенности. В зависимости от того, насколько стремление больного рассказать о себе будет понято и поддержано во время первой беседы, настолько прочен окажется контакт с врачом в дальнейшем. При ответах на вопросы больного нельзя ограничиваться общими фразами, так как это вызовет у него тревогу за исход болезни, сомнение в квалификации врача.
Если больной взволнован или страдает от боли, одышки, необходимо сначала успокоить его, пообещать помочь, например: «Сейчас, голубчик, я поста-
раюсь вам помочь, только сначала мне надо вас осмотреть и задать несколько вопросов, так что потерпите немного». При этом нельзя впадать в противоположную крайность - оханье и причитания вредны, во-первых, потому, что при действительно тяжелых страданиях больной ждет не просто утешений, а реальной помощи. Во-вторых, нередко встречаются больные с истерическим складом характера, жаждущие поразить врача колоссальностью своей болезни, и если поддаться этой суггестии, то трудно будет составить представление о существе дела.
При беседе с больным нельзя забывать, что во время обследования больной сам исследует врача. Беседа врача с больным дает определенное представление о его культурном уровне, интеллекте, образованности, личных особенностях, доминирующих переживаниях. Эти знания помогают установить контакт и найти индивидуальный подход к больному.
Беседа с больным после неясного диагноза
Особенно важно провести скрупулезное и полное физикальное обследование, если диагноз неясен. Даже если ничего существенного не будет найдено, врач, не стыдясь, должен сказать больному: «Простите, диагноз пока остается неясным, и необходимы дополнительные исследования». Такая откровенность импонирует больному; он видит, что врач добросовестен и серьезен и что дело в объективных трудностях. Кстати, если при неясном заболевании физикальное исследование не обнаруживает патологии, врач никогда не упускает случая сказать: «Я очень тщательно осмотрел Вас, но ничего плохого не нашел. Какое у Вас заболевание, я пока не знаю, но либо болезнь неопасная, либо она еще не причинила Вам боль-
шого вреда, так что еще ничего не потеряно. Конечно, надо будет сделать несколько специальных исследований, но падать духом не следует».
Нередко больные приносят с собой результаты прошлых обследований и сразу дают их врачу, желая облегчить его работу. Однако если наивный больной и может думать, что главное для диагноза - это диализы, рентгенограммы и ЭКГ, то для врача такое заблуждение непростительно. При этом врач должен сказать больному: «Прежде всего я займусь Вашим здоровьем, а потом посмотрим результаты Ваших анализов и обследования».
Беседа с больным после выяснения диагноза
Что же ждет больной от врача? Только ли лекарственного лечения? Больной не знает, что с ним случилось, и поэтому хочет услышать название болезни, диагноз: ведь ничто так не питает страх, как неопределенность, неизвестность. Кроме того, резонно полагает больной, без ясного диагноза доктор не сможет его вылечить. Больной также хочет знать, что ему самому надо сделать, чтобы выздороветь: каков у него должен быть режим, какие нужны лекарства или процедуры, сколько времени продлится лечение, каковы перспективы на выздоровление и на восстановление трудоспособности. Наконец, он жаждет ободрения, успокоения; он хочет услышать, что болезнь его не так уж и страшна, что ему можно помочь. Все это и надо иметь в виду, беседуя с больным.
Сообщая диагноз, надо говорить простым, понятным языком и помнить, что некоторые термины имеют в просторечии зловещий, устрашающий оттенок и поэтому нежелательны. Известный английский хирург Кэлнан писал: «Любой ценой избегайте устраша-
ющих диагнозов. Да, конечно, больной может заявить, что он хочет знать всю правду, но смягчить правду милосердием - вот достойная практика. Когда дело идет о том, чтобы сообщить больному его диагноз, такт и человечность должны стоять на первом месте. Лучше сказать о сердечном приступе, чем о тромбозе коронарных артерий; новообразование лучше, чем рак; повышенное давление лучше, чем гипертония; нервные головные боли лучше, чем невроз тревоги. Эти слова не только мягче, они более понятны». Надо подчеркнуть, что «смягчать» диагноз надо тактично и при этом не кривить душой. Голословное отрицание здесь неуместно и не может помочь больному. Больной не только не поверит вашим чрезмерно оптимистичным словам, но и заподозрит вас в несерьезности.
