CC BY
979
УДК 614.253.52
СЕСТРИНСКИЙ УХОД В ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ ЧАСТЬ 1. ПСИХОЛОГИЯ ОБЩЕНИЯ И ОБЩИЙ УХОД
Л.А.Никитина
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
NURSING IN PALLIATIVE MEDICINE PART I. COMMUNICATION AND GENERAL CARE
L.A.Nikitina
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Л.А.Никитина, 2006
Статья знакомит читателей с паллиативной медициной — областью медицины, которая занимается вопросами ухода за умирающими. Дано определение, изложены цели и задачи, принципы организации паллиативной помощи населению. Основное внимание уделено роли медицинской сестры в системе помощи умирающим. Предложены конкретные рекомендации по общему уходу, контролю боли, обсуждаются психологические, социальные и духовные аспекты работы.
Ключевые слова: паллиативная медицина, паллиативная помощь, сестринский уход, уход за умирающими.
The article presents palliative medicine — the part of medicine covering the aspects of nursing the dying patients. There are the definition, goals and tasks of palliative medicine, principles of palliative care management. Most attention is paid to the role of a nurse in the system of palliative care to dying patients. The recommendations on general nursing, pain relief are presented; psychological, social and spiritual approaches are discussed. Keywords: palliative care, nursing, dying patients.
Сестринское
После создания в Санкт-Петербурге первого хосписа в 1990 г в российском здравоохранении активно развивается новое направление — паллиативная медицина. Удручающие данные медицинской статистики постоянно показывают, что смертность от онкологических заболеваний в нашей стране увеличивается, что связано, в том числе, и с упорной тенденцией к постарению населения, а, как известно, в пожилом возрасте онкологические заболевания занимают 2-е место среди причин смертности. В связи с неутешительной реальностью количество учреждений паллиативной помощи, в том числе и хосписов, постоянно увеличивается. Только в Санкт-Петербурге за последние 3 года открыты 2 новых хосписа (в Московском районе — на 25 коек и в Калининском районе — на 40 коек). В Российской федерации развернута и функционирует целая сеть учреждений паллиативной помощи, призванных оказывать многостороннюю эффективную помощь ин-курабельным онкологическим больным; к ним относятся 69 хосписов, 68 кабинетов противоболевой терапии, 33 отделения паллиативной помощи в составе стационаров (данные на конец 2004 г).
Санкт-Петербург среди мегаполисов России занимает лидирующую позицию по количеству хосписов (9) и обеспеченности населения как стационарной (215 коек) так и консультативной (на дому) хосписной помощью. В связи с ростом количества учреждений паллиативной помощи увеличивается и потребность в грамотных специалистах, способных оказать профессиональную помощь наиболее тяжелому контингенту больных. Знания о грамотном уходе за умирающими
необходимы не только тем сотрудникам, которые работают в хосписах, но и всем, кто, так или иначе, сталкивается с умирающими больными в любых других медицинских учреждениях.
Медицинская сестра в системе паллиативной помощи играет важную роль. Именно ей приходится проводить больше всего времени рядом с больным, первой оказывая ему помощь: определять разнообразные потребности больного, быть связующим звеном между ним, врачом или родственниками, самостоятельно определять характер и объем помощи. Поэтому подготовка медицинской сестры в области паллиативной медицины весьма актуальна.
Хосписы являются учреждениями паллиативной помощи, которые наиболее полно удовлетворяют основным требованиям и принципам паллиативной медицины. Паллиативная медицина впервые выделена в самостоятельную специальность в 1987 г. в Великобритании, а в 1990 г. Всемирная организация здравоохранения дала определение, в котором отражены ее основополагающие принципы. «Паллиативная медицина — это активная всеобъемлющая помощь неизлечимым больным с целью уменьшения их страданий, достижения наилучшего качества жизни больного и его семьи, выполняемая группой профессионалов». Основательница современной идеологии паллиативной медицины — английский врач Сесилия Сандерс, которая в 1967 г. открыла первый современный хоспис в Сиденхеме на окраине Лондона. Она выделила три основных желания умирающего пациента таким образом: «Побудь со мной! Выслушай меня! Помоги мне!». Эти три
фразы и определили основные компоненты паллиативной помощи, отражающие потребности больного в психологической, социальной, физической и духовной помощи. Цель паллиативной медицины — помочь больному в достижении и поддержании максимума не только физического, но и психологического, социального и духовного потенциала, как бы ограничены были возможности в связи с прогрессированием болезни.
Необходимо обратить внимание на два ключевых понятия паллиативной медицины: «страдание» и «качество жизни». Пациент на этапе последней стадии онкологического заболевания испытывает комплекс очень сильных переживаний, связанных не только с физическими проблемами (нестерпимая боль и другие симптомы), но и с процессом осознания утраты собственной жизни или приближения скорого «конца», что вызывает или усиливает социальные проблемы и духовные переживания. Такой комплекс биопсихосоциодуховных переживаний и является истинным страданием больного, что несомненно ухудшает качество его жизни. Необлегчаемая боль и страдания вызывает у многих больных настолько выраженную депрессию, что иногда заставляет их жаждать быстрого конца и настаивать на эйтаназии. Поэтому человеческая и профессиональная обязанность врачей и медицинских сестер, сталкивающихся с такими больными — лечить страдание. Другими словами, цель паллиативной медицины — уменьшить страдания больного путем улучшения качества жизни. Улучшение качества жизни больного достигается путем решения следующих задач.
1. Облегчение боли и других симптомов болезни. Наиболее важный девиз паллиативной медицины, провозглашенный ВОЗ — «Жизнь без боли!»
2. Предоставление системы поддержки пациентам: медицинской (лечение, консультации); психологической (теплое, искреннее, сострадательное обращение медперсонала, различные варианты психотерапии, релаксации, помощь психолога, трудотерапия, просмотр личных фотографий); социальной (решение юридических и социальных вопросов, расширение круга общения, поддержка связи с друзьями, родными, помощь по возвращению к трудовой деятельности, поддержка в возможности участвовать в общественной жизни и приносить пользу окружающим); духовной (помощь психолога, теолога, священнослужителя, уважение к религиозным взглядам).
3. Поддержка родственников, близких, друзей (психологическая и социальная), подготовка к предстоящей утрате и, при необходимости, помощь после утраты.
4. Обучение родственников и близких основным приемам медицинского ухода в домашних условиях.
Медперсоналу, работающему с терминальными пациентами, приходится решать не только
проблемы специализированного ухода, но и различные психологические и философские вопросы, возникающие в процессе общения с больными и их родственниками. Поэтому персонал должен быть вооружен знаниями. Философия паллиативной медицины и хосписной помощи включает следующие положения:
1) Паллиативная медицина воспринимает смерть как естественный биологический процесс, который, как и рождение, нельзя ни ускорить, ни затормозить; это последний этап жизни человека, имеющий особый смысл и особую ценность — время примирения, объединения, приобщения к вечности.
2) Паллиативная медицина утверждает жизнь. Это означает, что умирающий имеет право жить полноценно, с достоинством и комфортом до самой смерти. Медицинский персонал помогает пациентам примириться с потерей, пережить страх будущего, учит с благодарностью относиться к каждому вновь наступившему дню жизни.
3) Паллиативная медицина не ускоряет и не откладывает срок приближающейся смерти, при этом она не исключает возможности улучшения состояния пациента. Паллиативная медицина не стремится к продлению жизни «любой ценой». История хосписов убедительно показывает, что хорошо и вовремя организованная помощь и поддержка благотворно влияют на самочувствие и психологическое состояние пациентов, что само по себе продлевает жизнь. В российских хосписах практически не возникает проблемы эйтаназии.
4) Паллиативная медицина воспринимает пациента и его семью как единое целое. Это означает заботу о семье пациента в течение всего времени переживания утраты. Члены семьи становятся участниками команды паллиативной помощи. Позитивное психологическое состояние близких оказывает благотворное влияние на больного.
Идеология паллиативной помощи определяет и основные принципы ее организации, которые заключаются в следующих позициях: командный подход, долговременность, доступность, достаточность, бесплатность.
1. Паллиативная помощь осуществляется мультидисциплинарной командой профессионалов, в которую могут входить специалисты разного профиля, объединенные общей задачей помочь больному и создать для него и его семьи атмосферу заботы, сочувствия и поддержки. Обязательными участниками команды являются врач и медицинская сестра. В идеальном варианте в команду должны входить анестезиолог, психотерапевт, психолог, социальный работник и священник. Других специалистов (хирурги, физиотерапевты) привлекают при необходимости. Допускается и приветствуется помощь волонтеров. Центральное место в команде паллиативной помощи занимает пациент и его семья. Они, как
и все члены команды, имеют право участвовать в принятии всех решений. Диагноз, план лечения и ухода необходимо обсуждать с пациентом и его родственниками. Если пациент до самого конца живет настолько активно и полноценно, насколько это для него возможно, а также в момент смерти не оставлен один, а его семье предоставлена поддержка, то можно считать цель помощи достигнутой. Единство в понимании цели всеми участниками команды, включая пациента и его семью — непременное условие достижения желаемого результата и избежания ошибок.