При принятии профессиональных решений врачу принадлежит преимущественно активная роль, а пациенту пассивная. Однако в нравственном отношении пациент отнюдь не пассивен. Он хорошо знает, что главной целью профессиональной деятельности медицинского работника является благо больного. Пациент непременно дает моральную оценку всем решениям и действиям врача. Между пациентом и врачом постоянно происходит диалог на языке морали. В морально-этическом диалоге с врачом пациент является чрезвычайно взыскательным «оппонентом», ведь речь идет о его важнейших в данный момент интересах - надеждах на избавление от страданий, на восстановление здоровья.
Беседа с больным во время назначения лечения
Этическое воздействие оказывает большое влияние на больного. При общении врача с больным большое значение имеет чуткость, т.е. умение вни-
мательно выслушать больного и стремление понять его переживания. Такое отношение поднимает настроение, отвлекает больного от мрачных мыслей о возможном неблагоприятном исходе заболевания. Важно при этом ободрить больного участливым словом, убедить в необоснованности его опасений.
Пример - больные дети педиатрического отделения.
Дети очень чувствительны к ласке и тонко чувствуют характер взаимоотношений между взрослыми людьми. Тот, кто общался с медицинскими работниками педиатрических отделений, по-видимому, почувствовал их особенно мягкий тон разговора, увидел приветливую добрую улыбку.
Большое значение имеет преодоление страха у ребенка. Необходимо в откровенной беседе выяснить его конкретную основу и попытаться рассеять убедительными доводами, что врач всегда рядом и своевременно придет на помощь.
Часто больные боятся рака, даже тогда, когда такая мысль не приходит врачу в голову. Надо встать на точку зрения больного, угадать его тревогу и объяснить ему, что, скажем, увеличение РОЭ, субфебрильная температура или боли вовсе не указывают на рак и могут быть вызваны множеством других заболеваний.
Поскольку слово «рак» для большинства больных означает неизлечимое и мучительное заболевание, быстро приводящее к смерти, то в ответ на вопрос: «Неужели у меня рак?» - врач может так ответить больному: «Кроме рака есть много других болезней, которые тоже протекают тяжело и трудно поддаются лечению. Вам сейчас плохо не потому, что у Вас рак, а просто болезнь очень устойчивая, да и сопротивляемость Вашего организма снижена». Кстати, произнося такие слова, врач вовсе не станет кривить душой.
Если болезнь неопасная или легко поддается лечению, то сделать это просто. Но даже если заболевание неизлечимо, всегда можно найти «смягчающие обстоятельства». Например, сказать, что даже самое лучшее лечение не может уберечь ни от инфаркта, ни от мгновенной смерти, а о полном выздоровлении говорить пока не приходится. Но больному всего этого знать не надо, тем более что такое знание ничуть ему не поможет. В таком случае врач обязательно рассказывает ему о факторах риска в зависимости от конкретных обстоятельств. В конце беседы врач подчеркивает: «Ваша воля плюс лекарства - гарантия успеха».
Полезно похвалить больного, подчеркнув что-то положительное в медицинском отношении, даже если это не имеет прямого отношения к данной болезни. Например, он бросил курить: «Отлично, значит, у Вас есть сила воли, а это важнейший фактор выздоровления»; больной занимается физкультурой: «Какой Вы молодец! Если бы все больные вели себя так!». Если больной унывает и с опаской сообщает, что он перенес 4 инфаркта, то после осмотра ему можно полушутя возразить: «Ваш опыт свидетельствует, что инфаркт не такая уж страшная болезнь, раз Вы ее перенесли столько раз, а общее состояние Ваше приличное».
Такая беседа не просто успокаивает больного, она показывает ему благоприятную перспективу и настраивает на оптимистичный лад, одновременно обеспечивая старательное выполнение всех врачебных предписаний.