2. Долговременность, включающая непрерывность и преемственность, означают, что помощь продолжается после выписки из стационара в течение всей оставшейся жизни пациента, а после его смерти, т.е. в период утраты, осуществляется поддержка и помощь родственникам.
3. Доступность получения информации и помощи. Любой пациент с установленным онкологическим заболеванием в IV стадии может быть проконсультирован в хосписе или получить необходимую помощь в любое время.
4. Достаточность. Помощь должна оказываться в достаточном (необходимом) объеме.
5. Бесплатность. Помощь должна оказываться бесплатно, исходя из этического принципа «за смерть нельзя платить».
Важным источником, усиливающим страдание, являются проблемы, связанные с медицинским обслуживанием. Поэтому соблюдение принципов организации паллиативной помощи очень важно. Неадекватное информирование, недостаток обслуживания (дефицит внимания, занятость персонала), расходы на лечение усиливают страдание больного. И напротив — доступность помощи, чуткость, искренность персонала, достаточность и бесплатность смягчают психологический дискомфорт и облегчают состояние пациента.
Роль медицинской сестры в команде наиболее ответственна, так как сестра имеет самый близкий контакт с больным и его семьей и выполняет самый большой объем работы. Во многих западноевропейских хосписах медицинская сестра является главным координатором действий в команде и центральным лицом, принимающим решения по поводу ухода.
Основные функции медицинской сестры:
1) Определение проблем пациента.
2) Общий уход.
3) Контроль симптомов: выполнение назначений врача и участие в принятии самостоятельных решений по отдельным симптомам.
4) Психологическая и социальная поддержка пациента и его близких (как и все члены команды, медсестра должна иметь навыки общения с такими больными).
5) Обучение пациента и членов его семьи.
Разберем отдельно эти функции.
Определение проблем пациента в настоящее время входит в рамки «сестринского процесса», на основе которого складывается работа медицинской сестры с каждым больным. Напомним, что «сестринский процесс» состоит из следующих этапов: сбор информации, постановка сестринского диагноза, составление плана, выполнение этого плана и оценка результата своей деятельности. Сбор информации о больном является важным этапом, так как хорошо собранная информация помогает правильно определить проблемы пациента и разработать программу помощи. На этом этапе происходит процесс установления доверия и взаимопонимания с пациентом и его семьей. Поэтому желательно, чтобы первая беседа с пациентом, независимо от того, происходит ли это дома или в стационаре, проходила в спокойной уединенной обстановке. Необходимо дать пациенту выговориться. Сбор информации, осуществляемый в хосписе, имеет особенности, связанные с необходимостью наиболее тщательно учитывать информацию об особенностях личности больного: его вероисповедание, хобби, привычки, предпочтения (например, когда просыпается и засыпает, курит или нет, предпочитает ванну или душ, любимое занятие, любимые продукты). Поэтому сбор информации обычно происходит в несколько этапов. На первом этапе обращают внимание на те симптомы и проблемы, в том числе и психологические, которые наиболее ухудшают качество жизни пациента при первом знакомстве. Анамнез жизни собирают тактично, чтобы не травмировать чувства больного. Не следует торопить больного и «давить» на него, если он о чем-то не хочет говорить или не может вспомнить. Постепенно медсестра должна максимально выяснить все проблемы пациента. Необходимо помнить, что в их круг входят не только медицинские проблемы, но также социальные, психологические и духовные, при выявлении которых их необходимо занести в историю болезни и привлечь к их решению других специалистов-участников команды.
Далее медицинская сестра осматривает пациента, обращая внимание на состояние гигиены, наличие дефектов кожи, витальные функции (ге-модинамические показатели, состояние дыхания, сознание, психическую адекватность, физиологические отправления), оценивает болевой синдром, двигательную активность и способность пациента к самообслуживанию, для чего применяются различные шкалы (шкала Карновского или шкала ADL — Active Daily Life). Сестринский сбор информации представляет отдельный интерес, заслуживает подробного разговора и, к сожалению, не входит в рамки данной статьи. Во многих хосписах за рубежом и в нашей стране введены расширенные сестринские истории болезни, облегчающие медицинской сестре сбор такой информации. После осмотра медицинская се-
стра выносит «сестринский диагноз». Это означает, что она выделяет проблемы по степени их влияния на качество жизни в данный период времени. В соответствии с установленной схемой, проблемы ранжируются на проблемы первостепенной важности, которые необходимо решать срочно, и второстепенные проблемы, решение которых можно отложить. Сестринский диагноз заносится в историю болезни и докладывается на утренней конференции врачу. После выявления проблем медсестра определяет, каким образом она может помогать пациенту в решении данных проблем. Учитывая традиционное отношение к медицинской сестре лишь как к исполнителю, мы не можем настаивать на том, чтобы медсестра самостоятельно принимала все решения по контролю определенных симптомов. Однако можно выделить часть проблем, по которым медицинская сестра может принимать самостоятельное решение: это общий уход за больным, включая санитарно-гигиенические вопросы. Решение остальных проблем согласуется с лечащим врачом. Важно отметить, что сбор информации о пациенте медсестрой часто существенно дополняет врачебную информацию в отношении отдельных недоучтенных врачом симптомов и более широкого представления о личности больного.
Общий уход за больным. Общий уход означает проявление заботы о теле, чистоте и комфорте больного. Хороший уход помогает больному сохранять ощущение своей значимости для окружающих и является мощным психологическим фактором, улучшающим настроение и самочувствие. Объем работы при выполнении общего ухода зависит от тяжести состояния больного и его способности к самообслуживанию. Чем тяжелее состояние пациента и чем больше снижена его способность к самообслуживанию, тем более тщательным должен быть уход. Качество жизни больных, прикованных к постели, полностью зависит от качества ухода за ними.
Основные компоненты и принципы общего ухода
1. Санитарно-гигиенические мероприятия
A) Контроль за окружающей обстановкой: безопасностью быта (дома или в стационаре), чистотой помещения, чистотой воздуха, комфортом, уютом.
Б) Контроль за личной гигиеной: чистота и состояние кожи, слизистых, глаз, волос, ногтей, нательного белья.
B) Помощь в поддержании личной гигиены больного или выполнение гигиенических процедур, если пациент беспомощен.
Г) Уход за постелью.
2. Контроль за питанием пациента, для чего необходимо ориентироваться в пищевом поведении данного пациента, и иметь знания о лечебном питании.
3. Поддержка у больного ощущения самостоятельности и независимости от окружающих, и, если позволяет состояние, необходимо стимулировать его к частичному или полному самообслуживанию. Следует поощрять пациента принимать участие в уходе (например, давать возможность самому протирать кожу салфеткой для профилактики пролежней), даже если он это делает медленно и не очень хорошо.
4. Мероприятия по предупреждению травм и падений. В связи с тем, что у онкологических больных слабость нарастает с каждым днем, увеличивается вероятность падений (чаще всего, утром при вставании с кровати, или ночью при посещении туалета). Для уменьшения возможности травм необходимо выполнить ряд предупредительных мероприятий, например, объяснить больному опасность получения травмы, убедить его вызывать медперсонал для помощи, ограничить двигательный режим, поставить рядом утку, обеспечить ходунками, удобной обувью и, по возможности, находиться рядом во время предполагаемого передвижения пациента.
5. Использование средств и приспособлений для ухода: поильников, памперсов, подкладных кругов, подъемников, моче- и калоприемников, средств ухода за кожей и слизистыми и т.д.
6. Обучение родственников правилам и приемам ухода за больным. Активное участие членов семьи в уходе важно не только для пациента, но и для самих ухаживающих (помогает им справиться с чувством беспомощности и вины, улучшить взаимопонимание в семье).
7. Независимо от состояния и уровня сознания, необходимо проявлять уважение к личности пациента, например, обращаться по имени и отчеству, если он сам не предпочитает другого обращения, уделять ему время и внимание (общаться), информировать заранее о предстоящей процедуре или манипуляции и о ходе их выполнения и т.д.
Когда пациент перестает самостоятельно вставать и кровать для него становится местом постоянного пребывания, внимание к постели пациента должно быть усилено. Неудобная постель может быть причиной появления или усиления болей, бессонницы и чувства общего дискомфорта. Поэтому необходимо помочь пациенту подобрать максимально удобные кровать и матрац, необходимое количество подушек, если нужно — деревянный щит или противопролежневый матрац. На матраце не должно быть бугров и провалов. С помощью подголовника обеспечивают возвышенное положение головного конца постели; подушку можно подвязать к спинке кровати. Больным с недержанием мочи и кала прокладывают клеенку между простыней и матрацем. Ежедневно, желательно каждый раз после еды, утром и перед сном, встряхивают и расправляют
простыню. Все необходимые вещи располагают так, чтобы пациент мог сам их доставать и пользоваться ими. Смену белья следует проводить не реже одного раза в 3-4 дня, а при загрязнении — немедленно. Особенно часто надо менять белье у больных: потеющих, с недержанием мочи и кала, стомированных, с наличием пролежней, ран, выделений из ран, свищей и др.