Назначения врача должны быть четкими, определенными, ясными. Ни в коем случае нельзя говорить: «Эти таблетки Вы будете принимать 3-4 раза в день»: либо 3 раза, либо 4! Больной справедливо ожидает, что у врача есть твердый план лечения. Он слышал, что лекарства взвешивают на точнейших аптекарских
весах, и поэтому ему непонятно и неприятно, что вы назначаете то ли три, то ли четыре таблетки и оставляете этот важнейший вопрос на его усмотрение.
Вот так же скупо и осмотрительно надо подбирать необходимые лекарства для каждого больного. Но иногда бывают такие состояния, при которых невозможно обойтись двумя-тремя средствами. В этих случаях надо сказать: «К сожалению, я вынужден назначить Вам большое количество лекарств, хотя обычно стремлюсь к минимуму. Доверьтесь мне: каждое из этих средств очень важно для Вас. Как только наступит хоть некоторое улучшение, я постараюсь уменьшить это количество».
Надо помнить, что больной - не пассивный, безропотный реципиент наших лекарств, а живой человек со своими слабостями, переменчивым настроением, тревогами, страхом, предрассудками. Долго лечиться - трудно и скучно. Поэтому стремление к регулярному лечению надо поддерживать постоянно, всякий раз подбадривая, хваля больного.
Этические и речевые требования к студентам в процессе обучения
Главное, что требуется от студента, - это умение слушать, видеть и понимать. Подготовка речи выходит на первый план. Студент не должен быть замкнут в себе, но понимать, что происходит вокруг него. Как подойти к больному? С чего начать разговор? На первых этапах общения с больным - это преодоление робости и смущения. Для этого, конечно, надо уметь видеть, анализировать, быстро ориентироваться, вступать в беседу. Общение с больным требует определенного психологического настроя. Каждый студент должен знать это и в процессе учебы овладевать мастерством установления контакта и общения с больным. Таким образом,
профессиональная деятельность врача оказывается на стыке между медициной и риторикой как искусством профессионального общения врача с больным.
На практических занятиях и лекциях необходимо постоянно утверждать, что для врача характерны доброта, вежливость, способность к состраданию. Студенты не должны забывать о соблюдении этики взаимоотношений
М. ЯКУШИН
Московский областной научноисследовательский клинический институт (МОНИКИ)
Обучение медицинским дисциплинам производится, как правило, по индуктивному принципу. На первых курсах студент получает представление о строении, функциях и физиологии органов и тканей. Получив базовые знания, он приступает к изучению отдельных нозологических форм; усвоение материала производится по схеме: ЗАБОЛЕВАНИЕ - СИМПТОМЫ -СПОСОБЫ ДИАГНОСТИКИ - ЛЕЧЕНИЕ.
Подобный подход формирует у студентов академический стереотип мышления «от диагноза к симптому», который на поверку оказывается нерациональным. Оказавшись наедине с больным, врач вынужден мыслить в обратном направлении: «от симптома к диагнозу». У пациента не написано на лице, чем он болен. Имеется несколько жалоб, их надо осмыслить, определенным образом сгруппировать, что-то проверить, взять те или иные анализы,
между собой, между студентами и педагогами.
Высокий авторитет врача и медицинского учреждения в целом у населения достигается лишь в тех случаях, когда медицинские работники не только отличаются мастерством, но и четко соблюдают принципы этики и деонтологии, умеют найти живой и продуктивный контакт с больным.
провести дополнительные исследования и изо всего этого выстроить логичную доказательную базу.
Некоторые заболевания имеют неповторимую архитектонику, их легко идентифицировать по специфическому набору признаков. Такой способ диагностики, напоминающий угадывание, называется «прямым». К прямой диагностике часто прибегают и начинающие специалисты, слепо верящие в полноту своих знаний, и врачи со стажем, полагаясь на интуицию и опыт. Основная же масса врачей пользуется синтетическим и дифференциальным способами диагностики.
Суть синтетической диагностики заключается в том, что исходный набор признаков, полученный при обследовании больного, сравнивается с эталонными комбинациями, которые извлекаются из учебных пособий; из этих комбинаций отбирается наиболее похожая, совпадающая по максимальному
От симптома к диагнозу: элиминируя субъективность