Контроль чистоты помещения и воздуха проводят посредством уборки 2 раза в день с 0,03% раствором аналита (в стационаре); частым проветриванием; своевременными гигиеническими процедурами и своевременным удалением источника запаха, что имеет наибольшее значение. Например, при наличии наружной раны с гнойным отделяемым или распадающейся опухоли необходима ежедневная обработка раны. При выделениях из колостомы — обработка стомы, использование калоприемника и их своевременная смена по мере наполнения. При недержании мочи, кала — частая смена памперсов, при гнилостном запахе изо рта — гигиена полости рта. Применение дезодорантов нежелательно, так как это приводит к наслаиванию и изменению запаха, но не устраняет его; многие пациенты не переносят запахи аэрозолей.
Личная гигиена. Необходимо поощрять пациентов поддерживать опрятный внешний вид (напоминать мужчинам бриться, а женщинам — причесываться); поддерживать их в стремлении к уединению при выполнении интимных мероприятий. Гигиенические мероприятия планируют в зависимости от состояния пациента. Если состояние позволяет, пациент должен принимать ванну или душ ежедневно, даже при наличии распадающейся опухоли. Ослабленным пациентом рекомендуется принимать душ, сидя на стуле и в присутствии медперсонала (для предупреждения травм). Ванная комната должна быть теплой, без сквозняков. Температура воды не должна превышать 36° С. Не рекомендуется направлять сильную струю воды на голову пациента. При невозможности принять душ или ванну больного ежедневно обтирают губкой, затем тщательно вытирать кожу мягким полотенцем. Особенно тщательно надо обтирать кожу в наиболее загрязняемых местах: пах, промежность, ягодицы. После обсушивания кожи область таза, промежности покрывают чистой пеленкой. Присыпки применяют только на сухую кожу, места раздражений смазывают детским кремом или кипяченым растительным маслом. Если кожа очень сухая и тонкая, вместо влажного обтирания используют легкий массаж с небольшим количеством детского крема, а постельное белье меняют ежедневно.
При сохранении способности к самообслуживанию необходимо напоминать больному о самостоятельном уходе за полостью рта, особенно это касается пожилых. Регулярный уход за поло-
стью рта предотвращает развитие стоматита. Необходимо спрашивать больного о наличии неприятных ощущений во рту, осматривать язык и слизистую, следить за чистотой зубного протеза (мыть его после еды, класть на ночь в воду); помогать больному дважды в день чистить зубы и полоскать рот после каждого приема пищи содовым раствором (1 чайная ложка пищевой соды на 0,5 л воды). Если больной парализован, необходимо каждый раз после еды чистить ему рот влажной салфеткой, смоченной в антисептическом растворе (фурацилина 1:5000 или перманга-ната калия 1:10000) или в растворе соды. Тяжелым и ослабленным больным в обязательном порядке проводят утренний и вечерний туалет лица, глаз, ушей, полости носа, уход за волосами и по мере необходимости уход за ногтями.
Психологические аспекты помощи. В основе психологических проблем инкурабельных больных лежит осознание ими тяжести своего состояния и мысли о приближающейся смерти. Процесс осознания и принятия «утраты собственной жизни» включает несколько психологических стадий, которые впервые описала Элизабет Кублер-Росс в 1969 г. и назвала их «стадии переживания утраты». Эти стадии следующие: шок (когда на пациента обрушивается информация о диагнозе), стадия отрицания или вытеснения информации; стадия агрессии и гнева; стадия торга, стадия депрессии; стадия принятия (смирения). На каждой стадии пациент переживает массу разнообразных чувств негативного и ранящего свойства, которые в комплексе и создают ощущение страдания или, по определению ВОЗ, «тотальную боль». Спектр чувств разнообразен, среди них на первом плане страх, тревога, депрессия, чувство вины, стыда, безнадежности, тоска, злость, агрессия, отчаяние и надежда. В зависимости от особенностей личности пациента на каждой стадии могут преобладать те или иные чувства. Медицинский персонал должен понимать, что пациент имеет право на все эти чувства, важно не мешать ему выражать их, а по возможности поддерживать, выражать понимание, давать выплакаться, принять его гнев.
Как уже упоминалось, основой психологической помощи является общение. Общение в команде паллиативной помощи — наиболее ответственный момент, требующий от персонала особого настроя, чувства такта, деликатности и определенного мужества. Навыками правильного общения должны владеть все участники команды. Цель общения — достичь наибольшего взаимопонимания между участниками команды и пациентом, поэтому общение должно быть искренним, открытым и дружеским. Необходимо знать, что пациент нуждается в разных видах общения в зависимости от возникающих у него потребностей. Выделяют следующие виды потребностей больных в процессе общения с медперсоналом: потребность в информации,
потребность в обсуждении диагноза, лечения и прогноза, потребность в утешении и совете, обычная потребность в общении между людьми (пациент делится своими наблюдениями и мыслями), потребность в выражении и проговаривании своих чувств, потребность в подтверждении своей значимости и потребность в эмоциональной поддержке. Пациент и члены его семьи должны быть уверены в том, что могут свободно выражать свои жалобы, чувства, пожелания, и принимать участие в процессе ухода без страха осуждения. Пациенты очень чутко относятся к особенностям общения с ними и вряд ли будут обсуждать свои проблемы с человеком, который, как им кажется, не сможет их понять. В процессе общения медперсонал должен научиться быстро ориентироваться в чувствах пациента и, по возможности, уметь управлять ими. Полезно уметь читать «язык тела» — невербальные жесты и выражения, выражающие страдание. Пациент и его близкие с благодарностью принимают умение поддерживать сострадательную беседу. Отсутствие внимания, официальный тон, занятость ранят пациента и родственников и увеличивают их страдание.
В общении с неизлечимым больным медперсонал часто сам испытывает психологические трудности, в тои числе и из-за отсутствия опыта общения с такими больными. Поэтому полезно знать некоторые правила общения, которые желательно практиковать в повседневной работе. Вот некоторые рекомендации по общению.
Начинайте беседу с чего-нибудь положительного, например «Здравствуйте, рад(а) Вас видеть».
Присядьте и дайте понять пациенту, что у Вас для него есть время.
Постарайтесь сидеть на одном уровне с пациентом.
Старайтесь создать уединенную обстановку.
Сопровождайте свою речь паузами, давая возможность пациенту участвовать в разговоре в том темпе, который его устраивает, однако длительные паузы воспринимаются плохо.
Избегайте медицинской лексики и сложных терминов (не умничайте!)
Дистанция общения должна соответствовать неформальному общению: не слишком далеко, и не слишком близко (1-2 м).
Показывайте свою заинтересованность кивком головы или фразой «Да, я Вас понимаю».
Делитесь своим опытом и чувствами, но не навязывайте их больному.
Следите за невербальными проявлениями.
Избегайте некорректных вопросов «Влияет ли болезнь на Вашу личную жизнь?» или «почему Вы боитесь смерти?».
При необходимости эмоциональной поддержки или утешения используйте физический контакт в виде прикосновения, поглаживания руки или плеча пациента, держания его за руку.
Как реагировать на злость? В стадии гнева иногда больные могут «выплескивать» его на окружающих (ими могут стать близкие или медработники), поэтому желательно помочь больному выразить гнев конструктивными способами (гневное письмо, жалоба). Злость — естественная возможная реакция на неприятное известие. Вот некоторые рекомендации поведения медперсонала при проявлении злости или агрессии: не имеет смысла защищаться; дайте возможность вылиться гневу; умейте выслушать; в конце беседы не проявляйте негативных эмоций; постарайтесь проявить сочувствие и дайте понять, что пациент всегда может получить поддержку с Вашей стороны.
В процессе прогрессирования заболевания присоединяются проблемы социально-бытового и финансового характера, внося новую порцию переживаний в общую психологическую картину болезни. Вот схематичный перечень проблем и мыслей больного, которые могут вызывать или усиливать эмоциональную боль.
Вызывают тревогу, напряженность: страх смерти, боли, госпитализации; переживание из-за того, что страдают близкие; чувство стыда за «зазорную» болезнь; чувство вины перед близкими, беспокойство за их будущее; переживания из-за необходимости ухода за собой; повышение зависимости от окружающих; страх потерять любовь окружающих; страх одиночества и забвения.
Вызывают депрессию, отчаяние: безнадежность, чувство вины перед собой, обесценивание своей жизни и своей значимости, жалость к себе, потеря социального статуса и престижа, связанного с работой, потеря своих финансовых возможностей, потеря статуса кормильца семьи, одиночество и изоляция, прекращение посещений друзей, знакомых, коллег по работе, уменьшение (потеря) своей внешней и сексуальной привлекательности.
Вызывают гнев, злость, агрессию, обращенную на родственников, медработников или на себя: бюрократическая волокита, необщительность персонала, отсутствие информации и откровенное замалчивание или ложь, отсутствие результатов лечения.
Понимание причин психологического дискомфорта больного помогает работать в определенном направлении по их устранению или смягчению. Широкий спектр психологических проблем обусловливает организацию комплексной психологической поддержки и включает работу психотерапевта, психолога, священника, а также работу всей команды по организации досуга больных, привлечения трудотерапевта, социального работника и волонтеров.
В хосписе используют следующие виды психотерапевтической помощи.
1. Психотерапия средой, что подразумевает создание уютной домашней обстановки, где нет строгого больничного режима: можно брать с со-
бой животных, свои фотографии, любимые вещи. Желательно, чтобы в хосписе было много зелени, цветов, картин. Во многих хосписах есть музыкальные инструменты, молитвенное место.
2. Психотерапия присутствием с принципом разделения боли и проблем больного; возможность получить поддержку и общение, заботливое доброжелательное отношение близких и персонала. В хосписе человека принимают таким, какой он есть.
3. Арттерапия с переключением внимания больного на творчество (рисование, выжигание, рукоделие, чтение и т.д.).
4. Индивидуальный подбор психотерапии.
Очень важной проблемой в паллиативной медицине является вопрос о том, говорить ли правду больному о диагнозе и прогнозе. В традициях нашей страны — «замалчивать» правду, как со стороны медперсонала, так и большинства родственников. Причины такой позиции разнообразны (страх последствий, отношение к больному как к собственности и т.д.). Больные очень чувствительны к обману, это усиливает их дискомфорт и ощущение одиночества. Медицинским сестрам важно знать, что в соответствии с «Европейской декларацией о правах пациента» (1994 г.) пациент имеет право на полную информацию о своем диагнозе и прогнозе. Пациент вправе выбирать сам — знать ему правду или не знать. Некоторые больные не хотят знать правду о диагнозе и это тоже их право. Если человек хочет знать правду — мы не вправе обманывать его. Каждый взрослый человек сам несет ответственность за свою жизнь до конца, и имеет право распоряжаться ею по своей воле. Говорить правду о диагнозе — вещь деликатная и поэтому рекомендуется знать некоторые правила, как говорить о диагнозе.
Предоставляйте информацию, убедившись, что пациент действительно хочет ее получить и сам проявляет интерес. Нельзя навязывать «правду»!
Предоставляйте информацию небольшими порциями, по частям («Step by step!»)
Следите за реакцией, жестами, мимикой и поведением пациента во время беседы, умейте вовремя остановиться.
Не предоставляйте лишнюю информацию, и не будьте излишне откровенны.
Смягчите первоначальную информацию. Пациенты предпочитают правду в мягкой форме: никогда не произносите слово «рак», заменяйте его словами «образование», «опухоль».
После сообщения информации не оставляйте пациента одного, будьте рядом какое-то время, чтобы он пережил острую (шоковую) стадию вместе с Вами.
Помните, что отношения между персоналом и пациентом основаны на доверии, поэтому не обманывайте пациента.
Примеры. Не следует говорить: «Вам осталось жить 3 месяца». Следует сказать: «Никто не может сказать, сколько Вам осталось» или «Возможно, Вам отпущено не так уж много времени». Фразу «Вы слабеете» замените на «Старайтесь экономить Ваши силы».
Социальные аспекты помощи. Круг проблем пациента может быть очень обширен. Социальные проблемы могут быть различными в зависимости от того, где оказывается помощь — на дому или в хосписе, живет ли больной один или в семье и насколько утрачена его способность к самообслуживанию. Если у больного нет семьи, он может быть госпитализирован в хоспис по социальным показаниям, которыми являются: социальная изоляция и ежедневная потребность в уходе. Вот примерный перечень социальных нужд терминального больного, не имеющего родственников и находящегося в хосписе: оплата коммунальных платежей; оформление инвалидности и получение пенсии; решение вопросов наследства (написание завещания, контакт с натариусом); поиск близких людей, друзей, знакомых, коллег по работе и, по возможности, привлечение их к посещениям и помощи; забота об оставленной квартире, комнате, уход за оставшимися там животными, цветами; приобретение средств ухода, иммобилизации или передвижения; помощь в подготовке к похоронам, поддержка близких людей и помощь им в процессе и после похорон. Социальный работник при отсутствии родственников выступает доверенным лицом больного.
Если у больного есть семья, то помощь социального работника также востребована, в связи с тем, что у членов семьи возникают проблемы психологического и финансового характера. Видеть, как родной человек слабеет с каждым днем, и переживать с ним всю тяжесть болезни — не каждому под силу. Уход за тяжелобольным требует иногда постоянного присутствия и перед ухаживающим встает вопрос о работе и средствах к существованию, вследствие чего он не может постоянно находиться рядом с больным. Кроме того, ему необходимо заботиться и о других членах семьи, например, о детях. Забота о детях представляет особую проблему, особенно, если дети являются потенциальными сиротами. Дети страдают от недостатка внимания, чувства покинутости и одиночества, чувства вины из-за невозможности помочь. Страдание детей усиливается изоляцией от родителей во время их госпитализации или смерти, или из-за ухудшения их внешнего вида. Особенно дети дошкольного возраста боятся отделения от родителей. Если дети остаются сиротами, встает вопрос об их будущем.
При оценке проблемы следует ориентироваться на значимость ее для больного. Такая проблема, как, например, куда деть любимую кошку или что делать с цветами, может доставить серьезное вол-
нение и послужить причиной отказа от госпитализации. Такую проблему нельзя считать мелочью.
При отсутствии социального работника, что часто встречается в российских хосписах, социальные проблемы больных приходится решать другим участникам команды, в том числе и медицинским сестрам. Необходимо совместно с больным и его близкими обсудить проблемы и наметить пути их решения. Затем следует определить, какие проблемы больной может решить самостоятельно, и в каком объеме необходима помощь. При оказании социальной помощи нужно не только выполнять определенную работу за больного, но также важно показать пути самостоятельного решения проблем, и обучать, как это делать. Отстранение пациента от решения вопросов, связанных с его повседневной жизнью, лишь увеличивает разрыв между ним и обществом. Человек теряет самостоятельность и, как следствие,— самоуважение.
Духовная помощь — это поддержка на глубочайшем уровне. Для тех, кто приближается к концу жизни, обычно возрастает необходимость в переоценке смысла жизни и ее ценностей, подтверждении своей значимости, в принятии их такими, какие они есть, в прощении и примирении с самими собой, с окружающими и Богом. Для многих людей духовный критерий их жизни включает религиозный компонент. Больные ищут ответы на следующие вопросы: В чем смысл страдания? Почему это случилось со мной? В чем был смысл моей жизни? Что ценного было в моей жизни? Если Бог есть, почему он позволяет мне так страдать? В чем моя вина перед ним? Что я сделал плохого? Как мне получить прощение? Есть ли жизнь после смерти?
Желательно, чтобы в хосписе больной мог решать свои духовные проблемы с помощью священника или психолога. При отсутствии таковых эту проблему пациента берут на себя другие участники команды. Обязанность медперсонала —
освободить больного от всех физических страданий, чтобы он мог размышлять о жизни и ее значении. Важно понимать, что умирающий действительно думает о таких вопросах, и быть готовыми выслушать, если он захочет заговорить об этом. При разговоре с пациентом на темы жизни и смерти полезно помнить о философских принципах паллиативной медицины, о которых упоминалось в начале статьи. Не нужно пытаться ответить на все вопросы пациентов. В конечном счете, каждый может сам найти ответы на многие личные вопросы. Главное — сочувственно, искренне и с пониманием выслушивать больного, дать понять, что Вы уважаете его как личность и уважаете его религиозные взгляды. Духовная поддержка может выражаться по-разному: можно просто сидеть рядом и слушать рассказ больного о его жизни, можно что-нибудь читать больному, можно рассматривать вместе с ним его фотографии, можно найти его старых друзей и пригласить их. Важно, чтобы больной чувствовал, что он и его жизнь интересна другим людям и что его принимают и любят таким, какой он есть.
Духовные проблемы неосязаемы, они несут определенную энергию и имеют глубокое значение для личности. Когда духовная потребность удовлетворена, больные в состоянии встретить реальность с надеждой, и не важно, сколько страданий эта реальность приносит. Сестры чаще, чем врачи, видят пациентов, чаще имеют дело с его проблемами, выслушивают интимные мысли пациента, признания, исповеди, поэтому они лучше, чем врачи должны понимать язык страдания. Искреннее сочувствие — вот высший уровень понимания страдания пациента и его семьи. Страдание терминальных больных — это первый учитель для тех, кто оказывает им помощь в их последнем пути. Они учат нас мужеству и умению бороться с ежедневными трудностями. Они разделяют с нами свою духовность, чтобы перекинуть мост в вечность.
Литература
1. Гнездилов А.В. Путь на Голгофу: очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе.— СПб: АОЗТ фирма Клинт, 1995.— 136 с.
2. Липтуго М.Е., Поляков И.В., Зеленская Т.М. Паллиативная помощь.— СПб: Искусство России, 2001.— 160 с.
3. Гнездилов А.В., Губачев Ю.М. Терминальные состояния и паллиативная терапия. Учебно-методическое пособие.— СПб: Изд-во ТОО Бионт, 1998.— 60 с.
4. Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака.— СПб: Питер, 2001.— 288 с.
5. Митр. Антоний Сурожский. Жизнь. Болезнь. Смерть.— Клин: Изд-во Христианская жизнь, 2004.— 112 с.
6. Паллиативная помощь онкологическим больным / Под ред. А.Салмон.— М.: Первый Московский хоспис, 1999.
7. Национальная образовательная программа «Паллиативная медицина». Избранные лекции.— СПб: Национальный центр исследования и лечения рака, 2001.— 115 с.
Адрес для контакта: Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 148, кафедра сестринского дела и социальной работы, тел (812) 251 91 08.
